复旦大学-惠民保2023年度知识图谱.docx

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1、KFSFRf?C城市定制型商业医疗保险（惠民保）J总体发展概况（Q城市定制型商业医疗保险（惠民保）各地发展动态城市定制型商业医疗保险（惠民保）了十大迭代方向城市定制型商业医疗保险（惠民保）报告编制说明2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）总体发展概况复旦大学许闲团队2023年12月总体发展概况惠民保市场基本盘稳步扩大截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市推出新增惠民保产品和迭代惠民保产品共6宓微。由于部分产品更新在年末，2023年产品总数相较于2022年有所回落。FiSFIIIRC户总体发展概况存量产品迭代逐步成为惠民保市场发展的主流模式2020-2021年为惠民保市场爆发增长期

2、，市场发展以新增产品为主。随着政府指导、共保体承保模式和保险公司对风险的预判更加成熟，存量产品迭代成为当前主流。总体发展概况惠民保市场增速逐渐放缓截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品，市场由爆发增长转向平稳推进。00201520162017201820192020202120222023一当年新增惠民保产品数量-惠民保产品总数.总体发展概况13个地区实现了惠民保产品增长，新疆实现了惠民保“零”的突破2023年1月1日-2023年11月15日，各省及自治区共新增惠民保产品27款O4安徽广东甘肃湖南湖北河南江西辽宁四川山东陕西新,云南总体发展概况汨惠S新增产品特

3、征与过往产品基本一致新增产品仍以单一定价为主，费率均值仍在百元以内，产品三大责任仍以医保内住院责任为主。单-价格产品年度累计免赔额分布费率分布(单位.万元0特定高额药品责任医保内保屿医保外住院责任55.56%大责任分Vij0.2,2.22.2,4.2(4.2,6.2)(6.2,8.2)8.2,10.2(10.2,12.2)(12.2,14,2)110,21013210,310(310,410)(410,510)(单位：万元)年度累计保额分布新增产品年度累计免赔额集中于0-8万元的区间，年度累计保险金额分布集中在210-310万元区间。注：产品年度累计免獭、产品年度累计保险金额统计已剔除年度累计

4、划獭、年度累计保险碗无法加，以及责任翔环可比W产品。总体发展概况1FSFBRC超七成惠民保产品健康运营284款患民保产品中，211款产品正常运营，占比约为74.30%。其中，52款产品运行1期，63款产品运行2期，52款产品运营3期，41款产品运营4期，3款产品运营超过4期。总体发展概况FIIRC吉林吉林共推出3款城市定制、1款覆盖全省的惠民保产品，包括迭代版本共8款惠民保产品。全省共1款产品停止运行，“长春惠吉宝”于2021年2月10日上线，运行1期后停售。,广G*不各地发展动态江西江西共推出9款城市定制、1款覆盖全省的惠民保产品，包括迭代版本共14款惠民保产品。全省共3款产品停止运行，其中

5、，1款产品未上线即停售，2款产品运行1期。口新增迭代口停售比例运行比例时间维度上，2020年上线的3款产品运营情况表现较差，其中2款停售，1款改为全国版运行。$各地发展动态IBS口新增迭代停售比例运行比例辽宁辽宁共推出10款城市定制、2款覆盖全省的惠民保产品，包括迭代版本共21款惠民保产品。全省共5款产品停止运行，5款产品均仅运行1期。各地发展动态宁夏宁夏共推出2款覆盖全省的惠民保产品，包括迭代版本共8款惠民保产品。“宁夏宁惠保”和“平安宁康保”于2020年上线，均持续稳定运营至今。三FSFRS35xO内蒙古共推出1款城市定制、2款覆盖全省的惠民保产品，包括迭代版本共6款惠民保产品。内蒙古惠民

6、保市场布局较晚，3款产品均于2022年上线，持续运行至今。20222023T各地发展动态FIIRC青海O青海推出1款城市定制的惠民保产品。西宁“夏都惠民保”于2022年6月30日上线，仅运行1个周期即停售。目前葡每地区没有岖专属的惠民保产品。各地发展动态陶朝BWIIRC四Jll四川共推出18款城市定制、1款覆盖全省的惠民保产品，包括迭代版本共49款惠民保产品。,全省共1款产品停止运行，“德阳惠民保”于2020年6月9日上线，运行1期后停售。四川省惠民保市场整体发展相对较早，且整体运营稳定。停售比例运行比例FIIRC各地发展动态*尊二/.FIIRC迭代方案三：优化运营方案惠民保迭代在需求端扩大保

7、障、供给端有序进出、支付端开通个账、理赔端打通一站式通道，运营方案不断优化。保障”新市民“惠民保发展初期，为更好的衔接基本医疗保险，规定参保人为“当地基本医保参保人”，城市“新市民”等灵活就业人员难以享受惠民保保障。近年来，惠民保产品逐步扩展至新市民群体，为更多人群提供保障，也使得惠民保市场得以扩大，利好产品持续发展。参与主体变化“政府部门指导监督、保险公司运营、其他市场主体参与”的惠民保模式已经形成，产品迭代在保持这一稳定的运营模式下，市场竞争和运营遴选机制的存在仍在为市场注入活力。共保体保险公司、经纪公司、健康管理公司及药企仍在有序进出惠民保惠民保参保支付方式主要包括“个账划扣、个账购买、

8、线上支付”等方式，同时支持“团体参保、家庭共计”等模式。随着惠民保发展逐渐明朗，各地医保局逐步放开“个账弁保渠道”，且部分意民保从“支持使用个人账户历年余向“支持使用个人账户当年”转变。开通一站式理赔理赔材料的复杂度、理赔流程的便捷性、理赔的时效性、赔付金额是否达到预期等是影响被保险人理赔体验的关键，也是决定消费者是否孰命保的关筵。一站式理赔结算方式能够最大程度的减少理赔复杂度，优化参保人赔付体验，同十大迭代方向从消费者医疗费用支出出发,医疗费用支出大多数情况下远小于百万保障。保额的提高并不能直接提高效用，对于消费决策的影响有限。从惠民保实际赔付出发，百万保额并未真正转化为赔付，对于保险公司经

9、营压力的实际影响有待检验。迭代方案四：调整保险金额与免赔额保险金额与免赔额分别从赔付最高限额和最低赔付起点两端优化惠民保产品降低免赔额最直接的降低了产品的赔付起点，更多的人群可以享受到保险赔付，是提高产品获得感的重要方式。但同样增加了保险公司的赔付压力。提高免赔额更多的与产品纳入既往症群体、提高报销比例挂钩，整体上维持赔付风险处在可控区间。立十大迭代方向整体赔付比例提高保持均一赔付比例的惠民保产品，在迭代升级中通常采取提高整体赔付比例的方式，提高被保险人获得感。统筹区内外设计差异化赔付比例惠民保产品迭代中对于异地就医规定更为详细，包括统筹区内外赔付比例差异，统筹区外按照何种比伊纳人报迭代方案五

10、：调整赔付比例群设计差异化赔付比例四大调整方向。按照费用设计赔付梯度分段赔付方案设计通常随着医疗费用支出的增加，赔付比例增加。部分产品从均T图寸比例转为阶梯赔付比例。W不同人群设计差异化赔付比例按照惠民保参保人群不同，可以划分酬普通参保人、特困人群、既往症患者等不同类别，赔付比例调整涉及到不同人群的差异化调整方案。不同惠民保从均一赔付比例向阶梯赔付比例迭代，往往伴随着医疗费用支出较低的区间内赔付比例显著下降。武汉惠医保迭代中部分费任赔付比例变化省份城市产品名称部分货任赔付比例变化湖北武汉iViVHQV2022ll医保目录内住院医疗：免黏额以上骷付比例为80%;V医保目录外住院医疗：免赔趣以上赔

11、付比例为60心湖北武汉江城安心保20：医保目录内住院医疗：免赔额以上，非特定既往症20万以下，赔付比例60肌20万以上赔付比例70%;（原武汉患医保,下保目录外住院医方：免赔额以上，：|E特定既往症20万以下，啮付比例4仪;20万以上焙付比例60k3十大迭代方向噩FiSFBIRC迭代方案六：增减产品责任类别惠民保产品最初的责任形态多为“产品迭代责任变化从“”两个维度出发，提高产品“可用性”。此外，脚新冠肺颊情变化”新冠疫苗预防?蝌、新冠身故、新冠住院津贴”相关责任经历了“CAR-T责任质子重离子医疗费用重大疾病保障金海外进口药品费用保障医保外住院医疗费用罕见病责任十大迭代方向FSFHIRC迭代

12、方案七：增加药品及适应症”是惠民保产品迭代中最为常见的情况。更新特药目录O动态调整：特药目录设计主要是为医保外高额药品费用提供保障，基于基本医保目录药品清单、国谈药品目录变化、过往年度药品赔付情况等，动态调整特药目录对于更好的发挥惠民保补充保障具有重要价值。增加特药数量增加种类：特药数量的增加不仅包括了国内特药目录扩容、还体现在海外特药的纳入、罕见病药品的优化，以及CAR-T药品的增加。特药数量增加往往伴随着适应症增加，疾病覆盖范围扩大，有助于提高产品可用性。去掉适应症限制去掉限制：惠民保特药责任往往采取“特药+特病”的模式，同一产品不同疾病，可能面临不同赔付情况，提高了理赔环节的信息不对称。

13、舟山舟惠保2022将市内定点零售药店高额自费药械适应症扩展到说明书所列病种，一定程度上缓解了理赔纠纷。十大迭代方向FiSFIRC迭代方案八：调整增值服务项目惠民保发展初期，增值服务主要包括药品服务、咨询服务、就医服务和预防筛查服务。O调整后的增值服务在原有基础上，更多的体现了“健康体友好”、“服务者得见”、“服务用得到”的特点。此外，增匐艮务更多的聚焦近年来热议的心理健康、幽门螺旋杆菌、二孩政策等，在保险增窗艮务维度给出了解法。EF药品服务：特药直付、送药上门、新药试验等咨询服务：健康咨询、肿瘤咨询、处方咨询等就医服务：重疾就医绿通、质子重离子就医直通车、海南博鳌乐城就医服务等.预防筛查服务：

14、重大疾病早筛、癌症基因检测等眼科服务购药折扣齿科服务心理健康服务护士上IJ吕助4.日甘口TK早期筛查急救协优惠胃幽检测服务K十大迭代方向迭代方案九：提供续保优惠惠民保产品迭代版本为“”的参保人提供续保优惠。续保优惠方案对于提高用户粘性，推动项目可持续发展具有积极意义。1降低部分惠民保为连续参保用户直接降低保险费率。广西贺州贺惠保2023版中首次参保人员费率为69元，续保人员费率优惠为62元。为续保客户给予更低的免赔额在惠民保迭代中较为常见，通常连续参保年限越长，免赔额降低越多。沪惠保2023版对于连续参保且未发生理赔的用户下调免赔版赔付比例提升多数惠民保产品迭代版本为续保客户提高赔付比例。主要

15、包括单一责任的赔付比例提升、全部责任的赔付比例提升两种情况。一保釐额度提升部分惠民保产品为连续参保客户升级保障额度。浙江舟山舟惠保2022版，对于20212022年连续参保人员，一、二、三项保障责任各提升10万保障额度。一症赔付部分惠民保产品对于连续参保客户所患的既往症提供赔付。山西晋惠保对于首次参保人员的既往症不予赔付，对于连续参保人员的既往症给予赔付。十大迭代方向鼾冗!殿二代惠民保产品更多的迭代方案十：改变既往症患者赔付方案”是惠民保的一大特色，惠民保迭代中同样关注既往症患者的赔付优化。,真正实现了既往病症的可赔付。随着惠民保的发展，针对既往症的规定也衍生出两类规定,症加以既人体额症整赔高

16、往群免提既往症可赔付不可保可保既往症患者2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）报告编制说明复旦大学许闲团队2023年12月修什么是知识图谱1I.知识图谱(KnoWIedgeGraph)是人工智能技术的重要组成部分，它是具有语义处理与信息互联互通能力的知识库。知识图谱旨在描述真实世界中存在的各种实体或概念及其关系，其构成一张巨大的语义网络图，节点表示实体或概念，边则由属性或关系构成。技术与数据支持保险智酷专注于保险新经济价值发掘数据门户咨询洞察媒体合作、客群产品精算库/咨询洞察一一一-、/市场策略9/、一一,惠民保一数据门户卜心据库，:敦局J1.j宏观数据库/、/品牌打造J、1y媒体合作厂、报告合作Vf内容专题感谢观看ITHANKS