保留中段的胰腺切除术（临床实例参考）.docx

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1、摘要采用回顾性描述性研究方法，探讨保留中段的胰腺切除术(MPP)的临床疗效。MPP是治疗多灶性胰腺病变的一种安全、可行的手术方式。该手术方式可根除病灶，患者术后血糖控制良好。核心观点SiaSSi等首先报道MPP,1例胰尾癌患者行胰尾切除术后9个月，因胰头癌行保留幽门的胰十二指肠切除术。这种手术方式被称为二期MPP,主要适合胰头和胰尾非同时发生病变的患者。2007年，MiUra等首次报道一期MPP,1例壶腹周围癌及胰尾导管内乳头状黏液瘤行保留幽门的胰十二指肠切除术、胰尾及脾切除术患者的临床病理资料。已有的研究结果显示：MPP对于同时合并胰头和胰尾病变患者是一种安全、有效的治疗方法。1手术适应证M

2、PP的手术适应证为胰头合并胰尾病变，但未累及胰腺中段。胰腺病变主要包括原发性和转移性病变。如果胰腺病变均为原发性,胰头病变为良恶性均可,胰尾病变必须为良性、交界性以及低度恶性肿瘤，如胰腺导管内乳头状黏液瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、多发实性假乳头状瘤、囊腺瘤等。如果胰尾病变为恶性肿瘤，如胰腺导管腺癌、胰腺神经内分泌癌、胰腺囊腺癌等，保留胰腺中段无法达到手术的安全切缘，不适合行MPPo术前诊断不明确的患者，应术中行冷冻切片组织病理学检查明确诊断及保证阴性切缘，必要时行全胰切除术。文献报道胰腺原发性病变以胰腺导管内乳头状瘤多见。胰腺转移性病变大多为低度恶性肿瘤，多见于肾癌术后胰腺转移。而嗜格细胞瘤及皮肤

3、纤维肉瘤术后，胰腺转移较少见。2手术方式MPP的手术方式主要包括胰腺病变切除和胰肠吻合。病变切除包括胰头和胰体尾切除,胰头切除方式主要有胰十二指肠切除、保留幽门的胰十二指肠切除、胰头切除或次全切除。胰头次全切除术胰腺有3个创面，术后胰疹发生率高，断面必须妥善处理。多数患者行MPP后，选择行胰腺空肠端端或端侧吻合，也有部分患者远端胰腺与胃行逆行胰肠吻合。本研究中病例2为胰管结石患者，行胰管空肠侧侧吻合，纵向剖开胰管，取尽胰管结石的同时解除胰管狭窄，最大限度保留剩余胰腺的功能，减少术后胰管结石复发。3剩余胰腺保留长度与全胰切除术比较，MPP的优势在于尽可能保留有功能的胰腺组织，从而减少术后新发糖尿

4、病和外分泌功能障碍的发生。维持胰腺内外分泌功能所需的剩余胰腺长度，目前尚无共识。结合本研究与已有研究结果显示：24例行MPP患者中，剩余胰腺长度为5cm、6cm、7cm分别为8例、7例、7例，术后新发糖尿病分别为4例、1例、Oo上述研究结果显示：患者行MPP后保留剩余胰腺长度6cm,能降低术后新发糖尿病的发生率。因此，笔者认为：患者行MPP后保留剩余胰腺长度6cm,可保证胰腺内外分泌功能。但以剩余胰腺长度不能准确衡量胰腺内外分泌功能，所以有学者提出以剩余胰腺体积评估其功能。Cheng等报道2例剩余胰腺长度分别为5cm和6cm患者，其剩余胰腺体积占胰腺总体积分别为50.8%和47.2%,前者术后

5、无新发糖尿病，后者术后新发糖尿病。维持胰腺内外分泌功能的剩余胰腺体积与胰腺总体积占比，目前尚无定论。己有的研究结果显示：切除80%的胰腺组织才会导致胰腺内分泌功能受损，保留24.1m1.胰腺组织才能维持胰腺外分泌功能。1.u等报道5例行MPP患者术后剩余胰腺体积占胰腺总体积分别为18.2%、18.4%、35.8%、38.9%、39.5%,均40%,仅1例(39.5%)术后新发糖尿病。Cheng等报道1例剩余胰腺体积占胰腺总体积为47.2%的患者术后新发糖尿病。分析上述原因为：剩余胰腺功能可能受剩余胰腺体积、胰腺纤维化程度、胰岛细胞功能等影响；目前计算胰腺体积的公式尚未统一。4MPP术后并发症M

6、PP术后并发症包括近期和远期并发症。近期并发症主要为胰瘦、胃瘫和出血，远期并发症主要为糖尿病和慢性腹泻。结合本研究与已有研究结果显示：43例行MPP患者中，术后并发症发生率为53.5%,并发症相关病死率为0；术后发生胰疹19例(44.2%),胰疹发生率明显高于胰十二指肠切除术或胰体尾切除术；术后胃瘫5例(11.6%),出血2例(4.7%)；新发糖尿病11例(25.6%),其中10例(23.3%)需要补充外源性胰酶。综上，MPP较胰十二指肠切除术和胰体尾切除术术后创面多，明显增加术后胰疹及胰疹相关并发症发生率；但是相对于全胰腺切除术，MPP为胰头及胰尾多灶性病变患者保留了胰腺内外分泌功能。综上，

7、MPP是治疗多灶性胰腺病变的一种安全、可行的手术方式。该手术方式可以根除病灶，患者术后血糖控制良好。附实例参考：保留中段的胰腺切除术目的探讨保留中段的胰腺切除术(MPP)的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2019年710月省立医院收治的2例行MPP胰腺疾病患者的临床病理资料。病例1为52岁女性胰头、胰尾多发囊腺瘤患者，病例2为20岁男性慢性胰腺炎并胰管多发结石患者。综合评估病例1和病例2情况,制订术前规划后，分别施行腹腔镜胰头肿瘤切除+胰体尾切除+脾切除+胰肠吻合术和保留十二指肠全胰头切除+保留脾脏胰尾切除+胰管纵行切开取石+胰肠侧侧吻合术。观察指标：手术完成情况、手术时间、术中出

8、血量、术中输血、术后血糖、术后并发症、术后住院时间、术后组织病理学检查情况、术后随访情况。采用门诊或电话方式随访，了解患者是否新发糖尿病和需要胰酶替代治疗及结石、肿瘤复发情况。随访时间截至2020年3月。结果病例1和病例2均顺利完成MPP,手术时间分别为470min和400min;术中出血量分别为20Om1.和100m1.；2例患者术中均未输血。病例1和病例2术后血糖分别为5.411.8mmol1.和5.911.3mmol1.0病例1术后发生腹腔感染，经抗感染治疗后好转出院；病例2术后恢复顺利，无并发症发生。病例1和病例2均无胰疹及围术期死亡；术后住院时间分别为12d和8do病例1术后胰腺标本

9、组织病理学检查结果示胰头、胰尾浆液性囊腺瘤。病例2术后胰腺标本组织病理学检查结果示胰头、胰尾组织胰管轻度扩张伴多发结石，胰管周围慢性炎症细胞浸润。病例1和病例2术后复查CT示保留胰腺长度分别为8.5Cm和8.3cm。病例1和病例2均获得随访，随访时间分别为5个月和7个月。随访期间2例患者均无新发糖尿病，无需胰酶替代治疗。2例患者均于术后5个月行腹上区CT平扫及增强扫描检查，中段胰腺血运良好，无肿瘤及结石复发征象。结论MPP是治疗多灶性胰腺病变的一种安全、可行的手术方式。该手术方式可根除病灶，患者术后血糖控制良好。关键词胰腺肿瘤；浆液性囊腺瘤；胰管结石；保留中段的胰腺切除术；全胰腺切除术对于胰腺

10、多发病灶，既往多采用全胰腺切除术，但术后胰腺内外分泌功能丧失，严重影响患者术后生命质量口-2。近年来，胰腺外科越来越注重在保证肿瘤根治性切除的同时，尽可能保留胰腺组织。目前保留胰腺功能的手术方式有胰头切除术、中段胰腺切除术、胰体尾切除术、保留中段的胰腺切除术（middle-preservingpancreatectomy,MPP）等3-29。本研究回顾性分析2019年7-10月我科收治的2例行MPP治疗胰腺疾病患者的临床病理资料，探讨该手术方式的临床疗效。1资料与方法1.1 一般资料采用回顾性描述性研究方法。收集2例行MPP胰腺疾病患者的临床病理资料；男、女各1例，年龄分别为20、52岁。本研

11、究符合赫尔辛基宣言的要求。患者及家属均签署知情同意书。病例1为52岁女性患者，因健康体检发现胰腺占位性病变20d,于2019年9月收入我院。患者体格检查和实验室检查均无异常表现，血清肿瘤标志物检测均正常。患者术前MRl检查结果示胰头、胰尾多发不规则多房囊性占位性病变,其内可见多发分隔，胰头肿瘤大小约为5cmX5cm,胰尾肿瘤融合成团，范围约为4cmX4cm,考虑为浆液性囊腺瘤可能；肝多发囊肿（图1A,1B）。术前诊断：胰腺占位性病变，浆液性囊腺瘤、肝多发囊肿待查。病例2为20岁男性患者，因反复腹上区疼痛1个月余，于2019年7月收入我院。患者体格检查和实验室检查均无异常表现，血清肿瘤标志物、血

12、清淀粉酶检测均正常。患者术前CT检查结果示胰管多发结石，最大径约为1.4cm,伴胰管不均匀扩张，考虑为慢性胰腺炎改变（图2A,2B）o术前诊断：慢性胰腺炎、胰管多发结石。1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：（1）术前均经CT或MRl检查明确诊断，确认胰头及胰尾多发病变，且未累及胰腺中段，具有MPP手术指征。（2）预留胰腺中段长度4cm0（3）无严重心、肺、肾、脑等器官功能不全，无明显手术禁忌证。（4）临床病理资料完整。排除标准：（1）术前诊断考虑胰尾恶性肿瘤。（2）胰腺病变累及胰腺中段或远处转移。（3）临床病理资料缺失。1.3 手术方法1.3.1 术前规划：病例1为胰头及胰尾多发囊性肿瘤患者，

13、考虑浆液性囊腺瘤可能性大，肿瘤最大径为5cm,有手术指征。该肿瘤为低度恶性，肿瘤边界清楚，切除胰头及胰尾能完整去除病灶，残留胰腺长度6cm,故计划行腹腔镜胰头及胰尾肿瘤切除术。病例2为胰管多发结石伴慢性胰腺炎患者，有手术指征。由于胰头结石较多，切开胰管取石难以取尽，且患者年龄偏小，故计划行保留十二指肠全胰头切除+胰尾切除+胰管纵行切开取石+胰肠侧侧吻合术，残留胰腺长度5cm。1.3.2 手术步骤：病例1于2019年9月17日在全身麻醉下行腹腔镜胰头肿瘤切除+胰体尾切除+脾切除+胰肠吻合术。术中探查：胰头及胰体尾部可见多发肿瘤隆起于胰腺表面，呈多房囊液状，部分融合成团，最大病灶位于胰头处约为5c

14、m5cm4cm,与周围组织明显致密粘连（图3A,3B）。术者先解剖胰腺颈部下缘及上缘，建立胰后隧道，于胰颈处横断胰腺（图3C）,主胰管直径约为0.4cm。予超声刀联合电凝刀仔细分离粘连，距离胰头肿瘤Icm处完整切除（图3D）o超声刀游离胰体尾下缘，仔细分离胰体尾部肿瘤，胰尾肿瘤大小约为4cmX4cmX3cm,与脾动、静脉粘连致密，难以分离，遂距离胰尾肿瘤3cm行胰体尾切除联合脾切除术（图3E）o胰腺远切端予3-0prolene连续缝合关闭。保留胰腺中段约8cm（图3F）。剖开标本见胰头及胰尾肿瘤均为多房囊性，切开见透明液体流出，内见多发分隔，未见乳头状肿瘤形成（图3G）o胰头及胰体尾肿瘤术中冷

15、冻切片组织病理学检查结果示胰腺浆液性囊腺瘤。距离屈氏韧带约15Cm离断空肠，将空肠远切端与胰管近端行端侧吻合术（结肠后），距胰肠吻合口约50cm处空肠与近端空肠行肠肠吻合术（图3H）。SlM:保ft11加场全腕头切除木不斯而8，的京I动体“4GKi*管切开X*中及；4。：睡头及*林木Sf色*1术匕本M供响双学检a精果小H头依/菜液性贵MIIE0色ftffitt图，3例2术Vill“fHfIlHifV笊检介储果小”%.Ml呢忸机，的HrCV张传多发端4.嗔付网倒1nftti-ffiMMMHE0色fiKtt1.4 观察指标手术完成情况、手术时间、术中出血量、术中输血、术后血糖、术后并发症、术后住院

16、时间、术后组织病理学检查情况、术后随访情况。1.5 随访采用门诊或电话方式随访，了解患者是否新发糖尿病和需要胰酶替代治疗及结石、肿瘤复发情况。随访时间截至2020年3月。2结果病例1和病例2均顺利完成MPP,手术时间分别为470min和400mi11;术中出血量分别为20Om1.和100m1.；2例患者术中均未输血。病例1和病例2术后血糖分别为5.411.8mmol1.和5.911.3mmol1.0病例1术后发生腹腔感染，经抗感染治疗后好转出院；病例2术后恢复顺利，无并发症发生。病例1和病例2均无胰屡及围术期死亡；术后住院时间分别为12d和8do病例1术后胰腺标本组织病理学检查结果示胰头、胰尾

17、浆液性囊腺瘤（图5）。病例2术后胰腺标本组织病理学检查结果示胰头、胰尾组织胰管轻度扩张伴多发结石，胰管周围慢性炎症细胞浸润（图6）o病例1和病例2例术后复查CT示保留胰腺长度分别为8.5Cm和8.3cm（图7,8）。病例1和病例2例均获得随访，随访时间分别为5个月和7个月。随访期间2例患者均无新发糖尿病，无需胰酶替代治疗。2例患者均于术后5个月行腹上区CT平扫及增强复查，中段胰腺血运良好，无肿瘤及结石复发征象。图7膈附1保利中段的靛腺切除术后叱介CT示保M中段就1长度8.5MIbKltt,K1Om3讨论Siassi等8首先报道MPP,1例胰尾癌患者行胰尾切除术后9个月，因胰头癌行保留幽门的胰十

18、二指肠切除术。这种手术方式被称为二期MPP,主要适合胰头和胰尾非同时发生病变的患者。2007年，Miura等9首次报道一期MPP,1例壶腹周围癌及胰尾导管内乳头状黏液瘤行保留幽门的胰十二指肠切除术、胰尾及脾切除术患者的临床病理资料。已有的研究结果显示：MPP对于同时合并胰头和胰尾病变患者是一种安全、有效的治疗方法3-29。3.1手术适应证MPP的手术适应证为胰头合并胰尾病变，但未累及胰腺中段。胰腺病变主要包括原发性和转移性病变。如果胰腺病变均为原发性,胰头病变为良恶性均可,胰尾病变必须为良性、交界性以及低度恶性肿瘤，如胰腺导管内乳头状黏液瘤、胰腺神经内分泌肿瘤、多发实性假乳头状瘤、囊腺瘤等。如

19、果胰尾病变为恶性肿瘤，如胰腺导管腺癌、胰腺神经内分泌癌、胰腺囊腺癌等，保留胰腺中段无法达到手术的安全切缘，不适合行MPPo术前诊断不明确的患者，应术中行冷冻切片组织病理学检查明确诊断及保证阴性切缘，必要时行全胰切除术。文献报道胰腺原发性病变以胰腺导管内乳头状瘤多见3,9-15。胰腺转移性病变大多为低度恶性肿瘤，多见于肾癌术后胰腺转移16-18。而嗜铭细胞瘤及皮肤纤维肉瘤术后，胰腺转移较少见18。3.2手术方式MPP的手术方式主要包括胰腺病变切除和胰肠吻合。病变切除包括胰头和胰体尾切除,胰头切除方式主要有胰十二指肠切除、保留幽门的胰十二指肠切除、胰头切除或次全切除。胰头次全切除术胰腺有3个创面，

20、术后胰瘦发生率高，断面必须妥善处理。多数患者行MPP后，选择行胰腺空肠端端或端侧吻合，也有部分患者远端胰腺与胃行逆行胰肠吻合70本研究中病例2为胰管结石患者，行胰管空肠侧侧吻合，纵向剖开胰管，取尽胰管结石的同时解除胰管狭窄，最大限度保留剩余胰腺的功能，减少术后胰管结石复发。33乘余胰腺保留长度与全胰切除术比较，MPP的优势在于尽可能保留有功能的胰腺组织，从而减少术后新发糖尿病和外分泌功能障碍的发生。维持胰腺内外分泌功能所需的剩余胰腺长度，目前尚无共识。结合本研究与已有研究结果显示：24例行MPP患者中，剩余胰腺长度为5cm、6cm、7cm分别为8例、7例、7例，术后新发糖尿病分别为4例、1例、

21、O3-4,6,8-10,12,14-15,19-25,28-29。上述研究结果显示:患者行MPP后保留剩余胰腺长度6cm,能降低术后新发糖尿病的发生率。因此,笔者认为：患者行MPP后保留剩余胰腺长度6cm,可保证胰腺内外分泌功能。但以剩余胰腺长度不能准确衡量胰腺内外分泌功能，所以有学者提出以剩余胰腺体积评估其功能。Cheng等6报道2例剩余胰腺长度分别为5cm和6cm患者，其剩余胰腺体积占胰腺总体积分别为50.8%和47.2%,前者术后无新发糖尿病，后者术后新发糖尿病。维持胰腺内外分泌功能的剩余胰腺体积与胰腺总体积占比，目前尚无定论。已有的研究结果显示：切除80%的胰腺组织才会导致胰腺内分泌功

22、能受损，保留224.1m1.胰腺组织才能维持胰腺外分泌功能26-27。1.U等18报道5例行MPP患者术后剩余胰腺体积占胰腺总体积分别为18.2%、18.4%、35.8%、38.9%、39.5%,均40%,仅1例(39.5%)术后新发糖尿病。Cheng等6报道1例剩余胰腺体积占胰腺总体积为47.2%的患者术后新发糖尿病。分析上述原因为：剩余胰腺功能可能受剩余胰腺体积、胰腺纤维化程度、胰岛细胞功能等影响；目前计算胰腺体积的公式尚未统一。3.4MPP术后并发症MPP术后并发症包括近期和远期并发症。近期并发症主要为胰瘦、胃瘫和出血，远期并发症主要为糖尿病和慢性腹泻。结合本研究与已有研究结果显示：43

23、例行MPP患者中，术后并发症发生率为53.5%,并发症相关病死率为0；术后发生胰疹19例(44.2%),胰疹发生率明显高于胰十二指肠切除术或胰体尾切除术；术后胃瘫5例(11.6%),出血2例(4.7%)；新发糖尿病11例(25.6%),其中10例(23.3%)需要补充外源性胰酶6-7,91,13-14,17-18,20,23-25,28-29。综上，MPP较胰十二指肠切除术和胰体尾切除术术后创面多，明显增加术后胰疹及胰疹相关并发症发生率；但是相对于全胰腺切除术，MPP为胰头及胰尾多灶性病变患者保留了胰腺内外分泌功能。综上，MPP是治疗多灶性胰腺病变的一种安全、可行的手术方式。该手术方式可以根除

24、病灶，患者术后血糖控制良好。附参考：保留中段的胰腺切除术是保留胰腺功能手术的一种。传统对多发胰腺病变多采用全胰切除术，术后不可避免出现胰腺内外分泌功能障碍，MPP可用于治疗慢性胰腺炎、胰腺外伤、良性及低度恶性胰腺肿瘤。近日附属医院胰腺中心对一例慢性胰腺炎、多发胰管结石的患者实施了MPP0【病例资料】患者女，40岁，有“慢性胰腺炎、胰管结石”病史10余年，反复发作。发作时腹痛明显，3年前因胰管梗阻扩张明显，在当地医院行ERCP+胰管支架置入术。术后症状稍好转，但近期症状发作频繁，上腹部及腰背部疼痛明显，为要求手术来院就诊。术前CT提示胰头及钩突巨大结石，胰尾部多发结石，胰管明显扩张。术前诊断：慢

25、性胰腺炎，胰管多发结石，胰管支架置入术后。手术探查见：全胰腺呈慢性胰腺炎表现，质地硬，可扪及全程扩张的饱满的胰管，胰头及胰尾部可以触及充满型结石，证实术前诊断。沿主胰管走形全程切开胰管，冲尽胰管内小结石，发现胰头分支胰管内及钩突部位巨大铸型结石，无法经主胰管取出；胰尾局部呈肿块状，分支胰管内充满结石，部分与主胰管不通，无法全部取出。胰头十二指肠炎性水肿明显，致密粘连，难以行保留幽门或十二指肠的术式;胰尾部形成炎性包块，脾动静脉难以游离。故决定行保留中段胰腺的胰头十二指肠+胰尾+脾切除术。术中用ENDOGIA离断胰腺两端，中段胰腺保留5cm,将远端空肠提起，行胰管-空肠侧侧吻合。按常规行胆肠吻合

26、及胃肠吻合。解剖标本见胰头钩突部位巨大铸型结石，胰尾部分支胰管内充满结石。患者术后恢复可，现进食半流质无不适，血糖控制良好，已准备出院。MPP手术实际上是胰头切除手术（包括胰十二指肠切除、PPPD或Beger手术等）和胰尾切除手术（包括保留或不保留脾脏的胰尾切除术）的组合。MPP手术除常规在胰头及胰尾切除手术中的注意点外，应特别注意以下问题：1、残余胰腺血供是否足够？分布到胰头部的动脉主要由SPDA和IPDA形成的动脉弓；胰颈主要由胰背动脉及分支供血；胰体尾由胰背动脉、胰大动脉和胰尾动脉供血。MPP手术时，残余中段胰腺的血供主要来源于胰背动脉及胰大动脉分支，起源于脾动脉多见。因此，为保证残胰血

27、供，切除胰腺时不过分游离中段胰腺，保证相应区域的脾动脉完整，不能在近根部处结扎脾动脉，避免盲目结扎过多脾动脉的分支。2、胰腺的切除是否足够？MPP手术必须以完整切除病变为前提。故MPP的手术适应症即为胰腺良性病变或低度恶性病变，术中超声和术中快速病理检查是确保胰腺肿瘤完整切除的有效方法。如怀疑胰腺多灶性病变或切缘阳性，应行全胰腺切除术。3、残余胰腺是否足够维持内、外分泌功能？文献显示，术中保留4-6Cm的胰体组织基本可维持血糖在正常范围，但多数需要补充胰酶以维持外分泌功能。但这与胰腺本身的功能（胰腺纤维化程度、胰岛细胞功能等）密切相关，没有明确定论。综上，MPP是一个适应症比较窄的手术方式，术中需保证残余胰腺的血供及RO切除。作为目前改善全胰切除术后相关并发症的手段，可在有经验的胰腺中心探索尝试。