海南长期护理保险护理服务标准与规范.docx

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1、长期护理保险护理服务标准与规范一、服务项目1.基础生活照料包括：指/趾甲护理，口腔清洁与护理（包括义齿），洗发，沐浴/擦浴，头面部清洁，手、足部清洁，剃胡须，理发，会阴护理，协助排泄，人工取便，失禁护理，协助服药，日常监测，血糖测量，皮肤外用药涂擦，压疮预防护理及指导，生活自理能力训练，健康生活指导与精神慰帮，睡眠照护及指导，协助就医，协助更衣及指导，借助器具移动，协助床上移动，整理床单元，协助进食/水及指导，体位变换，安全防护指导；床上使用便器，移动训练指导，认知能力训练指导，肢体功能训练指导。2.医疗护理包括：膀胱造屡口护理及指导，结肠造瘗护理，其他造口护理，压力性损伤护理及指导，伤口换药

2、（包括中、重度压疮），人工气道护理，鼻饲，鼻胃管护理，留置尿管的护理，胰岛素注射及指导，物理降温，无创辅助通气，人工肛门便袋护理，灌肠，协助叩背排痰；开塞露/直肠栓剂给药，吸氧，皮下注射，肌内注射，静脉血标本采集，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护。二、服务标准与规范（一）基础生活照料1.指/趾甲护理（1）根据护理对象的病情、生活自理能力以及个人生活习惯等，适时进行护理：（2）选择合适的指甲刀；动作轻柔，防止皮肤破损；（3）修剪过程中，应注意指/趾甲的长度，避免损伤甲床及周围皮肤，修剪后的指（趾）甲边缘用锌刀轻磨。（5）如有灰指甲等，需要具备一定专业的人员进行处理。1 6）服务结束后对

3、工具进行消毒，整理用物。2 .口腔清洁与护理（包括义齿）评估护理对象的生活自理能力，鼓励并协助有自理能力或上肢功能良好的护理对象采用漱口、自行刷牙的方法清洁口腔；对不能自理护理对象采用棉棒或棉球擦拭法。漱口、刷牙（1）协助护理对象取舒适体位，若有不适马上告知；（2）指导护理对象正确的漱口方法，避免呛咳或者误吸，必要时协助；（3）指导护理对象进行刷牙，必要时协助;（4）擦净口唇，整理用物。棉棒擦拭（1）用手电筒和压占板检查护理对象口腔情况，根据护理对象的病情和自理能力，选择棉棒擦拭来清洁口腔；（2）备齐用物，携至护理对象床旁，协助护理对象侧卧或仰卧，头偏向一侧；（3）护理对象颈下垫一毛巾，嘴角放

4、置一弯盘；（4）倒漱口液于不锈钢碗内，大头棉签润湿；（5）按顺序擦拭，上、下、内、外、咬合面、颊面、舌面，各擦一次，每擦拭一面更换一根棉棒，用具切忌伤及口腔黏膜及牙龈；（6）温水漱口，擦净口唇；整理用物，垃圾分类处理。棉球擦拭（1）用手电筒和压舌板检查护理对象口腔情况，根据护理对象的病情和自理能力，选择棉球擦拭清洁口腔；（2）备齐用物，携至护理对象床旁，协助护理对象侧卧或仰卧，头偏向一侧；（3）护理对象颈下垫一毛巾，嘴角放置一弯盘；（4）倒漱口液于不锈钢碗内，棉球润湿，利用镶子和弯血管钳清点棉球数量；（5）弯血管钳夹取棉球，拧干，按顺序擦拭，上、下、内、外、咬合面、颊面、舌面，各擦一次；温水漱

5、口，擦净口唇，擦拭用具切忌伤及口腔黏膜及牙龈；擦拭时应夹紧棉球（或纱布），一次一个，棉球（或纱布）以不能挤出液体为宜，防止引起呛咳；（6）对昏迷、不合作、牙关紧闭的护理对象，使用开口器、舌钳、压舌板。使用开口器时，应从臼齿处放入；（7）擦净口唇，整理用物，垃圾分类处理。（8）操作前、后必须清点核对棉球（或纱布）数量。3 .洗发（1）用纱布、棉球保护好眼、耳；（2）控制水温（43C-45,或符合护理对象习惯），操作者前臂内侧试温后，用手掬少许热水于护理对象头部湿润，洗发时防止水流入眼睛及耳朵；（3）使用洗发液（膏），由发际向头顶部用指腹揉搓头皮及头发，力量适中，避免抓伤头皮；（4）注意观察护理对

6、象面色、脉搏、呼吸，操作中适时询问护理对象，有异常时停止操作；（5）及时吹干头发，防止受凉。（6）虚弱护理对象不宜洗发；（7）洗头过程中注意观察护理对象的病情变化，时间不宜过久，注意调节室温和水温。4 .沐浴/擦浴评估护理对象一般情况,选择合适的皮肤清洁方式（沐浴或擦浴），当身体不适或衰弱时不宜沐浴；沐浴：（1）沐浴前有安全提示：避免空腹或饱餐时沐浴，忌突然蹲下或站立；沐浴时间应适度；（2）室温控制在（242）,注意浴室内的通风，防止对流风；（3）沐浴前先调节水温，水温T殳控制在40。045。（：，可根据护理对象耐受性及季节因素合理调温，调节顺序为先开冷水，再开热水，沐浴过程中注意水温变化，如

7、需再次调节水温应离开老人身体；（4）沐浴时取舒适、稳固的座位，肢体处于功能位，擦洗顺序为先面部后躯体，沐浴过程中注意观察护理对象身体情况，发现异常及时处理，应防止烫伤、跌倒、着凉等不良事件的发生；（5）浴后适当饮水。擦浴（1）房间温度控制在（242）,尽量较少暴露，注意保暖和保护隐私；（2）保持水温在40。050。C为宜，并根据护理对象耐受性及季节调温，擦浴方法、顺序正确；（3）擦浴过程中，适时换水，毛巾脸盆等用具应分开专用,即时清洗；（4）擦浴时注意保护伤口和各种管路；（5）擦浴后检查和妥善固定各种管路。5 .头面部清洁面部清洁（1）根据护理对象的病情和自理能力，选择自行清洁面部或协助清洁面

8、部；（2）选择合适的体位，水温适宜；（3）擦洗动作轻柔，眼角、耳道及耳廓等褶皱较多部位重点擦拭；（4）清洁后，整理毛巾、脸盆；（5）擦洗后颜面部干净，口角、耳后、颈部无污垢，鼻、眼部无分泌物。（6）尊重护理对象的个人习惯，以及皮肤情况，必要时涂抹面部润肤霜。梳头（1）选择舒适的体位，梳齿要圆钝；2）由发根到发梢梳理，动作轻柔；（3）头发较长的护理对象可协助其扎成束，保持整洁美观；（4）鼓励护理对象每天多梳头，起到改善头部血液循环等作用。6 .手、足部清洁（1）洗手、洗脚用具应分开专用，即时清洗；（2）选择合适的体位，水温适宜，将手、脚放入调节好水温的脸盆或水桶中充分浸泡；（3）用适量肥皂或洗手

9、液等细致擦洗，去除手脚部污垢和死皮，动作轻柔；（4）注意指/趾缝的清洗；（5）清洁后,整理毛巾、脸盆、脚盆;（6）尊重护理对象的个人习惯，必要时涂抹润肤霜。7 .剃胡须（1）对于男性护理对象，保持颜面部无长须；（2）涂剃须膏或用温热毛巾敷脸，软化胡须；（3）使用清洁剃须刀刮去长须，动作轻柔，防止刮伤皮肤；（4）剃完后用温水擦拭干净，适当涂抹润肤霜；（5）定期消毒、更换剃须刀片，避免细菌滋生。8 .理发（1）根据服务对象的需求进行修剪；（2）修剪过程中避免损伤头皮；（3）修剪头发后使头发长短适宜，保持整齐；（4）清洁碎发；（5）清洗后保持头发清洁、无异味。9 .会阴护理（1）环境及用物准备，注意

10、室内温度、水温适宜，保护护理对象的隐私：（2）垫巾、脱裤及体位摆放；（3）擦洗会阴部：A.男性：大腿内侧1/3一阴茎头部一阴茎体部一阴囊部，注意擦洗顺序及方向；B.女性：大腿内侧一阴阜一阴唇部位一尿道口一阴道口，注意擦洗顺序及方向：（4）擦洗肛周及肛门；（5）操作时动作要轻柔，如会阴有伤口，需遵医嘱增加皮肤护理项目；（6）整理护理对象衣物及床单位。10 .协助排泄（I）对行动不便的服务对象辅助如厕或协助使用便器：（2）对服务对象及时更换纸尿裤等护理用品，保持皮肤清洁干燥，无污迹；（3）对服务对象观察二便的性状、颜色、排量等，作记录；（4）便器使用后即时倾倒，定期消毒，污染尿片即时置于污物桶内，

11、防止污染环境。11 .人工取便（I）评估护理对象的便秘严重程度、通便药物使用情况及反应，通常在清洁灌肠无效后遵医嘱执行，心脏病、脊椎受损者须慎重使用，操作中服务对象出现心悸、头晕等症状时须立刻停止；（2）环境及用物准备，注意保暖及保护隐私；（3）右手戴手套，右手食指涂肥皂液润滑；（4）操作时由浅入深，手法轻柔，注意保护隐私，操作过程中注意观察护理对象的神志、面色及耐受情况；（5）操作后及时做好护理对象肛周清洁；（6）操作后适当通风。12 .失禁护理（1）评估护理对象失禁情况，并准备相应用物与环境；护理过程中，与护理对象沟通，清洁到位，注意保暖，保护护理对象隐私；（2）根据病情，建立皮肤保护屏障

12、，避免尿液或大便的再次刺激。如大便失禁采用纸尿裤或臀区黏贴透明薄膜或一件式大便失禁套件；尿失禁采用纸尿裤或一次性尿套（男性）收集尿液；（3）温和清洗局部皮肤，尽量采用冲洗或轻拍式清洁（水温控制在32CT8C）；（4）涂护肤软膏，皮肤破损者禁用；（5）保持床单位清洁、干燥；（6）鼓励并指导护理对象进行膀胱功能及盆底肌的训练。13 .协助服药（I）评估服务对象的病情、过敏史、用药史、不良反应史；了解服务对象所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求，如有疑问应核对无误后方可给药；（2）遵医嘱协助服务对象服药。喂服前严格遵循查对制度，仔细核对姓名、药物名称、剂量、有效期、服用方法等；（3）服

13、药时协助服务对象取坐位或半坐卧位，有利于药物进入胃内；（4）为鼻饲服务对象给药时，应当将药物研碎溶解后由胃管注入；（5）观察服务对象的服药效果及不良反应。14 .日常监测（1）观察服务对象的饮食与营养状态，意识状态等情况；（2）为服务对象准确测量体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。15 .血糖测量（1）熟练、规范地监测到血糖；（2）将结果告知服务对象或家属，记录血糖数值；（3）对需要长期监测血糖的服务对象，应轮换采血部位。16 .皮肤外用药涂擦（1）遵医嘱选择合适的外用药；（2）根据用药部位选择合适体位；注意保护护理对象隐私：（3）用药时清洁双手;（4）用棉签药膏均匀涂抹于患处，并告知护理对象

14、尽量避免碰触患处；（5）涂药后应注意观察局部反应，用药后效果，及时向医护人员反馈。17 .压疮预防护理及指导。（1）评估和确定护理对象发生压疮的危险程度；（2）采取预防措施：如定时翻身、气垫减压等；对需协助翻身的护理对象每2小时翻身1次，特殊情况根据需要可适当增加翻身频次，掌握不同的翻身姿势（如一般翻身侧卧姿势及偏袒者翻身侧卧姿势）：（3）保持护理对象皮肤清洁干燥，床单整洁：（4）与护理对象及家属沟通，提供心理支持及压疮预防护理的健康指导。18 .生活自理能力训练（1）评估护理对象的D常生活自理能力；（2）合理布置环境，将床、椅放在适当的位置，所有生活用品也要放在适当的位置。（3）在康复医生指

15、导下，协助护理对象完成进食、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、翻身、如厕等日常生活自理能力训练，提高生活质量。（4）训练时让护理对象处于舒适的位置，护理人员处于可以清楚地观察护理对象活动全过程的位置；（5）训练时发布指令需缓慢、耐心，逐步讲解过程，强调要点，及时纠正错误动作。活动量应逐渐增加，掌握时间，不宜过度疲劳。19 .健康生活指导与精神慰藉（1）培训照护对象及家属健康生活知识，引导和帮助其生活起居规律；（2）评估照护对象精神状态，了解照护对象存在或潜在的心理问题；（3）运用语言、表情、肢体等心理疏导技巧，及时为照护对象提供心理疏导；（4）为服务人员提供读书、读报等服务，丰富其精神文化生活：（5）主

16、动为安宁照护对象提供心理支持。20 .睡眠照护及指导（1）按要求为照护对象布置安静、安全的睡眠环境（含防坠床设施、约束带、防烫伤、肢体功能位）；（2）照护睡眠异常、行为失控失智服务对象，应有耐心，尊重和关怀服务对象；（3）观察服务对象睡眠，记录并报告异常变化。21 .协助就医（1）协助照护对象办理就医手续，陪同照护对象就诊、检查、治疗等。陪同就医时，应协助照护对象陈述病情，记录医嘱，确认检查项目注意事项，取送检查结果，关注治疗进度，观察照护对象治疗反应，遇突发状况及时报告医护人员并告知家属：（2）就医结束后，向家属告知医嘱及就医情况，交接就医资料、药品等物品。22 .协助更衣及指导（1）调节室

17、温，保护好护理对象的隐私；（2） 了解护理对象的肢体功能，注意穿脱衣的顺序（脱衣顺序：无肢体活动障碍时，先近侧，后远侧：一侧肢体活动障碍时，先健侧，后患侧。穿衣顺序：无肢体活动障碍时，先远侧，后近侧；一侧肢体活动障碍时，先患侧，后健侧），必要时穿鞋袜；（3）保持肢体在功能位范围内活动，防止牵拉受损，防跌倒、坠地；（4）根据护理对象意愿及时更换衣物，必要时随时更换。23 .借助器具移动（1）根据护理对象照护等级的需求提供借助器具的坐立、行走、上下楼梯的服务；（2）评估护理对象肢体活动能力，告知家属提供适宜的手杖、助行器、轮椅、平车或其它辅助器具；（3）告知借助器具移动的注意事项，取得护理对象的理

18、解和配合；（4）助行过程中注意观察护理对象渊具使用适应情况，发现异常情况及时处理；（5）助行过程中注意保护护理对象安全；（6）助行器具性能保持良好，如轮椅刹闸稳固；有安全保护带。24 .协助床上移动（I）评估护理对象病情、肢体活动能力、配合能力及有无伤口、引流管道等；（2）固定床脚轮，妥善固定各种管道，必要时将盖被折叠至床尾或侧；（3）根据病情放平床头，将枕头横立于床头；（4）移动护理对象：根据情况采用一人移动法或两人移动法，注意操作方法与节力、安全原则，避免拖、拉、拽等动作；（5）放回枕头，利用枕头、靠垫、海绵垫等增加护理对象的舒适度；（6）再次确认各管道妥善固定，整理床单位。25 .整理床

19、单元（1）用床刷清扫床单（顺序为床头到床尾）及隔尿垫，将床单及隔尿垫拉平整，避免有压褶；（2）折被筒，防止受凉；（3）整理床旁桌椅及用物，保持整洁和方便取用；（4）根据天气和护理对象情况，摇起床头和膝下支架，打开门窗，保持室内清洁和空气清新。（5）保持床铺的清洁、干燥、平整、柔软，使护理对象舒适.26 .协助进食/水及指导（1）进食前环境准备：整理床单位和床旁桌椅，开窗通风，保持进食环境清洁、舒适：（2）根据护理对象的自主进食能力，选择基本饮食的类别（对有咀嚼和吞咽功能障碍的护理对象，要将食物切碎、搅拌并提供对应的食物）；（3）护理对象的进餐前准备：A.能自理的：指导护理对象洗手，采取舒适的进

20、餐姿势（下床或床上坐位），必要时使用围兜；B.不能白理的：协助护理对象采取舒适的进食姿势（床上半坐位、卧位，头偏向一侧），戴好围兜。（4）进食护理：A.能自理的：将食物放于护理对象易取到的位置，并观察护理对象的进餐情况，向医护人员反映进食量及有无呛咳等；B.不能自理的：根据护理对象的饮食习惯实施喂食，如控制温度、量和速度，流质饮食用吸管；C.饮水量有要求的：需大量饮水或是限制饮水的，医嘱，使用量杯量取，并记录饮水量。（5）进食护理注意事项:A,用餐时关注和纠正护理对象的进食姿势（坐位：需根据身体微倾：卧位：宜抬高床头20-30。；斜侧卧位或头偏向一侧）；B.保持正确的喂食姿势，并注意喂食时的速

21、度、总进食量及食物的温度；C.协助进食/水时照护者位于护理对象侧面，由卜.方将食物/水送入口中；D.协助进食时让护理对象有充分时间咀嚼吞服，防止呛噎；E.进食完毕后给予护理对象漱并维持原卧位20-30分钟.（6）进食结束后撤去餐具，协助护理对象洗手、漱口。根据需要做好进食记录。（7）特殊问题处理：A.恶心：暂停进食；B.呕吐：帮助护理对象头偏向一侧，防止误吸，尽快清除呕吐物，开窗通风，帮助漱口，并记录好呕吐情况；C.呛咳：立即停止进食，协助侧卧，鼓励咳嗽，告知医护人员。27 .体位变换（1）协助服务对象及家属摆放正确的体位或姿势，必要时使用体位垫；（2）保证肢端血液循环良好，预防出现肌肉痉挛；

22、（3）指导家属掌握该项操作技能。28 .安全防护指导（1）根据护理对象的病情、活动能力、环境等，做好噎食、压疮、坠床、烫伤、跌倒、走失、他伤和自伤、食品药品误食、文体活动意外的防护；（2）根据护理对象的病情、活动能力需要使用保护用具保证其安全时，使用保护用具前应告知家属并征得同意；（3）使用的保护用具松紧度适宜，护理对象肢体处于功能位，体位舒适；（4）保护期间定时放松，及时了解观察护理对象的肢体血运状况；（5）对护理对象进行安全教育，叮嘱护理对象注意自身安全，提高自我防范意识；（6）指导护理对象或其家属根据安全要求，改造居家设施，消除不安全因素。29 .床上使用便器（1）根据护理对象的生活自理

23、能力及活动情况，帮助或协助其使用便器，满足其要求；（2）准备并检查便器，便器表面无破损裂痕等，注意保暖，保护护理对象隐私；（3）铺一次性隔尿垫并协助护理对象将便器置了其身下，注意动作轻柔，切勿拖、拉、拽，舒适排便躺姿；（4）排泄后协助护理对象擦净、取走便器及整理衣物；（5）便器使用后即时倾倒，定期消毒；（6）便后观察排泄物性状及尾舐部位的皮肤；（7）保持床单位清洁、干燥。30 .移动训练指导（1）床上移动护理对象仰卧，双腿屈曲，足底平贴床面，抬高臀部，做“搭桥”动作。然后根据需要向左侧或者向右侧移动臀部，待臀部回落床面后，再移动后部，头部，最后调整全身姿势等。（2）站立训练辅助站立。扶助护理对

24、象，也可以由护理对象自己扶助行器具站立。独立站立。护理对象面对镜子，睁眼保持独立站立位，通过视觉反馈调整站立位姿势，过程中在旁保护护理对象。动态平衡训练。护理对象面对镜子，护理人员手拿物品于一旁站立，将物品放于护理对象正前方、侧前方、正上方、侧上方、正下方、侧下方等各个方向，让护理对象来触摸物品。或是从不同角度向护理对象抛球进行训练。（3）训练谶关节（前伸）取仰卧位，患腿置于床边，患足踩地，护理对象练习小范围的髓伸展；取站立位，双足负重，髅伸展。防止膝关节屈曲过伸。（4）诱发股四头肌收缩取坐位，支持和伸展膝关节，练习收缩股四头肌，并尽可能坚持一定长的时间，然后放松；取坐位，护理人员用手托住护理

25、对象患膝呈伸展位，然后将手移开，嘱维持一段时间或让其慢慢下落；（5）坐位到站位训练扶持站立：由护理人员扶持训练完成后，护理对象可自己扶着床栏、门、椅子等练习站起，护理人员在旁观察并视情况给予协助。主动站起：站起练习时.，护理对象双足平踏地面，足跟不能离地，患足要与健足平行或稍后一些，否则影响患足负重；双手十字交叉相握前举肘关节伸直，躯干前倾，抬头、颈，脊柱伸展，髅关节自然弯曲，膝关节前移并弯曲；头部超越双足，伸展髓、膝关节后站起。（6）行走训练体位适应性训练、单腿负重、靠墙伸撅一离墙站立、患腿上下台阶、患腿支撑伸做站立，健腿跨越障碍、靠墙伸腰踏步、侧方迈步、原地迈步、肌力训练、平行杠内训练、助

26、行器步行训练、腋拐步行训练、使用手杖的步行训练、驱动轮椅训练。（7）床至轮椅转移训练根据健侧转移原则，将轮椅摆放合适位置，轮椅与床呈30-45度夹角；固定轮椅，脚踏板向上抬起；指导并协助护理对象床边坐起；指导并协助护理对象转移至轮椅坐稳，转移过程注意在患侧保护：指导并协助护理对象调整为舒适坐姿，系好安全带，双脚放在脚踏板上。（8）轮椅至床转移训练根据健侧转移原则，将轮椅摆于合适位置；轮椅与床边呈30-45度夹角；固定轮椅，指导并协助护理对象将双脚放于地上，脚踏板向上抬起，解开安全带；指导并协助护理对象转移至床边坐稳，转移过程注意在患侧保护；指导并协助护理对象躺下，取舒适卧位。31 .认知能力训

27、练指导（1）记忆力训练瞬间记忆训练将各种卡片反面向上，取出一张卡片让护理对象识别是什么；当护理对象能正确识别以后，可立刻将彩图正面向下，要求问忆刚才看到的是什么，以训练感觉记忆也称为瞬间记忆。当识别不清时，可适当提醒，让护理对象复述，直至记住。重复以上步骤23次。短时记忆训练当护理对象能够对多张彩图进行识别和瞬间回忆正确时，可将刚刚识别的彩图正面向下，让护理对象回忆并回答刚才看到了什么，以训练短时记忆。再将刚刚识别的水果彩图正面向上，让护理对象找出正确的图片，以加强短时记忆。（2）定向力训练定向力的指导范围包括时间、地点、人物。指导时护理人员最重要的是引导护理对象产生正向的行为改变。因此应尽可

28、能随时纠正或提醒护理对象正确的时间、地点的概念，使护理对象减少因定向力错误而引起的恐慌和不安。32 .肢体功能训练指导分为主动运动训练和被动运动训练，主动运动训练以护理对象为主，被动运动训练以护理人员为主。遵循从远端到近端，从四肢到躯干的运动原则。依次活动手指、腕关节、肘关节、肩关节，踝关节、膝关节、髅关节等。注意关节部位不可过度牵拉，训练中每个动作以结束后不疼痛为度。（二）医疔护理1.膀胱造瘦口护理及指导（1）定期消毒造澳口：评估护理对象的瘗口及周围皮肤情况，注意保暖和保护隐私，准备用物；用生理盐水或温水清洗矮口及周围皮肤后，用纸巾或纱布擦干，瘦口周围涂抹氧化锌油，防止周围皮肤病的发生。（2

29、）保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、堵塞；妥善固定屡管及疹袋，屡袋的高度不能高于造屡口。（3）定期更换髅管和髅袋：根据瘦口直径大小修剪矮口底盘（大于造口实际尺寸1-2mm）；喷洒少许屡口粉在您口周围，均匀涂抹，将多余屡口粉末去除；必要时使用液体保护膜及防漏膏或条；黏贴底盘并安装疹口袋；嘱护理对象手心成空心状按压搂口底盘处5-10分钟，使底盘黏贴牢固；更换痰口袋尽量选择在空腹或进食后3小时；清理用物，医疗垃圾放入医用垃圾桶。（4）有疹口并发症的护理对象，按实际情况进行处理（如：使用凸面底板、安装造口腰带等）。（5）健康教育：鼓励护理对象多食清淡易消化食物、多饮水；避免穿紧身衣服，以免压迫、摩擦

30、到瘦口；注意护理对象的主诉和引流液情况，有问题及时处理。2 .结肠造瘦护理（1）定期消毒造瘦口：评估护理对象的痰口及周围皮肤情况，注意保暖和保护隐私，准备用物；用生理盐水或温水清洗痿口及周围皮肤后，川纸巾或纱布擦干，瘗口周围涂抹氧化锌油，防止周围皮肤病的发生。（2）保持引流通畅：避免引流管受压、扭曲、堵塞；妥善固定搂管及搂袋，搂袋的高度不能高于造搂口。（3）定期更换痿管和痿袋:根据屡口直径大小修剪掇口底盘（大于造口实际尺寸1-2mm）；喷洒少许髅口粉在痿口周围，均匀涂抹，将多余屡口粉末去除；必要时使用液体保护膜及防漏音或条；黏贴底盘并安装痿口袋；嘱护理对象手心成空心状按压屡底盘处5-10分钟，

31、使底盘黏贴牢固；更换瘦口袋尽量选择在空腹或进食后3小时：清理用物，医疗垃圾放入医用垃圾桶。（4）有搂口并发症的护理对象，按实际情况进行处理（如：使用凸面底板、安装造口腰带等）。（5）健康教育：鼓励护理对象多食清淡易消化食物、多饮水；避免穿紧身衣服，以免压迫、摩擦到髅口；注意护理对象的主诉和引流液情况，有问题及时处理。3 .其他造口护理（1）造口排泄物得到及时清洗,保证服务对象舒适并防止感染；（2）提高服务对象生活质量；（3）服务对象尊严得到维护；（4）更换造口袋尽量选择在空腹或进食后3小时。4 .压力性损伤护理及指导（1）清洗或消毒创面周围皮肤，促进创面愈合；（2）指导服务对象家属掌握压力性损

32、伤护理的方法。5 .伤口换药（包括中、重度压力性损伤）（1）遵医嘱，按护理对象疮面大小或皮损情况，选择适宜的药物和合适的敷料，并做好有效沟通及心理护理；（2）用药前清洁双手，根据用药部位选择合适体位，注意保护护理对象隐私及保暖；（3）根据伤口类型选择合适的伤口清洗液，用清洗液清除掉伤口表面残留物和敷料残余物；（4）若创面有坏死组织，还需进行清创，清创需专业人士进行；5）必要时根据实际情况，进行伤口分泌物培养及药物敏感实验，根据结果合理使用敷料；（6）遵医嘱于局部创面采用药物治疗，用棉签均匀涂抹药液（7）根据创面颜色、渗液量等情况选择合适的敷料（如自溶性清创、肉芽生长、爬皮、渗液管理等），并进行

33、外敷料的妥善固定；（8）根据伤口的情况及所选敷料的特性确定，伤口换药的间隔时间；（9）接触护理对象伤口的医疗垃圾，放入医疗垃圾桶。注意事项：（1）伤口护理时，注意观察护理对象的病情变化，及用药效果，如有异常及时处理。（2）教育护理对象注意不要用手碰触伤口，摆放体位时避免压迫到伤U；（3）注意保持皮肤清洁干燥，加强营养。6 .人工气道护理（1）气管插管的护理：护理对象的头部稍后仰，头部位置每12小时转动变换一次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部；妥善固定导管，避免导管随呼吸运动而滑动；标明导管插入深度，随时检查导管位置；保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液黏稠不易

34、吸出；保持口腔清洁，定时予以口腔护理；气管套囊每隔46小时放气30min左右，防止套囊对气管黏膜的长时间压迫；对带有声门下吸引装置的套管，每次放气前应进行声门下分泌物吸引。清理用物，医疗垃圾放入医用垃圾桶。注意事项：拔除气管插管后，密切观察护理对象的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，防止低氧血症。（2）气管切开的护理：固定导管的纱布带要松紧适宜，以容纳一手指为宜；适当支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免气管受压；保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；保持口腔清洁，定时予以口腔护理；导管套囊充气压力适当，防止漏气或因压力过高而影响气管黏膜

35、血液供应；观察切口周围皮肤情况，保持切口周围的纱布清洁干燥，定时更换；若使用金属带套囊导管，其内套管每日至少取出消毒2次；拔除气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合；清理用物，医疗垃圾放入医疗垃圾桶。7 .鼻饲进食（1）鼻饲前准备：检杳护理对象的鼻腔通畅性，护理对象能配合操作，环境清洁、无异味，准备好用物。（2）插管：携用物至护理对象床旁，摆合适体位（半坐位、右侧卧位、去枕平卧位），将治疗巾围于护理对象颌下；棉签清洁鼻腔，测量胃管插入的长度，并标记；石蜡油润滑胃管前端；一手托住胃管，另一手用银子夹住胃管前端沿选定侧鼻孔插入；确认胃管是否在胃内（检查方法有三种：用注射器抽

36、吸，有胃液抽出：用注射器从胃管注入IOm1.空气，用听诊器听胃部，听到气过水声；将胃管末端放于盛水碗中，无气体溢出）；确认胃管在胃内后固定；胃管末端连接注射器，抽吸少量胃液后，注入少量温水，缓慢注入鼻饲液或药物，鼻饲结束后，再注入少量温水；将胃管末端反折，用纱布包好，橡皮筋扎紧，别针固定于护理对象衣领处；协助护理对象清洁鼻孔，标识胃管插入长度、插入时间，记录鼻饲液种类和量、鼻饲时间，整理床单位，嘱护理对象维持原卧位20-30分钟，洗净鼻饲用的注射器，纱布盖好备用。（3）拔管：置弯盘于护理对象颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定的胶带；用纱布包裹近鼻孔侧的胃管，嘱护理对象深呼吸，在呼气时拔管，咽喉处

37、快速拔出：清洁护理对象1.l鼻、面部，擦去胶带的痕迹，协助护理对象漱口，取舒适卧位；整理用物，记录拔管时间；有体液等污染垃圾，放入医用垃圾桶。（4）注意事项：每次鼻饲前后检查鼻饲饮食的种类，保证食品新鲜无污染：每次鼻饲前后先注入少量温开水，冲洗管道，避免食物积存在管腔中变质，防止管道堵塞；每次鼻饲量不超过200m1.,间隔时间不少于2小时，鼻饲饮食温度为38-40；鼻饲前应将床头抬高30-50,每次鼻饲后应维持原卧位20-30分钟,以防呕吐;所有用物每日消毒一次：长期鼻饲的护理对象，应做好口腔护理（2次/日）；注明置管时间，按期提醒医生或家属需更换导管。注意隐私和保暖，注意观察护理对象的病情变

38、化。8 .鼻胃管护理（1）妥善固定，确保胃管在位通畅，无堵塞，无污染；（2）保持通畅，保证服务对象通过胃管，可以摄入足够营养、水分和药物；（3） 口鼻护理，定期评估服务对象口、鼻腔情况等服务内容。9 .留置尿管的护理（1）保持尿道口清洁，排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤：（2）保持服务对象留置尿管在位、通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞；（3）妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱；（4）按照导尿管说明书，定期更换导尿管，一般为1-4周更换1次，尿管若有堵塞，及时更换。10 .胰岛素注射及指导（1）遵医嘱完成胰岛素注射；（2）使服务对象降低血糖、控制血糖水平；（3）观察服务对象注射周围皮肤有无

39、瘙痒、红肿，询问服务对象有无不适；（4）指导服务对象家属或本人掌握胰岛素注射要领，做好控制血糖的健康教育。I1.物理降温（1）评估护理对象病情、意识、局部组织灌注情况、皮肤情况、配合程度、有无酒精过敏史；（2）遵医嘱选择合适的物理降温方法（物理降温方法包括冰袋的使用、酒精擦浴、温水擦浴等）；（3）口头告知护理对象物理降温的目的及注意事项；（4）嘱护理对象在高热期间摄入足量的水分；实施物理降温时应观察局部血液循环和体温变化情况。重点观察护理对象皮肤状况，如护理对象发生皮肤苍白、青紫或者出现麻木感时，应立即停止使用，防止冻伤发生；（5）物理降温时，应当避开护理对象的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊（

40、男性）及足底部位；（6）半小时后复测护理对象体温，并及时记录体温和病情的变化，告知家属，及时与医师沟通。12 .无创辅助通气（1）遵医嘱协助服务对象正确佩戴无创呼吸机，维持和增加通气量；（2）记录服务对象的呼吸状况，评估气道情况、血氧饱和度等信息。13 .人工肛门便袋护理（1）评估服务对象造口大小及周围皮肤情况，向服务对象做好解释，以取得合作；（2）当便袋有渗漏或便袋内容物超过三分之一时，应将便袋取下清洗，替换另一便袋：（3）协助患者取平卧位、半坐卧位或坐位，揭去原有的便袋，撕离时要一只手按着皮肤，另一只手由上往下撕，以免扯伤皮肤；（4）更换便袋前先用温水清洁造口及周围皮肤，不要使用酒精等刺激

41、性强的外用药擦洗，用软纸轻轻擦干，确保皮肤干燥；（5）粘贴便袋时，先除去胶片外面的粘纸贴于造口位置.，轻压便袋胶片环及其周围，使其与皮肤充分接触紧贴，防止渗漏；（6）更换便袋后将便袋两旁的扣洞用腰带扣上，固定于服务对象腰间。14 .灌肠（1）关闭门窗，保持合适的室温，保护好护理对象的隐私；（2）携用物至护理对象床旁，协助护理对象取左侧卧位，双膝屈曲，脱裤至膝部，臀部移至床边；（3）臀部下垫垫巾，打开灌肠包，暴露肛门，弯盘置于护理对象臀部旁边；（4）取出灌肠筒，夹闭引流管，加入灌肠液，温度合适后挂于输液架上，筒内液面高于肛门40-60cm；（5）戴手套，润滑肛管前端，排尽管内气体，关闭开关；（6

42、）一手垫纸巾分开臀部，暴露肛门口，叮嘱护理对象深呼吸，另一手将肛管插入直肠约7T0cm,固定肛管；（7）打开开关，灌入灌肠液，注意观察护理对象情况和液面下降情况；（8）待灌肠液流尽时夹管，用卫生纸包裹肛管拔出，扔于医用垃圾桶内；（9）擦净肛门，脱下手套，协助护理对象取舒适体位，叮嘱其保留5-10分钟后再排便；（10）协助其排便，必要时留标本送检；（11）整理用物，医疗垃圾放入医疗垃圾桶。15 .协助翻身叩背排痰（1）根据护理对象不同的身体状况及护理要求，是否存在禁忌症，如活动性内出血、肋骨骨折等，确定翻身的频次、体位、方式，选择合适的皮肤减压用具；（2）固定床脚轮一安置各管道和输液装置一协助卧

43、位一翻身，可根据情况采取一人协助翻身侧卧法或两人协助翻身侧卧法，采取两人协助翻身侧卧法时，两人密切配合；（3）放置软枕、靠垫等皮肤减压用具；避免拖、拉、拽；（4）给予护理对象叩背，护理服务人员的手指并拢弯曲，拇指紧靠食指，手呈握杯状，以手腕力量有节律地叩击，每次叩击10分钟左右，促进排痰：（5）叩背原则：从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜密切观察护理对象，及时清除口腔分泌物。在移动的过程中，避免拖拉拽，妥善处理各种管路；（6）有活动性内出血、咯血、气胸、肋骨骨折、肺水肿、低气压、严重骨质疏松等，禁止背部叩击。16 .开塞露/

44、直肠栓剂给药（1）环境及用物准备，注意保暖及保护隐私；（2）双手洗净并擦干，无长指甲或指环；（3）对护理对象进行核对解释并说明栓剂的用法和采取的姿势；（4）给药：A.开塞露：剪开封口一润滑开口处一端口插入肛门挤药；B.直肠栓：插入直肠一抵住肛门处轻轻按摩；（5）保留5T0分钟后排便;（6）注意操作手法及力度，观察护理对象的药物反应。（7）注意保暖，保护隐私。17 .吸氧（1）选择舒适体位，环境安静，远离火源；（2）携用物至护理对象床旁，用湿棉签清洁双侧鼻腔并检查；（3）检查氧气筒及各部件，打开总开关，清洁气门，迅速关好总开关：（4）氧气表连接于气门上，依次连接湿化瓶、吸氧湿化管；（5）检查流量

45、表是否关好-开总开关-开流量表，检查各连接部位有无漏气；（6）关总开关-关流量表，连接吸氧管，再次打开总开关-开流量表，调节氧流量；（7）湿润吸氧管前段，插入鼻腔，并固定好；（8）记录给氧时间、氧流量，观察护理对象缺氧症状有无改善；（9）停氧时先取下吸氧管，关总开关，放出余气，关流量开关，随后卸表，安置护理对象，体位舒适；（10）整理用物。注意事项：注意四防，氧气筒避免倾倒撞击，氧气筒内氧勿用尽。18 .皮下注射（1）相关操作要求参见肌内注射；（2）皮卜.注射胰岛素时，嘱护理对象注射后15分钟开始进食，避免不必要的活动，注意安全。19 .肌内注射（1）遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全

46、给药原则；（2）评估护理对象病情、过敏史、用药史，以及注射部位皮肤情况。告知护理对象药物名称及注意事项，取得护理对象配合：（3）选择合适的注射器及注射部位，需长期注射者，有计划地更换注射部位；（4）协助护理对象采取适当体位，告知护理对象注射时勿紧张，肌肉放松；（5）遵医嘱抽吸药液一核对一消毒一二次核对一排尽空气一穿刺一推药一拔针、按压一再次核对；（6）注射中、注射后观察护理对象反应、用药效果及不良反应。根据药物的性质，掌握推注药物速度；（7）需要两种药物同时注射时，应注意配伍禁忌。20 .静脉血标本采集（1）评估护理对象的病情、静脉情况，准备用物。若护理对象正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血；（2）告知护理对象或家属采血的目的及采血前后的注意事项，并协助护理对象，取舒适体位；（3）采血时，应正确选用真空试管，并按正确的顺序和要求血量采集血标本。采血后指导护理对象压穿刺点5T0分钟，勿揉，凝血机制差的护理对象适当延长按压时间；（4）按