医疗安全18项核心制度(2024年度).docx

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1、医疗平安十八项核心制度书目(1)首诊医师负责制度。(2)三级医师查房制度。(3)疑难病例探讨制度。(4)会诊制度。(5)急危重患者抢救制度。(6)手术分级分类管理制度。(7)术前探讨制度。(8)死亡病例探讨制度。(9)查对制度。(10)病历书写与管理制度。(11)值班与交接班制度。(12)分级护理制度。(13)新技术和新项目准入制度。(14)紧急值报告制度。(15)抗菌药物分级管理制度。(16)手术平安核查制度。(17)临床用血审核制度。(18)信息平安管理制度。一、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首

2、诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的协助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊；三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系支配后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特殊是

3、急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对须要进行探讨诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分打算，以提高查房质量。1三级医师查房规定（1）每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参与。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗支配，确定大手术及特殊检查

4、，新的治疗方案及参与全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特殊检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发觉缺陷、订正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的看法，提出解决问题的方法或建议，以提高管理水平。2、二级医师查房规定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参与。（2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变更以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡察检查和重点查

5、房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与探讨，查明缘由。（5）疑难紧急病例或特殊病例，应刚好向科主任汇报并支配上级医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行状况、治疗效果，发觉问题，订正错误。（8）检查指导住院医师工作，避开和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊,特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）帮助科主任确定病

6、人的入院、转科、转院问题。（10）留意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面看法，帮助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡察一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡察次数，发觉新的病情变更刚好处理。（2）对紧急、疑难的新入院病例和特殊病例刚好向上级医师汇报。（3）刚好修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行状况，病人饮食及生活状况，并主动征求病员对医疗

7、、护理和管理方面的看法。（6）作好上级医师查房的各项打算工作，介绍病情或报告病历。三、疑难病例探讨制度疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间试验室或其他协助检查有重要发觉，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变更者。1科室进行探讨，探讨会由科主任或副主任主持，病区医师均参与。2、探讨前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出探讨目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室探讨后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由

8、医务科依据具体状况组织全院进行探讨。4、全院探讨时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参与探讨的相关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织探讨。5、仔细进行探讨，尽早明确诊断，修订治疗方案。探讨经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重探讨记录本。四、会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗平安;在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须刚好申请会诊。1、会诊医师须做到:（1）具体阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；（2）会诊医师须具体记录会诊看法，提出具体诊疗

9、看法并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊看法和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；（3）必需充分敬重病人的知情权，对患者须要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊看法记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；（4）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须刚好请本科上级医师帮助会诊；（5）会诊过程中要严格执行诊疗规范；（6）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（一般）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的全部病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科

10、主任召集本科有关医务及技术人员参与，进行会诊探讨，以进一步明确和统一诊疗看法。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗状况，同时精确，完整地做好会诊记录。（2）科间会诊：门诊会诊：依据病情，若须要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必需在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊看法具体记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊（一般）：邀请会诊科室必需严格驾驭会诊指征，申请科室必需供应简要病史、体查、必要的协助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必需由经治医师陪伴进行，以便随时介绍病情，听

11、取会诊看法，共同探讨治疗方案，同时表示对被邀请医师的敬重。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有肯定临床阅历，对科专业理论及技术操作有肯定实力，工作责任心强，看法仔细的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）依据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗平安，科室不得派住院医师担当会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学看法仔细会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情困难病例，马上请上级医师帮助会诊，尽快提出具体看法，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。（3）急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室帮助诊治的急、危、重症的

12、病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急字。在特殊状况下，可电话邀请。会诊医师应快速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情困难病例，应马上请上级医师帮助会诊，以刚好做出诊治看法。申请医师必需在场，协作会诊及抢救工作。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持探讨，科室负责将病历摘要送达参与会诊探讨的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参与会诊探讨。五、急危重患者抢救制度1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责

13、组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需刚好通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应刚好报告医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，各种记录刚好全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参与抢救。3、参与危重患者抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件听从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持

14、抢救人员的医嘱，并严密视察病情变更，随时将医嘱执行状况和病情变更报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交班,所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应刚好清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参与多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要刚好、仔细

15、向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的协作。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等缘由致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应主动进行抢救工作外，同时执行特殊状况报告制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。9、不参与抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满意临床抢救工作的须要，要赐予充分的支持和保证。六、手术分级管理制度1、依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理方法要求,依据医院功能制度手术分级管理制度。2、各科室要仔细组织全科人员进行

16、探讨，依据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室依据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊状况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应刚好报请上级医师，赐予指导或帮助诊治。手术分级管理方法：依据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理方法及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院实际状况，参照新疆医科高校第

17、六附属医院（二甲）第一类医疗技术书目，特制定新疆医科高校第六附属医院手术分级管理方法（试行）。一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、困难性和风险度，将手术分为四级：一级手术:技术难度较低、手术过程简洁、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不困难、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较困难、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程困难、风险度大的各种手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。全部手术医师均应依法取得执业

18、医师资格。1、住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资格住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。(2)高年

19、资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在娴熟驾驭一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依据实际状况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。七）主任医师：可主持四

20、级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除必需符合上述规定外，手术主持人还必需是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）考虑到我院人才梯队建设和后备力气培育问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业,医院将依据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师担当主任医师工作，若选择不出，不行超范围开展此类手术。四、手术审批程序1 .手术科室主任必需由主任医师或副主任医师担当，医疗组组长由主治医师职称以上医师担当，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。须要全科

21、会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2 .科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊状况下可以批准，但必需保证有上级医师在场指导。3 .患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同状况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必需审核通过后签字方可报送。常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术:科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报

22、手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，须要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内探讨，科主任签字同意后，上报医务部，依据新疆医科高校第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度或重大、疑难、新开展、特殊病例全院会诊及

23、手术报告审批管理方法（补充）相关要求，由医务科负责人确定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责支配手术。3、急诊手术预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师短暂不能到场主持手术期间，值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下，有权、也必需按具体状况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1） 一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内探讨，科主任在己填写的各种特殊手术审批单

24、上签署同意看法后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅托付指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、须要向医务科报告或审批的手术需填写新疆医科高校第六附属医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请院外、国内相关专家参与的手术。（3）预知预后不良或危急性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。（6）可能导致毁容或致残的手术。以上手术，须经科内探讨，科主任签字同意后报医务科备案

25、，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必需按执业医师法、医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理1、为了确保医疗平安，依据医师职称担当的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任依据规定审批参与手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必需由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以分级手术变更申请表上报医务部，经学术委员会专家审核探讨，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更,变更后由医务部刚好下发变更通知及各类医

26、师手术范围。2、手术依据已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中依据病情须要扩大手术范围，或变更预定术式，需请示上级医师，依据医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必需有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参与术前探讨，未办理手术手续，而干脆参与手术。4、新技术、新项目、科研手术必需征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任;对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗平安，维

27、护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必需严格遵照执行。七、术前探讨制度一、全部住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前探讨，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参与探讨。二、术前探讨由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参与。重大疑难、新开展的、特殊状况的手术需上报医务科组织多学科专家进行探讨。三、探讨内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前打算，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外,以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和支配。一般手术也要进行相应探讨

28、。四、术前探讨要做好记录，并伴同病历归档。八、死亡病例探讨制度1各科对每例死亡病例必需进行具体探讨，总结阅历、吸取教训、提高临床诊疗水平。2、死亡病例探讨必需在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。3、死亡病例探讨必需由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参与。4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。5、探讨状况记入专设的死亡病例探讨本中，要求有完整的死亡探讨记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历

29、。九、查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和运用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得运用。4、给药前，留意询问有无过敏史；运用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度，确保输血平安。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必需查对姓名

30、、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点全部敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及留意事项。四、血库1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶

31、（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、实行标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

32、3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异样。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、特殊检查室（心电图、脑电图、基础代谢等部门）1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应依据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十、供应室1、打算器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包

33、时，查对数量、质量、清洁处理状况。4、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。十、病历书写与管理制度一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要仔细执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、精确、刚好、完整。（二）病历书写应当运用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以运用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述精确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得运用俗语。（四）病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。中医术语的运用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应依据疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡

34、均用法定计量单位,书写时一律采纳国际符号。一律采纳中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）s升（1.）、毫升（ml）、千克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。（六）病历书写一律运用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能刚好书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（九）、对依据有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的运用及试验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书

35、。患者不具备完全民事行为实力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法刚好签字的状况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者说明状况的，应当将有关状况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并刚好记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病历应运用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。（三）、病历一律

36、用中文填写，力求通顺、精确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、医师签字要签全名。（五）、初诊病历书写要求：仔细逐项书写首次病历，不行漏项；有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置；有医师签名。（六）、复诊病历书写要求：有就诊日期；有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；有病情变更后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间；有医师签名。（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。（八）、病历中具体记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。（九）、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录

37、。（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。三、急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对须要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边视察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历书写要求：（一）书写时间和批阅要求：1新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种

38、疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基本规范（试行）的规定。2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应具体记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必需详细记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡缘由、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。4、急症和危重患者入院后，值班医师要刚好书写首次病程记录，在不阻碍抢救

39、的前提下，尽快完成住院病历。5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历,必需由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及批阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和批阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必需由患者或家属签字确认。6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责批阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师刚好完成接班记录。8

40、、患者转科时，由转出病区医师刚好书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应刚好完成接收记录。书写文件必需符合我院转院转科规定。（二）病程记录书写要求：1、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗看法等。2、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应依据病情变更随时记录，每天至少2次。3、日常病程记录内容包括：（1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步

41、诊疗看法。（2）患者病情发展或变更（主要症状和体征的判定，处理状况及治疗效果）。（3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有准确的记录。（4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。（5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应刚好进行修正并记录修正诊断的依据和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前肯定要有告知同意书。（7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后状况记录。术前肯定要有患者同意书。（8）患者以及其托付人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说

42、明拒绝的理由以及患者或其托付人（代理人）的签字。（9）患者死亡后，其托付人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。（10）与患者托付人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其托付人谈话主要内容的记录。（U）手术患者术中变更麻醉方式、手术方式和临时确定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。（12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。（13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的状况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（托付人）的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有

43、副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。5、上级医师查房后12天内，应检查批阅查房记录是否完整、精确并签字。6、住院期间需他科医师帮助诊治时，按会诊制度规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科探讨。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时,应组织多科多专业探讨。大查房和多科会诊时,由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录

44、。在科室危重疑难病人探讨记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施看法。8、凡危重、急症患者的病程记录中，必需有三级医师的查房记录。记录时,应写出查房医师的全名和相应职称。9、危重患者抢救记录必需反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗运用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参与抢救人员的姓名和职称等。10、在实施爱护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者托付代理人看法后，确定是否告之患者本人。其确定看法应当刚好记录，并有患方托付代理人签名认可。（三）专项记录书写要求：1手术患者的病历必需书写术前小结；患者病情

45、较重、难度较大的中型以上手术应书写术前探讨，术前探讨由中级职称以上的医师主持，内容包括术前打算状况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参与探讨者的专业技术职务、探讨日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必需有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。2、外科手术患者均由麻酹医师填写表格式麻醉记录。3、在术后24小时内，手术医师必需完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡探讨和死亡探讨记录。5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。6、病历首页应按卫生部关于修订下发住院

46、病历首页的通知的要求仔细填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断看法为准。7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律依据卫生部病种质量评定标准填写，危重患者抢救胜利标准依据急症抢救标准和抢救胜利标准（四）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。（五）医患合同书写要求：1、特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事实力行为时，应当由其法定代理人签字。2、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或托付人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。3、各种医患合同中，凡需患者填

47、写的内容必需由患者签署；需其法定代理人或托付人填写的，则由其法定代理人或托付人签署。4、具备完全民事行为实力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必需用右手食指在其名字处按红色印记。5、不具备完全民事行为实力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。6、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，照实记录拒签时间、合同名称及其理由。7、各种医患合同中各项内容，必需填写完整、精确。（六）检验和检查报告单书写要求：1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。2、报告项目应与送检或申请检查项目一样。3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。5、各种报告单字迹要清晰，字句通顺，书写无涂改。6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。7、全部检查资料和报告结果应有存档，并妥当保存。8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必需有本院执