医保基金违法违规问题专项整治情况汇报(六篇).docx

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1、医保局2024年重点工作情况报告一、切实加强党建工作力度一是落实党风廉政主体责任。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。今年已召开XX次党组会，及时研究相关工作；加强干部职工管理，严格规范职工考勤和请销假，修订完善了XX县医疗保障局机关工作制度，促进单位形成良好的工作作风；以深化“三个以案”警示教育、开展“以案五说”活动、法庭现场观摩等警示教育为契机，认真组织学习骗保案件中于思东、赵自强、梁博、许梁等身边人的违法典型案例，积极提高政治敏感性，警惕潜移默化的违规违法风险，提高主动拒腐防变的政治自觉性。邀请驻县卫生健康委纪检监察组对干部职工进行廉政谈话，节前发

2、送廉政短信，提醒干部职工廉洁过节；加强思想政治建设。强化落实“三会一课”制度，结合“八个一学习教育，坚持开展党的政治理论学习，进一步坚定理想信念，增强“四个意识”。二是落实意识形态工作责任。督促干部职工坚持使用“学习强国”开展理论知识学习，关心关注疫情防控等相关舆情动态，不信谣不传谣。加强意识形态阵地管理，及时更新党务政务公开栏，严格清理和管理微信群，确保各类工作群规范使用。做好信息宣传工作，截至目前报送各类信息XX条，引导干部职工转发传播社会正能量。三是扎实开展党史学习教育。县医保局按照“学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行”的目标要求，我局党组高度重视，把党史学习教育作为当前重大政治任务

3、来抓，通过加强组织领导、全面动员部署、扎实开展党史专题学习、“为群众办实事”“红色教育”，学党史“五分钟研讨发言”，分享党史小故事等形式多样的学习教育活动，激发单位党员干部党史学习热情，做到学党史、悟思想、办实事、开新局，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，努力推动党史学习教育务求实效，为庆祝建党XXX周年凝心聚力、贡献力量。四是民生工程扎实开展。五是双拥工作取得新成效。六是工会和妇女工作稳步推进。七是招商引资超额完成任务。二、积极推进机构改革落地县委常委会研究配齐了县医保局领导班子，经市、县编委批准，成立了“XX县医疗保障基金安全监管事务中心”和“XX县医疗保障基金管理

4、中心”两个中心均为副科级公益一类事业单位。职工医保征缴业务由人社局征缴中心隶转至县医保局基金管理中心经办。医保基金监管和医疗保障服务中心各项经办业务运转有序。三、深入开展医保违法违规行为专项治理一是对县医保局XXXX年X月成立以来至XXXX年XX月XX日止，经飞行检查、共整理查处违规问题XXX件，涉及违规金额XX万元。监管台账医保部门已基本全部处理完毕，所涉违规金额XX万元已全部追回，并处违约金XXX.XX万元。其中关于媒体报道XX四家医院（第XX医院）涉嫌骗保问题已完成调查及整改情况报告，对X家涉事医院进行约谈，暂停医疗保险结算关系，解除医疗机构医保服务协议，扣除X家涉事医院的XX名医保医师

5、积分XX分，取消其医保医师协议资格。涉嫌欺诈骗保报销金额XX元已全部追回，并全部移交XX县公安局进行调查处理；一般违规金额XXX.XX万元已全部追回，大数据筛查一般违规金额XXX.XX万元，已追回XXX.XX万元（因东方医院、和美医院法人已被公安刑拘，剩余东方医院XX.XX万元、普济中医院XX.XX万元处罚催缴通知书已送达）。二是今年X月上旬，对我县XXX家定点药店开展全覆盖检查工作，县医保局依法依规约谈XXX家，暂停药店X家，中止医保服务协议X家，解除医保服务协议X家。三是联合开展全县定点医疗机构专项整治暨全覆盖检查，对XX县定点医疗机构上半年医保基金使用情况进行全覆盖核查（含我县XXX家村

6、卫生室），其中XX家定点医疗机构共涉及违规金额XXXX元（含村室），违规使用的医保基金已全部追回。四是开展门诊统筹基金专项检查。共发现XX家乡镇卫生院及其村室存在开具单方不予报销中草药XXX次，金额XX元;XX家乡镇卫生院及其村室重复收取一般诊疗费XXXX次，金额XXXXX元。已追回违规金额XXXX元，对存在问题的XX家（含县级医院）协议医疗机构予以通报，约谈相关责任人，责令立即整改。五是X月份以来，按照“双随机、一公开”要求，分别对二郎镇卫生院、XX民生大药房有限公司等X家医药机构进行检查。对X家定点医疗机构下达整改通知，约谈定点药店X家。六是XXXX年X月XX日至XX日，按照市医保局交叉互

7、查工作部署，界首市检查组对我县X家医疗机构上半年医保基金使用情况进行了检查。经查，我县XX县人民医院、XX县坟台中心卫生院、XX县原墙中心卫生院X家医疗机构违规使用的医保基金共计XXX元已全部追回。六是完善监督检查机制。持续开展对医药机构多形式检查，共追回医保基金及违约金XX万元。加强“两定”医药机构管理，新评估合格定点医药机构XX家，续签医疗机构XX家，零售药店XXX家，不续签零售药店X家。推进医保基金监管关口前移，在县内X家医共体牵头单位设立联络室并派驻X名联络员，实施驻点监督，加强医保基金过程性监管。七是建立智能监控系统，建立“事前、事后”的诊疗行为、违规预警和基金使用等智能审核监管管理

8、体系，自系统X月XX日上线以来，审核事后诊疗数据XXX.X万条，发现疑点数据XXXXX条,违规金额XX.XX万元。八是健全信用监管机制，规范医疗保障信用信息的归集、评价、披露和使用。对有医疗保障严重失信行为，骗取医疗保障基金数额较大的、造成严重后果或重大影响的主体纳入黑名单，在日常监管中，“双随机、一公开”抽查的比例提高至XXX%,暂停结算相关协议管理医保医师的医保费用等惩处措施。九是建立医疗保障基金综合监管机制。出台医保基金监管联系会议制度、医疗保障基金监管联动工作机制，联合开展了定点药店的全覆盖检查、定点医疗机构专项整治。组建XX县医疗保障专家库，用好第三方力量提高对医保基金的监管效能。同

9、时加大对欺诈骗保案件的惩处力度，截至目前，县检察院公诉XX件XX人，县人民法院现已开庭审理XX件XX人，已判决X件XX人。十是建立医药卫生行业综合监管机制，强化“三医”联动。制定XX县县域医共体基金管理使用考核奖惩办法（试行），强化医保基金的日常管理管理；组织实施医保基金与国家集采药品配送医药企业直接结算，共签订医疗机构XX家，配送企业XX家，x-XX月份直接结算XXX万元。十一是建立社会监督机制，选聘医保社会监督员XX名，主动倾听社会回音；完善投诉举报奖励制度，及时向举报人颁发举报奖励金；认真组织开展医疗保障系统“行风建设提升年”和“我为群众办实事”实践活动，不断增强参保群众的获得感、幸福感

10、、安全感。今年以来，XX县推深做实欺诈骗保专项整治，推进智能监管、多部门联合执法、诚信体系建设，建立健全医保监管长效机制，保持打击欺诈骗保行为的高压态势，提升监管成效。XXXX年X-X月份，共县城乡居民医保共补偿发生XXX万元，与XXXX年同期相比下降XXX万元，降幅为XX.XX%。四、严格执行参保待遇政策一是XXXX年城乡居民参保人口XX人，筹集资金XXXX万元（含民政部门和计生部门代缴参保资金）。二是截止XX月份,基金共补偿发生XXX万元，大病保险赔付金额XXX万元。三是XXXX年X月至XX月份，城乡居民基本医疗保险累计受益XX人次。四是XXXX年职工医保年度预算支出XXXXX万元。五是职

11、工基本医疗保险预算支出XXXX万元。六是截止XX月份，基金共补偿发生XXX万元。七是XXXX年X月至XX月份，职工基本医疗保险累计受益XX人次。XXXX年全县离休干部共有XX人。截止到XX月份，离休干部累计医疗费用支出XXX.XX万元。门诊刷卡XXX人次，门诊药费支出XX.XX元，累计住院费用支出XX.XX万元。城乡居民医保基金和城镇职工医保基金收付工作完成情况较好，实现了社保基金“以收定支、收支平衡，略有结余”的管理目标。五、提升医保经办服务水平聚焦群众关注的“难点、堵点、痛点”问题，切实提供优质、便捷、高效的医保服务。一是疫情防控有力有效，预付新冠肺炎疫苗和支付疫苗接种费用XXXX万元。二

12、是经办服务标准化。全面梳理经办服务事项，对网上XX项服务事项逐项编制办事指南，做到服务事项公开、政策制度公开、办事流程公开。按照省市医疗保障部门做好医保线上线下经办服务。三是简化流程便民化。持续开展“减证便民”工作,精简业务办理所需的证明材料和手续，扩宽异地就医备案渠道，开通服务电话备案。重新整合窗口工作人员和工作职责,打通业务壁垒，实现一站式服务、一次性办结，做到“一网受理、只跑一次、一次办成“。截止到XX月份，共办理一次性账户提取XX人，医保关系转入XXX人，医保关系转出XXX人,受理异地就医备案XXXXX人次。四是全力推进药品带量采购工作。今年我县按要求完成了国家组织的X批次集中带量采购

13、和安徽省集中带量采购任务，医保基金与医药企业直接结算XX万元。预付冠脉支架集中带量采购周转金XXXXX万元第一批医保基金结余留用金额为XXX.XX万元。五是创新服务人性化。依托阜阳医保公共服务平台，加快推行医保“不见面”服务，实现“一次不用跑、掌上办医保”；推行“网上办”“电话办”“邮寄办”“容缺办”“邮件办”等办理方式减少群众跑腿，放宽医保业务办理时限。六是优质服务窗口化。严格遵循“六统一”和“四最”的要求做好贯彻实施工作，持续推进医保服务站建设，并实行医保业务“一窗式”综合办理、设置“潮汐服务台”等方式，缩短参保群众的现场办事等待时间。加强窗口规范化建设，完善基础设施设备，设置咨询台、休息

14、区、老花眼镜、饮水机，为办事群众打造温馨舒适的环境。工作人员使用文明用语，开展“暖心”服务。落实“行风建设提升年”活动要求，进一步推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次变革，持续推进医疗保障系统行风建设，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。七是有序开展两定医药机构协议签订工作。已完成评估新申请医药机构XX家。八是畅通信访渠道，积极为参保群众答疑解惑。医保局累计接待各类信访XX件，全部办结，未发生重复信访事项。DIP试点工作有序开展。医保电子凭证激活应用工作稳步推进。六、广泛宣传，加大基金政策力度一是通过互联网媒体宣传，以医保局网站为宣传载体，对医保基金监管条例、XXXX年度城乡居民

15、医保征缴政策、医保电子凭证激活推广应用等工作进行详细解读。二是制作公益广告、动漫宣传短片和欺诈骗保情景短片等群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传片XX余个。三是在定点医药机构在服务区域内显著位置，悬挂医保政策宣传条幅或海报（展板）XXX余张（条）。四是协调县融媒体中心，利用黄金时段循环播放医保政策，积极印制有关宣传彩页、折页等XX万余张，进一步营造医保政策宣传氛围。五是联合县文旅体育局创作医保政策宣传剧本，演员结合身边事例以相声、小品、快板、舞蹈等文艺节目，将医保政策以文艺演出的方式深透到基层，共开展文艺演出X场次。七是召开“城乡居民医保征缴政策”新闻发布会，及时将城乡居民基本医保的参保政策和参保方式

16、向社会发布。八是积极走进县政府网“在线访谈”栏目，针对热心网友关注的医保焦点问题，认真开展政策解答。九是通过公交车挂旗、拉手、显示屏等方式，加大城乡居民医保征缴工作的宣传力度，全面扩大征缴宣传范围，全面提高基层群众对参保方式和医保政策的知晓率。十是聘请社会监督员上岗。为动员社会各界参与医疗保障基金监管，我县从人大代表表、政协委员、纪委监委干部、新闻媒体记者、企事业单位代表及参保群众等社会各界选聘XX名同志为医疗保障基金监管社会监督员，共同参与医疗保障基金监管工作,让参保群众更多地享受医保政策“红利”。七、扎实开展基金运行管理及监测工作一是充分发挥基金运行监测作用。对医保基金每月收支波动情况进行

17、准确监测、科学分析，针对异常数据及时反馈到各医疗机构，进行有效提醒并适时座谈、约谈，对双通道抗癌药物定点药店报补参保患者每月随机抽取XX%进行回访。同时，根据月运行分析报表每季度将对有关医疗机构的病历进行抽取评审，截至目前，共抽取病历共XXXX份，涉及违规基金XXX.XX万元，进一步防范和化解了可能存在的运行风险，确保基金安全运行。二是切实完善经办业务制度。针对中心经办业务岗，加强多岗位初审、复审和复核制度，每个岗位明确审核职责、审核时限，实行审核岗位流转交接负责制度，制定了内控制度。进一步细化了对第三方国元保险公司经办基本医保和大病保险服务措施，印发了关于进一步规范县外非即时结报工作的通知、

18、梳理工作中无明文规定的XX项报销疑难问题，同时，将每月提交两次县外非即时审核报账资料提高到每周一次，大大缩短资金报补时效。每月不定时对国元保险公司进行X到X次的督导检查。八、巩固脱贫攻坚成果，助力乡村振兴。一是全面落实健康脱贫基本医疗保障政策。严格执行安徽省健康脱贫医疗保障政策，实现了贫困人员参保、政策资助、综合医保政策落实、“一站式”结算四个XXX%O全县XXXXX名贫困人员应保尽保。截止XX月份，贫困人口医疗总费用XXX万元，综合医疗保障累计报补XXX万元，综合报补率为XX.XX%；综合医疗保障慢性病门诊总费用XX万元，综合医疗保障报补费用XX万元，综合报补率为XX.XX%o共为贫困户XX

19、XX人办理了门诊慢特病就诊证。二是积极构建防范返贫、致贫长效机制。联合县乡村振兴局下发关于建立城乡居民大病患者信息跟踪监测预警机制的通知，建立信息数据库、处理清单制度、反馈机制、核查机制、报送机制等长效机制。按月对贫困户自付费用X万元以上，非贫困户自付费用X万元以上的进行统计反馈，截止XX月底已向我县乡村振兴局反馈XX次预警数据，涉及建档立卡贫困户患者XXX人，普通城镇居民XXXX人。三是严格落实帮扶责任，深入开展帮扶走访。XXXX年调整帮扶蔡庙镇史庄村。在帮扶工作开展中，开展了脱贫人口回头看，定期组织驻村工作队、村干部和帮扶责任人开展入户走访，监测核实脱贫户“两不愁三保障”及饮水安，掌握农户

20、家庭信息及变化情况，分析脱贫稳定性及返贫风险。在村设立助困服务窗口。由专人进行记录汇总反馈，再由驻村工作队和村干部实地入户调查，切实帮助农户解决实际问题，畅通反向监测预警渠道。及时帮助联系村协调解决困难。医保基金违法违规问题专项整治情况汇报XXXX年,在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，按照省市医保局基金监管总体工作部署，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，夯实基础、强化管理，促进我县医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将XXXX年医保基金监管工作汇报如下：一、加大宣传力度，畅通监督渠道XXXX年X月，组织

21、覆盖全县的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。宣传月期间，统筹运用“线上+线下”、传统媒体和新媒体相结合的宣传方式，充分利用X县融媒体中心、宾阳大厦、法治广场户外1.ED大屏等实体平台等，全面深入宣传解读医疗保障基金使用监督管理条例及安徽省欺诈骗取医保基金举报奖励实施办法，滚动播放打击欺诈骗保典型案例宣传动漫视频等内容；“线上”广泛推送传播，确保宣传全覆盖；加大欺诈骗保典型案例曝光力度、畅通社会监督举报投诉渠道、部门联合推动等有力举措，强化各级各类定点医药机构、经办机构、参保单位和参保人遵纪守法意识，全力营造共建诚信医保防线、维护基金安全的良好氛围。全县各级定点医疗机构、药店、诊所也积

22、极行动，开展多种形式的宣传活动，充分利用公共电视屏幕及1.ED屏滚动播放打击欺诈骗保宣传动漫及宣传月标语，张贴宣传海报,组织医护人员开展维护医保基金安全万人签名承诺活动。二、着力全面监管，维护基金安全X.根据XX市医疗保障局关于开展全市“血液透析”定点医疗机构专项检查治理工作的通知对县内X家医疗机构（县人民医院、县中医院、安康医院）血透诊疗行为进行专项治理工作，各透析医疗机构自查自纠违规重复收费XXXXXXX.XX元，现已全部退回医保基金账户。X.在日常稽查工作中，发现X县谐和医院X人挂床住院,违规金额XXXX.XX元。依据XX市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议规定，追回X县谐和医院违规费

23、用XXXX.XX元；另追回X倍违规费用XXXXX.XX元，合计追回XXXXX.XX元。限X个工作日内整改，并约谈X县谐和医院负责人。X.根据举报线索，对X家村卫生室协助就医人员冒用他人身份就诊报销一事开展专项核查，依据XX市基本医疗保险门诊服务协议规定，对其违规行为进行顶格处理，给予追回全部违规费用，另追回X倍费用处理，限X个工作日内整改，并对村卫生室负责人进行约谈。X根据市局关于开展XXXX年度医保基金专项治理自查自纠工作的通知，组织辖区内的XX家定点医疗机构进行自查自纠，其中有XX家定点医疗机构自查存在医保违规收费行为，合计退回医保基金账户XXXXXX.XX元。X.配合市医保局对X县中医院

24、开展县二级医疗机构专项抽查检查工作，发现该院存在重复收费、超标准收费等医保违规费用XXXXX.XX元，依据XX市基本医疗保险住院定点医疗机构服务协议规定：追回X县中医院违规费用XXXXX.XX元；限X个工作日内整改，并约谈X县中医院负责人。X.在县区交叉互查专项检查工作中，发现三觉镇中心卫生院存在超标准收费、重复收费的问题，涉及违规医保费用XXXXX.X元，现已全部追回医保基金账户。X、配合市医保局对X县精神病专科医院开展专项检查，对发现重复收费违规进行行政处罚处理，追回违规医保费用XX.X万元，给予X倍行政罚款XX.X万元。X.在进行年度抽查复查专项检查工作中，发现X县正华肛肠专科医院存在超

25、限定违规用药情况，给予行政处罚。该院超限定用药涉及医保违规费用XXXX.X元，已全部退回医保基金账户，另外给于违规费用一倍罚款XXXXX元，已全部退回财政账户。X.加强部门联动，联合开展检查，X月份配合县卫健委、市场监督管理局，三部门联合对全县XX家医药机构开展“一业一查”工作。XX.根据市医保局关于督促完成全市定点医疗机构现场稽核全覆盖的通知，对辖区内XX家定点医院和XXX家定点零售药店进行全覆盖检查，以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点，以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据，以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。XX.开展对大病保险、意

26、外伤害的专项检查，对承办大病保险、意外伤害保险公司的内审制度、运行情况、基金使用情况、医保政策的执行及违规问题的处理情况进行检查，并延伸抽查相关的医疗机构进行核实，及时将检查情况上报市医保局。XX.规范医疗机构血液透析工作，加强医疗保障基金监管，开展医保基金异地协查工作，在六安市医保局大力支持下，对六安世立医院和六安开发区医院开展血液透析专项监督检查。进一步规范县外慢性肾脏病门诊血液透析医保服务行为，解决异地就医透析参保患者的诉求，为参保群众提供良好的医疗保障服务。三、智能审核监管系统基本建成，实现医保违规行为事前事中智能审核监管XXXX年年底，覆盖全省的医保基金智能监管审核系统基本建成并投入

27、使用，我县已基本实现对定点医药机构医保行为合规性全流程实时审核监管，监管的及时性、准确性得到有效提升，为下一步实现精准监管、有效开展医疗机构现场稽核打下坚实基础。XXXX年，通过医保基金日常稽查、全覆盖检查、自查自纠、县区互查、专项检查、协议处理等监管措施，共追回全县定点医疗机构违规资金共XXX.XX万元；约谈医疗机构XX家，暂停医保结报X家，通报批评定点医疗机构XX家。医保违法违规行为专项治理工作总结根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，围绕医保基金安全运行为主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，XX县医保局扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。一是加强组织领导、部署周密

28、有力。制定XXXX年XX县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案，明确工作目标、突出监管重点，细化专项治理内容及问题清单；成立专项领导小组，抽调业务精干人员组建专项治理工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署和协调解决专项治理工作中难题和任务,确保专项治理工作实效；印发XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动,着力营造“人人知法、人人守法”社会环境，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。二是强化部门协作、形成监管合力。建立监管联席会议制度，明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分

29、工及工作要求，构建我县医保基金齐抓共管的高效运行机构；接受纪检监督，主动向驻部门纪检组报告,提请纪检人员参与和指导专项治理和现场检查工作，规范稽查工作程序、严明专项治理纪律要求，充分发挥纪检监督作用；开展联合检查，协调卫健部门，抽调专家对医疗重点行业进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现专项检查，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；发挥审计作用，主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取相关医保结算数据信息，为审计提供数据分析研判，提升基金监管工作的精准和质量。三是聚焦突出问题、强化整改落实。对照巡察反馈问题，

30、认真查找在医保基金监管工作中的不足，进一步明确整改方案，制定和完善XX县医保局XXXX年度稽查工作计划XX县医保局稽查工作制度，细化医保协议中的诊疗项目、费用结算、信息传输及违约责任等相关条款，规范了医保协议单位的医保行为。调查核实涉嫌违规的两家医保协议医药机构（XX大药房、XX医院），严格按照医保政策规定，落实了处理意见和整改要求；对照审计发现问题，制定整改方案，落实专人负责，明确整改责任和时限，围绕医保基金筹集、使用及其他审计建议，进行全面的核实和反馈，对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的XXX.XX万元将全部予以追回；对照省、市反馈问题线索开展清零行动。对XXXX年以来，通

31、过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账,进行销号处理；对照专项治理发现的问题，制定详细现场检查记录单,整理了XX项XXX条问题清单，已完成对全县XX家医疗机构现场检查全覆盖，发出整改建议书XX份。医保基金专项治理工作情况报告今年X月XX日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下:一、高度重视，精心组织（一）传达贯彻省、市文件精神，认真宣传学习。切实履行基金监管主体责任，多次召开会议研究部署，对专项治理工作提出具体要求。（二）成立专项治理领导小

32、组，局主要领导负总责，分管负责人牵头，相关股室具体负责活动的实施与组织协调。（三）协调配合，形成合力。积极主动，与卫健等部门沟通协调，密切配合，加强联动，互通信息，并邀请卫健部门主要负责同志参加工作推进会，真正形成基金监管合力，有效推进自查自纠工作开展。二、工作开展情况按照专项治理方案要求，我局通过召开警示教育会、工作推进会以及现场检查的方式，督促“两机构一账户”单位认真开展医保基金专项治理自查自纠工作，并要求相关责任主体对照市局下发的宿州市基本医疗保险基金检查问题指南，结合自身工作实际，认真查摆问题，形成自查报告和台账。（一）动员部署，充分准备1、多轮次召开经办机构、定点医药机构以及医共体牵

33、头单位工作会议，通报典型案例，开展警示教育，使其受警醒、明底线、知敬畏，形成打击欺诈骗保行为的高压态势。2、及时准确传达省、市局文件精神，让医疗机构认识到，必须要严肃对待自查自纠工作；认识到自查自纠是省、市局给予的一次整顿规范的的良机；认识到如果不抓住这个机会,将会面临更严重的处罚。3、与定点医药机构签订维护基金安全承诺书，并要求定点医药机构和工作人员也签订承诺书，进一步提高医药机构和人员的医保基金安全责任意识。（二）明确要求，压实“两机构一账户”单位主体责任。1、要求经办机构对照市局要求和自身工作规范开展自查自纠，认真查一查：基金审核制度有没有漏洞；有没有待遇保障不到位的情况；有没有“监守自

34、盗”，内外勾结的问题；稽核部门有没有履职尽责不到位的情况，稽核案卷有没有未按照市局的规范要求填写等。2、要求定点医疗机构认真对照宿州市基本医疗保险基金检查问题指南，明确自查要求，力争做到查实、查真、查到位。通过加大宣传力度，督促引导定点医疗机构把自查自纠作为一次整改、规范医保结算业务的绝好契机，并且再次向各医疗机构主要负责人强调纪律要求，要求他们提高政治站位，自觉把自查自纠工作与党风廉政建设、扫黑除恶斗争的要求结合起来，认真查摆自身问题。3、要求医共体牵头单位按照市局督导要求，进开展以账户管理制度是否健全，基金拨付审批制度是否完善，自查审计整改是否到位，是否存在侵占挪用、违规使用医保基金违法违

35、规行为等为重点内容的自查自纠工作。（三）强化检查督导，推进自查自纠工作要求落实落地。5月份以来，我局持续增加对医疗机构的稽核频次，形成高压严管态势，倒逼医疗机构严肃对待自查自纠工作。工作开展以来，我局积极动员，组织稽核人员、医共体骨干人员和第三方专家对定点医疗机构开展大排查，帮助医疗机构更好的开展自查自纠工作。1、对全县乡镇医院以上（包含乡镇医院）公立医院以及全部民营医院开展拉网式排查，主要检查各定点医院HIS系统中的项目对照情况，药品、诊疗项目及医用耗材价格情况,医院病人病历情况以及病人在床情况等，并把检查中发现的问题逐条列出，认真梳理并形成问题清单。2、和医院的主要负责人及业务骨干开展座谈

36、，将梳理出来的问题反馈给医疗机构，要求医疗机构对照问题清单，举一反三，查一查自身是否还存在其他问题，并要求医疗机构对发现的问题即知即改，主动配合经办机构退回违规费用。三、工作成效1、定点医疗机构：工作开展至今，我局共收到34家医疗机构上报的自查台账XX余份，拟追回医保基金共计XX元。自查出的问题共计X大类，XX小类，其中不合理收费问题合计XX,串换收费问题合计XX元，不规范诊疗问题合计XX元，虚构服务问题合计XX元，其他问题合计XX元，医用耗材违规问题合计：XX元。2、医共体账户：I、医共体专用账户未建立相关制度，制度未上墙，人员岗位责任不明确，账户安全存在隐患；II、医院对自查自纠工作工作不

37、够重视，未充分开展教育、宣传、培训活动，未留存相关图片和会议资料并及时建立档案。我局已责令两家医共体牵头医院认真对照市局督导要求和自查问题清单，开展医共体医保基金专用账户整改完善工作，并要求及时反馈整改情况，现已整改完毕。3、经办机构：经自查，“两中心”存在稽核力度和稽核频次不足的情况，我局要求经办机构切实履行协议管理责任,把好审核关，并进一步健全内控制度；并要求稽核单位按照市局要求规范稽查卷宗。四、梳理总结，规范归档全面总结专项治理工作，查找医保基金监管的风险点和薄弱环节，总结好的经验、好做法，分析制定下一步工作对策，进一步建立健全医保基金监管机制。明确专人负责专项治理台账的收集整理、汇总和

38、归档工作，并按照双周报制度及时向市局报送专项治理行动进展情况报表。五、下一步工作我局将以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照国家和省、市统一部署，认真研究分析此次医保基金专项治理自查自纠工作成果，创新监管方式方法，持续严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。医疗机构医保违法违规行为专项治理情况报告今年以来，县医保局根据县委、县政府要求及上级主管部门部署，持续推进打击欺诈骗保专项治理工作，长期以来形成的“医疗乱象”得到遏制，医疗服务行为逐步规范，医保基金安全进一步得到保障。XX月初以来，在日常检查、随机抽查、季度评审、重点核查的基础上，启动了年底前全覆盖检查，现场核查了XX家医疗机构

39、。XX月XX日媒体曝光太和县多家医疗机构骗保后，根据上级统一部署，进一步完善检查方案，突出排查重点，抓好定点医疗机构专项治理“回头看”和违规问题专项排查。现将有关情况汇报如下：一是强化宣传培训，营造专项治理社会氛围。统一制定宣传内容，县、乡（镇）、村（社区）三级和相关部门联动开展以“一条例两办法”为主要内容的集中宣传活动。在官微官网先后推送XX期次宣传内容，制作宣传展板XXX块、发放宣传折页X万余份、解答群众咨询XXXX余人次。组织乡镇医保办和“两定”机构XXX人参加医保法规政策暨党风廉政建设培训，营造知法、守法、护法的良好氛围。二是强化督导指导，确保自查自纠取得实效。组织各医疗机构对出院病历

40、进行自查。制定督导方案和督导表，邀请派驻纪检监察组负责同志参与，先后对全县XX家定点医疗机构进行全覆盖式现场督导检查。针对督导发现的问题，书面反馈问题XX条次，进行提醒提示并指导整改。自查期间，各定点医疗机构自查上报医保违规合计XXXXX人次，违规医保基金累计XXX.XX万元。三是强化调度约谈，推动专项治理有序开展。联合县卫健委、派驻纪检组先后X次召开工作推进会,对今年第一季度医保基金运行情况进行分析，通报专项治理督导检查中发现的突出问题，总结专项治理工作开展情况，对下一步工作进行安排部署。对督导期间发现问题比较严重的X家定点医疗机构主要负责人和相关人员进行约谈，分析问题成因，强化思想认识，明

41、确整改时限和处理举措。四是强化部门协作，强化基金监管结果运用。继续推行“三随机两必查一公示一公开”监管方式，核查举报案件X起，迅速落实审计部门X次移交的部分定点医疗机构医保违规问题，合计追回并拒付医保基金XXX万余元。对X家医疗机构暂停医保基金结算服务，向公安部门移交一起。根据督导、举报核查发现问题，向卫健委发放建议函X份，卫健委及时组织人员进一步核查，暂停一家医疗机构执业资格。五是强化智能监控，锁定疑似违规线索。在全县定点医疗机构全面推行医保智能监控，由事后处罚变为事前提醒、事中监控，按月筛查核实处理，目前已通过监控系统拒付医保基金XX余万元。提请市医保部门对XXXX年全县定点医疗机构医保违

42、法违规行为进行大数据筛选，待相关医疗机构核对后，依据法律法规和服务协议进行处理。六是强化台账管理，督促整改落实到位。对县医保局组建以来至XXXX年XX月底，经各级医疗部门现场检查、群众信访举报、医疗机构自查自纠确定的违法违规违约问题,建立台账和问题清单XXX条，明确责任单位、责任人员、整改时限。将台账下发至各定点医疗机构，要求制定整改方案，明确工作措施、责任人和完成时限。建立分片包干制度，由县医保中心X名稽查人员，分别负责联系，督促跟踪落实。医保基金管理问题专项整改情况报告根据市委统一部署，XXXX年X月XX日至X月XX日，市委社保医保基金管理问题专项巡察组对医保基金管理问题进行了专项巡察。X

43、X月XX日，市委巡察工作领导小组下发T全市医保基金管理问题专项巡察反馈意见，并组织召开了反馈会，对整改工作提出了明确要求。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段进展情况予以公布。一、提升站位，扛牢责任，全力推进问题整改针对反馈的两大类XX项XX个问题，局党组认真贯彻“党要管党全面从严治党”的总要求，全面担起管党治党的政治责任，强化领导、严明责任、严格督促、扎实推进。（一）扛牢主体责任，切实加强组织领导。反馈会议后，局党组先后多次召开会议，研究推进整改工作，切实加强对巡察整改的组织领导，确保工作有序推进、有效落实。XX月X日，局党组研究下发了中共XX市医疗保障局党组关于市委社保医保

44、基金管理问题专项巡察组巡察反馈问题的整改方案的通知，成立XX市医疗保障局落实巡察反馈意见整改工作领导小组。XX月XX日，局党组召开了巡察反馈问题整改工作动员部署会，明确了巡察整改总体要求、工作原则、整改措施。会议强调：要全面受领整改任务，照单全收、诚恳接受、主动作为、积极推进；要明确整改要求，紧盯时间节点，严格标准，深入整改；要端正态度，提升站位，统一思想；要主动检视反思，采取有力措施，确保问题整改清仓见底，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。（二）细化分解任务，周密制定整改措施。对反馈的问题，局党组书记XX同志带头分析问题根源，研究制定工作措施，带领党组成员拟制了

45、全市医保基金管理问题专项巡察反馈问题清单整改台账（讨论稿）（XX月XX日提交专题会议研究）。党组书记XX同志为整改第一责任人，对巡察整改落实工作负总责；党组成员带头落实整改，并对分管的整改事项负责；各科室负责人为整改责任人，做到了问题有人抓、整改有人干、节点有人管，确保整改工作有序推进。（三）深入督促检查，狠抓整改落实。XXXX年XX月至XXXX年X月间，领导小组坚持每月召开X次专题会议，及时跟进整改进度，协调解决有关问题。XXXX年XX月XX日，在巡察整改工作领导小组会议上，对整改措施、整改成效进行逐条研讨、逐项把关，指出问题整改的薄弱环节，提出深入整改的工作要求，倒排工期、挂图作战，能立即

46、整改的绝不拖延，能提前完成的尽量提前，一时改不了的明确时限，确保按时保质保量完成整改任务。（四）召开专题民主生活会，班子成员带头履职尽责抓整改。根据市委巡察整改要求，结合问题整改情况，XX月XX日，局党组全体同志结合各自整改任务，认真开展对照检查,深入进行剖析总结，进一步强化了巡察工作的政治纪律和政治规矩，明确了问题清单的整改方向和整改时限，强调了求真务实的思想作风和工作作风，以自我革命的勇气和责任担当，逐个进行问题对照检查，剖析根源，制定整改措施，明确整改时限，为整改工作带了好头，奠定了领导基础。二、反馈问题的整改情况（一）政治纪律和政治规矩方面1.学习贯彻习近平总书记关于医疗保障指示精神不

47、到位，深化医保改革效果不佳。（1）市医保局争取到了药品耗材集中带量采购（以下简称“集采”）、医疗服务价格动态调整等X个省级试点，但改革成效并不明显，集采药品耗材执行难。整改情况：已整改到位。一是截至目前，XX市集采药品共执行国家组织X批次、XXX个品种；执行省级联盟组织X批次、XXX个品种，参与报量暂未落地执行的有广东联盟常见慢性病中选产品（XX个品种）；医用耗材共执行国家组织的集中采购X批次X类耗材，执行省级联盟组织XX批次XX类耗材，参与报量暂未落地执行的耗材有国家组织的骨科脊柱类耗材和省际联盟的X个批次（五类医用耗材）。二是节约金额近X.XX亿元，全力推进医药集采医保基金与企业直接结算试

48、点工作，XXXX年度通过“周转金智能监管系统”拨付X.XX亿元，按平均降价XX%计算，共节约金额近X.XX亿元。三是配合国家医保局正在进行骨科类医用耗材集采工作。目前正在组织以正骨医院牵头的公立医疗机构联盟骨科类医用耗材集中带量采购工作，待采品种的集采规则已报省局。四是积极参加三明采购联盟第八次医用耗材集中带量采购工作。通过跨区域联合采购，以量换价，挤压药品耗材虚高价格，减轻老百姓就医负担。五是动态调整医疗服务价格XXX项，进一步完善本市公立医疗机构全面取消医用耗材加成后的医疗服务价格，并结合省级医疗服务价格动态调整试点工作，调整了部分市级价格高于省级的项目和县级价格与市级价格相差较大的项目。

49、六是专项动态调整，为配合骨科耗材集中采购工作，更好推动集采改革落地，专项调整XXX个骨科创伤、关节类手术项目。七是开展医疗服务价格动态调整评估，通过对XXXX年度部分医疗费用指标、医疗机构运行指标、医保费用指标、经济社会发展指标进行量化评估，完成第一次动态医疗服务价格调整工作。八是对接国家立项指南,开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记工作并拟定新增口腔种植医疗服务项目价格。九是积极申请省级深化医疗服务价格改革试点，赴国家试点城市厦门、乐山、唐山学习其先进经验，填报国家试点城市推荐表，积极申请省级试点。(2)信息平台功能不完善等问题仍未有效解决，给群众就医带来不便。整改情况：已整改到位。一是针对信息平台存在的参保缴费信息数据缺失、不全及错误问题和部分参保人员