卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2024年版).docx

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1、二级综合医院评审标准（2024年版）实施细则目录第一章医院功能任务3一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求3二、科学规范的内部管理机制5三、担当政府指令性任务6四、应急管理8五、临床医学教化及科研10六、具有担当公立医疗卫生中心功能任务的实力和资源（可选，县医院为必选）11其次章医院服务13一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）13二、门诊流程管理14三、急诊绿色通道管理15四、住院、转诊、转科服务流程管理19五、基本医疗保障服务管理评价要点20六、保障患者合法权益21七、投诉管理22八、就诊环境管理23第三章患者平安25一、确立查对制度，识别患者身份25二、确

2、立在特殊状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤26三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误27四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求28五、加强特殊药物的管理，提高用药平安28六、临床“紧急值”报告制度29七、防范与削减患者跌倒、坠床等意外事务发生29八、防范与削减患者压疮发生30九、妥当处理医疗平安（不良）事务30十、患者参与医疗平安31第四章医疗质量平安管理与持续改进32一、医疗质量管理组织32二、医疗质量管理与持续改进33三、医疗技术管理37四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）39五、住院诊疗管理与持续改进41六、手术治疗管理与持续改

3、进46七、麻醉管理与持续改进50八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）54九、感染性疾病管理与持续改进56十、中医管理与持续改进59十一、康复治疗管理与持续改进60十二、难受治疗管理与持续改进（可选）62十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）63十四、药事和药物运用管理与持续改进67十五、临床检验管理与持续改进75十六、病理管理与持续改进79十七、医学影像管理与持续改进84十八、输血管理与持续改进87十九、医院感染管理与持续改进93二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）97二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）错误!未定义书签。二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）

4、错误!未定义书签。二十三、病历（案）管理与持续改进102第五章护理管理与质量持续改进107一、确立护理管理组织体系107二、护理人力资源管理109三、临床护理质量管理与改进Ill四、护理平安管理115五、特殊护理单元质量管理与监测116第六章医院管理120一、依法执业120二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制121三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划123四、人力资源管理124五、信息与图书管理127六、财务与价格管理129七、医德医风管理132八、后勤保障管理134九、医学装备管理138十、院务公开管理141十一、医院社会评价142第七章日常统计学评价143一

5、、医院运行基本监测指标143二、住院患者病种监测指标144三、单病种质量指标152四、重症医学（ICU）质量监测指标156五、合理用药监测指标159六、医院感染限制质量监测指标161附件1163二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准163附件2168二级综合医院医技科室基本技术项目168附件3169“住院患者”的体验与感受调查表169第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要评审标准评价要点医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。C1 .医院符合卫生行政部门规定设置“

6、二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。他2 .人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.301.40；300-500床位的按1:1.401.50；500床位以上的按1:1.601.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%o3 .实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比20.4:1。4 .重症监护室护士与患者之比达到2.53:1,手术室护士与手术台之比23:1。5 .至少有3名具有高级职称医师。6 .

7、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。B符合itCfft并1 .卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%o2 .临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3 .护士中具有大专及以上学历者20%。4 .平均住院日10天。5 .保持相宜的床位运用率/93%。6 .开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。A符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称50机2.护士中具有大专及以上学历者30%。主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可供应24小时急危重症诊疗服务。.1主要担当常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可供应24

8、小时急诊诊疗服务。（）ICl1 .有担当本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置实力。2 .急诊部门独立设置，担当本区域急危重症的诊疗。3 .预防、保健、康复独立设置。4 .依据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5 .医学影像可供应24小时急诊诊疗服务。B符合“C”,并1 .重症医学床位占医院总床位的3%。2 .且符合重症评估标准的患者230%。3 .医学影像（含CT、超声）可供应24小时急诊诊疗服务。A符合“B”,并1 .重症医学科床位占医院总床位的25%。2 .且符合重症评估标准的患者240机临床科室诊疗科

9、目设置、人员梯队与诊疗技术实力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标C1 .诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2 .一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（供应评审前一年手术和住院的前十大病种）准。（详见附件1）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床养分

10、科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：一般外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、支配生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。B符合“C”,并1 .有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2 .全部科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。A符合“B”，并有

11、卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。医技科室服务能满足I医院标准。临床科室须要，项目设置、人员梯队与技术实力达到省级卫生行政部门规定的二级.1医技科室服务能满足临床科室须要，项目设置、人员梯队与技术实力符和升级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）C1 .医院医技科室、人员编制、设备设施、技术实力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2 .全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。B符合itCft并1 .医技科室主任均具有主治医师以上职称。2 .医技科室、试验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。（信息科参与）A符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。

12、2.医技科室主任具有副高职称30%。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。C1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2 .有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3 .参与并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参与的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务救济项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康询问

13、、捐献等）。（4）其他项目。B符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、限制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。A符合“B”，并1 .深化公立医院改革取得成效。2 .社会调查满足度高。1.2.2依据省级卫生彳厅政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。.1依据卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。C1 .有保证全部住院医师接受规范化培训的制度。2 .严格执行住院医师规范化培训支配，定期评估总结。B符合“C”，并定期征求参与培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的看法和建议。

14、A符合“B”,并依据定期总结和征求看法，持续改进住院医师规范化培训的管理。1.2.3将推动规范诊疗、临床路径管理和病种质量限制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。.1将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种质量限制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。C1.依据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。（信息科建立临床路径信息系统）2 .依据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3 .医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。B符合“C”，并有特地部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行状况定期检查分析，刚好反馈，改进

15、。A符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2 .心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3 .有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和（1 .对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2 .对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 .有依据调研结果实行缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。住院天数。B符合“C”，并1 .医院从

16、系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2 .缩短患者住院等候时间。3 .门诊等候时间缩短，无排长队现象。4 .医技一般检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检杳缩短预约时间。A符合“B”，并评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.5依据国家基X定，规范医师处方行为k药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规b确保基本药物得到优先合理运用。.1依据国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理运用。C1.有实行国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先运用国家

17、基本药物的相关规定及监督体系。2.有特地人员定期对医师处方是否优先合理运用基本药物进行督查、分析及反馈。B符合“C”,并1 .国家基本药品书目列入医院用药书目，有相应的选购、库存量。2 .主管职能部门定期对优先运用国家基本药物状况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务须要。A符合“B”，并对享有基本医J服务对象运用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。1.2.6严格限制公立医院开展特需服务。.1从严限制公立医院特需服务规模。C1 .有限制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2 .特需服务规模占全院服务规模W5%。B符合“C”,并1 .特需门诊量不超过专家门诊量3%2

18、.住院特需床位数量占开放床位数W3机A符合“B”,并1 .特需门诊总量占总门诊量为1%2 .住院特需床位数量占开放床位数W1%。三、担当政府指令性任务评审标准评价要点依据政府指令担当对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。.1将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。C1 .支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有支配和具体实施方案。2 .有特地部门和人员负责基层医院支援协调工作。3 .针对受援医院的需求，制订重点扶持支配并组织实施，选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培育及管

19、理帮扶。4 .参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。B符合“C”，并1 .职能部门加强对口支援工作监督管理。2 .定期对受援状况进行实地检查总结，提高帮扶效果。A符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室实力建设取得显著成效。依据中华人民共和日国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。.1依据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。C1 .有特地部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2 .有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3

20、.对发觉的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的亲密接触者实行必要的治疗和限制措施。4 .对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5 .有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6 .有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保隙措施。7 .依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）供应医疗救助服务。8 .按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。B符合“C”，并1 .门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2 .职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。A

21、符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理缘由导致传染病播散。开展健康教化、健康YM问等多种形式的公益性社会活动。.1开展健康教化与健康促进、健康询问、健康保健等多种形式的公益性社会活动。C1 .有针对本地区人群健康状况特点开展健康教化与健康促进以及健康询问、健康保健等公益性活动。2 .有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。3 .医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒Fl统一的禁烟标记。B符合itCnt并开展社区健康教化与健康促进，对开展健康教化、健康促进、健康询问等公益性活动有定期效果评价，持续改进。A符合“B”，并医院达到无烟医院标准。依据中华人民共和国统计

22、法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。.1依据中华人民共和国统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。C1 .有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。（信息科参与）2 .有保证信息真实、牢靠、完整的具体核查措施。（信息科参与）B符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合B,并当地卫生行政或统计部门供应信息显示，近三年内：（1）未发生

23、统计数据上报信息严峻错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评价要点遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥调度，担当本县域内突发公共事务的嫔急医疗我玻任务和协作笑友公关Ji生事务所管工作。.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要担当本县域内突发公共事务的医疗救援和突发公共卫生事务的防控工作。C1 .各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2 .医院明确在应对突发事务中应发挥的功能和担当的任务。3 .依据卫生行政部门指令担当突发公共事务的医疗救援。4 .依据卫生行政部门指令担当突发公共卫生事务防控工作。5

24、.有完备的应急响应机制。B符合“C”，并1 .有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟识应急预案以及医院的执行流程。2 .有参与突发事务医疗救援和突发公共卫生事务防控工作的完整资料。A符合“B”，并1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事务防控工作均有总结分析。2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。C1 .有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2 .有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3 .有主

25、管职能部门负责日常应急管理工作。4 .主管职能部门负责日常应急管理工作。5 .有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6 .医院总值班有应急管理的明确职责和流程。7 .有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8 .相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B符合tiCtff并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。2 .有信息报告和发布相关制度。3 .应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。A符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，

26、持续改进应急管理工作。2.有新闻发言人制度，依据法律法规和有关部门授权履行信息发布。医院有明确的应对主要突发事务策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应实力。.1开展灾难易损性分析，明确医院须要应对的主要突发事务及应对策略。C组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。B符合“C”，并有灾难易损性分析报告，对突发事务可能造成的影响以及医院的承受实力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。A符合“B”，并定期进行灾难易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教化。.2编制各类应急预案。（）C1.依据灾难

27、易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事务的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事务的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。B符合“c，并编制医院应急预案手册，便利员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。A符合“B”，并定期并刚好修订总体预案和专项预案，持续完善。开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应

28、急实力。C1 .医院有平安学问及应急技能培训及考核支配，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急学问、技能和实力的培训，组织考核。2 .各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3 .开展各类突发事务的总体预案和专项预案应急演练。B符合uCfft并1 .培训考核的内容涵盖了本地区、本院须要应对的主要公共突发事务。2 .相关人员驾驭主要应急技能和防灾技能。3 .有应对重大突发事务的医院内、外联合应急演练。4 .有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事务的综合演练。A符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到295%。.2医院有停电事务的应急对策。C1 .有停电的医院总体预案和主

29、要部门应急预案。2 .明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3 .配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4 .员工都应知晓停电时的对策程序。5 .供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。B符合itCnt并1 .对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。2 .对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3 .定期检查接地系统，对F术室、ICU、医技科本大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。（信息科参与）A符合“B”,并1 .有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名

30、。2 .有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。合理进行应急物资和话t备的储备。.1制订应急物资和设备储备支配，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。C1 .有应急物资和设备的储备支配。2 .有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3 .有必备物资储备书目，有应急物资和设备的运用登记。B符合“A”,并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2 .现库存的储备物资与书目相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。3 .有主管职能部门监管记录。A符合“B”，并与供应商之间/应急物资和设备紧急供应的协议。

31、五、临床医学教化及科研评审标准评价要点担当政府安排的培育理训方案，并有具体措施E层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培予以保障。.1师资、设施符合担当基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育要求。C1 .医院具有能够担当基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育的师资。2 .有保证培训实施的设备设施。B符合itCnt并被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育中心或基地。A符合“B”，并1.可担当本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培育。2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增

32、。担当医学院校医学生的临床教学和实习任务或担当本地区全科医师培育。.1担当医学院校医学生的临床教学和实习任务或担当本地区全科医师培育。C1 .担当中等及以上卫生类专业教化临床教学任务。2 .担当对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3 .组织本院卫生技术人员参与接着医学教化活动。B符合“C”，并担当本县域内的全科医师培育，有可追溯的记录。A符合“B”，并1 .担当本县域内全科医师培育中心或基地的职能，有可追溯的记录。2 .或担当医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。有制度保障开展卫生术人员的接着医学教化工作。.1开展接着医学教化工作。C1.有接着医学教化管理组织，管理制度和接着教

33、医学育规划、实施方案，供应培训条件及资金支持。2 .有特庙部门和专人对全院接着教化项目实施统一管理、质量监督。3 .每年担当本县域的接着医学教化项目五个以上，有可追溯的记录。B符合itCff并1 .有完善的接着医学教化学分管理档案。2 .有接着医学教化与员工定期考核、晋职晋升挂钩。3 .接着医学教化学分完成率90%以上。4 .评审前二年，每年担当本县域的接着医学教化项目十个以上，有可追溯的记录。A符合“B”，并评审前三年，每年担当本县域的接着医学教化项目十个以上，有可追溯的记录。有制度支持激励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查探讨，供应适当的经费、条件与设施，取得成果。.1有制

34、度支持激励医务人员参与，依据本区域常见病、多发病开展的相关调查探讨的，供应适当的经费、条件与设施，取得成果。C1 .有制度支持激励医务人员参与,依据本区域常见病、多发病开展的相关调查探讨。2 .具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及探讨实力。3 .参与各级各类外来科研课题组探讨任务。4 .供应适当的经费、条件与设施。B符合“C”，并1 .职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。2 .有将调查探讨果转化实践应用的激励政策。A符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查探讨成果”3项。六、具有担当公立医疗卫生中心功能任务的实力和资源（可选，县医院为必选）评审标

35、准评价要点担当本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。.1担当本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务。C1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。2 .开展健康教化、健康询问、义诊等社会公益性活动。3 .担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫朝气构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作。B符合“C”，并参与本赢内医疗急救服务网络，担当本县紧急医疗救治工作，接受群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。A符合“B”，并1 .在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、具有供应专科（二级诊疗科目）急诊服务的实力。2 .组建本县

36、域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，担当院前急救的日常救治任务和24小时连续性院内急救服务。在主管部门组织下，S.当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。.1担当建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。C1.依据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。B符合“C”,并1 .有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2 .医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并

37、取得成效。A符合“B”,并用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证明获得持续改进的成效。学科专业设置与诊疗4皮术实力在同级医院中具有优势明显。.1学科专业设置与诊疗技术实力在本县域内同级医院中具有优势明显。C1 .一级科室：（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。（2）有条件的建立康复医学科、临床养分科/养分诊室。2 .二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。（2）外科：一般外科、神经外科、骨科

38、、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少4个。（3）妇产科：妇科、产科、支配生育等专业科室（专业组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。3 .中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4 .有病历可证明，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证明，下同）。B符合“C”,并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少12个。2.有病历可证明，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专

39、业组）专科会诊。A符合“B”,并1 .有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2 .有病历可证明，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。依据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支配，有实施方案，专人负责。（）C1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作支

40、配，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟识实施方案的相关内容。B符合“C”，并用当年案例证明在以下二方面能有提升：（1）担当县域内居民的常见病、多发病、紧急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病实力有确定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，担当日常院前急救救治任务的实力有确定提升。A符合“B”,并1.有数据及相关案例证明受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威逼生命须要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）,急性脑卒中等急危重症病人诊治

41、效率及处理结果取得显著进步，其实力在本区域具有明显优势。其次章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）评审标准评价要点实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。C1 .医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2 .门诊实行分时段预约诊疗服务。3 .出院复诊患者实行中长期预约。B符合“C”，并专家门诊、专科门诊、一般门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。A符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。有预约诊疗工作制度而口规范，有操

42、作流程，逐步提高患者预约就诊比例。.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。C1 .有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2 .有预约诊疗工作制度和规范流程。3 .有便利患者获得的门诊和预约服务公开的医疗信息。（信息科）4 .有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5 .医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【B】符合C”，并1 .有信息化预约鲁理平台。（信息科）2 .有专人负责预约具体工作。3 .对中长期预约号源有统一管理和协调。A符合“B”，并1 .预约就诊比例呈逐步提高势态。2 .对预约诊疗状况进行分析评价，持续改进预约工作。3 .检验科、CT室、核磁室、动态心电等预

43、约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考评和安排政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。.1有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考评和配政策，支持医务人员从分事晚间门诊和节假日门诊。C1 .有改善门诊服务、便利患者就医的具体措施。2 .有绩效考评和安排政策明示，相关医务人员知晓。【B】符合C”，并1.患者、医务人员对改善门诊服务、便利患者就医的满足程度的评价。2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。A符合“B”,并1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行状况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。2.患者评价晚间门诊

44、和节假日门诊的满足程度。建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。C1 .有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2 .有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。B符合“C”，并1 .有提高转诊质量的相关培训和指导。2 .预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3 .预约转诊服务已经实施一年。4 .职能部门对预约转诊状况进行分析评价。A符合“B”,并1.信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）2.预约转诊服务己经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。二、门诊流程管理评审标准评价要点优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验。.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。C1 .门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清晰，有导诊指示线路图。2 .有门诊管理制度并落实。3 .门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4 .有缩短患者等候时间的措施。5 .有急危重症患者优先处置的相