三级医院评审标准（2022 年版）广东省实施细则管理二.docx

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1、三级医院评审标准（2022年版）广东省实施细则第三部分现场检查（管理二组58条款）标准要点医院自评医院自评得分专家评分专家评分得分第二章临床服务质量与安全管理一、医疗履量管理体系和工作机制（二十三）强化基于电子病历的医院信息平台建设，满足医疗质量管理与拄制工作需要.23.1医院信息平台建设以电子病历数据为基础，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。23.1.1有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台及医疗质量控制、安全管理信息数据库，有数据库管理制度，相关人员知晓并执行。23.1.2数据库除一般常规数据外，还应包括下列有关数据:合理用药、围手术期管理/医疗技术管理/医保管理等医疗质量

2、与安全管理系统。23.1.3有指定的部门负责收集和处理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。23.1.4主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。23.1.5有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等。二、医疗质量安全核心制度（四十三）实施电子病历的医院，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度.43.1.1有符合电子病历应用管理规范（试行）的电子病历系统，对电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等有管理制度。43.1.2电子病历系统具备病案质龈控制功能，满足医院病案基本信息采集、医疗

3、质屈指标数据统计与分析。43.1完善电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。43.1.3落实信息安全管理制度。严格管理患者信息和诊疗数据，防控患者医疗信息泄露风险，做好医疗数据安全存储和容灾备份。43.1.4实现电子病历信息化诊疗服务环节全摄盖，保障临床诊疗决策支持功能，电子病历应用水平分级评价达到，1级，医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平。43.1.5科室对电子病历系统嵌入临床路径、临床诊疗指南、技术规范和用药指南、发挥临床诊疗决策支持功能等布定期自查、总结分析。43.1.6主管部门定期对相关制度的落实情况有检查、分析、反馈与改进。二、医疗质量安全核

4、心制度（四十六）建立信息安全管理制度。明确医院主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人，依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系.46.1.1严格执行国家信息安全等级保护制度，有信息安全管理制度和防护体系建设，分级管理；系统运行稳定，有防灾备份系统，实行网络运行监控，并有效落实.46.1.2医疗信息安全管理组织架构清晰，医疗机构主要负贡人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一货任人。信息系统安全保护等级不低于第三级。46146.1.3建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案，并定期演练。建立信息安全管理制度，有患者诊疗信息全流程管理的46.1.4信息部门全体人员

5、知晓各项制度并在日常工作中落实。制度和技术保障体系。46.1.5科室对日常使用信息系统及设备安全行为有定期自查、总结分析、整改。46.1.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。46.1.7有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.（四十七）确保实现本院患W使用患者诊疗信息实行授权喈诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。对员工F理，明晰权责，为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障.47.1.1有保障患者诊疗信息管理全流程安全性、真实性、连续性、完整性、稔定性、时效性、溯源性的相关制度和保障措施：对不同数据资料制定不同的保护

6、路径。47.1.2建立员工分级授权管理制度，明确员工的患者诊疔信息使用权限和相关责任；采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、患者数据使用控制等方法保障网络信47.147.1.3息女主和保护惠者索两建立患者诊疗信息系统安全事故贡任管理、追溯机制。确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。47.1.4信息部门全体员工知晓相关制度并落实。47.1.5科室对信息安全执行情况定期自查、总结分析、整改。47.1.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。47.1.7Tf数据体现改进效果，未发生垂大信息安全事件。（六十七）落实关于推

7、进医院安全秩序管理工作的指导意见，维护正常医疗秩序，保护医务人员人身安全，为医患双方营造良好诊疔环境.67.1.1有安全保T3.管理部门，人员配备结构合理，岗位职责明确：根据人流酸、地域面积等情况，配齐配强专职保卫人员，聘用足够的保安员。67.167.1.2有全院安全保卫部署方案和管理制度，加强医院物防设施建设，为在岗保卫人员和保安员配备必要的通讯设施和防护器械：有序开展安检工作，建立安全检查制度，配备落实关于推进医院安全秩序管理工作的指导意见等有关规定要求，安全保卫组织健全，制度完善，维护正常医疗秩序，保护医务人员67.1.3再般？斑?人3星色觞喊y筋揄漏口输悔沸褊:谀%诊、业务科空和医务部

8、门密切配合，定期组织医院安全管理培训及演练，演练有记录、总结、分析67.1.4卜乂AiHg施强化医院警务室建设，.三级医院和Tr条件的二级医院设立警务室，配备必要警力：尚不具备条件的根据情况在周边设立治安岗亭（巡逻必到点）.人身安全。67.1.S管理部门有完善的监管机制，保证预案、设备设施、应急机制顺利实施.67.1.6Tf案例说明持续改进有成效，无重大安全事件发生。67.2.1加强医院技防系统建设,建立完善入侵报警系统、视频监控系统、出入口控制系统和电了巡查系统，安全保卫设备i殳施完好.67.2.2设置安全监控中心，有视频监控系统，视频监控空建设符合国家相关标准，视频保存时间230天，系统时

9、间误差W30秒，监控系统出现故障时，维护能在1小时内现场响67.2安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控措施，监控室符合相关标准。67.2.3俣院制斗解嘲副斗触I般蝌k勒崛桶眼、供水、供电、易燃易爆物品存放区域、重要设备等重点要害部位安装安全防护全覆蛊视频监控，有完67.2.4Airj访京监控素统一科室对相关工作有自查、分析，对存在问题有整改.67.2.5主管部门有检查和监管，井检查科室落实整改情况。67.2.6Tf案例体现安全保丑改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措.五、诊疔质量保障与持续改进（八十）优化就诊环境。就诊环境清洁、舒适、安全.为患者提供就诊接待、引导、咨询服务

10、。急诊与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规粒、建目、易懂的标识.80.1.1医院建筑布局符合患者就诊流程要求、符合医院安全规范要求和医院感染管理需要。80.1.2门诊、病房满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统o卫生间清洁、无味、防滑，包括专供残疾人使用的卫生设施。环境整洁、安静，卫80.1诊疗环境清洁、舒适、安全80.1.3生安全防护设施规范。有卫生洗浴设施，有防止跌倒的安全设施。布安全的病房床单元设施和适宜危垂患者使用的Uj移动病床。有人员培训（考核）知晓并落实。80.1.4科室有定期自查、总结分析、整改。80.1.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整

11、改落实情况。80.1.6诊疗环境整改案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。80.2提供就诊接待引导、咨询服务：标识清晰、规范、醒H、易懂。80.2.1有就诊指南、建筑平面图、患者权益说明、价格公示等：有专人为患者提供咨询服务，佩戴标识规范，便于患者识别，相关人员熟知各项业务指引和服务流程。80.2.2有各种便民措施与服务，如为老年人、有困难的患者提供帮助，提供饮水、电话、健康教育宣传等；有适宜的供患者停放车辆的区域。80.2.3有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与急救相关的科室与路径：标识与服务区域功能或路径相符；IT预防意外事件的警示标识与措施：有各类人员培训并落实。80.2.

12、4科室对相关工作有自查、分析，对存在问题布T整改。80.2.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。80.2.6有就诊服务整改案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。（八十五）对住院患者实施密难、危重及大手术患者提供密养评估，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疔饮食，满足患者治疗需要.对特殊、疑f养会诊，按需提供营养支持方案，并记入病历.85.1设置营养科（室），并配备与其规模相适应的医、护、技营养专业人员，开展临床营养工作。85.1.1二级及以上医院应设置临床营养科，具有独立的工作场所和基本设施。85.1.2营养科配置与医院规模相适应的医、护、技专业人员，

13、医师和护士分别具有执业医师资格和执业护士资格、并经过临床营养专业教育；三级医院临床营养科负责人应具备85.1.3HK专业技术资格级职称且从骄喻床百乔1.作用年以.有祚级营养门诊每周不少于5个单元，设有肠内营养配制室，肠内营养制J于IO前三罂85.1.4科室对相关工作有自查、分析，对存在问题布T整改。85.1.5主管部门对相关工作有督导、分析、反馈，并检查科室落实整改情况。85.1.6有临床营养服务整改案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。85.2有临床营养工作管理制度和诊疗技术规范，并落实。85.2.1临床营养科工作管理制度健全，有相关诊疗技术规范和操作规程，布对营养代谢病的患者通

14、过营养检测和评价进行营养诊断和营养治疗的规范，相关人员掌握并执行.85.2.2遵循住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则要求，有膳食医岷执行路径：治疗膳食种类齐全，满足临床患者膳食治疗需要。85.2.3有临床营养科诊疗质量与服务监管指标和要求，相关人员知晓并落实。85.2.4科室对制度、规范执行情况有自查，对问题书分析及改进措施。85.2.5主管部门对相关工作有督导、分析、反馈，对整改问题有检查落实情况（I85.2.6Tr数据体现营养诊疗质量与服务质应指标符合要求。85.3开展规范化临床营养诊疗工作和营养健康宣传教育服务，对特殊、疑难、危重及大手术患者提供营养会诊，85.3.1为患者提供营养咨

15、询、膳食指导和营养宣教，定期听取并征求患者及家属的意见。85.3.2营养医师根据规范开展营养查房，对有需要的患者制定营养支持治疗计划、开具营养处方及随访、监测效果，并按规范书写查房记录。85.3.3参与特殊、疑难、危重及大手术患者的临床病历讨论和营养会诊，疗方案和脯食方案按要求在病程记录中有体现。会诊意见、营养治85.3.4科室对重点病人治疗膳食医嘱有效果评价，对相关工作有自查、分析，对存在问题有整改。并按规范完成记录并按规范完成记录。85.3.5主管部门有督导、分析、反馈，并检查科室落实整改情况。85.3.6彳1数据或案例显示临床营养医疗文书书写规范、住院患者对临床营养指导工作满意度不断提升

16、。（九十六）开展放射治疗技术应当依法取得放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和国家相关标准.有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并严格执行.96.1开展放射治疗技术应当依法取得放射诊疗许可证与g大型医用设备配置许可证令，布局、设备设施符合放射诊疗管理规定和国家相关标准。96.1.1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，相关执业文件核准与校验均在有效期内。机房建筑取得国家的合格证书.96.1.2具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钻-60治疗机21台、后装治疗机21台、模拟定位机21台、三维计划治疗系统21台、验证设

17、备）。96.1.3放射治疗设备有放射诊疗许可证与大型医用设备配置许可证.96.1.4有基本设备清单，有完整的定期核准与校验的管理档案.96.1.5科室有定期自查、总结分析与整改。96.1.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。96.1.7医院书数据或案例体现改进效果。96.2有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并严格执行。96.2.1有放射治疗装置操作、维护维修和检测制度。有完整的使用、维护、检测与维修记录96.2.2有放射治疗机器使用操作指南、规范程序及必要的联动设置。96.2.3彳1患者与工作人员放射防护制度。相关放射场所设置明显警示标

18、识、配备防护用品，工作人员佩戴个人放射剂笳:计.96.2.4有上述制度、操作指南及规范程序的培训,相关人员知晓基本要求并落实。96.2.5科室有定期自查、总结分析与整改。96.2.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。96.2.7医院书数据或案例体现改进效果。（九十八）医院开展诊断核医学、脑电图、肌电图等特殊诊疗技术，应当符合国家法律、法规及卫生健康行政部门规章标准的要求.98.1.1开展诊断核医学特殊诊疗技术，应与执业许可证诊疗科目一致，有独立场所，场所环境防护等符合国家要求。98.1.2有特殊诊疗技术管理制度和诊疗规范，明确诊疗技术报告时限，有与临床沟通的机制98.1

19、开展诊断核医学特殊诊疗技术应符合医疗机构诊疗科H,有独立场所，人员资质符合要求，有管理制度和诊疗规范，保证临床诊疗需求98.1.3所有人员均接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格；出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发；负责人由有经验的特殊检查专业或经过98.1.4特姝k直技人培IMtiy副土任氏加及以上职林人员担任有上述制度、规范的培训，相关人员知晓基本要求并落实。98.1.5科室对制度落实及培训情况有定期自查、总结分析与整改。98.1.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。98.1.7医院书数据或案例体现改进效果。98.2开展诊断核医学活动应符

20、合GBZ120-2006临床核医学卫生防护标准要求，n制度流程保证设备实施性能与诊断质量，有事故应急预案，防护符合要求。98.2.1开展诊断核医学特殊诊疗项目符合临床核医学卫生防护国家标准要求，且经省级R生行政部门核准。98.2.2有放射性分析程序、书面质量控制流程、防护管理制度。98.2.3Tf放射事故应急预案，责任分工明确，相关人员有培训及演练。98.2.4有上述程序、制度及流程的培训，相关人员知晓基本要求并落实。98.2.5科室有定期自查、总结分析与整改。98.2.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。98.2.7医院书数据或案例体现改进效果。（九十九）特殊检查室设

21、计及空间区域划分应符合特殊检查需求。能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质.有突发意外事故管理规范与应急颈案并严格执行。99.1特殊检查室（放射、介入、放疗、核医学等）机房环境安全技术指标、安全和防护性能符合要求，空间区域划分符合规范要求，有效避免医务人员及其他人员接触有害物质。99.1.1放射、介入、放疗、核医学等机房设计、建设及设施符合安全、环保、职业病防护等规范要求并验收合格：空间区域严格划分患者、检查人员、其他人员区域：机房显著99.1.2pa.Ii规汇aFJr小表j、以头叼Ih工剧环境同城所看设备、仪器、药品必须符合国家京关稼准，定期检测，

22、合格后方能使用：所有证书均在有效期内：放射诊疗许可证、辐射安全许可证与现存设备相符.99.1.3Tf完整的设备、环境、人员、防护制度和应急预案：防护用具齐全、有效。99.1.4所有工作人员具备国家要求的特殊诊疗技术资质，个人剂量检酒符合要求；有工作人员放射防护知识和应急处置措施培训制度并落实。99.1.5科室对相关工作有自查、分析，对存在问题布T整改。99.1.6主管部门对设备、环境、资质、防护、应急等有监管,并检查科室整改落实情况。99.1.7无医务人员及其他人员接触TT宙物质的事件发生。99.299.2.1有突发意外事故管理制度及流程：放射性操作区有简明的应急救援流程，有指定该区域的防护负

23、责人。99.2.2工作区备有急救药品和急救设备，指定专人负责，定期检查急救药品和设备保持有效和正常状态并有检查记录。99.2.3布应急预案，责任分工明确，相关人员有培训，并有演练。有突发意外事故管理制度及有突发意外事故管理制度及流程，有应急预案。99.2.4科室对相关工作有自查、分析，对存在问题有整改。99.2.5主管部门对应急管理有督导、总结分析及反馈，并检查科室落实整改情况。99.2.6有数据或案例显示效果.第三章医院管理一、管理职责与决策执行机制（一百四十二）对外委托服务项目质量与安全实施监督管理.142.1.1制订符合法规及内部风险控制的对外委托服务管理制度和管理办法，有项目遴选、管理

24、、退出及项目评估和监督考核机制，委托项目按合同执行。142.1.2有院领导、主管部门与专人负责各类对外委托服务项目管理，实行对对外委托服务单位资质、人员、设备、流程、质控、场地等按行业标准进行全过程监管，包括但不限142.1.3J-病理学修断T页目耨毒供应至4jS*JtJ物业甘理消防雄保医疗设苗雉修等全部对外委托服务项目招投标及各类合同符合国家规范。142.1时外委托服务项目质量与安全实施监总管理142.1.4有被委托方提供年度质量安全评估报告：被委托方服务人员有持续专业培训记录，具TT上岗资格，被委托方与院方联动有效及时.142.1.5医院各个主管科室，对对外委托项目的质量与安全实施监督管理

25、，定期自查、总结分析、整改。142.1.6有对对外委托服务项目进行专项审计，并反馈主管部门，定期督导检查对外服务项目承接单位或公司的对应整改落实情况：对违约情况按规实施处理。142.1.7有监管外包业务质量有成效的典型案例,并形成新的监管优化流程和制度。三、财务和价格管理（一百五十）执行中华人民共和国会计法政府会计制度医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、财务管理制度健全，人员配置合理，岗位职责明确，会计核算规范，三级公立医院实行总会计师制度.150.1执行中华人民共和国会计法政府会计制度医院财务制度等相关法律法规，财务机构设置合理、财150.1.1根据相关法律法规制订医院财务管理制度

26、，并根据政策法规变动情况及时更新。150.1.2财务人员配置合理，职责明确.财务部门负曲人有高级会计师专业技术职务资格或者有会计师专业技术职务资格并从事财务管理工作五年以上经历。150.1.3年度财务报告按规定由注册会计如审计，反馈管理部门。开展财务管理制度专业培训务管理制度健全，人员配置合理，岗位职责明确，会计核算规范。150.1.4财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检直相结合，并接受上级有关部门监督。150.1.5有财务管理整改案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。150.2.I按照关于加快推进三级公立医院建立总会计抑制度的意见（国卫财务发201731号）设

27、置总会计W1.150.2.2Tf总会计师制度及岗位资质要求，明确岗位职责和权限。150.2医院实行总会计师制。150.2.3总会计师知晓相关要求并严格履职.150.2.4医院对总会计师履职有保障机制与评估。150.2.5总会计师对医院财务管理与监督在医院重要经济事项分析决策中发挥专业优势，并形成新的优化流程和新的制度。（一百五十一）按照中华人民共和国预算法和相关强i算管理规定编制和执行预算，加强U算管理、监督和绩效考评.151.1按照中华人民共和国预算法和相关预算管理规定编制和执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。151.1.1预算组织体系和管理制度健全，有预算管理委员会、预算管理办公室、预

28、算归口管理部门和预算科室组成的全面预算管理组织，医院所有部门和科室均纳入预算管理体151.1.2乐TJl舁PIlJ1.ffl,JX3f1J,7.唉院所仃收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。年年对医院整体支出进行绩效评价，文行评价结果全公开。151.1.3开展预算管理培训并保证有关人员知晓并执行。151.1.4科室有定期自查、总结分析、整改。151.1.5主管部门及预算管理委员会定期对年度预算执行情况进行检查、分析、反馈，将预算考核结果、成本控制目标纳入内部业务综合考核的依据，并检查科室整改落实情况。151.1.6有全预算管理案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。（一百五十二）实

29、行全成本核算管理，控制运行成本和医院债务规模，降低财务风险，优化投入产出比，提高医疗资源利用效率.152.1实行全成本核算管理，控制运行成本和医院债务规模，降低财务风险，优化投入产出比，提高医疗资源利用效率。152.1.1建立成本核算管理体系和健全成本定额管理、费用审核等管理制度，成立成本核算工作领导小组和成本核算部门，工作职责明确。152.1.2按时完成成本核算报表，开展成本核算结果分析并反馈对口部门。152.1.3在全院推行全成本核算管理培训I。152.1.4开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算、医疗服务项目成本核算、按病种分值付费（DIP）或按疾病诊断相关分组（DRG）成本核算。

30、152.1.5主管部门根据成本分析报告，定期检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。152.1.6成本费用得到控制，成本效益提升。有案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。（一百五十三）落实医疗机构内部价格行为管理规定，全面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格管理系统信息准确；规范新增医疗服务价格项目内部审核流程和申报程序.153.1落实医疗机构内部价格行为管理规定，全面落实医疗服务价格公小制度，提高收费透明度：完善医药收费品核制度；确保医药价格管理系统信息准确：规范新增医疗服务价格项H内部审核流程和申报程序。153.1.1落实：医疗机构内部

31、价格行为管理规定，设置价格管理部门，成立医疗服务价格管理委员会；健全完善医院医药收费及收费且核等管理制度，收费员和财会人员熟悉并153.1.2者困苕林格信息管理系统并落实国家有关规定调整价格、保障价格信息真实、准确、个而、医疗服务价格公示制度得到落实。153.1.3有新增医疗服务价格项目管理制度，有内部申请、审核、复核、申报流程，程序规范，相关人员知晓并落实。153.1.4专职物价员及兼职物价员对国家物价政策及实施细则知晓度高有培训。153.1.5科室有定期自查、总结分析，对存在问题有蜷改。153.1.6价格管理主管部门定期督导、分析、反馈医疗服务价格公示、收费透明度、收费更核等状况，并检查科

32、室整改落实情况。153.1.7有价格管理案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。无重大违规收费或恶意违规收费。（一百五十四）执行中华人民共和国政府采购法中华人民共和国招标投标法及政府采购相关规定，建立药品、耗材、设各、基建、货物、服务等采购制度和流程，加强集中采购管理。154.1执行中华人民共和国政府采购法中华人民共和国招标投标法及政府采购相关规定，建立药品、耗材、设备、基建、货物、服务等采购制度和流程，加强集中采购管理。154.1.1执行中华人民共和国政府采购法中华人民共和国招标投标法.有采购管理和监督部门,实行采购业务的决策、实帼、监督相分离。154.1.2按照规定建立药品、耗材

33、、设备、基建、货物、服务等采购制度和流程并落实。154.1.3无违规采购。154.1.4科室有定期自查、总结分析、整改。154.1.5主管部门和监管部门对招标工作的执行情况有检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。154.1.6Tf采购工作案例体现改进效果，或形成新制度、规范、流程、举措。（一百五十五）医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优崩的分配制度.以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，逐步扩大分配，提高员工待遇.个人分配不得与业务收入直接挂钩.155.1医院实行同工同酬、多劳多得、优绩优酬的分配制度。以综合绩效考核为依据，突出服务质搔、数最，逐步扩大分配，提高员工待遇。个人分配不得与业

34、务收入直接挂钩。155.1.I有实行同工同酬、绩效工资管理的制度，个人收入不得与业务收入直接挂钩。155.1.2综合绩效考核体现医德医风、技术能力、服务、质量和数量；155.1.3绩效考核与分配方案报职工代表大会并经党委会讨论通过。按规定向全院公开。155.1.4科室有定期自查、总结分析、整改。155.1.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况。155.1.6Tf综合绩效管理案例体现改进效果，或形成新方案、举措。四、信息管理（一百五十六）建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负贵信息管理的专职机构，建立各部门间的组版协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相

35、关管理制度.156.1建立医院信息化建设领导小组和专职管理机构，建立各部门间组织协调机制，制定信息化发展规划，有信息化建设相关管理制度。156.1.I有以院领导为主任的医院信息化建设领导小组和院级信息管理委员会，有负责信息管理的专职部门，有明确的职责；信息管理委员会每年至少召开多部门的信息化建设专156.1.2Ss4卜又/次/Iri和大心状有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划，包括实施方法、实施步骤、信息化建设及运行维护的年度预算并落实。156.1.3有保障信息系统建设、管理的规章制度，建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制O156.1.4相关人员知晓并落实。156.1.5各职能部门参与互

36、联网与智意医疗应用，有对网络运行情况、引入新技术产品、提高临床管理、服务效率，患者体验、就诊满意度等方面定期自查、分析、整改。156.1.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。156.1.7有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.156.2信息系统专职技术人员配置合理并有专业培训。156.2.1制定信息系统专职技术人员教育培训、授权审批、岗位交接等考核制度。156.2.2岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确，人员档案资料完整。每百张床位信息化专职人员配比21:1。156.2.3科室相关人员知晓岗位职贵并落实自查、分析、整改。156.2.4主管部门定期督导检查

37、、分析、反馈，并检查整改落实情况。156.2.5有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.（一百五十七）医院信息系多供包括决策支持类的信息技才E能够系统、:支撑，并根4与续、准确地采集、存储、传输、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提国国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。157.1.1建立医院管理信息系统（HIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等），为患者提供便捷结算服务，为医院管157.1.2*-.*l供口思技木文操信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范

38、和技术规范。157.1医院信息系统为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑。157.1.3有临床信息系统（ClS）,建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。实现全院信息共享，具备医疗决策支持功能.157.1.4医院信息系统满足临床诊疗甫求，如临床路径、单病种管理等。157.1.5科室对利用“互联网+医疗健康”新模式提升医疗服务连续性布自查、分析、整改。157.1.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。157.1.7有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.157.2根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。157.2.1按国家相关规定，

39、TF实现信息互联互通、交互共享的设备、技术力量和实施方案并贯彻执行。157.2.2有信息互联互通、交互共享的管理制度，相关人员知晓并落实。157.2.3医院信息系统具备信息集成与交互共享功能，实现业务系统与运营系统融合。157.2.4强化公共卫生贡任，围绕新发传染病预防控制、突发公共卫生突发事件应急处置等内容，按要求向属地卫生健康行政部门报告情况，与公共卫生专业机构共享相关数据。X军人、”叫.病患,?产妇、。1岁；IJi、始核病.-；H-.,:.,!ri.k管网、与基层医疗R生机构共享相关数据在医院开发或省计信息系统过程中,提供共享对接公共卫生相关信息的功能接口，井I息自动衔接功能。实现医院与

40、疾控机构之间传弟病病例和症候群监测、病原体检测和诊断等数据交换157.2.5科室对互联互通实际应用场景有定期自查、总结分析、整改。157.2.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查整改落实情况。157.2.7Tf数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等。157.3医疗质量与安全管理信息相关的数据库，为质量与安全管理决策和持续改进提供依据。157.3.1有医疗质量与安全管理信息相关数据库，并建立提取数据的管理制度。157.3.2加强医院运营管理信息集成平台标准化建设，能为职能部门与临床科室提供质JS与安全管理的有关数据，建立运营管理系统和数据中心，推进资源全流程管理。157.3

41、.3主管部门负责收集和处理相关信息，数据实行集中归口管理，管理部门能够调阅使用有关数据。157.3.4建立支持医院管理和运行的数据库，包括：医院基本监测、运行基本指标监测、药品和耗材管理、血液和血制品管理、质量管理、医技科室、医疗安全管理等。157.3.5科室有利用信息数据库为质量与安全管理做科室决策。157.3.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检杳整改落实情况。157.3.7有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等。（一百五十八）落实中华乂障网络信息安全，保护患者麾、共和国网络安全法，实施国家信息安全等皴保护制度，实行信息系统按等级保护分级管理，保1私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。158.1.1按照国家信息安全等级保护规定和国家标准，建立信息安全保护制度并落实。158.1.2信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施、应急处理预案.158.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护.158.1.3实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、患若数据使用控制、保障网络信息安全和保护患者隙,私.158.1.4临床和医技科室对执行信息安全和健康医疗数据保密规定，严格管理患者信息、诊疗数据、保护患者隐私、保障信息安全有定期自查、总结分析、整改。