医院医保自检自查自纠整改报告.docx

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1、医院医保自检自查自纠整改报告医院医保自查自纠整改报告2020年，在医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇员工医疗保险的政策规定和要求，认真履行城镇员工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书。经以院长晓李为刀为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，2020年的医保工作总体运行正常，未出现借卡看病、挂床看病、超范围检查等欺诈骗保等情况的发生，在一定程度上配合了医保中心的工作,维护了基金的安全运行。现我院对医疗单位是否存在欺诈骗保等违规事件进行全面自查，对检查中发现的问题积极整改，现将自查整改情况报告如下：一、医保工作组织管理有健全的医保管理组织

2、。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。建立和美满了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考1核管理细则定期考核。设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣会计工作总结传单2000余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的.医保知识培训2次，

3、有记录、有考试。二、门诊就医管理门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率98%o严格监管外配处方，并做好登记。特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写特殊检查。特殊治疗申请单，经主管院长和医保科审批后方可施行。三、住院管理接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、2工伤等医保不予领取人员3人，按有关规定赐与相应处理。没有产生冒名顶替和挂床现

4、象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度医治等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人实时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖印确认登记备案后方可转院。CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超后勤工作总结出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院

5、长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。四、药品管理及合理收费按照2020年新出台的基本医疗保险药品目录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满足基本医疗保险用药需求。有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按德育工作计划照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。住院病历甲级率97%以上。五、门诊慢性病管理今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册

6、仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。六、财务及计算机管理按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。4计算机信息录入经医心得体会保局系统专业培训后上岗，

7、信息录入、传输准确、实时，录入信息与医嘱及医保领取条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的产生。七、基金管理严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证实等欺骗医疗保险基金行为或将非医疗保险领取条目按医保领取条目录入套取医疗保险基金行为。医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情,核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。八、工作中的不足1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号;2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案;以上是我院2020年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工