三级医院评审标准（2022 年版）广东省实施细则院感组.docx

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1、三级医院评审标准（2022年版）广东省实施细则第三部分现场检查（院感组59嶷欧）第一章医貌功能与任务EK陵自评IK院自健卡本评分二、皇持保院的公益性,把社会效技放在Ir位，行相应的社会责任和义务（五）中华人民共和!传染病助治法、中华人艮共和Bl食品安金法和突发公共卫生件应条例相美群法短承担传染病、Ir性疾病的发现、敕治、抿含、9（防任务.嵬期对全体IS务人员进行带染痫、I性痰病防治知议RltttMiN均处Jt演悠.5.1根据相关法律法规斐求,建立健全的他锻衲防治姐织架构，承担传朱硝及食湿性疾触的发现、致沿报告.1防等任务.5.1.1行传染病及自流性疾病防治绢织架构.成立工作辄呼小组，审点传染烧

2、及食源性疾病协治和突发公共卫生小件救治专家组.5.1.2按暇椅架证及仃般忖映树叨治行关现定及时业？滋出.定属仲达传逐W心制Ki善信也ft11ffi指定人员负於传染峭ZtCr海性疾悯的监控、报告和预防工作：认在完成疾硒侦防控制部门传染衲哨点监浦任务.5.1.3在传染衲预株、分诊式度，对传染衲患者、H口传染病劣赤引导至相对隔离的分诊点避行初诊.门诊.住院诊疗信电腌记完整.时发现的法定怜染病史者，病假携带者.疑惧者的褥切接触者果取必要的治疗和抨制措J.5.1.4七府11定期伸导楂过.分析.反馈,并检查科室整以落实情况.5.1.5无传第IMIR5.1.6按国收.各疾控马相关规定要求,配品与（能职狡我预

3、防控制监督员并开他疾婀颈防控制自我监督5.2定期对全体医务人员进行传染柄.食源件度病防治知识和技能培训与处置演练.5.2.1国院及科生有传染新及食淞性疾病防淋却以和技能培iIH划，JMfl织相关培训,医务人员知晓f奥病及食源性疾病防治相关知识，并修遵衍.5.2.2RlfiC传染病及畲源性疾病疫情.域时开取传妣病及RSf性疾出处置演练.5.2.3lljfl2t.对存在何信付分析.整谈.5.2.4主管和门定期停与检衣.分析.反E.并检查科室整改落实情况.5.2.5行数据或案例体现改进效果.二、ES/Jl安全饮。制度办法有知足.立本次执（药物通途、果购、处方、剂、麻亶用和黄W的的管度和具体嫌作，程嵬

4、抗茄分覆管目录、KIVftWKWft施展和EK师a,井京mia44.5制定抗曲典物流疗性用药前选康学送检M收管国价机制加过亢德许理和培员.提岛住院强声抗倡药物治疗收薪IS学.“：避.44.5.1按照抗西玛物临医应用管理办泣+克普管理坦加果构的基础匕成立由俣务、西孚、临床利空.tt.院感.护理等部门1成的专项工作小姐.明确耻表并开H相关1中.44.5.2果据实际情况“H医院抗偏弱物滋疗性用药前病皈学送检制度与监管程序.并在阿猊内过期进行相关.作的培训与再校育.病学校验项H包括：细菌焙作、其窗培养：降暑索Ie检溺、白介索Y检测真函1-3-。-D的聚皓检测；试，44.S.3各临床科空在明用的住院田为

5、抗AB药物滋疗前病原学送检车指悦变求I布JS1及评价机卜箱标数榭栗我方法与他第内扰总“程序.收科室进行IX院收案分析、反馈，并*HI/改进用况纳入故效行理,建立力勘约束机11.44.5.4“空定期对抗的药物治疗性用药前横原学送检恃况进行白黄、总结分所及改进.44.5.5I清部门送Wm诲理J.R找.分析影响医院受现目标九成的因墩.搬出校进山僚井落实H.5.6上应住院患，执成药物iff疗旋衲的半送检率达到预期HM,。软物或窠例体现收进效果（四十五）鼻立厩床用血*度.亶当尸格落实El家关于医疗机，床用血的有关搜定,融立,床用血管要员会工作坦，M%*R*M*三Mft.*11MM*IUI.M危效用血治疗

6、犬.45.1设，工临床川血诃Rl委员会,履行工作职能45.11设立临床用Itl评理委依会.主任委依由院长或分箭快疔的副院长1住.成处纨成包括医疗PF理、临床、fi）rtu麻常、护理、检验等相大。业的负责人和G*.45.12临床阳Ih管理委员会取声明潴,符合医疗机构皖床用m管理办法并切合本院实际，45.I3临床阳m管理委员会履行职曲,年度召开工作会议两次以上.内容充实.记录齐全,保证施床用in质Ja与安全.45.14医务.信山都门共同负市梏床合理M血H常彷理工作.45.I5定期召开当Ja会议.对输管理现状进行分析，环存在问糠有反饿,整改，45.16对卫生行政部门f1S中发现的问理,及时整改.井贝

7、赘完营工作计划和内容45.I7有数据我案例体现ISitt效果或形成新IW度、IS范.流程、格搭等.45.2落实临床用m中Wl申请中粮制度,Wh用m报批手续.45.Xl有临床川Iil申请和申请审核制度,包括I申请备Ihj和庆加权限，适应庭判断，审核理序及紧6用血报就手绘等.井执行.45.X2用血的中询的格式规范，书写符合要求，信息记录完整.45.X3时临床单刎患并一天用全m或红铀JWfl过16Mml（即）有主管JSiI审核并批准.45.24主管部门有检杳.分析、反馈,45.X5，软据或案例体现改进效果或形成新IW度.流程,举播等.五、修疗及保障与H改进（七十五）实行M检分1度，门、a“MS1I检

8、分场所，完8（检分3.75.1实行预检分熔制度.II.急诊双花设置预检分玲场所完普孜检分诊S1.程，75.1.1在预检分诊IW度和流程，并执行，75.1.2预检分诊点设立在门、急诊租口位置,kWirttt.福时独以通风良好，itt程合理.每有发热等存用的口果.体湍衣.，更生设rti,I央行生物桶.疑似也H塞木情况比记友等75.1.3在专人仇亡24小时预检分诊,预检分诊人员个人防护符合要求，75.1.1ft检分诊人员接受向前和在岗相关M度.at程的培训并考Hb专核合格方nJ上岗，75.1.5科室有自查，刻存在问思仃分析、整改，75.1.6卜:忧部门定期忤导枝青、分析、反馈,井枚登科空整改端实侪况

9、.75.1.7在数据或案例体现ISitt效果或形成新IW度规范.流程、格搭等.九十拘染病防治法等相关法律、函M求tut染性疾病畀、发偏门、Hn修，其嫌筑短苒、eft备靠3、AWt.按计“盾工作人员遂行相关靖调.90.1根据相关法律.w饕求设置蹲奥性疾耨科、发熊门怪.顺道fl,H；建筑娥范.快疗设备和设施、人阶应符合田家有关规定90.1.JSS染性帙出界.HBMfl与电门诊出敛规范.AiMftfl!-,JQWM.发热门管应当根疆相关要求,在医院内相对独立的区城,与白也门（八）14190.1.2*总染性荻病科、发而1应、肠血门体般章制度与流程、岗检R责,相关人员知晓并执行.90.1.3a总条性疾病

10、科、发热门诊、肠道门诊患者就诊流程规定并公示,便T必存秋诊，90.1.4科空有自查，对存在何磨有分析、整改.90.1.5上他部门定期仔导收优、分析.反馈,并检登科室整改落实情况.90.1.6在数据或案例出现改进效果或形成新制度、AX.流程、举播等.90.2对博柒性疾病科、发拈门修、肠道门诊工作人员进行岗前及在岗培训.90.2.1对!柒性疾病科、发嬉门诊、肠道门堂工作人员有专科尚他及在岗培训计划.考核合格后方可上岗.对不合格人员实行肉用惮珞illl90.2.2针对新虢布或WEiJ的规章烧篦及新发传染涧，能及网址mHl关工作人员进行培训，90.2.3I：作人姐严格按照检染病防治有关规定和诊疗规范，

11、及时报告校情,规花接诊和治疗化染病患苦.90.2.I舁空对培Vl计划的落实情况有自查，对存在向物在分析、赘改.90.2.51：管部门定期仔导收优、分析.反馈,并检登科室整改落实情况.90.2.6在数据或案例出现改进效果或形成新制度、AX.流程、举播等.（九十三）医改开及介入Stt术，寿业设、人员配普及其慢备、射冷疗管震定和相关介入疗技术*6*.按Rl技术通座证加苒技木,作并开”量拄制.有介入疗“记制度.保证可Hflh93.1医院开展介入诊疗技术,专业设就、AM陀缶及共设答、aa行含放射诊疗管理规定和相关介入诊疗技术H理胡过听求93.1.J*业设附、人员配符及其设符.设施符合放射诊疗管理规定根据

12、R生行政部门轲定的介入怪疗技术肾理规；制定实施细WpJ流程并执行.93.1.2在实施介入谗疔M,必须经2名以上具有介入诊疗资格的医都决定（其中至少I名为副主任区珅）.并行记亲93.1.3有9介入玲疔项目相关临床科室.能为介入诊疗的并发疵与Jt他意外猿急情况处理搬供技术支持.介入僮疗科室与相大科富共同制定介入诊疗应歙预案与工作流P1.93.1.4有相关人员培训计划，培训方窠并考核,相关人员獭殊掌K本恂位技术操作规莅，“柑夫科克和人M知晓的作就能和工作而程.93.1.5“空有自位，对存在同屋!有分析、整改.93.1.6生钱郃门而规范落实怫况.培训效果和开展项目及喳敬有监管，定期分析.反俄,提出将段

13、意处并梅奇将收箫买情况.93.1.7相关人员无选规操作事件发生.93.21介入诊疗工作加慢和技术掾作常规.按困技术适应证规范技术推件井开展版M控It93.2.J有介入濠行管理.术后随访和质量评价工作IW度与规数、导背室管理加取*技术操作常规租介入怪行各故各类人员冏位现费.各级各类人员知晓相大树慢和冏位职责并遵循.93.2.2各级医师学援介入博疗技术的Ifi应证与然忌证.并严格执行.介入除疗的.手术医怖手术前进行术前汨估与访视介入修疗方案确定与实能接附授权规定执行，对术崎患者进93.2.3有多功能!K罗系统和心、肺、脑抢救复苏设值、色数篇品等保外描他，93.2.I科空有自会，定期对介入检疗新例的

14、透应证进行FnR色拮，射存在“题物分析、壑改.93.2.5生钱部门时介入诊疗全程管理和介入诊疗技术适应江市监管,定朗分析、反馈,提出整改诲见并愉先整改落实情况，93.2.6有数据或案例体现改进效果或形成新制度、现数、流程、举掐等.93.3%介入诊疗册幡分记别度.保证磔械来猊可追溯93.3.1有介入诊疗SSH购入,使用债氾制度，保证器忖来源1边糊，所有诊疗器材均有合格的相关证件,93.3.2每例介入诊疗器H使用者的病Vi中均玄SH快用的现别标志的记录.93.3.3时一次性介入诊疗擀材使用说程仃明确规定，使用数域与出库数M相符，用后一次性8S材按医疗废物青理.93.3.1科空对器H（Bl理和使用有

15、自食，对存在向鹿物分析、整改.93.3.5主管部门对!S材昔理M度落实情况可监管，定期分析、反馈.提出整改盘见并检查整改落实情况.93.3.6金及所有介入器H管理使用规他.可迨溯，无选规采购、使用案例，（九十四）开发液净化技术皮当符合相关决律、谢。行业管建央求.WA*VSMft安全保IMIlt和It自处三覆.94.1在激透析室分区布局、设盖设备符合BhK法律法规及行业规范要求.有各项质St管理制度.94.1.J业液透析室分区布局符合院寒臾控刖要求,流程合理：每个透析单元使用面积不少于3.2平方米.水处理间使用面枳不低于水处理机占地面枳的1.Mft.91.1.2配JtiS足工作需要的*液透析机.

16、水处理设备、供氧装置,免发啜小装Jl等基本设拓：急救设答齐金：心必嘤的职业防驴物品：开收透析JSMM的.陀力配备相应的设备-94.1.3行血透窄若项背理制收及质处安金指标要求.按照如波净化标准操作战批开展血液透析IfiV及相关工作,珑立.合理,研融的业液透析治疗流ft!.91.1.t定期对全体人员开展各项代理制度和技术规范的培训及考核.94.1.5科空有定期自，,对存ItH题有整改.91.1.61：管部门在监管，定期分析、反饿，并检盒胺改落实情况.94.1.7布孱与分区、设施谀备配置及治疗流程完全符合相关规定.91.1.8信电系统实现对血液透析全程懂StHIiW,追跳和分析相关BtjK.94.

17、2位透室联.护、技出位弋业设Ht满足入院功能与任务要求.有明确的肉也服费.94.2.1至少有2名执业医仲箕中至少】名真有仃脏圾学中烦以上专业技术职称,20台血淞透析机以上的，称新增io台m液透析机至少新加1名执业医师I血透今田贵人应由肾脏病学94.2.2洛而透。至不祀密o.自护士：血透空护士松或妒理组长由其得透析驴理工作姓收的中级以上职葬的注册护士担任.94.2.3至少配SH名熟悉血液透析机和水处理设备性能结构、工作嗥理和相修技术的技94.2.4各岗位在明确的愣位职贵,各级各类人员熟知嬖贵并按要求开展各项工作.94.2.5空而Ifl关制度.M位联由、技术般范、操作规程的落实怫况有自会.对它在河

18、Sg仃分析，BA.94.2.61：管部门在监管，定期分析、反饿，并检盒胺改落实情况.94.2.7医罗技人员配置和Ie职能力达到相关要求，满足临床工作需耍.94.3执行医院咯决管理的相关制度与流程.94.31“计对血液透析昔理的医院SS奥管理的相关IW度,在医院Se染维刍情况的处理预案，井能定期演练.94.3.2在传染新祖片隔点制度与具体搭施，明砌分区布局、专机使用.94.3.3依液透析机和透析管路的消毒符合要求，94.3.1科空对院海相关制度落实情况在自长，对存在同题有分析、壑近,94.3.5生钱郃门财空院第我理情况有IfiW,定期分析，反馈，提出整改怠见并依St整改端交情况.94.3.6有数

19、据或案例体现改进效果或形成新制度、现数、流程、举掐等.9l.1行也没透析机例Uij及管理制度.皆值传推传染病拾食和谛理.珑立与完善敛树库,实时记录.定期分析质iit,j安全管理指标,保障血液透析志才的安全，91.1.J行由港透析思行按谗、矍记相关制发.买IeaJW实名IW管理.m液透析室有运行数据收柒的制度及流行.94.4.2我液透析记录等医疗文书书写符合病历书写规把要求.91.1.3有加透也才仇传播传染Mini饯和管理别度并煲能，94.4.1让宜山液透析师俄方血的基咄数据卑.内容涵蔽m液透析的全过程.建立维特性也泄通析您杼Vi测指标体系.定期进行统计分析.91.-1.5科室对机度落实情况、数

20、IW峰运行情况和版融览源指标体系有El衣.定期对.阪JftH理指标进行分析愕价对存在.川咫“空Ik94.4.6Eff部门在Ifi管，定期分析、反馈，并检盒整改落实t况,91.4.7在数据或案例出现改进效果或形成新制度、AX.流程、举播等.有度怎意外情况5并发症的紧急处理预案94.5.2在常见井发淀的紧急处理流程和上报创惬.94.5.3对裳急电外情况处置有培训，相关人员均能熟故掌握.94.5.1对应急预案与处理流程有演垓（至少每年一-次），有记录，有讨论与W价.94.5.5舁空而意外情况处置港程落实及并发疵登记情况有自余，琳存在何建门分析、整改。94.5.6匕管郃门对越急意外M况相关IW度落实及

21、培训效果有IS管.定期分析.反馈，提出整改.觉见并检Ai整改落实情况，94.5.7在数据或案例体现改迸效果.九十五血液透析机与水处通慢备符合要求.透析液的配制符合要求，适析用水化知事物、透析液及内毒案检达标.血液也折j用执行*洎里折冗用发传镇16.95.I有透析液和透析用水项ItlaJSM度与执行的流H,有完鳖的水SiH盟茂记录.95.1.1在透析液和透析用水旗JRKi清制度与执行的流程.透析用水杵合相关规S.95.1.2透析用水定期进行咬余黑及硬吱检1及电导车监居（前处理医统）,化学污能物.透析液细匿及内毒索检滤合格.95.1.3相关人员熟知要求并在日常工作中落实，95.1.1“空有自位，对

22、存在同屋!有分析、整改.95.1.51：管部门有Itt行，定朗分析、反馈，提出整改位见并检查壑改落实情况.95.1.6透析液和透析用水检Sl达标，无水质Ittfl美事故发生.95.2透析浪配加符合要求95.2.1透析液和透析粉符合国京标准，95.2.2透析液配制有规公的摊作汲程.95.2.3相关人员熟知标准要求并在日常工作中落实，95.2.I科空对透析液配制流程落实情况有自在,对自在问题有分析、整谈.95.2.5主管部门财透析液fi!M赛程执行情况布览管,定期分析,反饿，18出整改意见并检置整曲落安境况95.2.6无透析液相关事故发生.95.3ix院对透析ISsi用有哲理州1a和流程.对队多以

23、液透析捂女用的人员资丽有规定.95.3.1时透析抬级用有明确的汗理制IRfUiftHMHl流程设计合理.并定期对系用设番进行保脩和雉护.95.3.2从事111液透析器复用的人员必须姓过专门培训,挣合复用技术济格要求.95.3.3可亚用血液透析次数符合规范登求，初用透析!S只能使用干同个也赤以传播传臾磷等者使川过的透析需小&用，般用过界中对消涔科过牧的思甘使用过的靖析招小能复用,复用登记记录完整,更用娴例与透析等可追溯，95.3,4废弃血液透析器有记、有处理流程.95.3.5“空有自查，对称在何磨有分析、整改.95.3.6匕管部门有监管，定JB分析、反饿,提出整改意见并检青整改荒我情况.95.3

24、.7透析器发用管理规范，无因透析纭用发生感知事件，（一百年九按IR展缜手术（ID（行）医院洎毒供Jfi中C管短茶新生儿病如lift4管建指南（K行）和展疗机构脑生儿安全*Mflt,%，手术部（*）、消毒供废中。（*和新生JIJl等护与监相知龙孙Ut&R实It并充策改进.Ig1按照医院手术急（）怦理规范（试tr,手术部（）布局符合要求.标识清也.建立手术室事柒懂防与ftHWreMf（ttfihi挣制标布：,并向焙训.考核及监督.109.1.1手术空布同合理，分区明魂,标识满足，沽污区域分开，各工作区域功能与实防；工作内同符合.109.1.2仃手术型感架预防与控制管理制度及质St挣制标瓶.对相关人

25、如右培训.落实.109.1.3定期对即央、空气质S1.环境等进行监测.目记湫.109.1.1xrfs*.手术M质及物品的清洁.满毒、灭菌及存放规定.109.1.5手术篁自行游击的手术SS械及物品仃标识及疗效H期,使用者知其合义.109.1.6手术室工作区域、连台手术之间按理范清洁消毒.109.1.7科邂对透染控制制慢落实情况有自查、分析整改.109.1.职境部门对密染控制制度落实情况有检爽与监管并检杳隹改落实情况.109.4按照医院俯等供应中心依现规范.Jfl琳供应中心室）布N符合要求.分X明确.标识清楚，实侬臬中管理.建立清洗、消毒、灭菌效果监源制度.加强历通管月.清洗、泊水.灭他符合消毒供

26、:的中心行业标准要求，专人例由质量监恻工作.109.4.1消45供应空相对独立，剧用环境清洁，无污染源；内部环境整洁，通风、采光也好,分区明曲I整体布励合理,治污区分济新，不交叉，不逆流.109.4.2*清洗、洒毒、灭的效果si赛制度；花外来医疗蹲械管理制僮及交按登记：有监测记求并符合监捌标准要求.HiR&可迫潮IW度.109.4.3梁取见中钎理方式.建立.与人员相域应的管理体制.对所在击堂红使用的玲疗泻核、a具和物R由消寿供应中心t一回收,集中清洗、洎器、灭或和供座，质最控刎符合追制109.4.1G人负贞期GtIfi测作.相关Mn保障物责供应可设备运行正常.设备出现故用时.能够及时处F|保证

27、水.电*东嫡空气及期汽的伏羚及质t.109.4.5酒谜供应中心有H常和定期隘测自直.分析、整改.109.4.6七件部门对科室!K同工作落实及管理情况有检查、反馈，并检饯整改落实情况.109.4.7无因灭的失败导致的感束力忤发生.109采用外航提供消毒灭曲JK务的医院,布M.流程符合费水，S（定相关的管理制度.并按医疗徜用佻应中心管理规数（试行）.实施全SW的盛管109.6.I有侯院时外院提傲消毒灭曲服务的甘理IW度，包括建立诊疗器减.具和物册交接与Mi味松代、验收及班潮:Wf支.并执行应谀小人负货.109.6.2盾提供股务的医院或消毒班务机构的资质包括A6医疗机构执业许可迂或【秋泣业执!=.i

28、“川;保苫削J代理限定）M川中ii-11WHJ109.6.3对丹院的3SU分区布局设备设地、行理树发（含突发小忤的应急侦案）及怪JS械回收.运输、徜洗、消诲、灭苗操作流程等进行安仝凤l评估.签订饼议,明确双方的109.6.4IX泥!.而天花板Xla.109.6.6科室有定期自百.对存在向题有分析，ftt.并及时向眼务机构反饿Mifit胎收、评价及使用过程存在的何?S.并要求落实以进措施.109.6.71:管部门定期侪导检杳、分析、Sffl,并发责科室及外院壑改落实情况.109.6.8在数据或案例体现改进效果或形成新制度、规数、流程、举拓等.）09.9按照新生儿扃空建谀。管理布用（试fr新生儿科

29、布曷符合要求I加迤新生儿空消毒队出背理.IW范院内播染：新生儿暖相、MJfi.妨喟消也规莅，有传染响患儿隰曲护理描tt.109.9.I新生.儿科建筑毋总符合供院密柒IW控要求.沽污区域分开.功能波界合理，床位数瞒足.VlW疗救治需要.本单元而枳H价相关要求.109.9.2在新生儿空徜毒隔离制度并落实.109.9.3在新生儿蝮精、明瓶、奶嘴沾活满毒规数并落实，109.9.1有ifii新生儿.疑似代及病.怜染病也儿消毒隔禽M度井落实.高AtSf生儿和班惧传染衲的新生儿累取隔离措施，标识流冰.109.9.5科空对新生儿空消毒隔眼管理在自查、分析、整改，109.9.6主好部门对新生儿空有枪位与监管井检

30、会整理落实情况.109.9.7新生儿空潴海隔离和防地搭俺到位.八、检叠检3剧量保障与持俵改跳（检险、病、）（一百T六）床检S部门、病，门、IK学第像部门”布、世备灶分别符合棚应短越标准.厦务足陈雷.床楼”和医学24小时W蜃务.iia1临床校验部门设置布M.设备设施分别符合相应黑他标准，施床检监项UiW足述球需要.提供24小时以诊检验服务。116.1.1全院临床实验室集中设置，统一管理，济源共布马、设缶设施分别符合相关规定.116.1.2开展的t验项目淌足林床咫木甯妥:根据临珠各学科学治衲种需求,及时增加新项口,Nffr新冠唬毒、加密桐毒、修不则毒.扬道他冷、轮状新赤导常见唬IS体的实履空枪洌1

31、16.1.3；*.1.，7；眼务.Jl体馀舲理|。用碓.现定.急：匕“.1：IiPlll双、原常规、兼便常烧）项目报告附问WSO分钟，般lit.Ik型项目W60分钟、急诊生化和免疫项目捱管时间W2小时.并执行.116.1.I总委托其他机构所开展的枪验项目，应笠言委托服务出议，并在质St保迂条款.116.1.5科空物自在，对存在“题fl分析.整改.116.1.6主管部门定期用导收汽.分析、Sffl,并核查科空壑或落实情况.116.1.7至少每半年次向临床征求琳项目设双合理化的Ift见.确保检验项口满足施床器要“11a2检验项目、设备、试剂与校准品管理苻合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求116

32、.2.1检收项目符合准入范困，救蛉仪擀，试剂及校准品符合国家标准和准入范图的相关磕料,并仃批准文号.相关管理：W度.116.2.2将各项技术誓数包钻准确度、精密度、灵嫉度、殴性篦H1.干扰及零考数国有规定.116.2.3依S设的.伏御快修统采购.集选合法I试剂与校准M有专人评理,有伏佗职,及使Riftia.116.2.4对相关法法麒、规章制度、向位IHiS在培训并落实.116.2.5科空对项目和仪身、试剂与校灌品管理有自俵，对仔在问题有分析、整次.116.2.61：忏郃门对检*项目、设备、试剂及校准A3管理使川情况有JSW.定期分析、反像.井检查科空整改落实情况.116.2.7在数据或案例体现

33、改进效果或形成新制度、规数、流程.举描等.(-WH:)从事修床检险、病和医学影像,工作和技术工作的人员Jwt亶京技!有关镇定取得相亶专业技术职务任VW格.117.1在明确的临床检验专业技术人员资质要求H7.1.1施乐构脸工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历.并取福相应专业技术职务任职资格.科室负责人川备校验专业期高及以卜.技术!%：.117.1.2在相应人员管理IW度并落实，包括I上M.轮用,定期培训及考核，对通过考核的人员予也适当授权,117.13分子生物学，特殊向也HN初嫌实验案.产前筛黄及诊断、新生儿疾病翰青等)枝女人员经培训学校耳持R生行政管理部门核发的上向逼方可独立工作”117.

34、1.1科空对临床Ia轮专业技术人员资质管理有自饯.对存在问题有分析*整理.Hi.1.51：管部门定期侪导检杳、分析、Sffl,并发责科室壑波落士情况.117.1.6培训及考核记录完赘，有授权人员的定期讨价,工作人员无超权Hi他围描作,(一百一十八)有床检3、病疆实3和18学整像“疗隼SW度、安全程序、标准掾作馥程和拉林作艰IS,)实籁舟记录.IlKI建上断农检验管理机u.安全程序、标准操作流程和技术操作规他遵照实施并准酹记录.118.1.1建，工临域检验科各个场所、不同IUii的管理制度、安全程序、标准操作流出和技术携作规范，科主任为科军旗“与安全第fi(E.各交验空设置安全口，定期培训全体人

35、118.1.2实心*中的妥空分|介珅、称摩明砒,科理安排I：作流程以就免交叉污条.分子生物十实验空新安装相关门禁识别装从小柩原微生物实验活功的实验率符介ta118.1.3微生物玄验主力专人负面的(毒诂管理.ftftrsw.毒株检测样品收综取用的过程记就.行相应的应急伟案.118.1.1实验空配置允足的安仝防抄改施.包括选RJ制、冲淋裳置及其他急救设施等.并处犷常工作状态：实验空出口处设有手筋缗毒设施；对生物安全、易然后爆危险化学品等在118.1.5力编Ai本木妪运输指帆标本交按规SVJ流程：标本处理和保底由专人负费，有标本接收、拒收和废介:的记承,对标本进行全程跟踪.118.1.6科空有自饯，

36、对称在同题TJ分析、整改.118.1.7上他部门定期仔导收优、分析.反馈,并检查科室整改落实情况.118.1.H在数据或案例体现改进效果或形成新制度、规数、流程.举描等.（一日T九）床检险、病,和医学IMR报告及附、法、.井产4F执行审装度.建立床诲M.提供便健、及踪的检查检“侑霰务119.1检收报告行理制收落寞.格式规莅*统卷验,并严格执行检的报告双签字IH度.保证福项检验玷果的准确性.119.1.1行检依报力管理制度,标准万流印.实行怜脸报告双答名刖度判亚检M仪.检3科全体人处熟知并落实.119.12力检验报舌“巧规范.格式统、价介要求.包含中文或中英文对照的检河项目名称、出片篇电、标本类

37、型.样本京柒IH何、鳍果报告时何等；检验报？i采用国际单位或权威119.1.3“校轮米咨市核并费质:枝来木芋中业务能力标布并落实：中检检验报告时.识别并保府分析前不合格标本和登检标本的相关记就,更点识别标本分析而阶段由于标本不规范119.1.l科室付白杳.对存在同的台分析.119.151：管部门定期仔导收优、分析.反馈,并检查科室整改落实情况.119.1.6在数据或案例体现改进效果或形成新制度、规数、流程.举描等.“9.2检验站来报告时间满足临床诊疗甯求，与格俅建立有效的沟油方式.实收空信息付理完善.119.2.1在常规检冽项目报告时限（Tm5E求,Ifiitt大常陋QH报看时间二60分悴,/

38、IMfl1；.-OjyfI:生化、免疫常规项目1个工作H出报告；微生物常规项口Wl个工119.2.2nIi行“特殊检验项目酒柒.报告时限煤则上不超过1月：提供故的检沔.119.2.3次验空与临床科室有多件形忒和途径的沟通，流足（ft床科室对检验项口的方询，并对新开展项H有壮伯途径,解答梏味对结果的饪向，119.2.1建立实验空信电管现系统，F医院信息.系统联网I实验室信想W理系统克kJ淞发全程管理I雯供自助取化发报告单原统，实蛉空数幅至少保盟2年以上在fliiittj资料119.2.5科空有自在，对。在同题芍分析整改.119.2.61：管部门定期侪导检杳、分析、Sffl,并发责科室壑波落士情况

39、.119.2.7在数据或案例体现改进效果或形成新制度、规数、流程、举拓等.（一百二十）IK实全面及量管与改进制度，开JU内及量性制利同IlaHh掘关检查检险域备含床方”检险tt*）按IR聂求定期检.12（I让；,健个覆品仁案全过程的班鼾汗理M常规开隈空内项拄.室间历评或能力险证计划,保证检测系统的完整性和存效性.120.1.1“濯曲枪验项|从标本；R柒到结聚发放全过程的垢量管理制度、标准和规德，120.1.2的空企陆枝潴项H及不同bA类均有空内或挖忏H!M11许松同批次至少保证有I次室内帧控结果，并有依S人笠字.120.1.3按要求如方姬或国家城室间桢St评价,空间质评或能力验证:应将我煲险室

40、内检测项H及不同标本类Sh行无法畚加评价计划项Il的m聚诚清单.并仃田代评估方案.120.1.1有专人货负仪鹊设缶保养、雄护与管理，时需箜校准的核履仪揩,构股项目和野临床板软结果仃彬陶的辅助设缶定碘行校准，120.1.5科空有自在，对。在同题芍分析整改.120.1.61：管部门定期侪导检杳、分析、Sffl,并发责科室壑波落士情况.120.).7在数据或案例体现改进效果或形成新制度、规数、流程、举拓等.120l2所为POCr（现场快速检那IJlIIiS-1?理.均应开收至内陵控,并嚣加空同质评120.2.1建立用仃项目统好理制度，在指定M门负armc管理，有院内Pfla项目清单，120.2.2在

41、味分校焉授权、再授权制度并落实，120.2.3楼吸科技1定对POCT项目送行质控监管.120.2.4斯有PoCI设备按要求进行室内收拄.通过参加牢间质评或进行仪as间比对或进行方法学比对方式确保检验结果的可接受性.结果右工作id.120.2.5科空有自饯，对称在同题TJ分析、整改.120.2.6Eff部门在Ifi管，定期分析、反馈，并检盒整改落实t况.120.2.7在数据或案例体现改进效果或形成新制度、规数、流程.举描等.（一百二十一）按原有关一定建立床检3、病理和医学爵像耳缜保护及人员职业安全防竽制度，实并准景121.1按照有关规定建立检理检验人员服业安全防护IW度,赛赚实悔并准购记录，121.1.1按照行业规批初定人员职业安全防护管理制度与流程,相关人员加院并执行，有记录.121.1.2提供籽介国隼蛉准的Mat与历护用品,配备完整、致敬充足便于工作人员来取和使用121.1.3时相关人员进行珞训,包括械准预防、不同传播途径所采取的防护挤施、防妒用Itt的正确使用、肌业必省后