临床带状疱疹后神经痛发病机制、诊疗现状、治疗方法选择及治疗新进展.docx

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1、临床带状疱疹后神经痛发病机制、诊疗现状、治疗方法选择及治疗新进展带状疱疹后神经痛(PHN)是带状疱疹最常发生且难以控制的并发症，长期疼痛不仅严重影响患者生活质量，而且还会导致焦虑、抑郁，甚至自杀。年龄、性别、急性期疼痛控制不良等均是PHN的高危因素。发病机制PHN属于典型的神经病理性疼痛。疼痛发生机制包含外周机制和中枢机制。外周机制：受损的伤害性感受器异常放电导致外周敏化。中枢机制：脊髓背角神经元的敏感性增高；脊髓抑制性神经元的功能下降；脊髓背角A纤维脱髓鞘，与邻近C纤维形成新的突触;脊髓背角伤害性神经通路代偿性形成，使中枢对疼痛的反应阈值大大降低。表1带状疱疹急性期疼痛和PHN的临床表现发疹

2、前常有乏力、彳曝及食欲不振等全身症状，PHN受累部位通常大于皮损区域。根据疼痛同时或之后出现疼痛，常表现为患处烧灼样、性质，可将PHN分为喇类型：针刺样、闪电样疼痛或$蜗，可伴皮肤感觉过带状疱疹急性期可能伴随的其他疼痛表现：烧灼样或者针刺样痛，常持续性发作；电击样痛、撕裂样痛或者放射样痛，间断性发作；i碍和感觉异常。如眼带状疱疹常引起同侧头痛；耳带状庖疹常表现为耳痛和外耳道疱疹；内脏神经纤维受到侵犯时常引起急腹症表现和相应部位疼痛；老年带状疱疹患者会出现运的神经麻痹等。带状疱疹后神经痛诊疗现状目前带状疱疹后神经痛治疗主要包括保守治疗和微创介入治疗。保守治疗可分为急性期治疗和慢性期治疗。急性期治

3、疗包含抗病毒治疗、激素、营养神经类药物和非留体类抗炎药治疗等。慢性期治疗包括修复神经类药物、减少外周与中枢神经敏化的治疗，如钠离子通道拮抗剂、钙离子通道拮抗剂以及5-羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂。微创介入治疗策略，如神经阻滞治疗，则是针对受累神经的脉冲射频、脊髓电刺激或背根神经节（DRG）刺激，同样可改善患者的疼痛与预后。PHN治疗方法选择PHN的治疗应规范化，治疗原则是：尽早、足量、足疗程、综合治疗及个体化治疗。治疗的目标是尽早把视觉模拟评分法（VAS评分）尽量降低到2分以下，且能够维持足够长的时间。药物治疗是基础，一线药物包括：抗惊厥类药、局部应用利多卡因和辣椒碱。二线治疗药物主要包括

4、曲马多与强阿片类药物。在副作用允许的剂量范围内，要早期调整剂量至能够控制疼痛。如果单一药物效果差，要尽早联合用药对顽固性疼痛及病史较长的患者，给予微创介入治疗之前与治疗过程中，通常仍需要进行药物治疗,尤其伴有中枢敏化的患者，需要药物治疗控制中枢敏化，在此基础上再行神经调控等微创介入治疗，才会有好疗效。wwms苣喝片棹冷独勖TF.一”口妁什切。丁的12JXIfa：a*150mgd.1inWX300d力大K.，：0OmgZd要不沥应TWKHJBI.三T依曲，JrrxC彳IK广rrMJ*Zj300mgd.豉林:MOO1800rrgd工占小O,RX*5K月B多仰吃，建星肛狄乂件1法上2SrM11fMO

5、T11I1.：3*,M2M25*gd,次人二装RlSOp/der11xao5K内人埠司,从m少IeNeSl31电C*不aHi2hT月iuUrag闺有效缓解疼痛后应避免立即停药，药物维持治疗的时间视治疗前疼痛程度与病史长短而定，之后再缓慢减量停药。过度重视微创介入治疗，而忽视药物治疗的作用，不仅容易导致治疗效果差，而且会给后期治疗带来难度。长期口服单一药物比如加巴喷丁或普瑞巴林，会产生耐受性，如果口服了5个月，期间只能减轻疼痛至VAS评分5分，这种情况也会增加继续治疗的难度，等于加巴喷丁或普瑞巴林这两个主要药物，在需要联合用药时已经接近无效。药物治疗效果不佳，或副作用难以耐受者，宜尽早采用药物联

6、合微创介入治疗。如果病史较长，或程度较重，或伴中枢敏化，神经阻滞或调控等微创介入治疗需要在口服药物基础上实施，才有助于疼痛长期缓解。尽量采用神经阻滞与射频神经调控方法治疗PHN,保护或修复神经的结构与功能。对病史较短，如短于6个月的患者，不主张采用化学药物或物理方法进一步毁损神经功能。病史3个月内，均可考虑神经周围注射糖皮质激素，超过3个月不建议再继续应用。顽固性难治性的PHN,往往需要多种方法联合应用：如药物（口服药物与外用药物）、脊髓电刺激、局部皮下或皮内注射局麻药物、经皮电刺激等。治疗新进展1 .多种西药联合治疗H前推荐的一线治疗药物主要有钙离子通道调节剂、三环抗抑郁药及5%利多卡因凝胶

7、贴片，其他药物包括阿片类药物、糖皮质激素、曲马多、A型肉毒毒素等。目前临床探索出的联合用药方式，如5%利多卡因凝胶贴片联合普瑞巴林、小剂量泼尼松联合普瑞巴林、A型肉毒毒素联合普瑞巴林，均可取得更好的临床效果。2 .西药联合介入治疗介入治疗，是指在影像设备的引导下，在病变组织或神经周围使用药物或器械，通过化学、物理、机械等手段，以最小的创伤阻滞神经纤维的传导，从而达到镇痛目的。PHN的介入治疗主要包括神经阻滞和神经调控。西药联合神经阻滞：单一药物治疗使用至最大剂量仍不能达到满意效果时，常采用药物联合神经阻滞的方式。西药联合神经调控：神经调控包括射频、周围神经电刺激、脊髓电刺激等治疗方式。射频治疗

8、模式包括脉冲射频(PRF)和连续射频(CRF),临床上PRF较为常用。3 .西药联合物理治疗物理治疗，是指针对人体功能障碍或病变，采用非侵入性、非药物性的方式改善身体功能的方法。目前应用于PHN的物理疗法主要包括臭氧、红外线、微波、低温冲击治疗等。西药联合臭氧治疗：臭氧治疗PHN的方式有臭氧自血疗法和臭氧注射治疗，联合药物治疗PHN,较单独使用药物疗效确切。西药联合红外线治疗：红外线在PHN治疗中效果明确，虽不能根治，但有无创、无痛、无感染、操作简单、可重复治疗的优势，西药联合红外线治疗PHN,效果确切。西药联合微波治疗：微波是近年广泛应用于临床治疗皮肤疾病的物理方法，作用机制与红外线相似，联合西药不仅可以迅速缓解疼痛，还可提高PHN的治愈率。西药联合低温冲击疗法：普瑞巴林联合低温冲击疗法可减轻PHN患者的疼痛，改善患者睡眠质量，提高生活质量，还可减少口服药物用量，且效果优于普瑞巴林联合椎旁神经阻滞治疗。