三级医院评审标准（2022 年版）广东省实施细则医疗二.docx

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1、三级医院评审标准（2022年版）广东省实施细则第三部分现场检变（医疗二组60条款）第二章一床朦务属与安全管理医院自济医院自“得分专。评分专家9一、医疗属量管理体系和工作机制（+-）有医疗朋量管理体系，落实医疗朋量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两叙责任制.11.1建立完整的医疗质量管理体系，落实院、科两级责任制，确保医疗成量与安全.11.1.1根郴E医疗舶贵管理办法建设覆Si全院、全程和全员的医疗版Ift管理体系,包括组织架构、制度规他、部门分工、运行机制等.有医疗质疑管埋组织架构图,能消她的反映医疗质M11.1.2T要求，井承搂、配合各级质控组织开屣工作,发挥统筹协调作用12.1.1设立

2、医疗版Ift管理委员会.医疗舶fit管理委员会人员组成和职贡符合医疗质疝管理办法要求,有工作制%指定或存成立专门觊门具体负责日两管理1：作.12.1.2医疗质量管理委员会能在质Ift与安全管理中发挥决策作用.职员清晰.负费组织制定本机构质St管理制度、旗把外线改进计划及实施方案.并组织实施.12.1.3医疗质垃管埋委员会员员承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用.12.1.4医疗质Iit管理委员会却月对质量与安全工作进行督导、检查、分析、反馈,并籽查整改落实情况.12.1.5有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.12.2完善日间医疗质疑管理祖织体系，加强11间他

3、疗病种和技术管理,保障日间医疗患哲安全.12.2.1在医疗痂量管理委员会下设日间医疗质埴管理的专门组织由医疗管理、质量:控制、护和、医保、医院感染、病案、信息等相关管理人员和具有高级技术职务任职资格的临床专业人员殂成.医务或质控部门负表11常管理工作.12.2.2建立11间医疗患者、病种、技术遴选机制，备临床科空的H间医疗病种及技术R录应当羟H问侯疗质册管理的。门组织审议通过并实行动态管理.12.2.3各幅床科空质塘管理小ill负於本科空的口间医疗质墙管理工作，将口间医疗盛收管理纳入本科室的医疔质量管理与控制年度工作方案，12.2.4H间医疗密者应在住院前完成患者送选、诊疗方案刷定、fft约与

4、院前宜教：住院期间完成手术/治疗前再评估、手术/治疗指施实崎、出院前评估与出院后及时对患者进行防访。12.2.5俣院和临床科室定期组织国务人员迸行日间医疗管理相关制度、机制、流程及诊疔常规等内容培训,保证日间医疗工作按烧开展12.2.6仃数据或案例体现医院日间医疗质量寿到保障.（+三）各业务科室成立本科室医疗朋管理工作小组，人员蛆成和职责符合医疗朋量管理办法要求.13.1各业务科室应成立本科.室医疗侦城管理工作小组,人员构成和职员符合国家要求，根据工作计划完成本科型质量管理活动.13.1.1有科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负款人抵任,有专人负贵日牯具体工作,成员构成及职诳.符合俣疗疏

5、量忏理办法相关要求.111.2灯泡执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章制度、技术规能、标准、诊疗常规及指南，定期开展培训和宣传教育.13.1.3完善本科空医疗侦琉管理制度，制订本科室年度侦墙安全工作计划与持税改进计划，井殂织落实.111.4小组成员封月开展科内自杳并召开专门会设，分析评价科室成最安全监测指标，并及时在科内反樵111.5工作小组祗月对科室医疗侦用进行分析和评估，对医疗旗情薄弱环节提出整改措腌并俎锐实施,13.1.6主管部门定期对科室医疗质量管理工作小组进行督导、检查、分析、反馈，并督查整改落实情况.13.1.7H数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.（十四）建

6、立健全医疗朋量管理人员培调和考核制度.充分发挥专业人员在医疗员量管理工作中的作用.11.1建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用.14.1.1医院建立健全医疗质量管理人员培调和考核制度.14.1.2医院领导、职能部门管理人员及科室质技管理小组人员接受全面质Jft管埋培训与教育.14.1.3&业人员能够运用质量管理方法与工具对存在问的和质量指标进行分析与评价，有改进措施并落实,14.1.4主管部门有定期检查、总结分析与整改.14.1.5有数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、流程、举措等.（十五）遵11期床诊疗指南、医疗技术掾作短范、行业标准和借床

7、路径等有关要求开展母疗工作15.1各级医务人员严格依照临床诊疗指南、医疗技术操作Mi范、行业标准要求开展临床诊疗工作15.1.1各科室依据国家相关标册和行业标准制定本专科临床诊疗指南和技术操作规范，并及时更新15.1.2对医务人员开展临床诊疗指南和技术操作规范的培调,医务人员遵循指南、规范和行业标准等开展诊疗活动。15.1.3依据国家相关法律法规，建立因特殊情况下超指南规范开展诊疗活动的管理制度和审批流程,并向指定的部门瞽案。15.1.4科室有定期自查、总结分析与整改.15.1.5主管部门定期侪导检查、分析、反馈,并检查科室整改落实情况.15.1.6H数据或案例体现改进效果或形成新制度、规范、

8、流程、举播等.15.2实施6床路役管理，规范临床诊疗行为.15.2.1行临床路径管理实施方案,对临床路径管理的组织、实施及各级人员职责等有明确的管理要求.15.2.2根据国求要求和目录，结合本院实际，选择进入临床路径病种目录和制定临床路径文本.15.2.3“临床路径”监测指标包括：入组率、入组后完成率、死亡率、重返率、平均住院日、平均住院费用、出院患者经临床路径管理的占比等.15.2.4对医务人员开展相关知识及管理制度的培谢，相关人员知晓并落实.15.2.5实行信总化的临床路径管理。15.2.6院、科两级定期检杏、总结分析与整改。15.2.7行数据或案例体现改进效果，出院患者经临床路径管理的占

9、比达到卫生行政主管部门要求.（十七）建立医院全员）与、及色床惨疗及务全过程的医疗质管理与控制工作制度.17.I建立全员参与、漫靛临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，井组织落实.17.1.1根据里生行政上管部门相关文件和规章制度要求,制定医院诊疗活动全流程、全员参与的历川管理工作耐度（将所有人彷、设施没条、环境纳入医疗质策管理和控制的范IS）,并定期17.1.2有次疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理制度与措施.17.1.3行重点部门（急诊科、手术室、IlII液透析室、内斑镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等）的管理制

10、度与措施.17.1.1主管部门定期白杳、总结分析与并整改.17.1.5医院有形成新制度、规范、流程、举措等。（十八）热螺运用医疗朋=管理工具开展医疗项量管理与自我评检，完善医疗朋景管理相关指标体系，掌握本院医疗朋基1*.18.1院科两级熟练运用全面侦Jft管理、PDCA地环、品管圈、DRGS顺量评价、能病种借理与临床路役管理等医疔质量管M!r具开展医疗质a管理与自我评价。以1.1医院有全面质Ift管理、PDCA循环、品管阍、DRGS质量评价、华病种管理与他床路径管理等医疗质*管理工具的培源计划并落实.18.1.2医院领导、职能部门管理人员及科室质量安全管理小组人员,掌握种以上医疗质fit管理油

11、用工具.18.1.3职能部门及科室能够运用旗贵管理工具规范临床诊疗行为、统计分析所报安全指标及风险数据、St大质量就陷等.a.科室有定期白杳、总结分析与整改。a1.5主管部门定期督导检表、分析、反馈，并检查科室整（5落实情况.18.2完善医疗旗愤管理相关指标体系.掌握本院医疗旗Jft基础数据.18.2.1依据国家颁布的相关管理标准并结合本院实际.及时完善本院医疗所贵管理指标体系.包括但不限于国家发布的医疗质垃控制指标和“国家医疗场吊安全改进目标”相关指标.1区22医院对全院各临床及医技科室有明确的质量安全指标,定期衡盘各科室医疗服务能力与质量水平.12.3仃指定的部门负责收集和处理相关信息.信

12、息数据柴中归口管理,方便管理人员调阅使用.相关人员应当掌握其岗位职责AiH内的医疗场Jft装础数据.a2.1科室定期分析原量安全监测指标变化静势，针对负向的势有原因分析、改进措施并落实.18.2.5职能部门定期分析Sifflt安全监测指标变化趋势,为制订本部门质At管理与持续改进目标提供依蜘.12.6有数据或案例体现医院持续改进效果，（二十）加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标和朋量参考标准体系，促进医疗朋精蝴化管理20.I加强维病种侦最管理与控制工作，隹立本院单病种管理的指标和质信参考标准体系，促进医疗质量精细化管理.20.1.1将柒病种质fit管理M控制工作纳入医院医疗侦

13、J&肾理I.作体系.依据国家顽布的相关管理要求，结合本院实际，制定医院单病种管理实施方案，单病种管理病种至少演足三级医院评审标准2022年版）管理要求。20.1.2建立本院单病种管理指标和桢量身考标准体系。院科两级定期对单病种过程与结果旗最指标进行汇总与分析.20.1.3院科两级有专人负责上报维病种管埋信息，有具体措施确保上报信息的及时、全面、准确.20.1.4科室有定期对弟病种过程质量开媵系统追踪和个案迫踪、总结分析与整改.20.1.5主管部门定期对单病种过程质It开展系统追踪和个案追踪、分析、反馈,并检杳科室整改落次情况，将监控结果纳入科室工作质收评价，20.1.6医院有数据或案例体现改进

14、效果.20.1.7医院城病种管理实现信息化.（二十二）建立本院各科室医疗朋内部现场检查和公示制度.22.1建立科室医疗质量内部臼查制度.22.1.1科室有医疗质晟自查工作制度。22.1.2科室定期开展医疗舶量内部自查工作并有相关记录.22.1.3科室定期湍自查结果在科内进行点评与反馈.22.1.1科室有定期自查、总结分析与整改.22.1.5主管部门定期杼导检查、分析、反馈,并检查科室整改落史情况.22.1.6医院有数据或案例体现改进效果.22.2建立医院医疗质疑内部现场检杳制度.22.2.1医院有明确医疗旗fit内部现场检查的规葩与要求.22.2.2有明确的医疗栖地管理部门负责跄织院内现场检住

15、工作并有记录.22.2.3主管部门组织的现场检查中，至少有2个部门（科室）办作.22.2.4主管部门有定期自查、总结分析与整改.22.2.5医院有数据或案例体现改进效果.建立医院医疗质量公示制度.22.3.1医院有医疗质量公示制度.22.3.2有明确的医疗质最公示内容与包国.22.3.3医院员工知晓医院公示的途径、主要内容与结果.22.3.4科室能够利用公示结果及时在科内开展质限改进.22.3.5主管部门能够利用公示结果对全院各科室开屣质Ja分析、评价与考核.22.3.6医院有数据或案例体现改进效果.（二十四）对医疗质公管理*求执行情况进行定期Wfii,对医疗质量佶息数辑开展内部验证并及时分析

16、和反债，对医疗质问Jl和医疗安全风险进行Bi和干预，对存在的问及时采取有效干BiJIii,疥估干31效果，促进医疗质持续改.21.1建立医疗侦域数据内部睑证、分析与反愦工作21.1.1有医疗质量信息数据陈、内就验证等相应管理制度与工作流程.21.1.2根据政策或行业规范等,对所采集的数据有明确的标准和准确的来源，能够做到及时更新与验证.21.1.3科空有专人对医疗数据采集侦以进行自我，利用医疗旗用数据开展分析与评价。21.1.1科室有定期白杳、总站分析与整5.24.1.5主管部门定期惇导检衣、分析、反馈，并检查科室整IS落实情况，24.1.6医院有数据或案例体现改进效果，24.2有对医疗质址问

17、题和医疗安全风险进行预警、干预的制度.21.2.1医院有对医疗侦城问题和医疗安全风险进行预警、干预的制度，并落实，24.2.2院科两级有医疗原量安全的培训计划并落实，员工知晓相关内容。21.2.3主管就门定期俎织开展医疗质量同Sg和医疗安全风险分析、讨论，及时发布预警，24.2.1科空接收到预警提醒后，及时进行干预，采取有效措施降低类似步件再次发生。21.2.5科室有定期白在、题结分析与整改，21.2.6主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，24.2.7医院有数据或窠例体现改进效果.二、医疗项安全核心制度二十五）医院应当落实医疗质管理办法总疗项猫安全核心制度奥点要求，制定发

18、布本院医疗图安全核心M度，并组织全员培调.25.I根据医疗质量管理办法医疗质能安全核心制度要点,结合医院实际，IM订医疗质量安全核心制度,并组织全员培训，25.1.1行建立医疗靖贵安全核心制度且符合医疗质At管理办法医疗舶贵安全核心制度要点：*基本要求.25.1.2院科两级有医疗质fit安全核心制度培训及考核计划,并落实.钉针对新员工的专项靖训.Hii保新员1：尽快知晓其职说他上相关的医疗质显安全核心制度.25.1.3各类人员知晓本岗位相关医疗顺眼安全核心制度及措施.25.1.1科室有定期白在、题结分析与整改，25.1.5主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，25.1.6医

19、院有数据或窠例体现改进效果.（二十七）建立三级查房制度.实行科主任领导下的三个不同蝮别的医即查房制度，严格明确杳房周期.明确各Ct医卿的医疗决策和实it枚限.27.1根据医疗侦域安全核心制度要点，结合医院实际.制订二:级瓷房制度.明确各级医师宣际周期以及医疗决策、实施权限.积极推行多学科联合育房.27.1.1限诩主任领导下三个不同级别的鹿如叠房制度，有明确各级医师轰房周期医疗氏袋及实施权限.有明确的医师农房行为说他.27.1.2明确篓学科联合查房的能畴.枳极推行医疗、护理、药事觥合查房和中西医联合查房,及时掌握患神病情变化,针对性圜整诊疗方案.27.1.3对四级手术患者和疑碓危遛患者要进行逋点

20、杳房，倡导多学科族合荏房.27.1.4有三镣置房制度的焙词，相关人员知晓琏本要求并在病历中体现制度的落实。27.1.5科室有定期白杳、总站分析与整改.27.1.6主管部门定期督导检表、分析、反馈，并将监控结果纳入科空、医疗组工作项Ift评价.27.1.7医院有数据或案例体现改进效果，（三+-）交换班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共冏筌字确认.四fit手术也者手术当日和急危重患者必碗旁媛.31.1医院有统一规范的交接班记录本（专册记录,并由交班人员和接班人员共同签字确认;四级手术患者手术当H和急危重忠者必须床旁交班并体现在交接班记录中.31.1.1医院交接班内容有规更统一的专册记录.交

21、班医，市与接班医，市交接、管床医师与值班医，市交接、床旁交接有明确的交接内容、时间及双方签字等要求。交接班记录顶日先祭、内容详31.1.2丈FJ仆RM”4W1.有四级手术患者手术当R和急危重患者床旁交班记录。31.1.3值班人员将值班期间对患者的近要处置及时记录于交接班记录及病历中.31.1.1科室有定期白杳、总结分析与整改。31.1.5主管部门定期督导检杳、分析、反馈，并将监控结果纳入科空、医疗组工作顺量评价，31.1.6交接班记录的规范性得到有效提升.（四十二）建立病历管理制度.严格落实Bl家有关法律法短以及病历书写、分类码、管理与应用相关规定，建立门念建及住院病历短范书写、管理和朋量控制

22、制度医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追费.42.1按照法律、法规及相关规定制病历管理制度.人员配备合理.42.1.1有病历书写、管理和应用管理制度,且符合国家有关法律法规及相关规定管理要求.12.1.2设置病案管理部门,用品专（兼）职从事医疗或管理的高级职称,且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）病历和病案管理工作,人员配置满足工作需要.12.1.3有衲案管理专业医疗质量控制）指标监测，12.1.1病案科（室）有定期自查、总结分析与整改，42.1.5医院有数据或窠例体现（5进效果.42.2按照病历书写葩本规范.书写门诊、急诊、住院病历，病历书写符合规箍.12.2.1对来

23、院就馋患者（门检、急诊、住院）建立基本信息.书写和建立相关病历（包括急诊留观患者的急诊留观病历。42.2.2住院患者有姓名索引系统,内容至少包括：病案号、姓名、性别、出生日期（或年龄）、有效身份证件号.42.2.3为同一患者病历建立唯一的标识号码.通过同一患者的病历编号可获得其所有以前的住院病历资料.12.2.4科室有定期白杳、总结分析与整5.42.2.5主管部门定期留导检衣、分析、反馈，并检查科室整IS落实情况，12.2.6医院有数据或案例体现改进效果，住院病历3个工作”之内收档率93。42.3建立病历质量检杳、评估与反馈机制，确保病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范42.3.1有病历

24、质量检查、评估与反馈机制，有病历质量控制指标,汇点强化管理仃次隔栏.、上级次部杳厉、手术记录、阶段小结、出院小绪等反映诊疗计划和关健过程的病历内容，提升医务12.3.2wr?SM病历书写格式、内容和时限要求,推行门（三）诊结构化病历，提毒（急）诊病历记录WetMU正品门（急诊电子病历使用比例.12.3.3有病历书写基本规范的培训，相关人员知晓基本要求并落实.-12.3.4科室有定期白杳、总结分析与整改，42.3.S主管部门定期督导检查、分析、反馈.并将监控结果纳入科室、医疗组、医师工作质量评价42.3.6医院有数据或案例体现改进效果。42.4按医疗机构病历管理规定保存病历资料.以保证精历及时归

25、档，保障病历安全.12.1.I采用病案示踪系统等方式，控制份病案的去向.12.4.2行保障病案存放的合理空间，病历保存符合管理要求，-12.4.3病案在阅、借阅和归档期限有明确的规定，未归的病窠有催还记录.42.4.4患者出院后，住院病历3个工作H之内归档率达云901U42.4.5病案部门有定期自我、总结分析与整15.42.4.6医院有数据或案例体现演进效果。42.5加强安全管理，保护衲案及信息的安全措施到位。42.5.1有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案，并Ml织开展培训与演练。42.5.2有指定专人负责安全管理.病案库有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施.并配置相应的消防器材，

26、符合消防安全规12.5.3工作人员知晓应急预案及处置流程.42.5.4病案科（室）有定期白衣、总结分析与整改.42.5.5主管就门定期督导检查、分析、反馈，并检置科室整改落实情况.42.5.6医院有数据或案例体现改进效果。42.6采用国家卫生健康委发布的疾病分类与代码国家临床版2.0和（手术操作分类代码国家临床版3.03分别对疾病和手术名称进行阖码12.6.1对出院病案进行疾病分类编码.编码符合疾病分类与代码国家输床版2.0和手术操作分类代码国家临床版3.0*的管理规定.42.6.2疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获得培训证书.42.6.3有对临床医师开展疾病分类与

27、手术操作分类编码规则的培训计划并落实。12.6.4潴码人员定期对临床科室疾病与手术填写准确性开展检查、分析与反馈.不断提高临床医师首页填写版S1.42.6.5病案科（军）定期对编码员编码旗瘠开展检壁、分析与反馈，不断提高编码员工作J贞最，12.6.6医院有数据或案例体现改进效果。42.7建立出院病案信息杳询系统加强对病案首页数抠质量监拄,确保数据的A实、准确、完整42.7.1有出院病案信息杳询系统，病案首页所有资料信息全部录入，12.7.2根据病案首页内容的任意项目，可以单一或两个以上项目复合查询住院带案信息。12.7.3有病案苜页数据质懵考评标准及具体措施保障病案首页内容填马完整、准确,12

28、.7.1病窠科（室）有定期自衣、总结分析与整改，42.7.S医院有数据或案例体现改进效果。42.8行病案服务管理制度.为医院医务人员及管理人员患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案股务.12.8.1有病案服务管理制度，有明确的服务规范与流程。42.8.2仃依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和人力资源社会保隙、保险以及负员医疗事故技术鉴定的人员提供病案服务,履行在阅、借阅、复制申请核杳与病案信患梭12.8.3代不仔有回避与保护患者幽私的规范与措施，-12.8.1行完整的病案服务登记信息.包括：查阅、借阅人、借阅与归还时间、借阅口的以及兑制的内容,保留相关借阅、复印

29、或复制人的申请、身份证明、舱位介绍信等资料.42.8.5病案科（室）有定期白衣、总结分析与整改，42.8.6医院有数据或案例体现改进效果。42.9充分发挥病案湃理委员会作用，相关管埋工作制度与机制，制订与实能本机构病案首页观他化埴报技术指南，不断把而布i案首页1.要论断蜡码正确率12.9.1病案首页质蚊管理制度及考评标准,制订本机内病案首页规范化填报技术指向，有明确的匕要诊断选择原则、ICD编码原则等内容.42.9.2行定期围统病案首页规范化填报、版贵赛测等开发宣教培调.医加和病案管理人员知晓并落实.42.9.3有建立制度化、常态化、多就”协作的监测及评价机制，定期开展监控、分析与评价，12.

30、9.1疑案主管部门定期对编码员开履培调与考梭.按照国家统一发布的疾病分类代码准确进行烟码.42.9.5科生定期对本科塞住院病案首页中上要检断准确选择和规范填写情况进行自查.运用质量管理1.具分析原因、提出改进措旅并落实.42.9.6病案主管部门定期对各科室住院病窠首期中上要诊断准确选择和规范填写的情况开展15查、分析,i反假，并判H标改进情况纳入科室绩效管理-42.9.7仃数据或案例体现编案首页主要诊断缘i码正确率的改进效果,（七十二）关注分娩安全，有控制分娩并病和流少分嫌损伤的制度、技术规范和近程.72.1建立控制分娩疼糊和减少分娩损伤的制度技72.1.1有控制分娩疼捕和减少分娩损伤的制度、

31、技术规范和流程，井及时更新，72.1.2有上述制度、技术规范和流程的培训，并落实。72.1.3有指定人员定期收集分娩信息数据、总结分析分娩疼筋及分娩损伤发生情况。少分娩损伤的制度、技术规范和流程.保障分晚安全72.1.1科室有定期白杳、总结分析与整改，72.1.5主管部门定期督导检衣、分析、反馈，并检置科室整改落实情况，72.1.6医院有数据或案例体现改进效果。五、诊疗期景保障与持俵改进（七十六）把门、急修工作廉纳入修床各科宜质直管理有B1.作为考核科室和医务人员的要内容.76.1结合医院实际，建立门作质量考核体系，明确目标提升质76.1.1医院有建立门、急诊工作质址考核标准，并在全院发布，7

32、6.1.2医院有将门、急诊工作质疑考核列入临床科室及医务人员年度考核内容.76.1.3临床科空有门、急诊工作质做考核标准的培训，相关人员知哓并落实。76.1.1科室有定期白杳、总结分析与整改.76.1.5主管就门定期督导检查、分析、反馈，并检置科室祭改落实情况.76.1.6医院有数据或案例体现改进效果。（八十七）手术的全过程情况，术后注意*51,手术后治疗、震案与护理情况及时、准确地记入病历I手术的育体坦蜗必做病理学检会，明确术后惨断.87.3完善非计划更返手术监测指标管理.，降低因术前评估不足、手术设计缺陷等不到位造成的作计划直返手术中，87.3.1成立由医务、临床科室、麻醉、护理等相关部门

33、组成的专项工作小组,并指定牵头部门.明确职责，制定年度工作目标.87.3.2医院建立非计划重返手术富科手术多部门联合监测制度及评价机制,有明确的医院及科室降低靠计划ST返乖术室得手术率若核要求,将号帙结果纳入绩效管理,建立激励约束机制.87.3.3医院专项工作小组定期4开质量分析会,根据医院统计数据,运用质贵管理工具,查找、分析影响医院实现目标的闪去.制定改进措施并形成航盘分析报告.行会议记京.87.3.4科室根据医院指标要求制定本科室降低非计划重返手术室再手术率具体实施措施每月对医护人员执行情况进行进行自佥,运用质洋管理1.具对存在问题开展鼎因分析、整改落实.87.3.5医院按月、分科室统计

34、非计划重返手术室科手术数据.按季度开展数据分析：主管部门根据分析数据及专项J1.作小31分析报告定期对临床科室开展督导、反馈，俯助科室不断降低北计划城返手术室再手术率,87.3.6次院有数据体现非计划重返手术室再手术率的改进效果，（八十九）手术麻醉人员配置合题.实行患者麻IMr病情W度.有麻醉后复苏塞，加范全程IWN并记录麻醉后患者恢复状态，防范麻并发症的措到位制定术后供病治疗管理短范和流程并严格执行.89.1手术麻醉人员配置合理-麻醉医师经过严格的2;业理论和技能培训.完成维续教育.89.i,1麻解科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格.89.1.2麻醉医师人数与手

35、术台比例应不低于2:k每张手术台配备名麻龄住院医师及一名主治及以上的麻祥医师.89.1.3麻醉医师经过总格的专业理论和技能培训.考核合格.定期（至少每年）接受继续故自知识更新.89.1.4科室有定期自查、总结分析与整改。89.1.5主管萨门定期督导检查、分析、反值,并检查科室整改落实情况.89.1.6长院有数据或案例体现改进效果.89.2仃患者麻醉前访视、评f占和麻醉前讨论制度，89.2.1有患者麻解前访视和评估制度.由具有资质及授权的麻醉医师为每一位手术患者制定麻酹计划.89.2.2有麻醉前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术等进行麻醉前讨论.89.2.3有麻解前访视和评估、麻醉前讨论制度

36、的培调，相关人员知晓并落实。89.2.4科室有定期自老、总结分析与整改.89.2.5主管部门定期督导检查、分析、反tft并检查科室整改落实情况.89.2.6医院有数据或案例体现改进效果，89.3有麻醉意外与并发症处丹规他,有麻醉效果评价.89.3.1行麻醉意外与并发症处理、麻醉效果评价的规范与流程.89.3.2变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医师同意，家属知情，并记录.89.3.3有麻醉意外与并发症处理、麻醉效果评价制度的培调，相关人员知晓并落实。89.3.1科室有定期白杳、总结分析与整改。89.3.5主管部门定期督导检杳、分析、反馈，并检杳科室整改落实情况.89.3.6医院有数据或案例体

37、现改进效果，89.4麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现89.4.1有麻醉全过程出写标准与规范，89.4.2麻醉医师按规范记录麻醉单，麻醉全过程在病历/麻醉电上得到充分体现。89.4.3科室有定期白在、总结分析与整改，89.4.4主管部门定期督导检查、分析、反馈，并检查科室整改落实情况，89.4.5医院有数据或窠例体现改进效果，89.5麻醉后复苏型合理配出管理措施到位。有麻醉打苏空枣者转入、转出标准与流程.89.5.1麻醉亚苏室床位与手术台比不低干1：3.医护人员用备满足临床需要至少有一位能独立实施麻祥的麻醉医师.89.5.2复苏室每床IK备吸氧设备、无创血压和血粒他和度等监护设的,闹得呼

38、吸机、抢救车等设备,定期维护设施设备，有维护记录.89.5.3有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程。有患者进入、转出麻醉术后叟办室的记录，89.5.1转出的患者有评价标准（Steward评分或Aldrele评分等），评价结果有记录.89.5.5科室有定期白杳、总结分析与整改，89.5.6主管部门定期督导检表、分析、反馈，并检查科室整改落实情况.89.5.7医院有数据或案例体现改进效果，89.6建立术后锁捕治疗管理的规葩与流程能有效地执行89.6.1有术后疼和患者的钺痛治疗规范，89.6.2麻醉医师掌握术后钺捕治疗规范与流程，钺捕治疗效果有评价，有记录.89.6.3麻醉的麻醉医师向患者、近亲

39、属或授权委托人说明术后恢捕风险、益处和其他可供选择的方案.89.6.4科室有定期白杳、总结分析与整波,89.6.5主管就门定期督导检衣、分析、反值，并检查科室整改落实情况，89.6.6医院有数据或案例体现改进效果，89.7定期分析麻醉湃理评价指标.开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全89.7.1有麻醉匝城监测指标并符合相关管理要求，89.7.2有专人负货相关数据的采集，有具体的管理措施保障数据资料的底实、完整。89.7.3定期开展麻醉旗景指标趋势分析与评价，对存在问题有整改89.7.1科室有定期白杳、总结分析与整改.89.7.5主管就门定期督导检查、分析、反馈，并检置科室整改落实情况.89.7.6医院有数据或案例体现改进效果，（九十七）实it放射治疗应当有明的镇范与漉程，育医学物理人员”与制订治疗计划，保证放射治疗定位It确与计量准确.有放射治疗，外应急覆案及处JSit.7.I实施放射治疗应当有明确的规范与流程,有医学物理人於畲与制订治疗计划.保证放射治疗定位精确与计显准确.97.1.1根据法律法规和行业指南制定相关疾病的放射诊疗规范,定期憔订规范,并落实.行确保放射治疗定位粽确与计量准确的相关程序.97.1.2行放射治疗计划讨论制度.有医学物理人员参与讨论.有根据患者放射治疗过程中情况及时两整放疗计划的相关流程.97.1.3