标准预防制度(DOC65页).docx

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1、标准Hl防制度5医务人员职业安全防护制度6医务人员职业安全防护制度6医务人员手卫生制度7医务人员手好制度7医务人员手卫生制度7医务人员艾滋病病毒职业防护工作制度8医务人员艾滋病病毒职业防护工作制度8相关计划免疫工作制度9相关tt免疫工作1度9产房消毒IW度10产房消毒隔离1度10新生儿沐浴室消毒隔离制度11新生儿沐浴室消毒隔离制度11产房工作制度12产房工作制度12母娶同室护理工作制度13母要同事护理工作制度13早啜晚工作制度14早吸耽工作制度14母要同室病房消毒Nm制度15母要同重病房消毒隔离制度15断道门诊消毒PimM度16肠道门诊消毒IiWH度16导管室医院，染管理管控制度17导管室医院

2、感染管理管控1度17核医学诊疗防护制度19核医学惨疗防护制度19介入诊疗卷材购入、使用登记制度20介入惨疗导材购入、使用登记制度20清洗、消毒、灭效果监浦制度21清洗、消毒、灭效果监浦制度21医务人员艾滋病病毒职业防护工作制度22医务人员艾滋病病毒职业防护工作制度22医务人员手卫生M度23医务人员手琏!1度23医务人员职业安全防护制度24透析液和透析用水履量监窝制度25透析液和透析用水质火监费制度25血液净化室度26血液净化室接班制度26透析Q复用管理管控制度27透析叁复用管理管控1度27相关计划免疫工作制度28相关计划免疫工作制度28覆防接种证、卡（幕）的管理管控制度291防接种证、卡前）的

3、管理管拄制度29预防接种门诊（点）工作职责301防接和门诊（点）工作职责30免疫规划工作人员岗位职责31免疫规划工作人员岗位职责31防接种人员工作职责31AI防接种人员工作职责31安全注射制度32安全注Mtl度32覆防接种门诊（点）消毒制度33覆防接种门诊（点）消毒制度33流动JlASt防接种管理管控制度34漉动儿通防接种管理管控制度34Bi防接种单位职责35Sl防控科单位职责35防接料门诊（点）管理管拄制度36Al防控和门修（点）管理管控制度36责任区*卫生贵海免疫51防工作利用管理管控制度37责任区域卫生费免疫81防工作利用管理管拄制度37费任区域JR务人群定期访视制度38责任区域暇务人辟

4、定期访视制度38预防接种敦育制度39防接种三教育制度39覆防接种操作规程40Si防控种操作短程40桢管理管控制度41收管理管控制度41生物制品管理管控制度42生物制品管理管控制度42疑似8（防控It鼻常反应监窝报告制度43疑似Ai防接种异常反应监浦报告制度43相关计划免疫资料管理管控和信息统计报告制度45免疫信息化监渊系统管理管控制度46防控种宣传培训制度481防接种宣传培训制度4851防接种家长须知51防保科科长工作职责53防保科医制贵55JR道门修,染管理管控制度56曲道门诊感染管理管控制度56曲道门惨工作制度57JS道门诊工作制度57发褊门惨工作制度58发皓门诊工作制度58免疫费划工作制

5、度59免疫工作制度59Si防接种体检与登记告知!度60防接种门诊（点）工作职贵61免疫蜘划工作人员岗位职责625（防接料门诊（点）消毒制度62疑似Al防接种异常反应监窝报告制度64免疫信息化监制系虢管理管控制度65免疫信息化Jfi流系线管理管控制度65乐山市人民医院标准预防制度文件编号：ZA标准预防制度制订日期：修订日期:2016.7第1次修iT标准预防制度标准我防认定病人的肌液、体液、分说物、排泄物均具有传染性.必须进行隘禹,不论是否有明显的HIl边污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物政者，必须采取防护措施.其基本特点为：1、既要防止血源性疾标的传播，也要防止非血源性疾病的传播，2、

6、强调双向防护,即防止疾病从病人传至医务人员又防止疾病从匡务人员传至病人.3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离.一级Kj防：适用于发热门（急）诊的医务人员.（1）严格遵守标准Jft防的原则，遵守消毒、隔离的各项规量制度.（2）工作时应穿工作服、隔离衣、裁工作带和防护口罩,必要时戴乳胶手套，严格执行洗手与手消揖制度。（3）下班时进行个人卫生处置,并注意呼吸道与粘膜的防护.二级按防：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔热区的医芬人员,（1严格遵守标准预防的版则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔囱措施，并严格遵守消揖、隔离的各项观举制变.（2）进入隔离区

7、和专门病区的医护人员必须戴防护口罩.穿工作服，防护服或如黑衣、鞋套、豉手套、工作帽,严格按照清洁区、半污柒区和污染区的划分，正确穿戴和脱捕防护用品，并注意呼吸道、口腔、外腔粘膜和眼暗的卫生与保护。三级防护：适用于为精人实施吸痰、气管插管和气管切开的医护人员。除二奴放护外，还应当加帔面用或全面型呼吸防护器.乐山市人民医院医务人员手卫生制度文件编号：ZD医务人员手卫生制度制订日期:修订日期；2016.7第1次修订医务人员手犯生制度为加强全院医务人员手卫生工作.预防和控制医院感染,提高医疗质量,保障医疗安全和医务人员的职业安全,要求如下：、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范h制定并落实医务人员手卫生

8、管理管控制度.二、对医院职工开展全员性培训,使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌提必要的r卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果.三、医院手术室、产房、曲症医学科、口腔科、妇产科人流室等虫点部门应采用非手触式水龙头开关.流动水洗手,洗手液和干手设施避免二次污染。四、进行外科手消毒时.禁止他嵌假指甲、戒指等饰物.五、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻杼洗冲双手.在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传家衲人或被感染性物质污染后,应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。七、定期对全院各科医务人员进行手卫生消窿效果的监测,怀

9、疑流行掰发与医务人员手有关时，及时进行监测.乐山市人民医院文件编号：ZD医务人员艾滋病病毒职制订日期:业圣需防护工作制度医务人员艾滋福杭用职业炼辐防护工作制衣脩订日期；2016.7第1次修订长办人员艾滋病病毒职业暴乐防护工作制度医务人员预防艾滋病病毒礴染的防护措施应当遵照标准预防原则,对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护嫩施：一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套.操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手TI生.（1）在诊疗、护理操作过程

10、中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套,具有防渗透性能的口罩.防护眼钺；有可能发生血、体液大面枳E溅或者行可能污染医务人员的身体时.还府当穿具行防海透性能的隔黑衣或者围裾.（三）医务人员手部皮肤发生破损,在诳行有可能接触病人的血液、体液的沙疗和护理操作时必须戴双层手套。（四）、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要注意防止针头、缱合针、刀片等蜕器剌伤或者划伤.（五）使用后的脱器应当宜接放入耐刺、防涂漏的利器盒.或者利用忏头处理设备进行安全处汽，也可以使用具有安全性能的注射器、输液涔等医用软器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套、禁止用手直接接触使

11、用用后的骨头、刀片等锐器.二、发生职业暴露后的处理措脩医务人员发生艾滋病病毒职业M编后，应当立即实他以下局部处理措施：（一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盆水冲洗粘股。（二）如有伤口应当在伤口旁端轻轻挤压.尽可能挤出损伤处的Ihl液,再用肥心液和流动进行冲洗：禁止进行伤口的同部挤压.（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%己物或者0.5%确伏迸行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，应录反笈用生理盐水冲洗干净0三、医务人员反生艾滋病病毒职业暴需后,医疗机构应当对其察常的级别和猱照源的病毒坡成水平进行评估和确定.四、医疗卫生机构应当根据暴死级别和暴露源病毒载讣水平对发生艾滋病病毒职业

12、累寤的医务人员实施预防性用药合适的方案。五、预防性用药合适的方案分为基本用药程序和强化用药程序.基本用药程序为两种逆转录的制剂，使用常规治疗剂依，连续使用28天：强化用药程序是在基本用药程序的茶础上，同时增加一种Jg白巾抑制剂,使用常规治疗剂信，连续使用28天。预防用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，拨退不得超过24小时：即使超过24小时,也应当实施预防性用药.六、随访期为6个月.应分别在暴职24小时内及之后的第4/8/12周和第6个月抽血或戊。对于暴寤者存在册础疾病或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延迟至I年.乐山市人民医院相关计划免疫工作制度文件

13、编号：ZU-相关计划免疫工作制度制订日期:修订日期；2016.7第1次修订相关计划免疫工作制度一、凡参加预防接种的工作人员应取得预防接种资格证并在有效期内。二、工作人员要明确目的,具有高度的责任心、严格的科学态度掌握免疫程序、制品性质、接种方法、途径和禁忌症以及反应的观察、处理方法，以确保工作质量。三、接种前详细询问病史，凡有禁忌症者一律不得接种。四、接种对象、部位、方法、剂量、次数、间隔时间应严格按有关说明或上级主管部门规定执行.五、接种时要严格执行无傲操作，实行一人一针一管，卡介苗接种器具专用。六、预防接种疫苗等生物制品必须由医院依法购进，按要求妥善保存.凡不符合饕求的生物制品一律不准使用

14、.安徵后开后应按规定在允许的期限内用完.七、做好登记、统计、总结J1.作，及时报区疾病控制中心计免科.乐山市人民医院产房消毒隔离（度文件编号：ZU-产房消毒隔黑制度制订日期:修订日期；2016.7第1次修订产房消毒育制度一、产房布局合理.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污桀区），区域之间标志明确，并做好洁污分流，分娩室内不料放置与分娩无关的物品.:、保持产房环境清沽，温度24-26C,湿度50-60%,用口用消毒液擦拭物体去面1次,至少榻地2次，体日常规空气消曲2次并做好记录,每周卫生大扫除、清洁过谑网1次.定期进行物表、空气及工作人员手卫生及消毒液的卫生学监测.赛测结

15、果仃记录.监刈不合格的有整改措施及整改效果迫踪.三、工作人员应严格执行无菌技术操作规程，遵守职业防护原则，做好标准预防措施，工作人员进入产房必须更换用衣辘、塾、帽不得限峨戒指和耳环.产妇专用的拖鞋定期消毒保持清洁.四、无菌物品应当按失效时间专柜有序存放，消标志清楚,有序使用,每日检查,确保无过期.接产器械必须高压灭曲，一人一用一灭的.五、氮气湿化瓶、接头、新生儿犯温台、新生儿发苏气囊等接触皮肤和粘胶的器具，一人一用一消毒，干燥保存.六、接产时所有污染物品应及时按医疗垃圾处理现范分类处理，污染器械及时清洗后由消毒供应室回收再进行消毒、裔压灭由。接生环境应立即进行物表及空气清沽消毒，胎盘及其他医疔

16、废弃物按照医疗吸物管理管控条例#的规定进行处理，并做好登记.七、传染病孕妇应在专门的隔离产房待产、分桃、I：作人员隔按隔离技术规程护理.所有用物应尽量选择一次性用品.对患感染性疾病的产妇，在分娩过程中所有的物品、器械按照传染病消而火苗隔离要求进行处理，胎盘及其他医疗坨圾做好传染病标识，井黄色垃圾袋双层包装妥当密闭运送。房间必须进行终末消毒.八、外科洗手间使用非接触式水龙头,接生前助产士采用专用的外科洗手液及手消毒液按规范进行外科手消毒.九、严格限制产房参规及陪护人员数（ft,接产过程中取少不必要的人员流动，产房人员因事外出国开产房时要更换衣眼或穿外出衣.十、有产房院感防控人员备好职业防护用品,

17、定期对工作人员进行院礴培训.乐山市人民医院文件编号：ZU-新生儿沐浴室消满隔毒制度著生儿沐浴室消毒隔离制制订日期:度修订日期；2016.7第1次修订新牛儿沐浴室消海隔离制度一、工作人员入室必筑穿清洁工作服、史鞋、带好口罩帽G护理人员指甲不超过指尖，不限喊戒指,手发等饰品，为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。推行使用流水沐浴遇儿。工作人员应严格执行消毒隔离原则和护理操作规范，二、室内环境应保持清洁整齐，室温26-28C,湿度50-60%。每日通风两次，15-30分神,每日用消毒液擦拭物体表面1次,拖地2次,空气消毒2次,每周彻底大清洁整理1次,定期空气、物表及工作人员于1

18、?生及消毒液进行卫生学监测并达标，不如检历致病微生物。三、蟹儿的沐浴毛巾、婴儿床上用品严格做到一人一巾一用一消格，用后及时清洁限于并高出灭菌,工作分台布每日更换.四、工作人员如患有上呼吸道感染、化脓性皮肤病、传染性即炎、肺结核、细衡性痢疾等传染性疾病，禁止进入沐浴室。五、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿.新生儿体M如果超过38,C,且持续在24小时以上.或我有鹅口疮、脐部感染,应立即隔离治疗,防止交叉感柒.乐山市人民医院产房工作制度文件编号：ZU-产房工作制度制订日期:修订日期；2016.7第1次修订产房工作!度一、助产人员3获卫生执行部门颁发的母婴保健技术考核合格证书,须具有产科专业知识

19、和操作技能,严格执行待产、分娩常规及各项操作规程，能配合医生抢救他.更病人。二、工作人员通道与病员通道要分开。三、工作人员必须在指定地点更换好衣服、鞋、帽、口/方可进入产房.外出必须更换外出衣、外出鞋，非工作人员一律不得随意进入产房.四、产妇进入产房需要更换衲人衣树，换推社，个人物品尽中不要带入产房内，陪护人员及参观人员应当服从值班人员安排.五、产房工作人员严格执行值班制度.值班人员不得棍自禹岗.六、抢救器材、药品齐备、适用，定fib定位放置，专人管理管控，定期检查、补充和更换。七、枳极开展产房各项业务技术，保障母婴安全，促进产妇舒适。八、热情接待产妇.严密观察产程及胎儿情况.并做好待产记录和

20、产程记录.孕妇在待产和分娩过程中，如有异常情况应及时报告医生，并协助医生枳极处理.接产过程中严格执行无曲技术操作及消毒隔离制度。九、分娩后,助产人员应及时、准确埴耳分娩及娶儿记录等。十、新生儿出生后应抱给产妇辨认性别,做好新生儿身份核查,仔细进行全身检查及脚印、标识带等粗应处理，并在产后半小时内帝助新生儿及母亲进行母婴皮肤接触和H吸吮（高危新生儿除外）。及时迸行预防接种及新生儿护理宣教。I一、产妇在产房内观察2小时后.如无特殊情况，应送入母婴同室休息.十二、严格执行医院将染管理管控办法对产房的要求,产格执行消毒灭菌隔黑制度，定期对环境1?生学、消毒液、医妒人员手、器械等进行监测，医疗废物分类收

21、集、规莅处理，预防医院那架的发生。乐山市人民医院母要同室护理工作制度文件编号：ZU-母婴室护理工作制度制订日期:修订日期；2016.7第1次修订母婴同室护理工作制度一、产妇分娩婴儿后,实行以婴同室,母亲与新生儿24小时在一起,每天分离不超过1小时.:、产妇进入母要同室后，除一般的产后护理常规外，应发放书面须知，井进行口头重点宜都和指导，定期对产妇及家属进行母乳喂养宣教、健康教讦和卫生指杼，及时旬日进行母乳喂养评估,并做针对性的指导.对产妇提出的母乳喂养问题及时进行解答和指导.三、定期对医护人员的不、物体发面作细菌监测：每年对医护人员进行传桀病原携帚检杳，阳性带阳者应调离母要同室，阴转后才能回用

22、暨同室工作。四、如无禁忌,自然分娩的新生儿应在脐带接扎后30分钟内、剖宫产应在母亲有应答反应后1小时内与母亲进行皮肤接触30分钟以上.并行早吸吮.五、实行母乳喂养,认真执行世界12生组织便进母乳喂养成功的十条报族、我院促进母乳喂养成功的十条措施、国际用乳代用品销华守则及医疗机构新生儿安全管理管控制度。六.教会母亲正确的母乳喂养体位和含接姿势.以及正确的挤奶方法.对母婴分离产妇进行母乳嘤养指导,促进其保持泌乳.帮助母亲建立母乳喂界信心，提高6个月嘤儿的纯母乳喂养率，对不宜哺乳的产妇进行回奶指导.七、设立理就喂养咨询电话，解决出院产妇母乳喂养和产樨期母婴知识的咨询.八.产妇出院前进行母乳喂养技能和

23、知识评估了解住院期间对母乳喂养和产褥期母要保健知识的掌握程度,不合格者曳点文数.九、新生儿入室后，应与助产人员或医生以及新生儿的家属全面核劝母亲及新生儿相关信息，并向家属交代安全事项。十、产密观察母亲及新生儿的生命体征.并做好护理观察记录,如有异常及时通知医生.十一、每天进行新生儿沐浴，并进行脐部护理，野郃护理。卜二、新生儿出院时，应在新生儿沐浴后与其家属核对新生儿标识，全面核交新生儿情况无异议后,做好出院指导并请家睇签字后方旎出院.乐山市人民医院早吸吮工作制度文件编号：ZD早吸吮工作制度制订日期:修订日期；2016.7第1次修订早吸吮工作制度一、医务人员应对进入产房的待产妇进行有关母乳喂养知

24、识及早吸吮知识的宣教.二、正常产新生儿断脐后,30分神内裸体放在产妇胸前，进行皮肤接触并吸吮乳头.三、母饕皮肤接触不少于30分钟，四、剖宫产新生儿应在保暧情况下，在母亲有应答反应后1小时内与母亲进行皮肤接触及早吸吮.五、在帮助新生儿进行早吸吮时，工作人员不汨离开，确保母婴安全.六、母亲处f子痫、休克、大出血等危出情况下，先行抢救，待病情平稳后再行卸密皮肤接触及早吸吮.七、正常产新生儿与母亲同时回母婴同室,进行母乳喂养.八、护理人员认亮书写母婴皮肤接触和H吸吮的妒理记录.乐山市人民医院文件编号：ZD母婴同室病房消毒隔黑制度母及同室病房消毒隔离制制订日期:度脩订日期；2016.7第1次修订母要同研

25、房消毒育制度一、母婴室环境应安静、清洁、籽适,有流动水洗手.工作人员进入室内接触嘤儿前后要洗手，非工作用品禁止携入室.二、病床绿天湿式清扫-次，一床-套；床头柜等物体去面每天擦拭一次，一桌抹布，FH后浸泡消揖、清洗、晾干后备用：有污染的物体表面随时用消毒液撩拭消得.杭房和走廊地面每天湿式拖地23次有污染时用消毒液擦拭消毒.三、住院产妇建议保持手、皮朕、衣物清洁,产妇哺乳前必须洗手、清洁奶头.哺乳用具一婴一用一灭的：隔圈婴儿用具必须单独使用，实行双灭苗，四、婴儿所用的被褥、衣物.尿布（建议使用纸尿摊）和浴巾等物品，必须经过灭曲处理后一婴一用,避免交叉感染.遇有医院感染流行时必须严格执行分组护理的

26、隔离技术.五、严格执行一人一针一管一用一毁形制度.六、室内用品、母婴床、家具等定期清洁消毒。母婴出院后，其床的元、温箱应及时进行清洁消毒.七、母嘤一方患有妫染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离.产妇在传染病急性期，应皆件喃乳，感染性强的疾病，如脓抱疮、新生儿眼炎、心口疮等时应及时隔离，八、患有皮肤化脓及其他感染性疾病的工作人员，应哲时停止与婴儿的接触。九、严格探视陪住制度.在感染性疾病流行期间,禁止探视.每次探视结束后,母婴室应开窗通风，并诳行相应清洁消毒.十、定期对母婴室空气、物表、消毒剂以及医护人员的不作一次微生物监测，井保存好检测记录，对不合格的以及接近限值的，必须及时分析原因并枳极采

27、取措施，重新监测宜到合格.十一、对有乙肝等传染病的病人,应实行隔离泠疗，所有用具、物必、被服地独放置，单独处理。乐山市人民医院厮！门母消毒育制度文件编号：ZD肠道门诊消毒隔窗制度制订日期：修订日期：2016.7第I次修订肠道门珍消毒隔离制度、肠道传染病及疑似肠道传染病病人必须在肠道门诊就诊，由专科医师诊治，湎留观的必须在专用的观察室观察治疗。二、设立专用则所.有专人负责病人呕吐物和粪便的消毒处理工作.三、采样化验时,尽可能在掰道专用厕所留取，送化验室化验，标本化验后严格消毒处理。四、顺道门诊医务人员接诊处理完病人后应应严格执行手卫生规范。治疗处理工作前均应洗手,接触病人后双手应进行手消毒.捋给

28、下一位病人诊治.五、室内的物M要定期消毒灭菌，消毒液要定期更换,诊疗器械一人一用一消毒或灭践。六、观察室应通风换气，定期进行空气消毋，地面消毒液湿拖把撩洗，床、床头柜、琵子每H用消毒液擦洗,抹布、拖把应专用.发现肠道传染病时，必须按现定上报疫情.八、医疗废物用黄色垃圾袋双层闭封包扎按&医疗废物管理管控条例处理。乐山市人民医院文件编号：ZD导管室医院运杂管理管控制度导管室医院感染管理管控制订日期：制度修订日期：2016.7第1次修订导管室医院速架管理管控制度一、建筑布局（一）设置在相时独立、安静与清洁的区域，布局合理、分区明隔、标识清茂，分医疗区和辅助区,医疗区包括手术间,辅助区包括洗手间、办公

29、室、候诊区、污物区.人员物M流程合理.（二）保持恒定的温哎及湿度，湿度为20C-25C,相时湿度为40%-60%,（三）地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮,易清洁消毒。二、人员管理管控（一）科室应建立医院感染管理管控监控小组,由负费人、手术医师、监控医师、监控护士粗成，悌促落实各项医院感染预防与控制措施，（二）入室工作人员必须洗手或手消毒，更换室内用工作眼、鞋子，戴口罩、帽子.忸子必须羡住头发,外出时更换外出鞋、穿外出衣.非工作人员不准随意进入介入型.患有传染性或其他感柒性疾病的工作人员，应暂时停止进入病区工作.三、手术管理管控（一）手术前应按照手术人员要求进行外科手消舟、戴口罩和阳子、

30、穿无曲手术衣、族外科手套.（二）手术过程中应严格遵守无雨操作原则.手术部位消毒时应以同心酸的方式深擦至少2遍，待其自然干馒以后，再铺设从头到脚的大无曲巾.（）有效控制患者血铺、合理使用抗曲药物以及预防患者在手术过程中发生低体油等.（四）进入人体无曲组织、无曲器官的器械,凡耐热耐湿的物M,选用压力蒸汽灭菌：不耐热耐湿的物品火南，选用低温等离子低温灭IXi,（K）介入性诊疗的器械必须符合法定技术标准、独段标灌和安全标准,不得使用未经注册、无合格证明、过期、失效或者被海法的医疗潺械.传染病人用过的导管不得重复使用.（六）一次性使用原疗用品不得曲更使用，一次性介入材料Hf用后要及时登记.非一次性使用医

31、疗用品，如手术器械、可用笈使用的导管应由消毒供应中心集中回收、清洗、消毒或灭落.可重更使用的导管位编号,记录使用情况.传染病患者使用后的不料曳狂使用.（七医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业呆正的发生。（八）手术床上用品一人一用一更换.四、消毒隔热（一）严格执行我院消毒隔离制度h（二）保持手术间空气清洁,使用空气净化消毒器（三）窗台、堵而保持清洁干燥，每口湿式擦拭,有明叔污染时使用100Omg/1.20（Wmg/1.有效敬消毒液擦拭.（四）手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、平车等母日湿式擦拭，有明显污染时使用KWomK1.-2000m1.有效氯

32、消毒液擦拭。连台手术之问、当天手术全部完毕后,及时进行清洁消毒.（三）清洁用具专室专用，标识清楚,使用后分开清洁消毒,晾干备用”（六）医疗废物严格按我沆医疗废物管理管控制度3进行分类、处理。五、环境Jl生学及消毒效果监测（一）感染监控护士每月对空气、物表、医务人员手、使用中消毒液等进行细菌学监测.（：）监测超标相美项目及时杳找原因，井常交整改措施，虫新监测至合格。（）各项监测结果认JX记录、存档，定期进行分析。乐山市人民医院核医学诊疗防护制度文件编号：ZD核医学诊疗防护制度制订日期：修订日期：2016.7第I次修订核医学怪疗防护制度根据放射性同位素与射装置放射防护条例h保障放射工作人员及公众的

33、健康与安全，特制定本制度。熟练掌握业务技术及防护知识.掌旌放射源基本情况从事放射工作人员必须有放射工作人员证方可上岗.在操作放射性同位素时必须采取屏蔽，层量增大与源的距离和缩短接触时间等方法进行个人防护.挑好经常性安全防护监测检查工作,及时消除事故隐患.杜绝放射事故发生.工作人员上岗时必须欣戴个人剂收元件，按规定参加健康体检和防护知识培训.加覆放射防护知识及有关法规和宣传的学习，严格ifl!守备项管理管控制度。放射性”三r按有关规定处理。专人负贲好放射源及有关技术资料,健全档窠.工作场所只能在“许可证”现定的许可范田从事放射工作.乐山市人民医院文件编号：ZD介入诊疗器材购入、使用登记制度介入诊

34、疗器材购入、使用登制订日期：记一度修订日期：2016.7第1次修订介入管疗善材购入、蝴IHS制度为加覆医用消耗使用耗材的管理管控，保证高临收的医疗水平有序的发展，本院对导管室医用消耗材料的申报使用如下规定：一、吻入苑用：（一）各类拉入人体的人工医用材料（如起搏器、冠脉支架等）.（-：）一次性手术器械及介入手术包。（三）介入治疗的器械、材料。二、购入程序：（一）谀备科负该供应商产M的有关证明文本的审核（包括审查许可证、市支计局或疾控部门发的有效证件、报价单等），洽谈材料价格及传后服务承诺，根据实际使用情况，统一负责采购.（一）介入科室及导管室根据需要进行相关器械材料的使用.三、使用登记规定：（一

35、）各介入临床科空及导管室不得掖自进货使用，必须由设备科统一进行监收并进行详细登记。（二）导管室按需领取介入耗材,使用时进行详细量记.已用及未用器械进行认真统计，对体内植入耗材（如支架）进行使用登记并有跟踪记录.（三）相应科空应按照无向器械存放要求，妥善保管无的器械并与其它医疗器械分区存放.（四）凡需进入介入手术室使用的医用材料由导管室同意领取管理管控使用.任何科室、个人不得私自招材料带入导管室（五）使用前应将使用目的、材料类、块木价格、手术风险告知患者或其家属并请患者或其家属在知情同意单上签名认可。操作者当按照操作规程检杳器械包装，对小包装出现破损或超过有效期等情形的无菌涔械应停止使用.（六）

36、在使用的入人体内的人工材料,介入治疗的材料时必须将材料的有关厂名、生产材料批号等证明单粘贴在手术记录单上。七）没有批准的材料一律不能使用,否则出此产生的一切后果由使用者承担所有资任.乐山市人民医院文件编号：ZD清洗、浦毒、灭菌效果赛测制度清洗、消毒、灭效果度1N制订日期：制度修订日期：2016.7第1次修订清洗、消毒、灭效果监浦M度一、年次清洗、消毒、灭带过程均有记录，井有清洗顽用检鱼记录。二、短天均有时纯水电导率、PH值的测定,有记录。三、使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测.使用前测定合格后方可使用,符合胡范要求.四、好年对清洗机诳行清洗旗收监测，合格后方可使用。五、机械清洗器所用各项

37、参数符合规范要求。六、各种灭菌过程每次均应进行工艺赛冽并有关键参数记录.每个灭菌包进行化学监测。七、预直空压力蒸汽灭储器好天笫-锅诳行B-D试蛤，双人核对合格后方可进行灭苗。八、年锅次进行标准包时照监测，每周对灭帝器进行生物监测.新灭曲器使用前及包奘容器、投放方式、排气方式等改变时.均必须先进行生物赛测,合格后才能采用.凡是监测不合格，应立即号用灭菌器，查找区因，监测合格后Si新启用灭菌器.九、对灭笛器大修后、移机、新安装，必须空锅行3次生物监测、3次空锅B-D试蕤合格后，方可使用.十、每月配合院感科对医疗渊械进行灭菌效果的监测.十一、做好植入物每锅次的生物赛测，双人皆对合格后方可放行，对提的

38、放行的外来植入物器械，生物结果必须第一时间通知科室主任和手术室负贡人，并做好相关记录。I二、各种清洗、消毒、灭菜效果记录规范、客观真实，妥善保存3年以上。乐山市人民医院文件编号：ZD医务人员艾滋病病毒职业暴i防护工作制度医务人员艾滋病病毒职业制订日期：防护工作制度修订日期：2016.7第1次修订医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作制度医务人G预防艾滋病衲毒总彼的防护措施应当遵照标准预防Ki则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时,必须采取防护撤施：一、医务人员接触病源物质时，应当采取以下防妒措施：（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体

39、液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手卫生（二）在诊疗、护理操作过程中.有可能发生血液、体液飞溅到医务A员的面部时.医务人员应当戴了套，具有防洁透性能的口黑、防护眼镜：有可能发生血、体液大面积飞般或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿具有防渗透性能的隔岗衣或者因他。（三）医务人员手部皮肤发生破损,在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套.（FI）、医务人员在进行但装性诊疗、妒理操作过程中，要注意防止针头、缝合针、刀片等琥器刺伤或者划伤，五）使用后的锐器应当宜接放入耐刺、防渗漏的利涔猛，或者利用针头处刑设备进行安全处置,也可以使用具有

40、安全性能的注射器、输液器等医用蜕,以防刺伤“禁止将使用后的一次性计头曳新套上针头套、禁止用手直接接触（史用用后的针头、刀片等饯涔。二、发生职业暴裾后的处理措施医务人员发生艾滋病病毒职业暴解后，应当立即实施以下局部处理措胞：（一）用肥皂和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜，（：）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥电液和流动进行冲洗：禁止进行伤口的局部挤压。（三）受伤部位的伤口冲洗后应当用消毒液,如：7除已酹或者0.5%建伏进行消傩.并包扎伤口：被斑微的粘眼，应录反复用生埋盐水冲洗干净，三、医务人员反生艾滋衲病毒职业暴露后，探疗机构应当对其暴圈的级别和梦露源的病

41、毒载量水平进行评估和确定。四.医疗卫生机构应当根据察将级别和必乐源病毒蚊量水平对发生艾滋病病带职业疑职的医务人员实施预防性用药合适的方案.五、预防性用药合适的方案分为班本用药程序和强化用药程序，范本用药程序为两种逆转录的制剂,使用常规治疗剂量，连续使用28天：强化用药程序是在基本用药程序的基础匕同时增加一种蛋白酶抑制剂,使用常规治疗剂量.连续使用28天.预防用药应当在发生艾滋病病毒职业暴诙后尽开始，最好在4小时内实施，最迟不得胡过24小时；即使超过24小时,也应当实施预防性用药。六、随访期为6个月.应分别在法族24小时内及之后的笫1/8/12周和第6个月抽血红查.对于军露者存在基岫疾病或免长功

42、能低下产生抗体延迟等特殊情况的.访访期可延迟至1年.乐山市人民医院医务人员手卫生!度文件编号：ZD医务人员手卫生制度制订日期：修订日期：2016.7第I次修订医务人员手卫生制度为加覆全院医务人.员手卫生工作，预防和控制医院第柒，提高医疗质量，保障Eg疗安全和医务人员的职业安全,要求如卜：一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范h制定并落实医务人员手卫生管理管控制度.对医院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无故观念和预防及茨感染的意识，掌握必鬟的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。三、医院手术室、产房、理症医学科、口腔科、妇产科人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关.流动水洗手,洗手液和

43、干手设施避免二次污染.四、进行外科手消毒时，禁止限怅假指甲、成指等饰物，冗、手卫牛.方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，悔底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗过程中,当手无可见污染物时,可以使用速干手消毒剂代在洗手：当接触传染病人或被感染性物历污染后，应当先用流动水冲净由下，然后使用速干手消毒剂.七、定期对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。乐山市人民医院文件编号：ZD-医务人员职业安全防护制度医务人势职业安全防护制制订日期：度修订11期:2016.7第1次修订医务人员职业安全防护制度一、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有精人

44、的血液,体液及被m液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,接触这些物质时,必须采取防护措施.:、医务人员接触病源物质时，应当采取以下措施.（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须带手套，操作完毕,脱去手套后立即洗手必要时进行手消毒.（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时.医务人员应当戴手套、具有防港透性能的口草、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面枳E溅或者有可能污染医务人员的身体时,还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者用讲.（三）医芬人员手部皮肤发生破损，在诳行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套.三、医务人员

45、在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头缝合针、刀片等锐器刺饬或者划伤.四、使用后的税器应当宜接放入耐刺、防洗漏的利器盒.也可使用具彳r安全性能的注射器、输液涔以防刺伤，禁止将使用后的一次性针头由新套上针头套,禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。五、使用紫外线消偿时,不得使紫外线光源照射到人.以免引起损伤.六、干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触.灭衡后要将谓度降到40C以下用开箱，以防炸裂。七、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步暇、常规保养和检杳措施应按厂方说明修的要求严格执行.八、接触戊二酢等消毒溶液时应做橡胶手套、防止激入眼内、吸入体内或皮肤拈胶匕一旦溅1.应

46、及时用清水清洗.乐山市人民医院文件编号:ZD-透析液和透析用水咙量一制度透析液和透析用水帧量监制订日期：测制度修订日期:2016.7第1次修订透析液和透析用水质量监测制度一、做好水处理设法的维护与保养。二、做好透析用水水筋和透析液的监控：（一）透析用水每月进行1次细齿培养，采样部位为反沾水输水管路的出口及末端.细情数不能超过200cful.（二）透析液年季度进行一次细露培养，采样部位为透析液进入透析甥的位置，细薄数不能超过200cfunl.（三）每季度进行一次透析用水内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素2EUml.（四）定期iS行透析液电解物的检测，留取标本方法同细苗培养，结果应符合规定.Ti）透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氟检测至少每周进