包虫病病例个案调查表、流调报告、县级病例管理档案.docx

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1、附录A（规范性）包虫病病例管理流程附录B（资料性）包虫病高列个案调查表编号：+6位国标码（省、市、县）+顺序编号现住地址：一市（州）一县（市、区）乡（镇）村（社区）（详细ih）户籍地址：一市（州）县（市、区）乡（镇）村（社区）（详细it）一、基本情况（选择项划勾）1 .姓名：2 .性别：旦男里女；年龄：周岁3 .身份证号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口4 .家长或监护人姓名：5 .电话：口口口口口口口口口口口6 .工作或学习单位：7民族:口汉族口壮族维吾尔族口回族口苗族口满族口彝族口土家族口藏族其他：8 .职业：口牧民口农民口工人口餐饮食品业屠宰场工作人员口商业服务离退人员口干部职员口教

2、师口学生口学龄前儿童医务人员宗教人士口家务及待业口不详口其他：9 .文化程度：口文盲口学龄前口小学口初中口高中口大专及以上10 .信仰：口佛教伊斯兰教口其他口无二、环境与医疗1.你家周围有野狗吗？有口无曾经有2 .你家养狗吗？口放养口栓养口不养口曾经养3 .你家狗来自本地吗？口是口否，犬来源地省市县4 .附近有牛羊屠宰场吗？口否口是，牛羊来源地5 .你家邻居养狗吗？口不养口有人养几乎每家都养6 .你家有动物皮毛制品吗？有，买的口有，自捕口有，别人送的口无7 .是否有包虫病流行县（市、区）旅游或者居住史：（如流行区报告病例，则自动忽略）否口有，县（市、区）名称：居住时长：8 .是否曾被诊断为包虫

3、病？口是口否如是：（1）最早诊断时间：年月（2）首诊医疗机构：9 .是否曾做过包虫病手术：口是口否如是：（1）最早手术时间：年月（2）手术医疗机构：（3）手术部位：口肝口肺口脑口腹腔其他（请注明）：（4）手术方式：口外囊完整剥除术根治性肝切除术口内囊摘除术内囊摘除+外囊次全切除术口经皮穿刺引流术口自体肝移植术口同种异体肝脏移植术其他：（5）手术时是否合并其他疾病：口否口是疾病名称：10 .此前是否使用阿苯达嘎进行过治疗？口是口否如是：（1）最早治疗开始时间：年月(2)服药情况:持续服药月停药，停药时间年月11 .副反应发生情况没有副反应口轻微副反应，仍可坚持服药口严重副反应，不能坚持服药12

4、.出现的主要副反应病例主诉副反应症状：13 .重要疾病既往史：严重肝病口严重肾病口结核病其他：14 .药物过敏史：无口有，过敏药物：三、检查结果1 .影像检查(1)病灶部位：口左肝口右肝左右肝脾肾口腹腔其他：(2)病灶数量：个(3)最大病灶直径：cmcm(4)分型：口囊型口泡型口混合型(同时有囊型和泡型病灶)口未分型2 .血清学检查：口阴性口阳性未检查调查者签名：调查日期：年月日附录C（资料性）包虫病病而个案流调报告一、基本信息病人姓名、性别、年龄、户籍和现住址、工作单位、联系电话等。二、患者诊治情况（一）入院诊治经过（二）出院报告（三）影像学、实验室、病理检查结果三、患者行为史、旅居史（一）

5、个人行为史（二）生活旅居史（三）家庭成员生活史四、调查结果五、目前处置六、资料复印件附后附录D（资料性）县级病例管理档案D.1封面病例姓名：病例编号：+6位国标码（省、市、县）+顺序编号病例来源：口本地病例现住地址：市（州）县（市、区）乡（镇）村户籍地址：市（州）县（市、区）乡（镇）村转出病例转出地转出时间口转入病例转入地转入时间时间：年月日D.2首次建档信息一、基本信息1 .姓名：2 .年龄：岁身高：cm体重：kg3 .性别：口男女4 .身份证号：5 .联系电话：二、既往患病与治疗情况1.是否曾被诊断为包虫病？口是口否如是：（1）最早诊断时间：年月（2）首诊医疗机构：6 .是否曾做过包虫病手

6、术：是口否如是：（1）最早手术时间：年月（2）手术医疗机构：7 .此前是否使用阿苯达嗤进行过治疗？口是口否如是：（1）最早治疗开始时间：年月（2）服药情况:持续服药月口停药停药时间年月8 .重要疾病既往史：口严重肝病口严重肾病口结核病其他：9 .药物过敏史：口无口有过敏药物：三、目前主要症状及体征口腹部疼痛口腹部包块口无症状其他：四、本次影像学检查1 .病灶部位：左肝口右肝左右肝口其他部位：2 .病灶数量：个3 .最大病灶直径：cmXcm4 .分类：口囊型口泡型口混合型（同时有囊型和泡型病灶）口未分型5 .分型（1）囊型：口单纯囊肿型口单囊型口多子囊型口内囊塌陷型口实变型钙化型(2)泡型：口类

7、转移型口类血管瘤型口骨化型冰雹型口假囊肿型6 .检查时间：年月日五、血清学检查1 .结果：口阴性阳性未做2 .方法：口酶联免疫法(E1.lSA法)其他：3 .检查时间：年月日六、诊断及治疗建议1.诊断：口囊型包虫病泡型包虫病口混合型包虫病(同时有囊型和泡型病灶)4 .治疗建议：口阿苯达哇片剂10-15mg(kgd),BidX3月阿苯达嘤乳剂0.8ml(kgd)(14岁以下儿童1.Onll/(kgd),Bid3月评估手术停药观察其他建议：七、资料粘贴区(历年来病历、影像学、病理学和肝肾功能检查等资料，按时间排序)资料粘贴区D.3随访信息记录第次随访一、随访情况1 .病例姓名：2 .随访时间：年月

8、H3 .随访方式：电话口面谈其他：4 .随访记录人：所在单位：5 .病例现状：口在管口外迁口失访口治愈口死亡(失访、治愈、死亡则以下不填)6 .手术治疗情况(1)是否手术：口否口是，手术时间年月，手术医院：7 .药物治疗情况(1)是否在服药：口正在服药治疗中口尚未开始服药口已停药(2)持续服药时间：月(3)服用药物：口阿苯达噗片剂阿苯达噗乳剂8 .服药依从情况(1)病例忘记吃药情况？口经常偶尔极少(2)昨天是否服药？是口否(3)是否因出现其他症状自行减少药量？口是口否9 .副反应发生情况：口没有副反应口轻微副反应，仍可坚持服药口严重副反应，不能坚持服药10 .出现的主要副反应(病例主诉)：二、

9、影像学检查1 .病灶部位：左肝口右肝左右肝口其他部位：2 .病灶数量：个3 .最大病灶直径：cmXcm4 .分类：口囊型口泡型口混合型(同时有囊型和泡型病灶)口未分型5 .分型（1）囊型：口单纯囊肿型口单囊型口多子囊型口内囊塌陷型口实变型口钙化型（2）泡型：口类转移型类血管瘤型口骨化型冰雹型口假囊肿型三、血清学检查1 .结果：口阴性口阳性口未做2 .方法：口酶联免疫法（E1.lSA法）其他：四、肝肾功能检查结果正常异常:五、治疗情况评估及建议1.病例状况评分（0-4）：分0分：活动能力完全正常，与发病前的活动能力没有任何差异1分：能自由行走，能从事轻体力活动，如一般家务或办公室工作，但不能从事重体力活动2分：能自由行走及生活自理，但已丧失工作能力，日间可以在一半以上的时间起床活动3分：生活只能部分自理，日间一半以上的时间卧床或坐轮椅4分：卧床不起，生活无法自理2 .治疗评估结果：口好转口无变化口恶化口治愈3 .后续建议：口继续药物治疗口停药，建议手术治疗停药，继续随访观察口治愈，停止随访其他：六、资料粘贴区（影像学及实验室检查等资料）资料粘贴区