SiewertⅡ型食管胃结合部腺癌的手术治疗策略与规范实施.docx

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1、食管胃结合部腺癌(AEG)发病率持续上升，其治疗模式较多，但是外科手术仍然是AEG综合治疗的基础。SieWertl型和SiewertIn型分别参照食管癌和胃癌的分期系统进行治疗策略的选择，而对于SieWertII型目前尚未达成共识。本文将对SieWertll型AEG在淋巴结转移、手术入路和切除范围以及消化道重建等方面存在的诸多争议，进行简要阐述。结合当前文献以及笔者经验，建议当肿瘤浸润食管3cm时，应经胸入路行彻底纵隔淋巴结清扫+全胃切除术；当肿瘤分期较早、肿瘤长径4cm、且食管受累3cm时可经食管裂孔近端胃切除术+食管切除术。而消化道重建方式可据术者经验和患者自身条件进行选择。食管胃结合部腺

2、癌(adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction,AEG)是指肿瘤中心位于食管-胃交界上下5cm之间并侵犯食管胃结合部的腺癌1。自70年代以来，AEG发病率和死亡率在全球范围内呈上升趋势，据统计，全世界约80%的食管癌病例发生在欠发达地区，而在新发AEG的患者中高达59%在东亚/东南亚地区2。中国一项胃癌单中心登记研究发现，19882012年间，AEG的比例从22.3%上升到35.7%3AEG预后差，往往被发现时，已经处于进展期，据美国国家癌症数据库相关数据显示，IA期患者的10年存活率为65%,更晚期患者的10年存活率为3%42%40目前，AEG的治疗

3、模式较多，但是外科手术仍是AEG综合治疗的基础5。外科手术作为AEG综合治疗中的重要手段，完整切除肿瘤原发灶并行根治性区域淋巴结清扫是其主要目的。SieWert分型是目前最被广泛认可的AEG分型方法，对于肿瘤术前分期和治疗策略的选择均有良好的指导意义6。SieWert11型被认为是真正的AEG,其肿瘤中心位于食管胃结合部(esophagogastricjunction,EGJ)近1cm至远2cm的区域，而EGJ上15cm为SiewertI型，EGJ下25cm则为SiewertIIISI根据最新的美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)/美国国

4、立综合癌症网络(NatiOnalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)指南，SieWertn型被纳入食管痛分期系统，但其临床价值仍亟待更多大型的前瞻性研究来进一步验证。本文将对SieWertll型AEG在淋巴结转移、手术入路和切除范围以及消化道重建等方面存在的诸多争议，进行简要阐述。一、淋巴结转移SiewertI型AEG更容易发生纵隔淋巴结转移，而HI型肿瘤则以腹部淋巴结转移为主，但SieWertn型的淋巴结转移规律目前尚在探讨中。据KitagaWa网对363例AEG患者各组淋巴结转移率的一项前瞻性临床研究分析显示，第110组淋巴结转移率与肿瘤侵犯食管长度有关，当侵犯

5、食管长度分别为0lcm、1.12.0cm2.13.0cm、3.14.0cm%.0cm时，不论其分化类型，第110组淋巴结转移率分别为0.9%、6.4%、10.8%20.8%及28.6%,因此，建议肿瘤侵犯食管2cm时，可不清扫纵隔淋巴结；侵犯食管24cm推荐经腹食管裂孔入路常规清扫第110组淋巴结；食管侵犯4cm时，中纵隔淋巴结转移率为13.3%,推荐常规经右胸入路清扫中纵隔淋巴结。同时，一项在日本进行的多中心回顾性研究对SiewertII型pT24期患者纵隔淋巴结转移与肿瘤上缘距离EGJ线的关系进行分析，结果显示，距离越远，上下纵隔淋巴结转移率越高；如果距离3cm,上、中、下部纵隔淋巴结转移

6、分别为13.9%、19.4%和30.6%；而且，所有纵隔转移或复发只与肿瘤上缘距EGJ的距离明显相关9。Koyanagi等10的168例单中心数据也得出类似的结果，但该研究的界值为肿瘤上缘距EGJ2.5cm。除了肿瘤上缘距离EGJ线距离影响淋巴结转移外，有研究表明，肿瘤分化程度也是影响淋巴结转移的独立因素。Nafteux等11的研究发现，与腺癌相比，印戒细胞癌淋巴结阳性率更高(30%比61%,P=0.006),且复发率和局部区域复发更高(分别为：56%比42%,P=0.003;29%比16%,P=0.002)o我国一单中心数据也表明，黏液腺癌和印戒细胞癌淋巴结转移率较腺癌显著升高(34.9%比

7、28.5%,P0.001)12,5对于病理类型为印戒细胞癌的AEG,纵隔淋巴结清扫应该更加彻底。由此，笔者认为,肿瘤上缘距离EGJ线3Cm时，应经胸入路行彻底纵隔淋巴结清扫，当距离2cm且3cm时，经食管裂孔径路行下纵隔淋巴结清扫，2Cm可经腹入路行下纵隔清扫。而对于病理类型为黏液腺癌或者印戒细胞癌的AEG患者，纵隔淋巴结清扫不应过于保守，需更加彻底。SieWertIl型也有腹部淋巴结转移的风险，那是否有必要像全胃根治术那样行D2淋巴结清扫呢？一项纳入2807例肿瘤直径4cmAEG患者的全国性回顾性研究显示，第1、2、3和7组淋巴结转移率最高，其次是第8a、9、IlP和IlO组淋巴结，在第4s

8、a、4sb、4d、5和6组淋巴结中非常低；即使是进展期患者，第4sa和4sb组淋巴结转移率也仅分别为1.0%和0.8%13KUrOkaWa等14最新的研究结果也支持上述结论，第4组淋巴结中转移率最高为第4sa组，为4.2%,第5组和第6组分别是1.1%和1.7%。HoSo第Wa等口5研究发现,AEG患者第4sa组淋巴结转移率略高，为5.6%,这或许与该研究纳入的肿瘤直径偏大有关,肿瘤长径为(55.12.6)mm。另一项纳入平均肿瘤大小为50(2O-I5O)mm患者的研究发现，第4sa组淋巴结转移率为7%16Mine等17对肿瘤下缘距EGJ线距离与淋巴结转移关系的研究表明，侵犯胃范围分别为03c

9、m、35cm以及5cm时，胃小弯和贲门周围淋巴结转移率分别2.2%、8.0%和20%。由此可见，第4、5、6组淋巴结的转移率与肿瘤大小有关。笔者认为，对于肿瘤直径4cm的SieWertn型AEG患者，可不予清扫第4、5、6组淋巴结。根据第8版TNM分期系统，腹主动脉旁淋巴结不属于区域淋巴结，该组淋巴结的清扫也未被纳入根治性手术清扫范围。JCoG9501的三期研究纳入cT3-4胃癌患者，探讨D2淋巴结清扫与腹主动脉旁D3淋巴结清扫的疗效比较，结果显示，D3清扫并并未改善患者预后；同时进一步亚组分析显示，对于肿瘤位于胃上部1/3的患者，D3淋巴结清扫获益优于其它部位的肿瘤18。一项纳入431例AE

10、G肿瘤的多中心的研究结果提示，第16a2组淋巴结转移率为14.4%,患者5年总体生存率为16.7%13.另一项回顾性研究显示，对于淋巴结转移阳性的患者第16a2组淋巴结转移率为17%,5年生存率为19%I9)综上所述，对于SieWertII型AEG,食管侵犯长度2cm、且直径4cm的早期肿瘤，可不行纵隔淋巴结清扫，而对于腹主动脉旁淋巴结清扫目前研究证据尚不充分，仍亟待更多前瞻性的临床试验提供更高级别的证据。二、手术入路和切除范围不同Siewert分型的AEG其生物学行为及淋巴结转移规律不同，因此手术入路及其切除范围是有一定差异的。JCOG9502研究对167例侵犯食管长度3Cm的Siewert

11、II型和In型AEG患者的10年随访结果显示，经腹食管裂孔入路组10年总生存率高于经左胸腹入路全胃联合脾切除术组(37%比24%),但两组比较，差异没有统计学意义，胸腹入路组的死亡风险比为1.42,术后并发症风险更高20。一项Meta分析也同样显示，对于SiewertII型AEG患者，经胸腹入路并发症发生率比经腹入路更高，总生存率差异亦无统计学意义21。德国一项单中心数据分析认为，与经腹入路相比，局部晚期SieWertIl型AEG患者可从经右胸腹部食管切除术中获益22。本中心对158例AEGIl型经胸或者经腹手术患者的预后进行比较，结果显示，其5年总生存率为39.1%,经胸和经腹组术后并发症发

12、生率差异未达到统计学意义(35.1%比43.2%,P0.05),但经腹组患者淋巴结清扫更能实现淋巴结清扫的最佳程度，减少并发症的发生率，缩短住院时间，有利于术后康复口2。经胸腹和经腹入路手术各有优缺点，经胸手术胸腔视野更佳，纵隔淋巴结清扫更有优势，经腹手术术后并发症发生率更低，对心、肺功能影响更小。意大利的一项多中心回顾性研究，将598例SieWertn型AEG患者按照手术方式分为3组，分别为：近端胃切除术+经胸食管切除术(60%)、全胃切除术+经胸远端食管切除术(24%)、全胃切除术+经胸食管切除术(15%),对3组患者的临床资料和肿瘤学结果进行比较，结果显示，全胃切除术+经胸远端食管切除术

13、组较近端胃切除术+经胸食管切除术组患者术后总体生存率较高，但差异未达到统计学意义（49.85%比28.42%,P=0.0587）,术后病死率的差异亦无统计学意义，因此，推荐全胃切除术+经胸远端食管切除术可以作为早期SiewertII型AEG的一种手术选择23。一项纳入10项研究共2481例患者的比较近端胃切除术和全胃切除术治疗AEG疗效的Meta分析结果显示，病死率和并发症发生率的差异无统计学意义，但吻合口狭窄和反流性食管炎的发生在近端胃切除术更常见24。根据我国AEG专家共识（2018版）：全胃切除适用于SieWertn（肿瘤长径4cm）,尤其是局部进展期AEG；经腹近端胃大部切除在SieW

14、ertII、IH型中长径4cm的AEG中可以选择性应用；经胸食管切除加近端胃大部切除是SieWertI型的首选外科治疗方式,也适用于部分SieWertH型25。故笔者以为，对于SieWerlIl型AEG,食管受累3cm时，首选经腹食管裂孔入路，部分进展期可考虑胸腹联合入路；SieWertIl型AEG首选全胃切除术，当肿瘤分期较早，肿瘤长径4cm,且食管受累3cm时，可行经食管裂孔近端胃切除术+食管切除术，而对于直径较大且浸润深度超过肌层者，需施行全胃+食管切除术。三、联合脾切除术对于脾门和脾动脉旁淋巴结阳性的AEG患者是否需行联合脾切除术，韩国一项比较脾切除和脾保留的随机对照试验发现，全胃切除

15、术联合脾切除术相比脾保留手术，有稍高的并发症发生率和病死率，有较好的5年生存率，但差异无统计学意义；同时，脾切除术对脾门和脾动脉旁淋巴结阳性患者的生存率没有明显影响；因此，不建议对接受全胃切除术且脾脏附近阴性淋巴结的患者行预防性脾切除术26。更早之前，Kim等27和AdaChi等28的研究也已提示，患者并不能从脾切除术中获益。JCOGoIlO三期临床试验纳入505例食管侵犯3cm、T24N02M0期未侵犯胃大弯的近端胃腺癌，其中254例行联合脾切除术，251例脾脏保留；结果显示，脾切除组术后并发症发生率明显高于脾脏保存组（30.3%比16.7%,P=0.0004）,脾切除组和脾脏保留组的5年生

16、存率分别为75.1%和76.4%,证明可脾脏保留的非劣效性（P=O.025）29oJeoG9502研究则表明，对于T24期胃癌患者行D2淋巴结清扫加脾切除术，并不会增加术后并发症发生率30。因此，对于脾门和脾动脉旁淋巴结阳性患者是否需行全胃切除术联合脾切除术，笔者以为应慎重选择，尤其是进展期AEG患者，应充分权衡风险和获益。四、消化道重建随着腹腔镜技术近年的迅猛发展，其在AEG中的应用也越来越广泛，腹腔镜下全胃切除术和腹腔镜下近端胃切除术都越来越成熟。K1.ASS研究显示，腹腔镜手术具有良好的术中视野、较少的术中出血量、患者疼痛程度轻以及术后恢复:快等优点，且患者术后并发症和生存率并未受到明显

17、影响31。手术主要包括肿瘤原发灶根治性切除和消化道重建两部分，而AEG肿瘤原发灶根治性切除后消化道重建，通常需要在较高的平面游离和离断食管，无论采用何种手术方式或者吻合方式，其操作都非常困难，也是该手术最具挑战性的部分。尤其是完全腹腔镜下重建对术者技术要求及团队配合要求更高，目前仅在少量有条件和技术的中心开展。全腹腔镜下全胃切除术消化道重建，通常是采用食管空肠ROUX-en-Y吻合，这也是最常用、最经典的重建方式，它是在离断食管后，在距离TriZe韧带约20Cm处离断空肠，选择合适肠段，充分保障其血运，将空肠远段端与食管残端吻合；再选择距离食管空肠吻合口下方3050Cm空肠，行空肠近端与空肠吻

18、合32。吻合方式根据吻合器械的不同，分为管型吻合和直线型吻合两种。管型吻合根据砧座的不同的放置方式分为传统的直接插入法和Orvilo直线型吻合主要有功能性端端吻合（FEEA）和侧侧吻合（OVerlaP）33,34。管型吻合和直线型吻合究竟哪种更具优势，目前众说纷纭。管型吻合器的钉砧不能通过TroCar进入腹腔，需关闭气腹并需要小的辅助切口，增加手术繁琐度，降低手术的流畅度和效率。此外，食管荷包缝合的操作困难和钉砧的放置也限制了这种方法的应用。尽管OrVil方法不需要通过腹腔放置吻合器的钉砧，但需要麻醉师的帮助和特殊的砧座放置装置，这种特殊装置的价格很高，同时拔除导管后可能会引起腹腔感染。但管型

19、吻合可保证较小的张力，对高位食管较为适用35,36,37。全腹腔镜下直线型吻合在技术上是可行的，且操作程序更简便，更微创，不需要增加辅助切口，此外直线型吻合不需要行荷包吻合，吻合器是纵向插入不受肠管直径限制，吻合口相对来说，直径较大35。UmemUm等38对25项行完全腹腔镜下全胃切除术的研究（共1170例患者）进行分析，探讨不同食管空肠吻合技术的并发症情况，结果显示，应用管状吻合器的吻合口漏和吻合口狭窄的发生率要显著高于直线型吻合器（4.7%比1.1%,P0.001）,两者吻合口出血的发生率差异并无统计学意义。Kawamura等33对Orvil管型和直线型吻合器进行比较，发现应用OrVil管

20、型吻合组术后吻合口漏也是明显高于直线型吻合组（4.1%比0.7%,P=O.109）,但差异无统计学意义。韩国Kang等39对254例全腔镜下全胃切除术后患者进行倾向性评分匹配，结果显示，直线型组手术时间较管型组短（200362.0）min比（244.065.5）min,PRosaF,etal.Riskfactoranalysisforinvolvementofresectionmarginsingastricandesophagogastricjunctioncancer：anitalianmulticenterstudyJ.GastricCancer,2017,20(1)：70-82.15 MineS,SanoT,HikiN,etal.1.ymphadenectomyaroundtheleftrenalveininSiewerttypeIIadenocarcinomaoftheoesophagogastricjunctionJ.BrJSurg,2013,100(2)：261-266.DOI：10.1002bjs.8967.16国家卫生健康委员会.胃癌诊疗规范(2018年版)J/CD.中华消化病与影像杂志(电子版)，2019,9(3)：118-144.DOI：10.3877cma.j.issn.2095-2015.2019.03.