两慢病医保支付方式改革试点实施方案.docx

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1、两慢病医保支付方式改革试点实施方案为深化医保支付方式改革，确保基本医疗保险基金使用效率，推进高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）全周期健康管理和分级诊疗机制，根据关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见、关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见等文件精神，立足我县实际，特制定长兴县两慢病医保支付方式改革试点实施方案。一、工作目标按照“总额预算、结余留用、超支不补”原则，在医共体内城乡居民医保参保患者中实行两慢病门诊和住院按人头总额预算改革试点，制定试点改革相衔接的考核方式，激励并促进医共体主动做好健康管理、规范诊疗行为，有效降低“两慢病”住院率和并发症，维护医保基金可持续稳

2、健运行，实现“控基金”和“提质量”双目标。二、试点范围按照“试点先行、小步快走、逐步推开”原则，以医共体集团为单位，分别遴选县人民医院医共体集团林城分院、县中医院医共体集团夹浦分院所在乡镇开展城乡居民医保高血压、糖尿病患者按人头总额预算改革试点，同时针对全县口径以及城镇职工医保进行模拟监测。三、主要任务（一）基金总额预算。按照当年医共体内家庭医生签约且已备案的试点区域两慢病人数，核定两慢病年度资金预算总额，划拨到两个医共体集团进行统筹管理和使用（两镇居民医保2021年四季度预算总额详见附件1）O（一）人头定额标准。高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病分别打包，因此计算出3个人头定额标准，即参加城乡

3、居民医保且备案的高血压患者年度平均医保基金支付医疗总费用、参加城乡居民医保且备案的糖尿病患者年度平均医保基金支付医疗总费用、参加城乡居民医保且备案的高血压和糖尿病患者年度平均医保基金支付医疗总费用（详见附件1）。（S）月度预付和季度审核。1.两慢病按人头付费结算实行“月度预付、季度审核、年度清算”相结合方式。2 .月度预付是指年度预算总医疗费用平均分成12个月，下月月初拨付上月的预算费用。预算公式为：医共体月度基金应预付额=（慢性病人头定额1/2）X慢性病备案人数X0.9。3 .季度审核是以季度为单位，审核每百门诊人头住院人次、基层就诊率等是否合规，超出指标范围累计总额在每季度第一个月预付中扣

4、除。（四）考核清算。1.严格按照“超支不补考核合格结余留用”原则，建立基金总额预算绩效管理考核机制及评分指标（见附件2）,以考核评分结果进行年终清算。2 .考核高血压和糖尿病患者的家庭医生签约率、高血压、糖尿病规范管理率、控制率，高血压和糖尿病并发症发生率，高血压、糖尿病基层就诊占比，高血压、糖尿病医保基金基层支出比例等。3 .结余留用：根据考核结果，建立激励约束制度。90%作为预算费用（90%范围内的结余全部留用），10%作为考核奖励；对于考核优秀的，当年予全额拨付，下一年预算上浮5%-10%;对于考核不合格的，当年结算中扣除，下一年预算下减5210%。4,清算时，对于高额医疗费用部分，医共

5、体集团与医保部门协商后，从两慢病管理按人头总额付费的实际发生费用中扣除或者将该部分追加到预算总额中（根据有关高额医疗费用的规定，高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准）。5 ,超支不补：对于年终决算超过预算的情况进行审核，新增备案人数按月追加预算，第二年纳入预算；如果是其他原因的超支则不予补偿。6 .纳入“两慢病”人头总额预算目标人群，住院发生的费用按项目支付不再纳入DRG支付。四、实施步骤（一）调查研究，了解问题和需求（2020年12月-2021年7月）。借助第三方专家资源，由医保局协调县内相关部

6、门，调研了解高血压、糖尿病及其并发症相关的人口学特征、发病情况、费用构成以及报销情况，为总额测算提供数据支撑。（二）测算人头定额和总额，设计改革方案，开展专家论证（2021年8-9月）。根据定性和定量数据，制定总额打包原则，并在此基础上测算人头定额和总额，设计改革方案，征求县内相关部门意见，论证可行性。（S）开展培训，组织试点（2021年10月-12月）。开展对医共体各个层级医疗机构管理者和医务人员的培训，让其了解试点的意义和试点措施，制定试点方案并组织实施。（四）评估并完善方案（2022年1月）。以两大医共体集团所辖乡镇实际运行情况和监测结果为基础样本，做好清算和分析测算，延伸至全县口径数据

7、进行模拟监测，为全县推广两慢病管理按人头总额预算改革做准备。五、保障措施（一）加强领导组织。两慢病医保支付方式改革是激励并提升基层慢性病管理能力的重要保障，也是医保示范村镇建设的重要组成。成立长兴县两慢病医保支付方式改革试点工作推进领导小组，明确工作职责、认真组织实施，合力推进两慢病医保支付方式改革，协调解决运行中出现的困难和问题。（二）健全工作机制。健全两慢病医保支付方式改革工作机制，建立领导小组成员单位定期例会制度，完善预付资金使用和监管制度。各医共体集团主要领导牵头组织工作专班，完善健全集团内部运行和管理方案，加强医防融合、分级诊疗“两慢病”闭环管理，推进两慢病医保支付方式改革。同时，探索医保报销比例与健康积分相衔接，调动百姓参与健康管理的积极性。（三）加强宣传引导。充分利用网络、新闻媒体等载体，加强对改革措施的宣传和解读，合理引导社会舆论和群众预期，凝聚共识、营造良好社会氛围。医共体集团做好各层级管理者和医务人员的政策宣贯工作，提高政策执行力，调动医务人员参与改革的积极性、主动性。（四）强化管理评估。制定两慢病医保支付方式改革试点实施跟踪、评价机制，加强对支付改革进展和效果的跟踪评价，及时总结经验、完善政策、推广好的做法。对改革中出现的新情况、新问题及时研究分析，提出解决措施。