关于中医院医疗管理制度汇编（完整版）.docx

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1、关于中医院医疗管理制度汇编（完整版）目录关于中医院医疗管理制度汇编1（完整版）1第一节医疗核心制度3一、首诊负责制度3二、首问负责制度4三、谈话告知制度5四、三级医师查房制度7五、疑难病例讨论制度10六、手术分级管理制度12九、术前病例讨论制度14十、查对制度15十一、病历书写基本规范与管理制度19十二、交接班制度22十三、交班具体要求23第二节医疗管理制度24一、医疗质量管理制度24二、医疗质量管理实施细则25三、医疗安全管理措施27四、医疗安全防范措施30五、医疗事故争议登记制度32六、入院管理制度33七、出院管理制度34八、病历书写质量检查制度35十、病历书写质量二级考核制度39十一、医

2、嘱制度42十二、各级医疗人员去向报告制度43十三、操作报告制度44十四、手术室工作制度46十五、麻醉科工作制度49十六、麻醉访视制度51十七、医患沟通制度52十八、门诊部工作制度60十九、门诊疾病证明发放制度62二十、患者投诉处理制度62二十一、患者医疗信息资料查阅制度64二十二、传染病报告制度66二十三、医疗质量管理组织工作制度68二十四、病案质量管理工作制度69第一节医疗核心制度一、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的患者

3、应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任

4、。二、首问负责制度1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指引到相关地点。2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指引到相关地点。4、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。5、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的,需立即请示本部门领导，按领导指示答复。6、不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿,要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。记录首本页文本下载后即可去水印或复制文本内

5、容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容1、治疗方减少医好地服2、不少于本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下羲后即可去水印或复制文本内容本页文本下到后即可去水印或复制文本内容3、完成,大约赛本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容愈后所尢细记录大1、或其彖签字。4、第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对专重

6、患者病情变化要做到随时交代，并详细记第于病志/本页文本下载后即可去水印或复制文本内容5、本页文本下载后即可去水印或复制文本内容和随诊本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容案，而术前谈话又未涉及时，须通知患者家属，征得其同

7、意并重新签字方可继续手术。7、择期手术、危重患者手术前必须有符合要求的术前讨论。8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责,病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医生不上台等）。9、违反者应承担相应的纠纷责任和法律责任。四、三级医师查房制度（一）科主任查房制度1、每周查房12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。2、解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病

8、例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（二）主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师、责任护士参加。2、对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并

9、安排查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定患者的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。（三）住院医师查房制度1、对所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重患者和

10、新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。五、疑难病例讨论制度1、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重患者的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症

11、病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。2、病例选择：疑难病例一般是指5天至7天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。5天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，10天内不能确诊者,组织院内讨医“紧急情况即刻组织讨论,非紧急的，在叫小时内组/3、讨论范进行院院外专4、(全科各(室主任持；必5、各种检当前治.本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后

12、即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下到后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容介绍，菽、前病情进行金分析，应用国内外学术埋论、专业新进展针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加,报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。7、讨论内容包括：

13、病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。8、病程记录(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。六、手术分级管理制度1、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：(1)一类手术：简单小型手术；(2)二类手

14、术：小型手术及简单中型手术；(3)三类手术：中型手术及一般大手术；(4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。2、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：(1)住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。(3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手

15、术,要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。3、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。(1)一类手术由主治医师或高年资医师审批。(2)二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。(3)三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。(4)四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。九、术前病例讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术,必须手术前讨论。本页文本下载后即可去水印或复制文本内容术医师本页文本下载后即可去水印或

16、复制文本内容3、 方式，症及其主管医要求；准备工4、 室配哈并做好十本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下戮后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容1、别、床号、2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和

17、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。（二）手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。（三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍

18、禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）检验科1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（五）放射科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（六）各临床及相关医技科室1、各科治疗

19、时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（七）供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。1、2、本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容3、叶1、简练、师应答2、名等可本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印

20、或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容3、性别、本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容期、主个人生:化验检查、特京带赢理意反等，由医师书写签字。4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。6

21、、再次入院者应按要求书写再次入院病历。7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，（一般患者可23日写一次），重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。病程记录由住院医师负责记载,总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详

22、细地填入病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13、各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。14、出院总结应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。15、中医、中西

23、医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。十二、交接班制度1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。2、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交接医师交办的医疗工作。3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急危重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急危重患者

24、病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作瞥，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治:如有急广明去向本页文本下载后即可去水印或复制文本内容式，接本页文本下载后即可去水印或复制文本内容6、做手术由备班本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或

25、复制文本内容7、人员报题。本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下教后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容1、 前后患流动情2、本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容准备,图兀成O3、护士交班时应共同巡视患者，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、*品、医疗器械及患者特殊检查、标本收集等。4、医师交班时，应写好必要的记录，危重患者应在床头交接班。5、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负

26、责，不得推诿。6、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其他医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。第二节医疗管理制度一、医疗质量管理制度1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。5、医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。6、质量管理工作应有文字记录

27、，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。7、质量的检查结果与评优、奖惩相结合，并纳入医院评审。二、医疗质量管理实施细则1、医务科要加强与各质量管理小组的联系，到科室了解医疗质量问题，检查督促有关规章制度的执行。2、为确保医疗质量，抓好下列重点：（1）各项医疗核心制度的落实，如查房制度、危急重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、门诊首诊负责制、查对制度、值班制度、请示报告制度、差错事故登记制度等。(2)完善和落实各项诊疗常规和技术操作常规。(3)危重患者的抢救。(4)新医师和进修医师培训。(5)节假日、下班时间危重患者的抢救。3、重视和做好严重医疗差错、医疗事故、医疗纠纷的调查、讨论、总结与改进

28、措施的落实。4、科室通过落实重点制度，加强对日常工作的质量控制，检查和督促，并认真作好记录，科室质量管理小组要总结分析本科医疗质量情况，提出改进措施。5、科室结合工作实际，加强对医务人员的“三基”学习、培训和考核。6、各科结合实际，每年对规章制度、诊疗常规、操作规程进行检查、改进。7、建立质量惩罚制度，每月查出的质量缺陷与奖金挂钩。三、医疗安全管理措施1、为加强医院的医疗质量建设，加强医患沟通，防范医疗差错、事故，避免医患纠纷，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制我院医疗质量安全管理措施。2、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量意识。全院医务人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，

29、熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量第一”的观点。3、强化风险管理，提高风险意识做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障患者安全的同时加强自我保护。4、完善院、科两级医疗质量体系建设，发挥两级体系的监督作用。逐步完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药

30、事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。5、坚持以患者为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以患者为中心（做到对患者骂不还口，打不还手），为患者提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度。6、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医护人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求,严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。7、落实病情告知和医患沟通，减少医患纠纷。医院和患者是委托治疗关系，应尽可能地将患者的病情、治疗

31、方案、需作的特殊检查、治疗、治疗费用、治疗风险及其它应告知内容告知监护人，加强沟通，以减少医患纠纷。8、加强病房巡视，防范未然。患者在病态支配下大多缺乏主观主诉，难以沟通和表达实际、真切的感受，往往要靠医务人员细心观察、耐心发现其病情变化。特别是患者的“三防”行为更具有隐蔽性和主观故意，通过加强病房巡视,注意患者服药情况，加强患者外送检查、外出活动等环节的监控，防患于未然，将医疗安全隐患消除在萌芽状态。9、重视医疗文件的内在质量。医疗文件是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医

32、疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。10、正确对待家属同意治疗意见的签字。住院知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。11、加强职能部门深入临床一线的检查、协

33、调和监督作用。医院职能部门要经常深入病房检查规章制度落实情况，了解科室运作中存在的问题和安全隐患，现场协调解决；医务科、护理部要掌握各临床科室诊疗活动开展的情况，及时发现和化解医疗纠纷的苗头和隐患，要改变过去单纯的宣传、教育、检查和发生医疗纠纷后再做回顾性调查、总结经验教训的被动管理办法，而是采取亲临一线，及时发现问题，立即处理，把医疗、护理中的不安全因素及时消灭在萌芽状态的主动管理办法。12、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医务科、护理部要加强对临床科室开展新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗

34、头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。四、医疗安全防范措施1、牢固树立“医疗安全第一”的观念，坚持医疗管理中安全有效的原则，杜绝事故，减少差错和缺陷。2、努力提高医疗安全意识，强化观念，严格执行卫生法律、行政法规、部门规章、基本医疗制度、诊疗护理规范和常规。3、严格执行首诊负责制、会诊转诊制、危重患者抢救制、值班、交接班制度、三级查房制度和疑难病例讨论等医疗制度。4、严格执行病历书写规范，及时、真实、完整、正确书写病历。严格执行知情同意的原则，切实履行告知义务,健全和执行患方签字制度，尊重患者或家属的知情权、选择权、决定权。5、科主任、主任（副主任）医师定期门诊，主治、高年

35、资医师门诊把关。科室要制定相应的安全医疗防范措施,强调岗位责任制，人人在岗在位，随叫随到。6、护理部、药房严格执行查对制度，严防发错药、配错药、用错药、打错针、搞错剂量、贴错标签、写错用法,不发配伍禁忌或不符合规定、皮试阳性或需做皮试而未经皮试的药物。发现错误的处方或医嘱要退回，由医师更正后方能发药。7、保障抢救药品供应。急救器材、药品定量、定位、定人管理，使之处于应急状态。8、麻醉、剧毒、贵重药品按规定保管。9、严格执行院感的有关规定。10、医技科室必须做好室内、室间质控。加强与临床联系，避免因缺乏沟通而造成纠纷。11、加强对进修生、实习生管理，严格执行进修生、实习生带教的有关规定。13、严

36、格执行医疗事故防范预案、医疗事故处理预案和医院急救预案，防患于未然。14、坚持医疗缺陷、事故登记、报告、讨论、处理制度。15、每年修订医疗安全保障方案，一切从医院实际出发,切实加强医疗安全防范措施。16、严格执行病历保管、借阅、复印制度。五、医疗事故争议登记制度1、当临床科室发生医疗事故争议时，要高度重视，应立即报告科主任，及时组织讨论，认真做好登记工作，及时向医务科汇报。2、科室指定专人负责做好登记和签名。3、登记内容完整、不漏项、无漏报，有记录时间及处理意见。4、全院做到登记项目统一、规范。5、对弄虚作假、包庇隐满医疗事故不报告者，应严肃查处，不严格执行登记报告制度的科室，追究科室负责人的

37、责任。六、入院管理制度1、患者住院，须持本院门诊签发的住院证，由护理人员送入病房，办理入院手续。一般患者应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣，并向病房护士做好交班工作。2、传染患者的衣物须经消毒后存放。3、患者的衣物可交患者家属带回保管。4、护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用氧者要防止途中中断，并尽量减少患者途中痛苦。5、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救的一切准备工作。6、患者进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待，向患者介绍住院规则和有关事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心里状态、生活习惯等，及时测体温、脉搏、呼吸、血压、

38、体重。7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱，制定责任制护理要求。七、出院管理制度1、护理人员根据医嘱整理出院患者病历、药品，注销各种卡片，通知患者或家属办理出院手续。2、接到住院处出院结算凭证后，协助患者整理物品，清点医院用物，向患者交代出院带药的使用方法。3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求患者对医院的意见，签发出院证，送患者到住院处接诊室更衣。4、清整病床单位用物，注销各种卡片，进行病床单位终末消毒处理。5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批准和家属出示手续，并在病历上注明自动出院，有患者或家属的书面签名。应出院而不出者，通知所在单位接回。八、病历书

39、写质量检查制度1、凡临床诊疗工作，应建立病历，无病历不能开具病假证明、疾病诊断书、住院证明等。病历一律用中文书写。2、病历的书写必须及时、完整、属实。应使用钢笔书写，字迹清楚，措辞通顺、简练，段落分明，注上明确的标点符号，不得涂改、补贴及错别字，签名要签全名。3、住院病历要求：(1)新入院患者必须填写一份完整的病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址(包括联系人的姓名、关系、单位或住址等)、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、女患者月经史、生育史、体格检查、神经系统检查、精神检查、辅助检查、初步诊断等，由医师书写签名，主治医师以上职称修审签名。(2)住院病历及首次病情记

40、录必须在患者入院后24小时内完成，如危重患者入院记录必须在患者入院4小时内完成。(3)病历必须在医院内书写，不得携带出院外或回家书写。(4)患者入院后应及时诊断和治疗，经治医师应连续3天详细记录病情，严重“三防”(防自杀、防藏药、防外逃)的患者随时记录，一般病情5天记录一次。对于特级护理患者，经治医师每天记录病情一次；一级护理患者则少于3天记录病情一次，特殊情况，随时记录。科主任(或上级医师)应有计划进行检查，提出同意或修改意见并签字。(5)科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。(6)凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。(7)凡决

41、定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可转院。经治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。(8)经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用红笔标记异常结果，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。(9)出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完成。出院总结内容包括病历摘要，住院期间的病情转变及治疗过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，由经治医生书写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经过外还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写、科主任审查签字。死亡病历的详细讨论记录亦附于病历内。(1

42、0)经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另行抄写清楚。5、门诊病历书写要求(1)要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、单位或住址由陪护人填写、挂号室应核对清楚。主诉、现病史、个人生活史、查体、神经系统检查中主要的阳性或阴性症状、诊断(或拟诊)及治疗、处理意见等均需记载于病历上、由经治医师书写签字。(2)每次诊察应另填写时间。(3)门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院处方，并在病历上写明转院原因和初步诊断。(4)必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签字，正确诊断必须在不多于三次诊查后作出。附：病历书写的有关规定：年龄：应填写实足年龄或出生年月。职业：应填写专业职务或工种，

43、不应笼统填工人、职员。入、出院诊断日期：应注明年、月、日、小时(以24小时算)。出院诊断：应按主次疾病顺序填写，一般不得以症状代替诊断。6、诊断符合：指第一诊断相符者，不得随意更改。(1)门诊诊断：指患者登记住院时门诊医师所确定的疾病诊断。(2)入院诊断：指患者进入病房，科主任或主治医生对病历审修后所确定的诊断。(3)出院诊断：指患者出院时所确定的最后诊断。(4)病理诊断：主要指各种活检及细胞学的诊断。7、入院后确诊天数：指患者入院后明确诊断所需的天数。8、与上次间隔时间：同一疾病，此次住院与前次住院间隔时间。十、病历书写质量二级考核制度1、科级病历质量管理与考核：(1)住院医师按河南省住院病

44、历书写标准(以下简称标准)，住院病历质量评分表(以下简称评分表)的规定书写和完成病历。(2)主治医师按标准和评分表的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。(3)(副)主任医师对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个医生。(4)科主任经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,发现问题，分析原因，及时整改。2、院级病历质量管理与考核：(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行相

45、应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5-6份存档病历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科。对于不合格病历按相关规定处理。(3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。3、病历质量基本要求：(1)按标准和评分表的要求进行评分，每份病历评分296分。(2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。4、其他：(1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。(2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。(3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改

46、。十一、医嘱制度1、医嘱一般在上班时间和患者入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后可执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看患者就开医嘱的草率作风。3、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。4、附辅助检查时限规定：(1)医护之间要加强沟通，及时通报患者常规辅助检