临床透析充分性、代谢性酸中毒、消化道疾病、失衡综合征、低血压、高血压等维持性血透患者恶心呕吐常见原因和应对策略.docx

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1、临床透析充分性、代谢性酸中毒、消化道疾病、失衡综合征、低血压、高血压等维持性血透患者恶心呕吐常见原因和应对策略透析充分性透析充分性是一个相对概念，患者自我感觉良好，透析前饮食、活动和睡眠没有不适感觉。若不充分，不能及时清除毒素，蓄积过多，则会刺激肠胃，发生食欲不振，甚至恶心呕吐等症状。透析充分性与透析的时间、频率、透析器通透性及面积、透析间歇体内毒素增长的速度等有关。应对策略1）要根据患者病情保证透析时间和频率，取决于残余尿量，残余尿量每天800m1.以上，每周HD时间至少10小时；残余尿量每天800m1.以下，每周HD时间12小时。加强患者教育，提高治疗依从性，保证完全每次设定的HD时间及每

2、周HD计划。2）选择适合的透析器及合理的透析模式，保证透析质量。采用生物相容性和溶质清除性能好的透析器、调整透析参数等保证HD对毒素的有效充分清除。3）通过改变透析模式（如行透析滤过）及应用高通量透析膜透析等方法，提高HD对中大分子毒素清除。4）控制患者HD间期容量增长。要求HD期间控制钠盐和水分摄入，透析期间体重增长不超过干体重5%,一般每日体重增长不超过1kgo5）定期评估和调整干体重。加强饮食指导，定期行营养状况评估干预。6）定期对心血管、贫血、钙磷及骨代谢并发症评估，及时调整治疗方案。代谢性酸中毒慢性肾衰竭患者由于肾小管排泄酸性物质能力明显下降，导致酸性物质不能及时通过尿液排出，而消耗

3、血清碳酸氢盐及骨骼和肌肉来储备来缓冲酸，从而造成代谢性酸中毒。其临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呼吸深快，心率加快，血压下降，心律失常等。发生代谢性酸中毒恶化因素包括透析中碳酸氢盐的低增益（透析液中碳酸氢盐水平不足、透析不足或缺勤引起）、胃肠道碳酸氢盐丢失、高蛋白质摄入。MHD患者出现恶心、呕吐，不排除透析不充分,间隔时间过长。应对策略1）调整透析方案，提高透析充分性。2）合理服用药物：充分合理透析，轻度代谢性酸中毒无需用药。体重指数较大，身体代谢酸性物质较多，透析间期口服碳酸氢钠片。3）针对病因治疗：明确病因，针对性治疗。如糖尿病酮症的代谢性酸中毒，及时给予胰岛素和纠正电解质紊乱，处理感染

4、；乳酸中毒纠正组织缺氧或糖代谢紊乱，减少感染。4）避免食用过多肉类。消化道疾病肾衰时，消化系统最易受累，临床表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等。肾脏排泄和降解胃肠道激素能力下降，胃肠道激素不成比例改变，导致肠道运动功能异常和病理改变。应对策略1）急性胃肠炎应用抗生素、吸附肠道细菌等，合理补液。2）肝胆疾病找到肝胆疾病的明确原因，予以明确诊断后病因治疗。3）胰腺炎手术、补液、镇痛、蛋白酶抑制剂、胰酶抑制剂等。4）消化道溃疡抑制胃酸分泌、保护胃粘膜等。失衡综合征失衡综合征（disequilibriumsyndrome,DS）通常发生于透析中或透析后期，最常见的临床症状是恶心、呕吐、头痛、视力模糊

5、、烦躁不安、疲劳、肌肉抽搐、震颤和高血压，更严重的罕见表现包括癫痫发作、精神状态改变、昏迷和死亡。DS发生的危险因素包括：年轻、严重尿毒症、初次透析时尿素显著减少、超滤透析、透析液钠浓度低、高通量和大表面积透析器以及已存在的神经系统疾病。应对策略1）充分诱导透析。对于初次透析的或透析前血尿素及血肌酊较高的患者，进行短时间、多次透析，采用小面积透析器、低流量透析,后逐步进入常规透析。2）对于经常发生DS的患者，可适当缩短透析时间及间隔时间。3）透析过程中，根据患者血压情况适当增加透析液的钠浓度，补充高渗糖，并予以吸氧；如DS症状严重，立即终止透析，进行鉴别诊断，排除脑卒中，给予20%甘露醇静滴，

6、昏迷患者通常在24小时内好转。4）嘱患者勿食用过多蛋白质含量高的食品。低血压血液透析中低血压没有统一概念，通常是指在HD过程中，患者血压下降一定的数值，出现需要临床干预的症状或体征。临床症状包括：恶心、呕吐、心跳加快、血压降低，或诉眩晕眼花、出冷汗、面色苍白、呼吸困难等，或发生打哈欠、腹痛、便意等特殊症状。偶尔无明显前驱反应，突然发生面色苍白，口吐白沫，呼之不应，意识丧失。MHD过程中引起低血压的原因主要有：超滤量过多，或速率过快导致血容量减少；低蛋白血症，贫血，糖尿病，腹水，蛋白质摄入量过低；透析中钠浓度偏低，透析液温度较高；透析前口服过多降压药；心脏原因：心包炎，心肌梗塞，心脏瓣膜病，心律

7、失常，心力衰竭等；透析器相容性较差，引发透析器反应；透析中大量饮食，胃肠道毛细血管扩张；出血，低血糖等其它因素。应对策略1）对于发生严重低血压的患者，调整头低脚高位，立即停止超滤，输入100200m1.生理盐水或50%葡萄糖40-100m1.（无糖尿病患者），予以吸氧；如不能缓解，可考虑给予甘露醇或羟乙基淀粉；仍无效,考虑输注白蛋白；仍无效，可给予多巴胺20-40mg静脉注射；仍无效，停止透析，根据血压情况重新制定透析方案。2）加强巡视对年龄较大的患者、危重患者。如果出现打哈欠、腰酸背痛、便意、腹痛等低血压的先兆症状，可先停止超滤15分钟左右，予以高渗盐或高渗糖20-40m1.输入，提高透析液

8、钠浓度，减少超滤量，降低透析液的温度，密切观察患者血压变化。3）对于肝功能不佳、腹水、低蛋白血症的病人，在透析中也可输入血浆、白蛋白等。4）透析当日慎服降压药，如严重高血压可口服HD可清除降压药。5）积极治疗贫血、感染、心力衰竭等，对心源性休克、感染性休克、过敏性休克的病人可应用强心剂和升压药。6）透析过程中禁止饮食，采用相容性较好的透析器，调节评估干体重。7）部分透析中低血压病人可补充左卡尼汀，透析结束前静注，以稳定血压。8）如果以上方法均不能控制透析低血压，可转换为腹膜透析。脑出血MHD患者因顽固肾性高血压，长期透析导致血管损伤，透析时使用肝素，贫血或凝血机制障碍，可诱发脑出血，出现头痛、

9、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、神志不清等症状。颅脑CT可协助诊断。应对策略1）对于凝血功能较差伴有高血压的患者，选择低分子肝素透析或无肝素透析，或减少肝素用量，在透析结束后应用鱼精蛋白中和肝素用量。2）有严重出血倾向的患者，做无肝素透析，急性期改做腹膜透析。3）严重出血病人应住院作进一步的检查与治疗。低钾血症当患者HD前血钾3.5mmol/1或血钾一直处于正常范围的低限时，若没有使用个体化钾浓度的透析液，透析过程中易发生低血钾事件。轻度低血钾多无临床症状，随着血钾进一步下降，逐渐出现全身乏力、恶心、呕吐、腹胀、反应迟钝、嗜睡、昏迷等表现。中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识指出，MHD患者的低钾血

10、症患病率约2%左右，主要心血管不良事件发生风险增加89%o低钾血症发生原因：胃纳差、过度限制钾或饮食不规律、营养吸收不良等使钾的摄入减少，导致HD治疗开始前已存在低钾或血钾偏低；毒素堆积致胃肠道紊乱、慢性腹泻、呕吐或大量出汗，钾大量丢失；MHD患者并高血压，使用排钾利尿剂使钾丢失；糖尿病终末期肾病，使用胰岛素可使钾离子进一步转运到细胞内，导致低血钾；MHD患者伴代谢性酸中毒，HD纠正代谢酸性中毒，使细胞外的钾向细胞内转移；临床上通常使用钾离子浓度为2.Ommol/1.的透析液，以将体内足量钾清除，在透析治疗开始后24小时有轻度低钾血症表现。应对策略1）提高对低钾血症的认识：低钾血症的发生受年龄

11、、饮食、药物、透析、并发症等影响，需要加强对疾病的认识。如有胸闷、乏力、肌无力、食欲下降、恶心呕吐等，应及时告知医生。2）改变饮食结构：适当摄入含钾丰富的食物如香蕉、桔子、西红柿等。老年患者和诱导期透析患者常食欲不振，可少食多餐，烹调刺激味觉的食物以改善食欲。3）合理用药：长期使用胰岛素的糖尿病肾病患者，自我监测血糖，按时进食并严格按规定注射胰岛素，控制血糖，纠正酸中毒。使用利尿降压药的患者需定期监测血钾，一旦发生低钾血症应立即停用，同时要观察血压的变化，避免因更换降压药物导致的血压不稳定。4）治疗原发病：因感染引起的腹泻、恶心呕吐要根据病因及时抗感染或抗病毒治疗，加强透析及适当营养支持。5）

12、口服或静脉补钾。当血钾为3.03.5mmol/1.,口服补钾为主。当血钾为2.529mmoll,考虑静脉补钾；当血钾2.5mmoll,优先静脉补钾，并密切观察、进行血钾监测和连续ECG,避免医源性高钾血症发生。6）调整透析液配方：使用个体化钾浓度的透析液可减少透析患者血钾异常的发生。对疑有低血钾者、反复发生低钾血症、一直处于临界值者，密切监测血钾变化并通过调整透析液钾浓度来纠正低血钾。MHD患者出现恶心呕吐，还可能由下列原因引起：在透析机上进食或在透析开始前不到1小时进食可能导致HD时出现恶心；HD期间与半卧位相比，仰卧位也会导致恶心呕吐。MHD患者恶心呕吐的发生率相对较高，且其发生原因较多，需临床医生仔细鉴别，采取适当的干预措施，来降低其发生率和严重程度,提高患者生存质量。