医疗质量与安全改进记录（三季度） (自动保存的).docx

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1、安岳县人民医院血液净化中心2019年三季度医疗质量与质量控制持续改进记录时间：2019-10-21地点：医生办公室主持人：安涛主讲人：安涛、曹静记录人：伍萍会议内容（后附会议照片及讨论资料）：一、亮点（一）本季度接受了资阳市卫生执法大队、市质控分中心检查组专家成员专项检查，获得资阳市第三名的优异成绩。（二）举办了资阳市肾脏病（血液透析）学术会议，带动了学科发展。（三）为保证第四班患者透析用水质量，增加了水处理系统预处理一套，保证了患者透析质量。（四）顺利召开基层医院科研促进会，邀请樊均明教授对科研项目进行指导，夯实了科研内涵。（五）对全科护理人员随机抽考留置导管上机操作，合格率为100%,近两

2、月无导管感染事件发生。（六）为了持续加强护理队伍人才梯队建设，提高护理人员整体业务水平和专科素养，本月启动第二批院内专科护理人员培训。二、医疗质量控制情况（一）血透医院感染质量控制情况1 .医院感染指标监测统计表：治疗车桌面10cfucm2合格8号口逶工表W2fu/cm2合格29号士透机表圭4.5cfucin2合格39号匕透机表专10cfucm2合格37号士透机表W10cfucm2合格工生手里与10cfucItf合格建声透析司准冬空空气1.33cfuJ0.Smin合格周高透析间（HCv）空气1fu/M.5min合格比次Z空气1fu/皿.5min合格透产大=空气1.77cfuB1.5min合格遍

3、隼/2空气4cfu皿.5min合格水注殛司空94cfuM.5minWVWW合格库房1空气0.33cfu11.Smin合格二率*空气0.8cfuj111.5min合格2 .存在的问题：（1）个别护理人员医疗废物分类不正确，未将空针针头入锐器盒，与普通感染性医疗废物混装。（2）个别护理人员操作结束后未严格执行手卫生。（3）效期管理落实不到位，备用床手消毒凝胶过期。（4）损伤性医疗废物未及时处理，存放在治疗车的压脉带容器内。3 .原因分析：（1）个别护理人员工作中欠仔细，对医疗垃圾分类未引起重视。（2）个别低年资护理人员院感意识淡薄，手卫生执行力较差。（3）部分护理人员在工作中缺乏慎独精神，护理核心

4、制度落实不到位。（4）个别护理人员职业防护意识淡薄，锐器处理不及时。4 ,整改措施：（1）加强对低年资护理人员医疗废物分类和处置相关知识培训1.并进行考核。（2）管理人员加强对手卫生执行力督查，对未严格执行手卫生人员按科内规定进行处罚。（3）对全科护理人员进行护理核心制度考核，并督查日常工作落实情况。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6 .处理：（1）对未严格执行手卫生的医护人员予绩效处罚，罚款50元现金。（2）对医疗废物分类不正确的护理人员扣除绩效分5分。（二）透析用水质量控制情况1.透析用水质量统计表：7 .存在问题：(1)水机电导度值偏高。(2)水机压力监测登

5、记表记录不完善。(3)科室经常发生溢水现象。8 .原因分析：(1)下夜班患者增多，水机预冲时间不足。(2)部分护理人员对水机压力监测知识掌握不全。(3)个别护理人员未掌握水机阀门开关方法，切换方式不正确,导致出水口压力过大。9 .整改措施：(1)增加水机预处理一套，两套预处理切换使用，足够时间充分预冲。(2)更换水机反渗膜，保证水质质量。(3)工程师对未掌握水机操作护理人员进行再培训。10 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。11 处理：(1)对未正确切换水机开关造成科内溢水的护理人员进行绩效处罚，罚款50兀现金。(2)对全科护理人员水机操作进行考核，未合格者单独培训，并与

6、绩效处罚。(三)设备质量质控情况1.血透设备维修、保养统计表：*AKPOOus-*r-r旗I9eh)/a他0代外HftK”C和外AKTOOS*Pa*471W*.K401901AKZOOS*MeOSoOlAK%修内电无F.C*电*mN伊1塞4,希ZVu，n2口AKTDOSff0aw*t0j，%001KH9RE7日n07H1ZtJ7019407WHAKWS阳加贡Silt*3HM,.柘眇“”(，fI403004.AK200S噌切.H.a?os001ur.Pool*事P0n07A20AK0S,a於aae-.AK96fwawHHhX*1：克小舲卜，“:z电sOWR*U,R19才日X%7RtnHM.A无W

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10、对钙的吸收降低，导致低血钙。(2)患者未引起重视，未补充钙剂。(3)尿毒症患者体内有毒物潴留在肠内与食入的钙结合成不溶解的磷酸钙，使钙吸收减少，排出增多。(4)使用了低钙透析液。2.3 整改措施：(1)充分透析。(2)补充钙剂及活性维生素D。(3)低血钙的患者不适用低钙透析液。2.4 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。3 .血磷统计表3. 1存在的问题：质控要求1.13-1.78mmol1.百分比应达到40%,本季度磷的百分比基本达标，但1.78mmol1.占比也较大。3.2 分析原因：(1)尿毒症患者自身因肾脏功能减退造成磷排泄减少，导致血磷增加。(2)患者依从性差，不

11、能完全做到低磷饮食，导致血磷增高。(3)健康宣教内容应更具体，不应空谈、泛谈。(4)目前虽然引进降磷药物司维拉姆，但因价格较高，仍有部分患者服用不起。3.3 整改措施:(1)充分透析。(2)加强健康宣教，强调饮食对治疗和控制疾病发展的意义，最好能将各种饮食摄入量细化后用通俗的语言向患者宣教。3.4 效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。4PTH统计表4. 1存在的问题:1 1)PTH在135-585pg11l范围要求达标率应在70%,但从目前数据看达标率仅在50%左右，未能达到质控要求。2 .2分析原因:(1)患者对于慢性肾脏病-矿物质和骨异常这个并发症认识不足,重视不够，未

12、进行系统治疗。(2)健康宣教不到位，未能从根本上帮助患者建立健康的行为。(3)部分患者有服用相关药物，但未定期进行相关检查及调整剂量，导致“有始无终二4. 3整改措施：(1)全科人员一起学习该病的发病机制及临床表现，使其掌握基本理论知识，才能深入、有效地开展健康教育。(2)加强健康宣教管理，完善健康教育制度。(3)医疗上应做到合理用药，合理检查，有始有终。4.4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。5.血红蛋白统计表5. 1存在的问题：血红蛋白(10-12g1.)质控要求达标率为70%,但本季度平均达标率为21.6%,为能达到质控要求，且较上季度下降了1.93%。5. 2分析

13、原因:1 1)EPO绝对与相对不足导致红细胞生成减少。活动性失血。(2)营养不良，造血原料摄入不足，如铁剂、叶酸、维生素B12缺乏。2 3)透析不充分导致尿毒症毒素潴留体内抑制红细胞生长。继发性甲旁亢。3 4)铝中毒干扰铁与血红蛋白的结合，影响血红蛋白合成。4 .3整改措施：(1)充分透析。(2)补充叶酸、铁剂、维生素BI2。(3)避免失血加重贫血。(4)纠正继发性甲旁亢。5 .4效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。五、患者透析并发症I忱01USnsM局m压马克KtlE*1任tw慢IIrK*+高m压07-HOebH)Iso190307。化a技网I2Q，OHI0CI-HD18

14、0190303“ft根网I尸曼J.,二皆通曾珞190317等甘1串龄201-07-250CI-HD150190311“ft施1鼻枷8出2019-C-Q20CI-HD180190322jja_校风1Kffi威B2015Oe0CI-M)150190404冷化&福转1田宇201-08-0931-HDI80190322例E1低存2010-26OCI-HDiaO190423“化aI1嵌我W三?:.2019-07-04HA330康清明1*三vHA280J浮会1nAOOO具大相1Q81.1.d*HA28O1HA280刘小春120XHA280刘刁K1-HAZoO刘小燕110三AeOSHAZoO刘小蒸12 .存

15、在问题：(1)护理人员未正确选择透析器批号，导致购、销、存在偏差。(2)护理工作人员对凝血的透析器未及时进行损耗登记。(3)医生未根据病人实际用的开具透析器、药品等，导致病人费用存在误差。3 .原因分析：(1)查对制度落实不到位。(2)损耗的耗材登记不及时，办公班未及时追踪耗材损耗情况。(3)医生工作繁忙，为患者开费用时未认真核查欠费情况。4 .整改措施：(1)管理者加强对核心制度落实情况督查，并按科室规定予以绩效处分。(2)办公护士对每班耗材使用情况、耗损情况进行核查。(3)医护人员相互协做做好患者费用管理，及时清欠患者费用。5 .效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。6.处理:(1)对未严格执行耗材查对者扣除绩效分5分。（2）办公班定期清理库存，保证库存耗材与系统登录耗材批号