迎接三级医院评审工作实施方案..docx

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1、迎接三级医院评审工作实施方案.第一篇：迎接三级医院评审工作实施方案.医学院附属医院三甲医院评建工作推进方案根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神,为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，确保我院顺利通过三甲医院评审,现结合医院实际,制订方案如下：一、指导思想认真按照卫生部三级综合医院评审标准与评审细则（2022年版切实做好各项工作,坚持“六重、三不原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假和十六字评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公

2、益性有明显进步,持续推进学科建设,构建和谐医院。通过等级评审工作,进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力,提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、组织保证为确保“评建工作的顺利进行,成立医院评建工作领导小组,全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。组长：常务副组长：成员：领导小组下设评建办公室,成员如下:分管领导：主任:副主任：成员：职责:团制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施;团相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查;团收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达;团完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料;团负责对全

3、院评建工作进行督导检查。团负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。(三评建工作小组:全院成立7个工作组,由院领导牵头负责,按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准,做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。1、医、护、药、技、院感组：分管领导：组长：成员：主要职责：(1负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗;病案质量;患者合法权益、转院专科流程、投诉管理;基层医疗机构对口协作等政府指

4、令性任务。(2负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。(3负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，以及医院感染管理的持续改进。(4根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题,提出整改意见并责成有关部门限期整改。2、科研教学组：分管领导：组长：成员：主要职责:(1负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师医师培

5、训任务;承担各级各类科研项目及科研经费管理，科研成果推广,落实药物临床试验管理规范等。(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题,提出整改意见并责成有关部门限期整改。3、后勤保障组：分管领导：组长：成员：主要职责:(1负责后勤保障;信息与图书管理;财务审计和价格管理;安全保卫;医学装备管理等工作。(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题,提出整改意见并责成有关部门限期整改。4、综合管理组：分管领导：组长：成员：主要职责:(1负责医院依法执业;

6、内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划;人力资源管理;全院质量控制;基本医疗保障;院务公开、公益服务及医院社会评价。(2根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题,提出整改意见并责成有关部门限期整改。5、文化、宣传组分管领导:组长：成员：主要职责:(1负责医院文化建设;医德医风管理;广告发布管理;患者就诊导向标识管理;社会公益服务等工作。(2建立医院评建工作专题网页;定期编辑出版评建工作简报；定期出版医院院报;及时维护、更新医院门户网站;加大宣传力度,营造浓厚的评建工作氛围。(3根据三级甲等医院的建设标准和评审要求,建立

7、健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题,提出整改意见并责成有关部门限期整改。6、评建材料组分管领导：组长：成员：主要职责:(1负责医院院级评建材料的收集、建档、整理;(2负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实;(3负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料;凝炼医院管理、质量、技术、服务等方面的特色。7、专家督导组分管领导：组长：成员：主要职责:(1对照评审标准要求,组织自查、评价、打分,督导、检查各工作组开展工作情况,逐项落实目标任务。(2每2周写出自评报告,说明丢分原因,以表格形式将自查报告上交评建办。(3督导检查和自查工作中发现的问题,及时向医院

8、评建工作领导小组及评建办汇报,及时研究改进办法和措施。各科室成立迎评工作小组,在科长、科主任和护士长的具体负责下,责任到人,有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。三、目标任务确保我院顺利通过三级甲等医院评审。通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队,使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤（一细化指标阶段（2022年5月底1、召开迎评推进大会,层层签订责任状,将工作责任到人,营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。

9、2、建立健全组织机构，明确工作职责及任务分工；调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。3、下发评建工作推进方案、评审标准实施细则细解、各科室台账资料目录及格式规范、医院规章制度汇编、各级各类人员工作职责汇编、各类应急预案汇编、需培训演练的项目清单、质量与安全知识手册、关于严明评建工作纪律的要求、评建工作奖惩办法等配套文件。3、评建办公室召开职能科室会议，细化评审指标并落实责任到各科室。（二强化落实阶段（2022年6月1、集中学习培训:各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展全院强化学习培训；对照预案和流程科室内自行组织培训演练。2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解

10、的任务,逐项进行落实,按格式规范形成文字材料,备份后交评建办。3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。4、评建办工作人员走进科室,主动沟通,逐项按指标要求落实各种材料,要求每项指标中均要体现持续改进内容。5、适时召开专题会议,通报工作进展情况,布置下阶段工作安排。6、各工作组、各科室对照等级评审标准,进行自查评分,并将得分情况交评建办,根据自查评分情况进一步查漏补缺。要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的

11、分值。（三督查促进阶段（2022年7月1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查，对照评审细则的每一条款进行对比,确认目前此项工作的A、B、C级水平。3、召开专题会议进行反馈,对存在的问题限期进行整改。4、邀请院外专家进行专题讲座,借鉴评建方法和经验。（四整改提高阶段（2022年8月1、组织全院自查,召开阶段性总结会议,实事求是的分析迎评工作的准备结果,对于依然存在的缺陷和不足,予以协调解决。2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标,进一步查漏补缺;对照迎评资料台账和格式规范,进一步完善各种评审资料。3、医院评建办督

12、导组及时跟进督导,进行全面内审检查。（五冲刺迎评阶段（9月1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查,查找细节问题,持续整改。2、邀请院外专家进行模拟评审两次,查找不足,根据专家意见,持续改进。3、完成自查报告和汇报材料,进行细化精炼。4、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评建材料,迎接三甲医院预评审和正式评审。五、工作要求统一思想,加强领导医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措，也是强化医院内涵建设,提升医院综合实力的重要推力。迎评工作是今年医院各项工作任务的重中之重,密切关系到医院的长远发展和职工的切身

13、利益。各科室、各部门要高度重视，充分认识迎评工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院三甲评审顺利通过。精心组织,狠抓落实各科室、各部门及工作督导组要按照迎评工作实施方案的总体安排，统筹规划,认真组织对三级综合医院评审标准与实施细则(2022年版的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改时限,不容许存在半点虚假。广泛宣传,及时总结通过网站、宣传栏等多种宣传渠道,广泛发动,层层动员,营造浓厚的“迎评氛围,使全院职工自觉参与,确保迎评工作有序

14、开展。建立迎评工作例会制度每月不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性迎评工作，协调解决迎评工作存在的问题，督促指导各部门、各科室迎评工作，认定迎评工作岗位职责履行情况及责任追究。定期督查,严肃纪律1、迎评工作时间紧、任务重,各科室主任是迎评工作第一责任人,要充分发挥主观能动性,认真自查整改。领导小组、各工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对迎评工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的,医院将严格执行责任追究制度。2、迎评工作资料完善与准备工作重点,以等级医院评审迎评指南为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材

15、料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的,由评审办公室协调办理。3、评审工作结束后,医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。二。一三年五月三十一日第二篇：迎接三级医院评审工作实施方案医学院附属医院三甲医院评建工作推进方案根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作的通知精神，为进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全,确保我院顺利通过三甲医院评审，现结合医院实际，制订方案如下:一、指导思想认真按照卫生部三级综合医院评审标准与评审细则（2022年版）切实做好各项工作，

16、坚持六重、三不原则（重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障，不搞形式、不搞运动、不弄虚作假）和十六字，评建方针（以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵），确保医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。二、组织保证为确保评建工作的顺利进行，成立医院评建工作领导小组，全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作。组长：常务副组长：成员：领导小组下设评建办公室，成员如下：分管领导：主任：副主任：成员：职

17、责：0制定全院评建工作推进方案、各阶段工作安排和工作要求并具体组织实施；团相关工作任务的分解、材料印发、指导、督查；团收集、整理、汇总保管、利用分析各类资料信息，做好上传下达；EI完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料；团负责对全院评建工作进行督导检查。团负责做好院内自查、邀请院外专家评审、预评审与正式评审各项工作，制定各次实施方案和接待方案。（三）评建工作小组：全院成立7个工作组，由院领导牵头负责,按照医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各工作组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。1、医、护、药、技、院感组：分管领导：组长：成员：主要职责：（1）负责医

18、疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理；临床路径与单病种质量；ICU、感染性疾病、中医、康复、介入、2血液净化、麻醉、疼痛、临床营养等特殊诊疗；病案质量；患者合法权益、转院专科流程、投诉管理；基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。（2）负责预约诊疗、门诊流程、急诊绿色通道管理和改善就诊环境。负责药事和药物合理使用管理、临床检验管理、病理、医学影像、输血、放射治疗等管理与持续改进。(3)负责临床护理质量管理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。负责医院公共卫生管理、感染监测、预防、控制，以及医院感染管理的持续改进。(4)根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，

19、建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。2、科研教学组：分管领导：组长：成员：主要职责：(1)负责临床医学教育、全员继续教育培训、住院医师规范化培训和县级医院骨干医师医师培训任务；承担各级各类科研项目及科研经费管理，科研成果推广，落实药物临床试验管理规范等。(2)根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。3、后勤保障组：分管领导：组长：成员：主要职责：(1)负责后勤保障；信息与图书管理；财务审计和价格管理；安全保

20、卫；医学装备管理等工作。(2)根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。4、综合管理组：分管领导：组长：成员：主要职责：(1)负责医院依法执业；内部管理机制、管理问责制和中长期发展规划；人力资源管理；全院质量控制；基本医疗保障；院务公开、公益服务及医院社会评价。(2)根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。5、文化、宣传组分管领导：组长：成员：主要职责：(1)负责医院文化建设

21、；医德医风管理；广告发布管理；患者就诊导向标识管理；社会公益服务等工作。(2)建立医院评建工作专题网页；定期编辑出版评建工作简报；定期出版医院院报；及时维护、更新医院门户网站；加大宣传力度,营造浓厚的评建工作氛围。(3)根据三级甲等医院的建设标准和评审要求，建立健全相关规章制度和工作持续改进机制并认真落实。针对在本组检查中发现的问题，提出整改意见并责成有关部门限期整改。6、评建材料组分管领导：组长：成员：主要职责：(1)负责医院院级评建材料的收集、建档、整理；(2)负责指导、督促、检查各科室台账资料的建立和充实；(3)负责撰写医院自查报告、医院评建工作汇报材料；凝炼医院管理、质量、技术、服务等

22、方面的特色。7、专家督导组分管领导：组长：成员：主要职责:(1)对照评审标准要求，组织自查、评价、打分，督导、检查各工作组开展工作情况，逐项落实目标任务。(2)每2周写出自评报告，说明丢分原因，以表格形式将自查报告上交评建办。(3)督导检查和自查工作中发现的问题，及时向医院评建工作领导小组及评建办汇报，及时研究改进办法和措施。各科室成立迎评工作小组，在科长、科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。三、目标任务确保我院顺利通过三级甲等医院评审。通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医

23、德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，使医院整体实力和技术水平上一个新的台阶，促进医院全面、协调、可持续发展。四、工作步骤(一)细化指标阶段(2022年5月底)1、召开迎评推进大会，层层签订责任状，将工作责任到人，营造人人参与评审达标、人人重视评审达标的氛围。2、建立健全组织机构，明确工作职责及任务分工；调整充实领导小组、评建办公室和各工作组成员。3、下发评建工作推进方案、评审标准实施细则细解、各科室台账资料目录及格式规范、医院规章制度汇编、各级各类人员工作职责汇编、各类应急预案汇编、需培训演练的项目清单、质量与安全知识手册、关于严明评建工作纪律的要求、评建工作奖惩办法等配套

24、文件。3、评建办公室召开职能科室会议，细化评审指标并落实责任到各科室。（二）强化落实阶段（2022年6月）1、集中学习培训：各部门、各科室根据工作制度、工作职责、工作流程和工作标准，开展全院强化学习培训；对照预案和流程科室内自行组织培训演练。2、各部门、各科室对照评审指标要求和分解的任务，逐项进行落实，按格式规范形成文字材料，备份后交评建办。3、评建办收集、整理全套台账资料并分档归类。4、评建办工作人员走进科室，主动沟通，逐项按指标要求落实各种材料，要求每项指标中均要体现持续改进内容。5、适时召开专题会议，通报工作进展情况，布置下阶段工作安排。6、各工作组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分

25、，并将得分情况交评建办，根据自查评分情况进一步查漏补缺。要求各工作组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各部门都无权放弃任何一个评审项目的分值。（三）督查促进阶段（2022年7月）1、评建办公室将前段工作情况形成书面材料报迎评领导小组审阅。2、各工作组对所负责的评审内容和所辖的部门进行一次全面的检查，对照评审细则的每一条款进行对比，确认目前此项工作的A、B、C级水平。3、召开专题会议进行反馈，对存在的问题限期进行整改。4、邀请院外专家进行专题讲座，借鉴

26、评建方法和经验。（四）整改提高阶段（2022年8月）1、组织全院自查，召开阶段性总结会议，实事求是的分析迎评工作的准备结果，对于依然存在的缺陷和不足，予以协调解决。2、各部门、各科室对照细化分解的任务指标，进一步查漏补缺；对照迎评资料台账和格式规范，进一步完善各种评审资料。3、医院评建办督导组及时跟进督导，进行全面内审检查。（五）冲刺迎评阶段（9月）1、组织进行医护质量、评建材料、应急管理、急诊流程、病历质量、药事管理、患者安全等专题检查，查找细节问题，持续整改。2、邀请院外专家进行模拟评审两次，查找不足，根据专家意见，持续改进。3、完成自查报告和汇报材料，进行细化精炼。4、全院职工以良好的精

27、神风貌、优质的服务、精湛的技术、翔实的评建材料，迎接三甲医院预评审和正式评审。五、工作要求统一思想，加强领导医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革的重要举措,也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。迎评工作是今年医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各科室、各部门要高度重视,充分认识迎评工作的重要性、紧迫性和艰巨性,切实加强组织领导，明确责任分工，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院三甲评审顺利通过。精心组织，狠抓落实各科室、各部门及工作督导组要按照迎评工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对三级综合医院评审标准与实施细则（202

28、2年版）的学习和培训，并严格对照评审标准组织自查，对在自查工作中发现的问题，要认真对待，及时整改，对达不到标准的要提出切实可行的整改计划和整改时限，不容许存在半点虚假。广泛宣传，及时总结通过网站、宣传栏等多种宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的迎评氛围，使全院职工自觉参与，确保迎评工作有序开展。建立迎评工作例会制度每月不定期召开迎评工作领导小组会议，研究部署阶段性迎评工作，协调解决迎评工作存在的问题，督促指导各部门、各科室迎评工作，认定迎评工作岗位职责履行情况及责任追究。定期督查，严肃纪律1、迎评工作时间紧、任务重，各科室主任是“迎评工作第一责任人，要充分发挥主观能动性，认真自查整改。领导

29、小组、各工作组及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况。凡对迎评工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范的，医院将严格执行责任追究制度。2、迎评工作资料完善与准备工作重点，以等级医院评审迎评指南为准。各科室、各部门要将规定时间内下发的文件、通知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由评审办公室协调办理。3、评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为定岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。二。一三年五月三十一日第三篇：某市人民医院迎接三级甲等医院评审实施方

30、案某市人民医院迎接三级甲等医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2022年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，同年12月制定印发了三级综合医院评审标准实施细则（2022版）。根据卫生部新一轮医院评审工作部署，我省于2022年4月启动并全面部署了第三周期医院评审工作。我院对此项工作高度重视，全面部署迎接全省第三周期医院评审，为更好的做好评审工作，特制定本方案：一、指导思想以病人为中心，坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕“质量

31、、安全、服务、管理、绩效，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点。把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来，实现科学发展，使评审工作成为我院建设、改革、发展的助推器。提高认识，全员动员，积极参与，各负其责，力争使我院在全省第三周期医院评审中取得成功。二、组织机构（一）成立三级甲等医院评审领导小组组长：副组长：成员：（二）成立三级甲等医院评审办公室，办公室设在临床管理部主任：1副主任：成员：三、实施步骤（一）准备阶段（2022年2月至2022年12月）1.4月至6月份工作安排：熟悉标准，医院将三级综合医院评审标准实施细则印发至各个科室，通过开展科室周会、医疗质量安全日学习等活动，全院职工集中学习

32、并讨论该实施细则。2. 7月份工作安排：7月上旬医院召开全院动员大会，明确迎检目标和任务，并将评分指标分解到责任科室负责人和分管院领导;7月中旬三甲评审办公室召开成员工作会议，确定成员职责及具体工作任务，学习评审办法。本次三甲评审在评审模式上，采取围评审期管理模式；在评审标准上，体现医疗服务同质化管理的要求；在评审方法上,引入PDCA管理法则、追踪方法学等评价工具和方法，注重质量的持续改进，克服了以往医院评审中存在的弄虚作假、形式主义以及评审后滑坡等问题，力求医院评审结果客观、公平和公正，建立健全医院管理的长效机制；在评价方法上采取多渠道、多维度采集信息，主要采取书面评价、医疗信息统计评价、现

33、场评价及社会评价等评价方法；根据2022年卫生部修订印发的医院工作制度与人员岗位职责,责任科室7月底前修订完我院的医院工作制度与人员岗位职责；7月下旬，责任科室做好疾病分类核查工作，规范重点疾病诊疗，其中必须落实急性心肌梗死等8个重点疾病诊疗规范；7月下旬，责任科室采用DRGS方法查阅病历首页，从诊疗疾病分组、医院运行信息以及18种疾病、18种手术等方面监控诊疗质量。23.8月份工作安排：8月上旬，医院对照诊疗技术基本职能，核查临床、医技学科建设情况，其次对照医院技术项目目录，核查各业务科室技术项目开展情况，同时要培训医师，规范诊断和治疗名称，规范ICD10、ICD9编码，科学使用DRGS器；

34、8月中旬，责任科室运用PDCA理论和方法，对照医院评审标准实施细则逐项开展第一次自查、自评，形成自查报告，并上交至三甲评审办公室。4. 9月至10月份工作安排：医院组织专家对各科室自查自评进行督查，并汇总反馈，逐项解决相关问题。5. 11月份工作安排：全院开展第二次自查活动，形成自查报告，上交至三甲评审办公室。6. 12月份医院针对第二次自查发现的问题进行整改落实。（二）自评上报阶段（2022年1月至2022年6月）1.1 月至5月份，各责任人按评审内容逐项再次进行自查、督查。凡需要医院解决且能在评审前解决的各类问题，各科室以书面材料于2022年5月31日前交评审办公室，然后由医院办公会讨论决

35、定。2.6月份全院做好现场评审前的一切准备工作。（三）现场评审阶段（2022年7月开始）。四、工作要求1 .统一思想，提高认识。各科室要提高对三级甲等医院评审工作重要性、紧迫性的认识，组织全科人员学习和熟悉评审内容,采取切实、有效措施，确保能得分的不丢分，难以得分的要创造条件争取得分,使医院“三甲评审总分位列全省前列。32.加强管理，落实责任。三甲办公室每月组织召开工作例会，汇报评审工作进度及落实情况，做好阶段工作小结，布置下一阶段工作。各科室主任为各类指标实现的第一责任人，各职能科室和分管院领导要经常深入各科室，加强检查和监督，及时发现问题，及时提出整改意见。对工作不力，态度消极或怠慢人员，

36、一律从严查处，情节严重者，将给予降职、降级处理。3 .明确目标，严肃奖惩。根据三级综合医院评审标准实施细则第一章至第六章评审要求，三甲医院必须达到以下基本标准：（:级90%;B级60%;A级20%,其中48项核心条款：C级1OO%;B级70%A级20%,严查、禁绝48项否决项目和重大过错项目。在评审过程中出现任何个人因不履行岗位职责或其他主观原因造成不达标的，中层干部的给予就地免职处理；在职职工的给予留院察看直至开除处理；合同制职工的直接给予开除处理。同时，对在评审过程中的有功人员医院将优先提拔重用和晋升聘用等。4 .围绕主线，整体推进。我院在积极迎接三甲评审的同时，积极开展以“病人为中心，以

37、保证安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题的优质医院创建工作，确保创建省级优质医院成功。并且结合“三好一满意、医疗质量万里行、“抗菌药物专项整治、优质护理示范工程、临床路径管理、万名医师支援农村卫生工程等活动的开展，将医院工作整体向前推进。第四篇：三级医院等级评审实施方案三级医院等级评审工作实施方案为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部医院评审暂行办法（卫医管发202275号）、三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）的要求，以及2022年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等

38、级评审中确保三甲医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。一、指导思想坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部医院评审暂行办法（卫医管发202275号）、三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）的要求，从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。二、目标要求通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅三级综合医院评审标准为依据，认真学习，扎实培训I,对照标准自查与整改，逐条达标，

39、确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。三、领导机构与工作体系为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立三级医院等级评审领导机构与工作体系：（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读三级综合医院评审标准和三级综合

40、医院评审标准实施细则指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作;3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。（四）医

41、院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书：四、实施步骤（一）准备阶段迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。第一阶段（4月份）：宣传动员，提高认识。高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识,掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据三级综合医院评审标准实施细则（2022年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。第二阶段（5月1日5月30日）：自查整改。根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容

42、，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。第三阶段（6月1日6月15日）：整改提高。各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。第四阶段（6月16日6月31日）：督查促进。邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形

43、成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。第五阶段（7月1日7月15日）：持续改进。各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。第六阶段（7月16日一7月30日）：再次自查。评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。第七阶段（8月1日8月15日）：继续改进。各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重

44、点是核心要素的落实。第八阶段（9月16日一9月31日）：再次督查。再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。第九阶段（10月1日11月31日）：总结完善。各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。第十阶段（12月1日12月30日）：申报评审。评审办根据卫生部医院评审暂行办法，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通

45、过后上报卫生厅医政处。四、工作方法1 .全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况,按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善,对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。2 .医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。3 .邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。4 .持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。5 .所有评审过程的自查、检查、整改

46、都要保留原始记录。六、具体措施（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准

47、及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织,通过实践、督查、改正即PDCA循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。七、工作要求（一）统一认识，明确目标。医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。（二）加强领导，完善措施。部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。（三）突出重点，持续改进。针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管