2023消化性溃疡基层诊疗指南(完整版).docx
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1、NSAIDs是一类不含有留体结构的抗炎药,常用药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、口引躲美辛、蔡普生、蔡普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利等,该类药物具有抗炎、止痛、退热和抗凝血等作用,在临床上广泛用于治疗骨关节炎、类风湿关节炎,及缓解发热和疼痛症状。月艮用后药物与胃黏膜接触时间较长,因而与胄溃疡发生的关系更密切.溃疡发生的危险性与服用的NSAIDs种类、联合应用多种NSAIDs(包括阿司匹林)和剂量大小有关,还与患者既往溃疡病史和并发症史、年龄(70岁HP感染、吸烟、合并应用抗凝药物或糖皮质激素等因素密切相关。多种危睑因素共存时,溃疡发生的风险更高。阿司匹林及其他NSAIDs不仅可通过直接局部作用
2、和系统作用损伤胄十二指肠黏膜,更对黏膜有系统损害作用。药物的系统作用与其抑制花生四熔酸代谢过程中的关键酶一一环氯合酶(cyclooxygenase,COX,包括COX-1和COX-2)有关。此前的作用是产生具有细胞保护作用的前列腺素(PGs),被抑制后减少了PGs合成,从而削弱了黏膜防御功能.与选择性NSAIDs相比,选择性COX-2抑制剂(如塞来昔布)对黏膜损害较轻。胃酸在NSAIDS导致的黏膜损害中起重要作用,抑制胃酸分泌可预防或降彳氐其损害.()其他药物糖皮质激素可增加消化性溃疡和胃肠出血的风睑。长期服用5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRk)类药物、抗血小板药物(如氯毗格雷、双胺酸盐、西罗莫
3、司等)的患者发生消化性溃疡的风睑增加。(四)吸烟吸烟可增加溃疡发生风险,影响溃疡愈合,促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率,其可能的发病机制包括吸烟增加胃酸/胃蛋白酶原分泌,抑制胰腺碳酸氢盐分泌,降低幽门括约肌张力导致十二指肠-胃反流,减少胃十二指肠黏膜血流和影响PGs合成等.(五)应激和心理因索急性应激可引起消化性溃疡已是共识,但在慢性溃疡中的致病作用尚有争议.长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;十二指肠溃疡愈合后在遭受精神应激时,溃疡易复发或发生并发症;灾难性事件如地震、海啸发生后,溃疡发病率上升;提示心理因素对消化性溃疡特别是十二指肠溃疡的发生有明显影响.应激和心理因素可通过迷
4、走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控.(六)刺激性饮食浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌,摄入后易产生消化不良症状,但尚无充分证据表明长期饮用会增加溃疡发生风睑.持续酗;酮!能增加十二指肠溃疡的患病率。三、诊断、鉴别诊断与转诊(一)诊断胃镜及活检组织是诊断和鉴别诊断消化性溃疡最主要的方法。胃镜检查可以观察到溃疡的部位、形态、大小、深度以及溃疡周围黏膜的情况。对于良、恶性溃疡的鉴别诊断有重要价值,准确性高于钢剂造影。1 .临床表现:本病的主要症状为上腹部疼痛,有时也表现为上腹部不适或腹胀等消化不良症状.也有少数患者无症状,或以出血、穿孔等并发症为首发表现。(1)腹痛:上腹部疼痛是主
5、要症状,但缺乏敏感性和特异性,功能性消化不良或胃癌患者也可有类似疼痛,且溃疡愈合的部分患者仍可有上腹部疼痛。疼痛多位于上腹中部,可偏右或偏左;后壁溃疡特别是穿透性溃疡疼痛可放射至背部.疼痛严重程度、性质不一,可呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。典型的十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间或餐前发生,进食或服用抗酸剂后可缓解,可发生夜间疼痛;胃溃疡疼痛多在餐后1h内出现,12h后逐渐缓解。除上腹疼痛外,还可有反酸、暧气、烧心、上腹饱胀/不适、恶心、呕吐、食欲减退等症状,这些症状也缺乏特异性.(2)以并发症表现为首发症状:合并消化道出血的患者常表现为贫血、呕血或黑便,近一半患者可在无任彳可预密症状的情
6、况下突然出血,多见于服用NSAlDS导致的消化性溃疡患者。尽管全世界范围内因消化性溃疡出血入院的患者数正逐步下降,但患者死亡率仍高达5%10%穿孔通常表现为突然发生的上腹部剧烈疼痛,取决于患者年龄和合并症,并发穿孔后患者的死亡率可达20%.2 .既往史:患者初次就诊时需询问其既往胃病和治疗史、Hp感染史、胃十二指肠手术史、消化道出血史、消化道穿孑崛史及幽门梗阻史。3 .药物应用史:需要重点询问患者NSAIDs(包括阿司匹林糖皮质激索、华法林、氨口比格雷、西洛他哇、利伐沙班等药的使用史。4 .吸烟史:吸烟者更容易发生溃疡且更难愈合,更易复发。吸烟对胃十二指肠黏膜保护机制产生不利影响,且可能使十二
7、指肠内容物回流到胃中。5 .应激和心理因索:如休克、创伤、手术、全身严重感染等.6 .体征:消化性溃疡缺乏特异性体征。在溃疡活动期,多数患者有上腹部局限性轻压痛,十二指肠溃疡压痛点常偏右。少数患者可因慢性失血或管养不良而有贫血.如伴有幽门梗阻并发症,可见胄型,振水音阳性;如出现穿孔并发症,体检时可以发现腹卫,甚至呈板状腹,腹部压痛、反跳痛。7 .胃镜检查:是诊断消化性溃疡最主要的方法.内镜下消化性溃疡可分为3个病期,其中每一病期又可分为2个阶段:(1)活动期(activestage,A):溃疡基底部蒙有白色或黄白色厚苔,周边黏膜充血、水肿(Al期),或周边黏膜充血、水肿开始消退,四周出现再生上
8、皮所形成的红晕(A2期)(2)愈合期(healingstage,H):溃疡缩小变浅,苔变薄,四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢,黏膜皱裳向溃疡集中(Hl期);或溃疡面几乎被再生上皮所覆盖,黏膜破裳更加向溃疡集中(H2期I(3)瘢痕期(scarstage,S):溃疡基底部的白苔消失,呈现红色瘢痕(Sl期),最后转变为白色瘢痕(S2期1.8 .病理组织学检查:镜下,活动期溃疡的底部分为4层(1)炎症层:由炎性渗出物(中性粒细胞为主的炎症细胞和渗出的纤维素)构成。(2)坏死层:由坏死细胞、组织碎片及纤维蛋白样物质构成。(3)肉芽组织层.(4)瘢痕层:瘢痕层内中、小动脉由于炎症刺激出现增殖性动脉内膜炎
9、,使动脉管壁增厚,管腔狭窄,常有血栓形成,这种改变可引起局部血液循环障碍,妨碍组织再生,使溃疡不易愈合.9 .其崛助检直(1)HP检测:包括侵入性和非侵入性方法,侵入性方法需要通过胄镜获取胃黏膜标本进行检测,临床常用方法为快速尿素酶试验。临床最常用的非侵入性方法为呼气试验,尿索呼气试验包括:13C尿索呼气试验、14C尿素呼气试验。14C有一定放射性,不适合准备妊娠、妊娠期妇女、哺乳期女性及儿童013C呼气试验几乎没有放射性,适合于任何人群,其他方法还包括粪便抗原和血清抗体检测。(2)CT检查:对于穿透性溃疡或穿孔,CT检查可发现穿孔周围组织炎症、包块、积液,且对游离气体的显示优于立位腹部平片;
10、CT检直对幽门梗阻也有鉴别诊断意义;口服造影剂后,CT可显示出胃壁中断、穿孔周围组织渗出、增厚等改变.(3)粪便隐血及血常规检直:以消化道出血表现为主诉的患者,需要行粪便隐血及血常规检查,以评估是否有活动性消化道出血,以及是否需要转诊。对于临床考虑消化性溃疡诊断的患者,需询问是否有黑便,必要时行粪便隐血和血常规检测以两古有无并发症。(二)金U诊断本病主要临床表现为上腹疼痛或不适等消化不良症状,需与功能性;肖化不良、胆石症、肝脏疾病、胰腺疾病及胃癌等有消化不良症状的良、恶性疾病鉴SU;胃溃疡需与胃恶性溃疡鉴Si1.1 .胃癌:胃溃疡与胃癌从症状上不易鉴别,需依赖影像和内镜检查,特别是后者可在直视
11、下取组织作病理检直.需要指出的是,经强力抑酸药物治疗后,胃癌患者腹痛症状可有减轻,溃疡亦可缩小或部分愈合,因此对胃溃疡患者要加强随访以排除胃癌.对于有报瞥症状的患者要积极行鉴别诊断.2 .功能性消化不良:指有消化不良症状而无溃疡及其他器质性疾病(如肝胆系统疾病)佥直结果可完全正常或只有轻度胃炎;表现为餐后上腹饱胀、暧气、反酸、恶心和食欲减退等,有时症状酷1以消化性溃疡。与消化溃疡病的鉴别有赖于X线和胃镜检直.3 .慢性胆爨炎和胆石症:对疼痛与进食油腻有关、位于右上腹并放射至背部、伴发热、黄疸的典型病例不难与消化性溃疡作出鉴别。对症状不典型的患者,鉴别需借助影像学及内镜检直.4 .肝脏疾病:肝脏
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