临床工作制度、质量管理、查对、消毒隔离、检查包装区、灭菌物品存放区、下收下送、物资管理制度、领物、护理缺陷管理制度、质量追溯、值.docx

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1、临床工作制度、质量管理、查对、消毒隔离、检查包装区、灭菌物品存放区、下收下送、物资管理制度、领物、护理缺陷管理制度、质量追溯、值班制度、清洁卫生及参观等消毒供应室工作制度消毒供应室工作制度1.做好全院医疗器械的消毒灭菌及各种规格敷料的制作工作和供应工作。2 .掌握各种器械的性能、用途、规格、维修、保养的灭菌方法,各项技术操作严格按工作程序及质量标准要求执行。3 .全院无菌物品供应合格率达100%,一次性无菌物品必须严格检查证件和检测结果报告单。4 .凡无菌物品日期超过规定时间或封口已被拆开者，一律不得再用。5 .熟悉各科室的需要，每日定时下收下送，有计划地到各科室发放，保证及时供应所需物品，供

2、应物品如有错误或损坏，立即纠正或补换。6 .按各临床科室需求，制作、配置各种物品，器械及敷料准备均应达到标准要求。7 .根据物品使用情况及时调整基数，保证临床需要和减少无效储备。8 .严格执行消毒隔离制度，各类物品洗涤、包装、消毒应有签名和标识，注明消毒日期，己消毒物品与未消毒物品严格分开，无过期失效或标识不清的物品。熟悉消毒液选择和浓度配置方法并进行有效浓度监测。9 .每日消毒灭菌工作有记录，已经消毒灭菌的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。10 .严格执行监测制度，每月定期对无菌物品抽样检测和进行标准包生物监测，定期对压力蒸汽灭菌质量监测。11 .设专人负责质量监测并记录存档。12 .适时

3、完成器械物品报损、补领工作。消毒供应室质量管理制度1 .在护士长领导下，成立二人以上的质量管理小组，有专职或兼职的质量管理监测员，职责明确，责任到人。2 .建立健全各项质量管理制度，制定各项质量管理控制标准及具体的质量管理措施和方案。3 .加强质量管理，按质量管理控制标准开展质量监控，对各班工作进行质量定期或不定期的检查。4,定期分析、通报和讲评质量检查结果，发现问题及时制定整改方案，以促进质量持续该进。消毒供应室查对制度1 .回收物品时，认真查对包的名称、数量、包装容器的完整性及包内器材的品名、规格、数量、性能是否符合要求，确保无误并登记。2 .发放消毒或无菌物品时，认真查对包的名称、数量、

4、灭菌日期、有效期、化学指示胶带变色情况及包装容器（或包装材料）的清洁度、完整性、严密性是否达到标准要求。确认无误后，方可发放并登记。3 .包装待消毒或灭菌物品时，包装者及核对者查对包内器材和敷料的品名、规格、数量、性能、清洁度、包装容器或包装材料的清洁度、完整性、使用的合理性及包外的名称标签、化学指示胶带（标签）、灭菌日期、有效期、双方签名等标记是否完善、正确，包的体积、重量、严密性是否符合标准要求。4 .灭菌员与质量监控员共同查对化学灭菌效果指示剂及B-D试纸变色是否达到标准要求，在登记本和B-D试纸上双方签名。5 .配制消毒液、洗涤液时，查对原液品名、规格、有效浓度、欲配制浓度、配制方法等

5、。消毒供应室安全管理制度1.消毒供应中心全体工作人员必须树立“安全第一”的意识,熟悉掌握防火、防盗、防爆知识,正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。6 .凡接触污染的物品,尖锐的器械及刺激性的气、液体,必须做好职业防护:穿隔离衣，戴口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、锐利器械时，切忌徒手处理，以防刺伤。3.接触强酸、强碱及高温时，注意安全。接触强酸、碱时，需戴面罩，防酸碱长手套，耐酸碱围裙，长统防水鞋。如果沾到皮肤，即用清水冲洗。接触高温时，避免灼、烫伤。4、环氧乙烷灭菌间有专人负责，灭菌欠检查物品包装是否符合要求，关严灭菌柜门，防止气体泄漏。灭菌后取物时戴口罩和无菌

6、手套。5、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证.6、制备洗涤用水时，随时注意机器自动报警，做好日常保养，严防事故发生。7、使用电机类设备时，严格遵守操作规程，防止触电。8、搬运重物时,合理借助各种工具和请求协助,注意保持正确与适当的姿势，避免负荷超重而扭伤。9、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源,保持消防通道的畅通.消毒供应室消毒隔离制度1 .工作人员必须着装整齐、换鞋入室，按医疗机构医务人员手卫生规范勤洗手，必要时戴手套和口罩，严守无菌技术操作规程。2 .严格划分去污区、检查包装区、灭菌物品存放区、三区标志醒目，非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品应存放于灭菌物品

7、存放间的柜或架上。3 .分别设置污染、清洁、消毒、无菌物品发放窗口及通道，不得交叉。4,坚持执行清洁卫生制度，每日进行空气消毒，并记录在案。5 .质量监测员应认真履行职责，做好各项检测。6 .回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭，不得污染环境和工作人员。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。7 .回收用物遵循标准预防原则，必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理。被肮毒体污染的器械应直接焚烧处理。检查包装区工作制度1、工作人员进入检查包装区洗手、更鞋、戴圆帽、有专用服装。必要时戴口罩。2、灭菌员必须经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。3、敷料间工作人员根据辅料使用情况，合理

8、准备存储量，保证供应，避免浪费。4、工作人员严格执行器械、物品检查与包装及灭菌操作流程，认真落实插队制度，检查物品质量，确保工作准确无误。5、工作结束后，做好清洁整理及安全检查工作。灭菌物品存放区工作制度1、灭菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理，其他无关人员不得入内。工作人员进入该区必须更鞋、戴圆帽、着专用服装，必要时戴口罩。并注意手卫生。2、增强无菌观念，遵守无菌技术操作规程，认真执行灭菌物品卸载、存放操作流程。3、认真执行查对、领物、借物制度。4、保证无菌物品的质量与数量，认真清点，及时补充。5、保持灭菌物品存放区清洁整齐，做好环境消毒。下收下送工作制度满足临床需要，及时供应各类诊疗

9、物品。工作人员着装整洁，佩戴胸牌，态度热情，使用文明用语。遵守消毒隔离制度，认真执行下收、下送操作流程。下收、下送分别专人负责，无菌物品与污染物品分别使用密闭式专用车运载，特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。坚持查对，严格交班，认真登记，帐物相符。下收下送工作结束，车辆分别消毒处理，分区放置。物资管理制度消毒供应中心作为特殊物资供应部门，做好物资成本核算，是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节。1、成本管理成本管理遵循成本最小化，产出率最大化：设备利用最大化，耗损率最小化的原则。(1)可重复使用的物品由消毒供应中心实施“三统一”，即统一领取、统一管理、统一集中处理，

10、各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。（2）各科室根据本科室实际需要，申报所需基数与周转数计划,消毒供应中心根据物品周转期，确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少过期包，避免额外耗损和浪费。（3）认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低波损率，节约原材料，防止积压浪费。（4）一次性使用无菌医疗用品由消毒供应中心申报计划，医院统一采购，消毒供应中心统一发放。2、成本核算（1）消毒供应中心成本核算内容：材料及一次性使用无菌医疗用品费用，清洗、消毒及灭菌等相关费用。（2）工作量的统计：手术包、治疗包和特殊抢救包等的清洗、消毒及灭菌数量、设备的使用率等。（3）建立物资清点制度，每月清点

11、，出入账物相符。领物、借物制度领物、借物者必须穿工作服，佩戴胸牌。凭借物卡借物，仅医院内使用，不得外借，借物卡遗失应及时与消毒供应中心联系，办理补发手续。认真填写领物、借物本，并签全名。所借物品及时归还，一般不超过24小时。一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性使用无菌医疗用品必须统一由医院设备管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。2、必须具有有效证件。必须取得省级以上药品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发的卫生许可批件或医疗器械经营企业许可证等。进口的一次性使用无菌医疗用品须有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。

12、3、检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；核查每箱产品名称、规格、数量、批号、生产日期、灭菌日期及产品的检验合格证、产品标识和失效期，检查后建帐登记。每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。4、根据需要有计划申购，不可积压太多太久，避免过期浪费。5、一次性使用无菌医疗用品储存于专用库房内，放置在距地面20cm,距墙壁，5Cin的货架上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。6、一次性使用无菌医疗用品必须拆除外包装后方可进入灭菌物品存放区。7、消毒供应中心目前有条件对一次性无菌医疗用品进行曾试验抽样检查的监测室可保留，但其监测结果仅作为医疗机构内部质量监测和产

13、品安全使用的依据。8、建立无菌物品质量管理追踪登记本。使用过程中发生不良事件时，必须立即停止使用，并报告医院感染管理部门和护理部，及时取样送检，详细记录发生时间、产品种类、受害者的临床表现、结局,所涉及的生产单位及供货单位等，不得自行作退、换货处理。护理缺陷管理制度1、工作人员必须具有高度的责任感，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。2、制定并落实护理缺陷防范预案。护士长、各组组长及管理小组成员严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作，发现问题及时纠正、妥善处理。3、出现护理缺陷时，当事人应及时报告并积极采取补救措施。4、定期进行护理缺陷分析、讨论、评价，明确责

14、任，吸取教训I,及时整改，促进工作质量持续改进。5、护理缺陷分度标准根据其对患者形成负面影响程度，可分为重、中、轻三度。凡违反医疗卫生法律法规、规章、规范常规及操作流程,造成严重后果者为重度；存在潜在医疗安全和医疗纠纷隐患,并造成患者痛苦等不良后果者为中度；存在工作缺陷，但未导致不良后果者为轻度。6、处理程序(1)发生重度缺陷时，当事人立即报告护士长，护土长当即妥善处理并在半小时内报告护理部，护理部接到报告后，立即到现场指导，采取补救措施及协调处理。当事人写出事情经过、发生原因、造成的后果、采取的补救措施及个人责任等，24小时内上报护理部。(2)发生中度缺陷时，当事人应立即报告护士长，并采取补

15、救措施。护土长应在3日内组织专门会议进行分析讲评，明确责任，提出处理和整改措施，并上报护理部。(3)发生轻度缺陷时，当事人应在当班报告组长并积极采取补救措施，护士长在一周内进行分析讲评。质量追溯制度1、建立质量控制过程记录与追踪制度。记录应易于识别和追溯。面灭菌质量记录保留期限应23年。2、建立清洗、消毒、灭菌设备和操作过程记录制度。(1)每天记录清洗设备、消毒设备、灭菌设备的运行情况及运行参数。(2)记录每次灭菌的信息，包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序号、数量、操作者签名或代号等。(3)记录灭菌质量监测结果并存档。(4)手术器械包外应贴有信息卡。信息卡内容包括灭菌日期

16、、灭菌锅号、锅次、打包者与核对者姓名编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。3、建立消毒、灭菌物品召回制度(1)对供应的消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记。一旦发现化学监测、生物监测不合格时须及时召回，并对同一时间消毒灭菌处理的物品，若临床已使用应报告医院感染管理部门，做相应监测并记录，同时进行追踪观察。(2)临床使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品且寻找原因，并再次进行相应监测。(3)定期收集或随时听取临床各科室意见，不断改进工作。4、消毒供应中心逐步实现质量控制过程完整记录于追踪的信息化管理。沟通协调制度1、加强与临床各科室的沟通与协调，增强服

17、务意识和质量意识,规范服务行为。2、满足各临床科室对供应物品数量、质量的需求。物品发放窗口设征求意见本，定期发放征求意见表，对各科室提出的意见和建议及时讨论分析，制定并落实整改措施。3、做好设备和器材的保养、维修记录，与后勤部门保持良好的沟通、协调关系，以便及时解决问题。4、有计划的申报物资采购计划，急需物品时由护士长与物资管理部门联系，妥善处理。5、定期向护理部、医院感染管理部门汇报工作情况。值班制度1、值班者着装整洁，佩戴胸牌，坚守工作岗位，认真履行岗位职责。2、严格交接班，认真填写交班本。3、值班者接到需急救物品信息后，立即准备物品，填写借物本,便于快速领取。4、加强安全管理，遇到特殊情况或事件，及时报告护士长。5、做好清洁卫生，及时完成交接班前的物品整理工作。6、随时听取意见，不断改进工作质量。清洁卫生制度1、保持室内、外整齐清洁，工作台面随时清扫、保持整洁，平面清洁卫生每日一次，全面清洁卫生每周一次。2、实行湿式清扫。卫生工具分区使用，标识清楚，分池清洗，分开定位悬挂。3、空气净化机或空调的过滤网每周清洗一次。参观制度凡参观者必须经护理部同意方可接受。参观人员须遵守消毒供应中心相关管理制度，一律不得进入检查包装区与灭菌物品存放区。对参观人员应热情接待，专人陪同介绍。