不含儿茶酚胺感染性休克的治疗策略探讨.docx

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1、去甲肾上腺素是一种儿茶酚胺，是治疗感染性休克的一线药物，已被证明优于多巴胺，相当于肾上腺素和加压素。经常需要高剂量的儿茶酚胺来逆转休克。虽然循环系统休克的存在仍然是死亡率增加的独立预测因素，但使用儿茶酚胺药物能逆转休克并与不良事件-快速心律失常、发热、代谢和过度血管收缩导致组织缺血有关。这些不良反应引起了人们对辅助治疗和儿茶酚胺最小化策略的兴趣。最佳液体复苏第一步是优化液体复苏。虽然指南建议在开始血管加压素支持前进行最佳填充，但液体复苏的确切终点仍不清楚。在非洲资源有限的环境中，液体丸显著增加了灌注受损的危重儿童48小时死亡率。脓毒症患者体液平衡正与死亡率增加有关。血压目标2016年脓毒症生存

2、指南建议需要血管升压药的脓毒症休克患者的平均动脉压（MAP）目标为65mmHgo一项比较MAP靶点65-75mmHg和80-85mmHg的随机试验表明，高靶点组死亡率和心律失常发生率没有改善。在慢性高血压，高靶组需要较少的肾脏替代治疗（RRT）。一项针对感染性ICU人群的研究表明，低血压暴露（定义为MAP65mmHg是谨慎的，并且符合指南。感染性休克后期合适的MAP靶点，以及如何个体化目前尚不清楚。非儿茶酚胺类血管收缩剂加压素及其类似物血管加压素通过血管平滑肌上的Vla受体作为一种有效的血管收缩剂。使用加压素作为感染性休克的辅助治疗与去甲肾上腺素需求的减少有关，但与改善预后无关。其他加压素类似

3、物，如特利加压素和自加压素，作为辅助治疗，导致儿茶酚胺缺乏，但结果没有改善。亚甲蓝使用亚甲蓝逆转血管麻痹状态下的休克已证明短期内可改善全身血液动力学，但与死亡率无关。皮质类固醇和血管紧张素三种辅助疗法己被证明能提高脓毒症患者休克的缓解率氢化可的松、氢化可的松/氟氢可的松联合疗法和血管紧张素。在健康方面，血管紧张素、氢化可的松和醛固酮的作用通过互补和交叉的生物学机制联系在一起。氢化可的松与氟氢可的松的联合应用已被证明能逆转循环性休克，减少升压治疗的需要，并改善以病人为中心的结果。在感染性休克中使用氢化可的松的剂量下，血浆皮质醇浓度约为3500mmol1.,预计足以激活盐皮质激素受体。氟屈可的松是

4、否具有独立的儿茶酚胺，其保护作用尚不清楚。一项将氢化可的松加氟氢可的松与氢化可的松单独治疗感染性休克进行比较的析因设计研究表明，两组之间无血管升压药天数没有任何差异。血管紧张素II（ATH）是肾素-血管紧张素-醛固酮系统的一部分，是血管紧张素I通过血管紧张素转换酶酶切的产物，并通过血管紧张素1型受体发挥作用。它的主要作用是外周血管收缩和容积扩张，通过钠和水潴留（通过醛固酮和对肾小管的直接作用）介导。最近，人类合成的稳定AT-II在血管扩张性和感染性休克的危重病人中被研究。在Khanna及其同事进行的11I期试验（ATHoS-3）中，去甲肾上腺素等效物的背景血管升压药使用量平均减少了0.03ug

5、kgh,而在试验的48小时干预期内给予An1。此外，70%以上的接受AT-Il治疗的患者增加了他们的血压至少比基线高75mmHg或IOmmHgo这项试验并没有显示死亡率的下降。ATHOS-3试验数据的事后分析并未证实AT-II对肾血管收缩和缺氧的担忧。在研究药物开始时需要RRT的急性肾损伤患者中，与安慰剂组相比，血管紧张素II组的28天生存率和MAP反应更高，RRT释放率更高。不含儿茶酚胺的各种疗法感染性休克的体外血液净化技术已被证明能改善血流动力学状态，从而降低儿茶酚胺的需要量，但缺乏显示结果改善的可靠临床试验数据。总之，尽管对各种非儿茶酚胺能血管升压药的随机对照试验的系统回顾和荟萃分析的数

6、据汇总分析表明，非儿茶酚胺能药物治疗可提高血管扩张性休克的存活率（34%对39%,风险比=0.88,95%Cl=O.79-0.98,p=0.02）,没有任何单独的药物被证明与生存率的提高有关。有越来越多的证据建议根据临床试验尽早开始升压治疗。虽然儿茶酚胺治疗与不良反应有关，但没有高质量的证据建议使用非儿茶酚胺能升压药而不是儿茶酚胺。在美国进行的一项大规模的流行病学研究中，在去甲肾上腺素缺乏的时期，对感染性休克最常用的替代性血管升压药是苯肾上腺素。在去甲肾上腺素缺乏期间因感染性休克住院与较高的住院死亡率有关。血管反应性和休克逆转的领域受到一些不确定因素的阻碍。我们概述了未来十年该领域的十大研究问

7、题（表1）。未来的研究重点是了解血管反应的生物学,类固醇和血管紧张素途径的热点，破译复苏的最佳和个体化靶点，儿茶酚胺反应的遗传和种族变异，儿茶酚胺与非儿茶酚胺升压药对死亡率的疗效的头对头比较，在升压需求不断上升的情况下启动额外升压治疗的最佳去甲肾上腺素剂量，确定升压脱离期间的停药顺序，以及氟屈可的松的作用对指导感染性休克的处理。脓毒性休克患者血管活性药物和皮质类固醇使用时机感染性休克仍然是与显著发病率和死亡率相关的医疗卫生问题。脓毒症和脓毒性休克的生存脓毒症运动指南推荐早期液体复苏和抗菌药物。除了初始管理外，该指南没有就发生休克的患者开始血管活性治疗和皮质类固醇的适当时间提供明确的建议。本综述

8、总结了有关这些干预措施开始时间的文献。总结了与休克发作相关的这些治疗开始时间、治疗顺序以及指导开始评估的临床标志物的临床数据。在休克发作的前6小时内使用早期高血管加压药与较低的死亡率相关。去甲肾上腺素启动后，文献中没有很好地阐明增加血管加压药物的确切剂量和时间。然而，最近的数据表明，时机可能是启动血管加压药和辅助治疗（如皮质类固醇）的重要因素。去甲肾上腺素当量剂量和乳酸浓度有助于确定感染性休克患者何时开始使用加压素和血管紧张素IE未来指南对感染性休克治疗的时间提出明确建议是必要的。脓毒症和脓毒性休克仍然是与显著发病率和死亡率相关的主要医疗保健问题。脓毒症生存运动（SSC）脓毒症和感染性休克管理

9、指南建议尽早开始输液、广谱抗菌药物，并在感染性休克患者中推荐使用去甲肾上腺素的血管加压药作为推荐的一线药物。感染性休克患者的炎症状态导致血管内皮损伤和内皮糖萼脱落，导致通透性增加、微循环功能障碍和血管舒张。复苏液仍然是通过恢复血管内容量、心输出量和氧气输送来减轻感染性休克中血流动力学损害的一线疗法。然而,复苏液的效果会在30-60分钟内消失，当更多针对疾病的治疗（如血管加压药和抗菌药物）可用时，限制了重复获益。脓毒症和感染性休克患者迅速开始抗菌治疗的重要性己得到充分证实，脓毒性休克患者每延迟一小时开始抗生素治疗，结果就会恶化。因此，在确定或可能的脓毒症鉴定的第一个小时内开始使用抗生素是必要的。

10、除了用液体和抗生素治疗感染性休克的初始管理外，SSC指南没有就开始使用血管活性药物和皮质类固醇的适当时间提供明确的建议，从而导致实践差异。治疗患者的临床医生认识到患者对感染性休克疗法的反应存在差异，因此很难制定普遍的建议。尽管存在这种可变性，但临床医生往往对管理感染性休克患者的方案化方法感兴趣。目前的文献描述了从休克开始时间上开始干预的时间以及相互关联的治疗顺序。临床标志物，包括去甲肾上腺素剂量要求或乳酸浓度，也被建议用于指导开始时间。这篇叙述性综述总结了有关血管加压药治疗和皮质类固醇开始时间的文献，描述了目前文献中的空白，以及开始这些治疗的考虑因素（图1）。我们的目标是为床边临床医生提供指导

11、，以帮助进行适当时机的干预，以减少在血流动力学治疗中花费时间。在这篇综述中，考虑了2000年1月至2022年1月的PubMed英文文献，包括以下术语：去甲肾上腺素、肾上腺素、精氨酸加压素、血管紧张素H、皮质类固醇、液体复苏、感染性休克和脓毒症。相关的临床数据，包括对照试验、观察性研究、评论文章、指南和共识声明，都进行了叙述性总结，重点关注有关在感染性休克患者中开始这些治疗的具体争议问题。尽管已确定引用的证据水平很低，但有一种趋势表明对报告开始感染性休克相关治疗的适当时间有一致兴趣。升压药治疗开始时间目前的SSC指南推荐去甲肾上腺素作为感染性休克的一线血管升压药。当无法达到目标平均动脉压（MAP

12、）时，建议添加加压素而不是增加去甲肾上腺素剂量。对于尽管使用去甲肾上腺素和加压素但MAP水平不足的患者，肾上腺素是推荐的替代品。尽管有足够的复苏，但在有心功能不全和持续低灌注的感染性休克患者中，可以将多巴酚丁胺添加到去甲肾上腺素中。尽管多巴胺以前在纠正低血压方面发挥了主要作用，但证据却相反，与去甲肾上腺素相比，荟萃分析显示死亡率增加。再加上高剂量多巴胺对心肌的过度B刺激会导致不良心律失常，这限制了多巴胺在感染性休克中的应用，仅限于其他儿茶酚胺（去甲肾上腺素或肾上腺素）不可用的环境。虽然指南强烈推荐使用去甲肾上腺素作为感染性休克的一线血管活性药物，但比较可用的二线药物的数据有限。因此，应使用基于

13、血管活性药物治疗药理学、所需药效学作用和患者特征的个体化方法来决定血管活性药物治疗方案。虽然“高剂量”儿茶酚胺的真正定义仍然存在争议，但有证据表明去甲肾上腺素单药治疗在一系列超治疗剂量范围内会造成伤害。必须考虑血管加压药治疗的风险，并应使用最低有效剂量，因为多项评估表明，较高的儿茶酚胺剂量，尤其是超过0.5-ImCgkgmin的剂量，与不良反应和死亡率独立相关。一项评估需要大剂量血管加压药的感染性休克患者生存率的回顾性研究报告称，与死亡率增加相关的基于体重的血管加压药平均剂量（敏感性为73%,特异性为74%）0.75mcgkgmino因此，早期多模式升压药治疗的基本原则强调在休克时间线的早期使

14、用多种升压药，而不必在宣布某种升压药失效后使用。在这里，较少的儿茶酚胺和更多的辅助治疗环境将被认为是有益的。需要注意的是，即使对于去甲肾上腺素等特定的血管加压药，文献中关于剂量的报告也不一致。总的来说，研究报告了可互换使用去甲肾上腺素酒石酸盐、去甲肾上腺素碱和去甲肾上腺素盐酸盐的剂量。这些产品每单位携带不同的去甲肾上腺素基础剂量，这增加了报告最佳剂量以启动血管活性药物的复杂性。在感染性休克中早期使用血管加压药的关键方面是与充分液体复苏的相互作用。在休克(CHASERS)研究中评估了血管加压药的使用和液体给药。在这个多中心、前瞻性、观察性队列中，结果显示，随着血管加压药剂量强度(VDl)的增加，

15、休克发作前6小时内30天住院死亡率的概率增加，VDl定义为在所有血管加压药中输注的总血管加压药剂量。去甲肾上腺素等效物。随着VDl的增加，前24小时死亡率仍然较高，其中血管加压药的中位剂量为8.5mcgmin去甲肾上腺素当量(相当于80kg患者的O.lmcg/kg/min)。有趣的是，接受至少2000m1.的液体量减弱了VDl与死亡率增加之间的关联。此外，早期高VD1.定义为在前6小时内开始使用血管加压药和VDI15mcgmin去甲肾上腺素当量，与早期低VDl相比死亡率更低(VDk27虽然这项研究没有评估基于体重的血管加压药剂量，但在80kg的患者中，15mcgmin的去甲肾上腺素当量相当于大

16、约0.2mcgkgmino重要的是，CHASERS研究中的所有这些分析都针对疾病因素的严重程度进行了调整，例如Apacheiii评分、合并症和其他复苏干预措施。相比之下，最近发表的一项前瞻性、多中心、观察性研究根据与液体复苏相关的血管加压时间将患者分为早期和晚期血管加压组。在这项倾向匹配分析中，如果在液体推注后1小时内开始使用升压药，则28天死亡率的风险更大(47.7%对33.6%；p=0.013)o虽然两组都接受了超过30m1.kg的液体，但在确认休克后6小时内，晚期血管加压药组的液体量更大(33.421.0vs.38.015.7m1.kg;P=0.046)o本研究未报告血管加压药的剂量，将

17、比较限制在之前提到的出版物中。需要未来的研究来评估脓毒症中液体和血管加压药启动与限制性液体策略之间的关系。虽然目前还不能确定理想液体复苏的阈值，但适当的血管内复苏似乎可以减少血管加压药剂量与死亡率之间的关系。平衡血管加压药和限制儿茶酚胺剂量之间的需求，引发了对感染性休克和持续性低血压患者开始血管加压药的时间的质疑。感染性休克重症患者的低血压与死亡率和器官系统损伤密切相关。不管对儿茶酚胺剂量过高的担忧如何，去甲肾上腺素的启动对于脓毒性休克是实现MAP目标和恢复重要器官灌注的基础。当延迟时，尤其是超过6小时，患者似乎需要更长时间的血管加压药，导致未解决的休克。确定启动血管加压药的确切时间具有挑战性

18、。有人提出，低舒张压(DAP)应反映血管张力的丧失和全身血管舒张。然而，DAP传统上并未纳入感染性休克的定义，其效用值得进一步研究。一项评估血管加压药开始之前和开始时DAP与心率(舒张性休克指数，DSD之间比率的研究报告称，DSI的增加与死亡风险的增加有关，并且DSl可用于指导开始血管加压药的适当时间治疗。应考虑早期和积极使用血管加压药，并得到多项研究的支持，这些研究指出延迟治疗与死亡率增加之间存在关联。这些发现与2018年SSC小时1集束化治疗一致，该集束化治疗建议在容量复苏期间或之后的第一个小时内使用升压药治疗。一项小型回顾性研究发现，适当早期抗生素并且实现充分的全身灌注，而不是宽松的血管

19、加压药治疗，与器官功能的改善有关。然而，随后的回顾性分析发现，血管加压药治疗延迟会恶化临床结果，包括死亡率。一项评估发现，去甲肾上腺素起始时间每延迟一小时，死亡率就会增加5.3%0鉴于先前回顾性研窕的局限性，CENSER试验是一项单中心、前瞻性、双盲、安慰剂对照试验，于2019年发表，并评估了随机接受早期低剂量去甲肾上腺素给药或安慰剂的患者的休克控制率。休克控制率定义为持续平均动脉压至少为65mmHg,并有充分灌注的证据。早期血管加压药组在1.5小时接受去甲肾上腺素，而标准治疗组为3小时。早期血管加压药组76.1%的患者在6小时时达到休克控制，而标准组为48.4%(P0.001)虽然28天死亡

20、率没有差异，但早期去甲肾上腺素组的心源性肺水肿和新发心律失常的发生率较低。此外，早期的血管加压药可以通过增强液体的作用和避免液体超负荷来限制液体正平衡在脓毒性休克中的有害影响。在一项针对感染性休克患者的回顾性研究中，在复苏的前2小时内接受去甲肾上腺素的患者接受的液体少于接受延迟血管加压药的患者。去甲肾上腺素应及早开始使用，最好在休克发作后1小时内使用，并在充分液体复苏后使用。辅助血管加压药治疗开始时间血管加压素血管加压素是一种非儿茶酚胺血管活性剂，对加压素-I(VI)受体具有药理活性，可引起血管收缩和V2介导的抗利尿活性。脓毒性休克试验(VASST)中具有里程碑意义的加压素比较了加压素和去甲肾

21、上腺素与单独去甲肾上腺素的使用。总体而言，两组之间的28天死亡率没有差异(35.4%的加压素vs.39.3%的去甲肾上腺素)。然而，亚组分析发现，在不太严重的感染性休克患者中使用加压素可以降低死亡率，这些患者是随机分组时去甲肾上腺素剂量(15mcgmin和随机分组时乳酸浓度1.4mmol1.的患者。随后，与去甲肾上腺素单药治疗相比，在去甲肾上腺素的前4小时内开始的早期加压素的单中心、前瞻性、开放标签试验显示更快地实现和维持目标MAPo达到目标MAP和减少儿茶酚胺剂量需求一直是使用加压素的一致发现，并且也与改善结果相关。最近的一项回顾性观察评估发现，在调整顺序器官衰竭评估(SOFA)评分后，急性

22、生理学和慢性健康评估。(ApACHE)III评分和儿茶酚胺剂量，在开始使用加压素后6小时达到积极的血流动力学反应(发生在45.4%的加压素接受者中)与降低重症监护病房(ICU)死亡率的几率独立相关(优势比(OR),0.51；95%CI0.35-0.76)o这些研究结果表明，早期使用加压素可能是有益的，并且可以针对血流动力学反应继续使用。与单独接受去甲肾上腺素相比，当随机分组的去甲肾上腺素剂量W15mcgmin时，VASST显示血管加压素组的死亡率降低。仅评估加压素接受者的观察性分析显示出类似的趋势。一项评估发现，加压素开始时的去甲肾上腺素等效剂量与ICU死亡率的增加独立相关(OR,3.14；9

23、5%CI1.36-7.28)o此外，最近的一项评估发现，在调整疾病严重程度协变量(包括sofa评分和Apacheiii评分)后，去甲肾上腺素当量剂量低于60mcgmin每增加IomCgmin,住院死亡率的概率增加20.7%o加压素起始时间(OR,1.21；95%CI1.09-1.34)o在加压素开始时，当去甲肾上腺素当量剂量超过60mcgmin时，未检测到相关性。关于临床标志物乳酸，数据显示与ICU死亡率增加有关，这取决于加压素开始的时间(OR,1.10；95%C11.04-1.18)o一项评估发现，当在休克发作后12小时开始使用加压素时，乳酸浓度每增加Immol/1.,院内死亡率的概率就会增

24、加18%。相比之卜，VASST研究和上述回顾性评估并未发现从休克发作到开始使用加压素的时间(以小时为单位)与临床结果之间的关联。这些数据表明，当患者使用低去甲肾上腺素当量剂量或乳酸浓度低时，应开始使用加压素，而不是延迟治疗直至临床标志物显著升高表明病情更严重。早期加压素的益处可能是由于其涉及内分泌替代的机制，因为已知加压素水平在低血压发作后迅速降低。第二个理由可能是其节省去甲肾上腺素的能力，限制了免疫调节作用和去甲肾上腺素的暴露。无论如何，应该努力尽早开始使用加压素，而不是延迟治疗。去甲肾上腺素当量剂量和乳酸浓度是重要的标志物，可用于帮助确定感染性休克患者何时开始使用加压素。然而，目前尚不清楚

25、一个标记是否比另一个更具预测性，或者如何同时利用这两个标记。2021年版的SSC指南支持这些主题，并建议在未达到目标MAP的患者中将加压素添加到去甲肾上腺素中，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。在临床上，在床边，特别是如果乳酸浓度不容易获得或最近没有被抽取，似乎去甲肾上腺素等效剂量可能是更容易使用的标志物，应在剂量超过10-15mcgmin之前考虑开始加压素(8Okg患者为0.1-0.2mcgkgmin)血管紧张素II血管紧张素II是由血管紧张素转换酶(ACE)裂解血管紧张素I产生的八肽，对血管紧张素IIl型受体具有高亲和力。刺激外周血管平滑肌上的这种G蛋白偶联受体会导致醛固酮分泌、内源性加压素释

26、放以及直接的动脉和静脉血管收缩。人类肽的合成类似物已在血管紧张素II治疗高输出休克(ATHoS-3)研究中进行了评估。在这项3期研究中，患者出现难治性休克，在入组时需要至少0.2mcgkgmin的去甲肾上腺素等效物，中位数为0.34mcgkgmi11o随后，早期的上市后评估表明，血管紧张素Il的临床应用与ATHoS-3不一致。这些研究包括所有接受血管紧张素II治疗的血管扩张性休克患者，其中大多数患者患有感染性休克。血管紧张素启动时的背景血管升压药需求为0.58mcgkgmin和0.55mcgkgmin,远高于3期试验。在ATH0S-3中，接受血管紧张素II的患者中有69.9%达到了主要的血流动

27、力学终点，而接受标准护理的接受者中这一比例为23.4%(OR,7.95；95%CI4.76-13.3,P0.001)oWieruszewski等人在上市后评估中发现了类似的血流动力学反应率。(67%)和Smith等人。(80.1%),尽管响应的定义各不相同。然而，在应答者分析中，与无应答者相比，对血管紧张素II有阳性血流动力学应答者在30天时死亡的可能性较小(风险比(HR),0.50；95%C10.35-0.71,P0.001),尽管疾病的基线严重程度。此外，血清乳酸浓度较低的患者更可能对血管紧张素II产生积极的血流动力学反应(OR,l.ll/mmol/1.；95%CI1.05-1.17,P0

28、.001)并存活30天(死亡率HR,0.94每mmol/1.；95%CIo.91-0.96,P0.001)o当按基线血管升压药需求二分类时，如果基线血管升压药需求较低(0.5mcgkgmin),ArHOS-3中的血管紧张素II受体更有可能达到血压目标。考虑到上市后环境中对血管升压药的基线要求，注意到更大的血管升压药节约效应。这在需要0.2mcgkgmin的患者中更为明显(3小时的平均差异，-97.7%；95%CI-171.7至23.8%,P=0.01),但结果仍然适用于0.3mcgkgmin,尽管程度较轻(3小时时的平均差异，-68.3%；95%CI-133.5至-3.0%,P=0.04)。这

29、些数据表明，血管紧张素II的应用具有最大的早期成功机会，并且在休克不太严重时对结果产生积极影响。在ATHoS-3研究中，与安慰剂相比，血管紧张素Il接受者在3小时内经历了更显著的背景血管加压药剂量变化(-0.03vs.+0.03mcgkgmin,P0.001)oWieruszewski等人发现血管紧张素II反应者在3小时时的背景血管升压剂剂量变化为-0.2OmCgkgmin,血管升压药保留效果更显著。尽管大多数人接受加压素(n=248,92%),但在多变量分析中，那些已经接受加压素的人更有可能对血管紧张素II产生有利的血流动力学反应(OR,6.05；95%CU.98-18.6,P=0.002)

30、o同样，史密斯等人发现3小时血管加压药剂量的平均差异为0.16mcgkgmin这些差异和更大的血管升压药节省效果是否是由于更高的基线血管升压药需求或滴定方案和目标血压目标的差异仍不清楚。似乎有一部分内源性肾素血管紧张素系统功能紊乱的患者对血管紧张素II有显著反应，并且可能受益于早期给药。当ACE存在缺陷或不足时，内源性血管紧张素II不会产生，导致血管紧张素I和肾素蓄积。这增加了可被脑啡肽酶和ACE-2降解的底物量，导致血管扩张性血管紧张素副产物的积累，即血管紧张素1-9和血管紧张素1-7。这些物质为肾小球旁细胞提供反馈，以产生额外的肾素,进一步增强血管舒张途径。因此，来自ATHOS-3研究的高

31、肾素患者（即与血管紧张素II相比，血管紧张素I过量）在使用血管紧张素II时与安慰剂相比具有显著的死亡保护作用（28天生存率70%对51%,HR,0.56;95%ClO.35-0.88,P=0.01）。因此，通过外源性血管紧张素II给药抑制这种灾难性的负反馈回路并防止血管舒张介质的大量积聚可作为改善感染性休克预后的机制。肾上腺素儿茶酚胺辅助药物（包括肾上腺素）的确切剂量和升级时间尚不清楚。如前所述，肾上腺素通常被认为是组织灌注不足和心输出量减少的原因，并且由于其B受体作用和缺乏加压素的正性肌力支持，因此在混合心源性休克患者中可能优于加压素。一项新的剂量发现研究检查了在感染性休克患者中开始使用肾上

32、腺素的最佳去甲肾上腺素等效剂量。本研究确定了37至133mcgmin的最佳去甲肾上腺素等效剂量范围，以在80kg的患者中启动肾上腺素，即0.5-1.7mcgkgmin0在这个剂量范围内，29%的患者在开始使用肾上腺素时实现了血流动力学稳定，而在该剂量范围之外开始使用肾上腺素的患者中，比例为15%（P=0.03）o基于这些数据，建议将37至133mcgmin的去甲肾上腺素等效剂量作为起始肾上腺素的理想断点，应避免将肾上腺素给药延迟至去甲肾上腺素剂量超过133mcgmin0延迟治疗可能会影响血流动力学稳定性的实现并且可能是徒劳的。在开始使用去甲肾上腺素后，可以考虑在先前描述的去甲肾上腺素当量剂量下

33、升级为肾上腺素，同时考虑保留儿茶酚胺的策略。由于没有关于其他辅助儿茶酚胺药物的最佳时机的数据，因此必须谨慎升级以避免过度的儿茶酚胺暴露。使用肾上腺素时，应监测不良事件，包括快速性心律失常、高血糖、低钾血症和高乳酸血症。非儿茶酚胺类升压药的使用时间在一线应用去甲肾上腺素后，由于临床试验方法和回顾性队列研究外推到临床实践限制，次要非儿茶酚胺血管加压药的选择和时机仍不清楚。无论如何，过量的儿茶酚胺暴露会增加心律失常、严重器官损伤和组织缺血的风险。高剂量的升压药和显著的累积暴露与感染性休克的较差结果相关。即使在血管紧张素II接受者中，去甲肾上腺素需求量更大的人也更有可能死亡（HR,1.61/lmcg/

34、kg/min；95%C11.03-2.5Ip=0.037）。因此，使用加压素和血管紧张素II尽量减少儿茶酚胺类加压素的暴露可作为改善感染性休克结局和缩短灌注压不足时间的额外机制。去甲肾上腺素等效剂量可用于确定感染性休克患者何时开始使用加压素和血管紧张素II。如前所述，应在剂量超过10-15mcgmin（80kg患者为0.1-0.2mcgkgmin）之前考虑开始使用加压素。同样，当血管加压素后血流动力学未达到稳定时，血管紧张素II应迅速跟进，因为数据表明具有协同作用。这种添加可能在去甲肾上腺素剂量超过15-25mcgmin（80kg患者为0.2-0.3mcgkgmin）之前进行，再次避免儿茶酚胺

35、毒性。随着各种休克类型的分子复杂性不断增长，有必要确定生物标志物引导的非儿茶酚胺血管加压药启动的作用，以真正实现个体化及时复苏。己成为潜在目标的竞争者包括血浆加压素浓度和直接肾素浓度。尽管在回顾性研究中，休克时血浆加压素浓度与对加压素的良好血流动力学反应之间的密切关系尚未得到证实，但由于快速加压素血浆清除机制，仍有机会确定严重缺乏加压素的类型。另一方面，肾素在预测低血压患者的住院和ICU死亡率方面一直优于乳酸。除了高肾素血症与对血管紧张素II的良好反应之间的密切关系外，肾素正迅速发展成为一种有前途的休克预后指标。将这些敏感和特异性的生物标志物结合起来，理想情况下是通过即时检测开发，以及当前休克

36、病例的临床特征，对于脓毒症快速治疗的未来至关重要。皮质类固醇治疗开始时间感染性休克的高炎症状态导致血管舒张和低血压。皮质类固醇通过抑制核因子-KB的抗炎特性用于治疗感染性休克，从而减少白细胞介素(I1.)-1、I1.-6、I1.-8、肿瘤坏死因子(TNF)-和TNF受体1和2。此外，皮质类固醇抑制一氧化氮(NO)合酶，抑制脓毒症诱导的NO介导的血管舒张。最后，外源性皮质类固醇可解决皮质醇水平不足的问题，减轻导致感染性休克进一步血流动力学不稳定的相对肾上腺功能不全。皮质类固醇治疗在感染性休克中的作用仍有争议。围绕诸如休克持续时间、血管加压药需求和死亡率等益处存在争议，必须权衡包括感染、高血糖和高

37、钠血症在内的不良事件。四项大型随机对照试验评估了在感染性休克患者中使用皮质类固醇并报告了不一致的结果。Annane等人研究和用于人类感染性休克的活化蛋白C和皮质类固醇(APRoCCHSS)试验报告，与安慰剂相比，接受低剂量皮质类固醇治疗的感染性休克患者的全因死亡率显著降低。相比之下，感染性休克的皮质类固醇治疗(CoRTlCUS)试验和感染性休克重症患者的皮质类固醇辅助治疗(ADRENA1.)试验未能证明对生存有益。然而，几项试验发现，氢化可的松与更短的休克逆转时间相关，支持将其用于持续需要血管加压药的感染性休克患者。这些具有里程碑意义的试验纳入标准的差异可能导致了不同的结果。Annane等与C

38、orticus和adrenal试验相比，证明死亡率益处的研究和Aprocchss试验包括更多重症患者。相比之下，CORTICUS和ADRENA1.试验没有指定液体复苏和血管加压药的纳入。因此，可以认为，对于感染性休克患者开始皮质类固醇治疗应保留给尽管进行了充分的液体复苏和血管加压药给药但血流动力学不稳定的患者。氢化可的松治疗的最佳剂量和时间过程存在不确定性，主要是由于研究设计的差异和结果的异质性。从历史上看(1989年之前)，研究高剂量、短期皮质类固醇的研究显示死亡率显著增加。虽然最近的研究调查了低剂量，但延长持续时间证明了积极的死亡率结果。试验中稳健的研究剂量是每天200mg静脉内氢化可的松

39、，分次给药，治疗持续时间为5-7天。目前指南建议静脉注射氢化可的松，剂量为每天200mg0这些试验的设计在随机化时间和入组时的血管加压药剂量方面有所不同。这些试验中的大多数报告在去甲肾上腺素平均剂量为0.5lmcgkgmin时开始使用皮质类固醇。Annane等人研究的入组时间最短为8小时。ADRENA1.和Aprocchss研究设计从休克发作到入组为24小时，而corticus试验的最长入组时间为72小时。Annane等人和ADRENA1.研究是唯一报告从休克发作到首次使用类固醇的平均时间(分别为4.13.4小时和20.991.9小时)的试验。有人提出，在CORTICUS试验中延迟使用皮质类固

40、醇导致缺乏死亡率益处。一项回顾性队列研究评估了休克发作后开始使用皮质类固醇的适当时间。根据休克发作后的时间将患者(n=1470)分为五个不同的时间队列：0-6、6-1212-24.24-48或48小时。在多变量线性回归中，当比较0-6小时内开始与48小时、6-12小时内与48小时、1224小时内与48h并且与休克发作后0-6小时内的接收与休克发作后48小时内的接收相比，与降低ICU死亡率相关。最近的一项多中心、倾向评分加权的观察性队列研究（n=198）评估了感染性休克中早期（血管加压药开始后12小时内）与晚期（血管加压药开始后12小时内）低剂量皮质类固醇开始的比较，并确定早期开始与血管加压药停

41、药时间相比更晚（40.7vs.60.6小时;P=0.0002）o虽然对于感染性休克患者开始使用皮质类固醇的时间没有明确的建议，但SSC指南建议在感染性休克患者中使用皮质类固醇，并且持续需要血管升压药治疗，建议最早在血管升压药开始后4小时和去甲肾上腺素开始使用剂量至少为0.25mcgkgmino根据现有文献和声称的获益机制，我们认为，尽管有足够的液体复苏和血管加压药（0.5-ImCgkgmin去甲肾上腺素当量剂量），但脓毒症患者应尽早开始皮质类固醇治疗，特别是在休克后24小时内是合理的。感染性休克与高死亡率相关的复杂疾病。及时启动治疗干预以增强血流动力学和逆转休克状态是必要的。临床指南缺乏关于感

42、染性休克相关治疗开始时间的建议。充分液体复苏后开始使用去甲肾上腺素可能会减弱血管加压药剂量强度与死亡率增加之间的关联。在休克发作的前6小时内早期开始使用大剂量血管加压药与较低的死亡率相关。去甲肾上腺素后，增加血管加压药物的确切剂量和时间在文献中没有得到很好的说明。然而，最近的数据表明，时机可能是启动血管加压药和辅助治疗的重要因素。去甲肾上腺素当量剂量和乳酸浓度有助于确定感染性休克患者是否开始使用加压素和血管紧张素II。使用肾素可以促进生物标志物引导的血管紧张素H的使用。已显示以10-15mcgmin的去甲肾上腺素等效剂量（8Okg患者为0.1-0.2mcgkgmin）或血清乳酸低于2.3mmo

43、l1.开始使用力口压素与降低死亡率相关。同样,观察性研究表明,在去甲肾上腺素剂量为15-25mcgmin（80kg患者为0.2-0.3mcgkgmin）以及加压素和休克发作后3小时内启动血管紧张素II可能是有益的。当其他血管加压药的剂量已优化时，临床医生应考虑在心源性成分患者的休克状态中添加肾上腺素，并且不应显著延迟肾上腺素的开始使用。评估皮质类固醇使用的随机对照试验包括在休克发作后至少24小时内以0.5-lmcg/kg/min的去甲肾上腺素等效剂量接受皮质类固醇的感染性休克患者。具有明确建议、反映临床实践适用性并基于精心设计的研究的简化指南是必要的。脓毒性休克儿茶酚胺类药物的合理使用1摘要临

44、床上使用儿茶酚胺类药物提高心输出量和血压，最终旨在恢复/改善组织灌注。儿茶酚胺类药物可有效改善局部脏器灌注、增加心输出量与灌注压，并且不会对微循环产生负作用。使用正性肌力药前需优化心脏前负荷。替代方法是适当低血压、优先保证器官基本灌注尽量减少血管加压药用量，保证器官储备；或者优先考虑中等剂量的血管加压药与血管舒张药联合使用改善微循环。本文将对儿茶酚胺和其他药物改善脓毒性休克组织灌注的利弊进行讨论。无论X克原因如何，其特征主要是组织灌注减少，并伴有细胞代谢异常。休克复苏的基础是通过恢复重要器官灌注，确保足够的心输出量、改善微循环。可采取的措施包括补液、血管活性药和正性肌力药的使用。但是，任何一种

45、干预措施都有一定的副作用，液体过量会增加患者死亡风险，液体正平衡主要归因于液体出量减少（主要是利尿），而幸存者和非幸存者的输液总量并没有差异。因此,不能将疾病严重程度与液体平衡直接区分开。然而，避免过多补液是合理的。推荐使用血管活性药物作为补液治疗的序贯治疗.。儿茶酚胺类血管加压药物和正性肌力药可挽救生命，但也有副作用，以心动过速、心律失常以及代谢异常、发热和免疫效应等不良反应为主。此外，具有升压效应的儿茶酚胺类药物可能引起血管过度收缩、组织灌注不足。但是，非肾上腺类血管升压药也有不良反应，因此，从肾上腺素能药物转换为非肾上腺素能血管加压药并非总是最佳选择。非儿茶酚胺类正性肌力药也有不良反应，

46、包括心动过速、肢端坏死或内脏缺血。因此，治疗重症患者的难点在补液、肾上腺素能和非肾上腺素能升压药与正性肌力药之间找到适当的平衡。在本文中，我们将着重讨论脓毒性休克治疗过程中儿茶酚胺类药物使用剂量、优化组织灌注的可能性。3调控灌注压低血压的严重程度和持续时间与不良预后相关。应及时合理地使用血管加压药，因为休克晚期使用血管加压药似乎会增加死亡风险。补液可以增加灌注压，但是这种作用是间接的，因为它是由心输出量的增加所引起的，并且要求适当的血管张力（Fig.1）。动脉弹性测量（在一个呼吸周期内的动脉压变化除以每搏量变化）可用于预测补液的反应，但在临床实践中并不容易实施。理想情况下，应该获得独立于动脉波

47、形的每搏心输出量的测量值，避免使用动脉波形导出脉搏压和每搏心输出量。由于方法的局限性，故临床不常规使用。在实践中，大多数医生通过补液试验评估灌注压随输液量增加的改变程度。尤其在正常心率或心动过速、舒张压低的患者中可以用舒张压表示血管张力变化。这一发现提示血管张力降低，输液不能增加灌注压。因此需要给予血管加压血管加压素会改善组织灌注吗？增加灌注压并不等于增加组织灌注。首先，达到自动调节阈值后，灌注压进一步增加不会增加器官灌注。其次，血管收缩药可收缩小动脉，从而减少微血管灌注。在健康状况下，去甲肾上腺素和加压素均会减少微血管灌注。因此,灌注压增加对组织灌注结果可能取决于其对器官血流、微血管灌注潜在

48、益处与负作用之间的平衡；影响因素包括缺乏液体复苏或腹压升高等。评估重症患者组织灌注不足的因素并不容易，因为它需要在纠正低血压之前完成测量。严重低血压性脓毒性休克患者给予去甲肾上腺素会增加心输出量，涉及机制包括增加心脏收缩力、心脏前负荷和冠状动脉灌注。血压和心输出量的增加与乳酸水平的降低有关。一项针对14例脓毒性休克的研究中，去甲肾上腺素治疗严重低血压可使平均动脉压（MAP）从513mmHg增加到797mmHg,并可增加其中12例患者的尿量、肌酎清除率。尽管证据有限，但这些结果表明，去甲肾上腺素在纠正严重低血压时可改善组织灌注。然而，血管加压药的作用周期较短，其益处可能会随着时间而消失。此外，不

49、同患者之间的最佳灌注压可能会有所不同。4优化心输出量在保证最低组织灌注压后，应考虑优化心输出量以改善组织灌注。但是，调节心输出量并不是目标。心输出量根据代谢需要而波动，因此很难确定理想的心输出量值。因此，不需要以特定心输出量值为调节目标，而是要动态评估患者心输出量。根据ScvO2和组织灌注评估心输出量，增加心输出量需要采取以下步骤(Fig.2)oFlueds2norptnph11nSahragwIJM265mmMOptwnueikMtTHsupduson4equMeSt用KtMsnDe-escalationlnoropesifCOInadequatendd*toimpir*dCOntraCuNtVC