特发性炎性肌病.docx

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1、特发性炎性肌病idiopathicinflammatorymyopathies.IIMs）是一组以累及皮肤和四肢骨能肌为主要特征的自身免疫病。IIMS的临床表现多种多样，异质性强。随着对肌炎特异性抗体与肌肉病理的认识，IlMS的分类与诊疔取得显著进Iti,但我国对其规的诊疗尚欠缺。本文制定了特发性炎性肌病诊疗规范，旨在规范炎性肌病的诊断、临床分型与治疗。IlMS的临床表现多种多样，异质性强，可将其分为：（1）皮肌炎、（2）抗合成的综合征、（3）免疫介导坏死性肌病、（4）多发性肌炎及散发型包涵体肌炎等不同的亚型。临床上以前；种亚型最为常见。皮肌炎皮肌炎（dermatomyositis,DM）是I

2、IMs最常见的一类亚型。我国DM的发戒率尚无准确的数据，各年龄段均可发病，女性相对多见。一、临煤现DM常呈亚急性起病，在数周至数月内出现皮疹及四肢近端肌无力，少数患者可急性发病。患者常伴有全身性表现，如发热、乏力、厌食及体重卜.降等。-）皮肤及骨骼肌受K的表现DM的皮肤受累表现多种多样.常见的皮肤症状包括：1.GOttrOn疹：这是DM特征性的皮肤表现，表现为关节伸面，特别是掌指关节、指间关节或肘关节伸面的红色或紫红色肉丘疹，边缘不整，或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素.沉着或减退，偶仃皮肤破溃（主要见于抗MDAS阳性患者）。此类皮损亦可出现在膝关节伸面及内踝等处，表面常没有鳞屑或

3、有局部肿胀。2.向阳性皮疹（heliotroperash）：这是DM另一特征性的皮肤损.杏，表现为上眼腌或眠周的水肿性紫红色皮疹，可为总恻或双假J,光照加重。3.甲周病变：甲根皱嚷处可见毛细血管扩张性红斑或瘀点，伴有甲皱及甲床有不规则增厚。4.“技工手”：表现为手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手，故名“技工手还可出现足践部的表皮增厚、粗糙和过度角化，又称为“技工足”。5.其他皮肤粘膜改变：皮疹还可出现在两婉部、鼻梁、颈部、前胸V形区和肩背部（称为披用征）.皮肤血管炎和丽膜炎也是DM较常见的皮肤损害：另外可有手指的雷诺现鲍及手指溃疡部分患者还可出川Jn肉

4、硬结、皮下小结或皮下杼化等改变。对称性四肢近肌无力是DM肌肉受K的特征性表现上肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困雄，不能梳头和穿衣。卜.肢近端肌受累时，常我现为上楼梯和上台阶困琲，蹲下或从座椅上起立困难。患者远端肌无力不常见。随着病程的延长，可出现肌萎缩,约一半的患者有颈屈肌无力，表现为平卧时抬头困难.（二）其它脏器受K的表现间质性肺病（I1.D）,肺纤维化、胸膜炎是DM常见的肺部病变,表现为胸用、气短、咳嗽、咯痰及呼吸困难等。少数患者有胸腔积液，喉部肌肉无力可造成发音困难和声哑等膈肌受素时可表现为呼吸表浅呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。肺部受累是影响DM3（后的患要因素之一DM累及咽、食管上端横

5、线肌较常见，表现为吞咽困难，饮水呛咳等。关节痛或关节炎也是DM常见的表现：心脏及肾脏受累相对少见，且无特异性。二、辅助检查Ol一般检杳患者可有轻度贫血，白细胞正常或减少.重症DM患者常伴有外周白细胞下降，尤其是淋巴细胞的减少(抗MDAS阳性患者最常见)。血沉和C反应蛋臼可以正带或升高。血消IgG、IgA.IgM,免疫史合物以及丫球蛋白正常或增高。补体C3、C4正常或减少。02肌谱DM患者活动期血清肌酬明显增高，如肌酸磷酸激甜(OO、滥缩的、谷草转氨酶、谷丙转氨酸及乳酸脱氮酶等，其中临床最常用的是CK,它的改变对肌炎最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。03肌炎特异性抗体约70%的DM患者血

6、清中存在DM的特异性自身抗体(myositisspecificautoantibody,MSA),目前发现的DM特异性抗体有五种，即抗染色质解旋酶DNA结合蛋白(Mi2)抗体、抗核基质蛋白2(NXP2)抗转录中介因子1v11F1M抗体、抗小泛素样修饰剂激活的(SAE)抗体和抗黑色素瘤分化相关基因5(MDA5)抗体，不同的MSA具有各自独特的临床表型(见诊断要点中“临床分型04肌肉病理DM的肌肉病理特点是炎症分布位于血管周闹或在束间隔及其周雨。浸涧的炎性细胞以B细胞和CD4+T细胞为主。肌纤维表达MHCl分子明显上调.肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致束周差缩。束周萎缩是DM的特征性表

7、现。05其他辅助检查肌肉MRl检测可提示皮肤及肌肉的炎症、脂肪浸润、钙化及定位特定肌群的病变。MRl还可指导肌活检，也可能用于长期治疗的疗效评估和临床试验。肌电图检查对于DM的诊断有一定帮助，但不具有特异性.三、诊断要点(一)诊断标准目前临床上存在多个HMS的分类诊断标准。有关DM的分类诊断建议采用最新的2020ENMC制定的DM分类标准(表1),与其他分类标准相比，该标准更为简单、实用和准确。表1.2020ENMC-DM分类诊新标准DMg分次标淮*4足下Mg0珠及改以温gf点4年20生理(节少都2条)GottrontZ.GottronMfftin/或向阳性成技.法1*agK而性皮炎.或：D-

8、的分裂标M海费4配下列的0豚及A和DHWllZ抬点,唯Dfkft帆体RIr:侬出桂发现(至少寓，1条)GottronU.GottronE修和/或向阳性岐修.。的帆因抬疝J四脓近喇Wl无力.kWU*升隔IwI法除Hl示DM淋巴面胞漫洞*在后笛网国)s次同病包的依炽MH险刑“-IDM出耳性抗体Wl行的.0*应极闻H抗体奥里进行进一步的诬取分为(即抗TIFlDMNXP2lMW)IDM门纤性抗体照性的思*应论哪为“臼身抗体阴性的DM”IIr施美r,近端便间关的和/或远峭WX何关外仲例表曲的感IU讷扬(如抗MDA59DM中所见)应认为与Go。H播一样g床盒义.(二)临床分型依据目前DM的MSA类型，可以

9、将DM分为六种亚型：Ol抗Mi-2型这类患者常表现为典型的皮肌炎特征，包括近端肌肉无力和典型的皮疹，但肺部受累相对少且轻，合并肿痛的风险低。对激素及免疫抑制剂治疗反应好，预后良好。02抗NXP-2型典型的表现为严重的四肢近端和远端肌肉无力、皮下水肿及吞咽困难，血清CK水平显著升高。此外，抗NXP-2阳性者发生皮下钙化的比例高，尤其是仔少年忠者。抗NXP-2阳性者合并肿瘤的风险也较高。03抗SAE型这类患者相对少见，除表现为典型的皮肤及肌肉病变外，皮肤色素沉积样的皮疹较为多见，合并恶性肿瘤风险也较高。04抗MDA5型这类患者皮肤渍疡常见,多数患者的肌肉病变较轻或无明显的肌无力，既往的“无肌病性皮

10、肌炎主要见于抗MDAS阳性患者.抗MDAS阳性患者的另一个突出特点是发生快速进展性IlD的比例高，且常伴有低淋巴细胞血症，时激素及免疫抑制剂治疗反应差。这是预后最差的一类DM亚里，死亡率高。05抗TIFI-Y型这类DM患者除/表现为典型的DM皮肤、肌肉病变外，其特点是合并恶性肿油的风险明显升高。对于这类患者枳极筛查肿痛极为必要，尤其是在病程的前三年。合并肿描的类型多种多样，常见的有肺、羽巢、乳腺和结肠等脏器的实体肿痛。06MSA阴性型上述五种DM特异性抗体均阴性，但符合2O2OENMC有关DM的分类诊断标准的患者统称为MSA阴性型DM，这类患者存在较大的异质性，随着对MSA研究的深入，这些忠界

11、中也可能存在新型的MSA.,四、治疗方案及原则01第皮质激素糖皮质激素是治疗DM的基础药物，但激素的用法尚无统一标准，一般初始剂量为泼尼松l2mgkgd或等效剂员的其他糖皮质激素。患者常在用药1-2月后症状开始改善，然后开始逐渐减员。激素的减量应遵循个体化原则，减药过快容易出现病情复发。对于更症患者可加用甲堪泼尼松龙冲击治疗，甲博泼尼松龙每日5001000mg,静脉滴注，连用3天。对激素治疗反应不佳的患者应及时加用免授抑制剂治疗。02免疫抑制剂治疗DM常用的免疫抑制剂包括甲纭蝶吟(MTX)、硫畦嚓吟(AZA)、环刑霉素A(CSA)、他克莫司(TAC)s霉酚酸脂(MMF)及环璘酰胺(CYC)等。

12、MTX和AZA般于轻症忍者，对于改善患者的皮疹及肌无力有帮助。CsA,TAC4MMF及CYC主要用手中重度及难治性患者的治疗.其剂址及用法与治疗其他系统性风湿病如系统性红斑狼疮等相似。03静脉免疫球置白注射(IVIg)对于纪发性和难治性的病例，可考虑加用Mg。常规的治疗剂员是04kgd,每月用5天，连续用36个月以维持疗效.04生物制剂近年来抗B细胞抗体或JAK抑制剂等新型生物制剂用于治疗常规激素联合传统免疫抑制治疗效果不佳的患者的研究逐渐增多。但大部分研窕都是小样本或个案报告，确切的疗效有待下进一步的大样本研究.摘要特发性炎性肌病(Idiopathicinflammatorymyopathi

13、es.IIMs)是一,组以累及皮肤和四肢骨骼肌为主要特征的自身免疫病。MMS的临床表现多种多样,异质性强。随着对肌炎特异性抗体与肌肉病理的认识，IlMS的分类与诊疗取得了显著进展,但我国对其规范诊疗尚欠块，本文制定了特发性炎性肌病诊疗规范，旨在规范炎性肌病的诊断、临床分型与治疗。UMS的临床表现多种多样，异质性强，可将其分为：1)皮肌炎、(2)抗合成前踪合征、(3)免疫介导坏死性肌病、(4)多发性肌炎及(5)散发型包涵体肌炎等不同的亚型。临床上以前三种亚缎最为常见，抗合成酸综合征抗合成利综合征(Anti-synthetaseSyndrome,ASS)是炎性肌病的一种亚型，临床衣现除肌肉受JR以

14、外,肺部受累常见其他表现有关节炎、发热、典蹩皮肤病变和雷诺现象,伴有特征性的抗合成除抗体，包括抗组氨曲tRNA合成解抗体(抗Jo-I抗体)及其他合成院抗体，据估计，全球ASS发病率约为V9/10万，但目前尚无发病率的精确数据。ASS更常见,女性，平均发病年龄约为4855岁。一、病因与发病机制ASS确切病因与发病机制尚不清楚.有研究显示，埠境暴露与ASS的发病有关，包括烟草、清洁化学M、粪、毒储和空气颗粒物等,在环境因素暴露的情况下，携带有相应遗传易感的基因人群，兔授系统发生异常，最终可能为起抗合成溶粽合征。在欧美患者中,发现H1.A-DRBI*03:OT与ASS密切相关。二、临床表现-)症状和

15、体征1 .肌炎：ASS的肌肉受泉从单独的血清肌酹升高到严重的肌无力和活动障碍,大多数ASS拓人有肌无力表现，部分患者有肌痛.抗J。-1抗体阳性患者肌痛和肌无力发生率高于抗苏就RtIRNA合成院抗体(抗P1.-7抗体)和抗丙家院XRNA合成防抗体(抗P1.-12抗体用性患者.与其他ASS患者相比,抗异壳氨酰tRNA合成前抗体(抗OJ抗体)阳性患者可能有更严电肌无力和萎缩。通常，ASS患者上下肢近端肌肉均无力，但下肢肌肉受火要多于上肢及颈部肌群受累，大约三分之一患者有谶部肌无力，临床上，亦有少部分患者无肌肉受累，肌酸激筋正常或肌电图正常，称之为“低肌病或无肌病”，可见抗OJ抗体阳性患者及部分抗Jb

16、l抗体阳性患者三分之一的患者出现食道肌肉受累并伴有吞咽困难.亦可有不伴发肌无力的肌病.部分肌肉有筋膜炎.65%的ASS患者大腿肌肉MRl检查异常，肌肉水肿主要发生在前恻肌种，而肌肉苍缩和圈肪稗代常发生在后侧肌群，部分ASS建者存在肌肉容积缩小。2 .闾质性肺疾病不同队列研究ASS中I1.D发生率不同.但不足所有的病人在起病初期就有I1.D“临床表现为胸闷、气短、咳瞰、咯痍、呼吸困难和紫组等。少数患者有少收胸腔积液，大最胭腔积液少见，高分辨率CT常见类型为非特异性间质性肺炎(NSIP)S机化性肺炎(OP)和寻常型间质性肺炎(UIP).3 .皮肤和其他骨IHil外受K的表现（1）皮肤受K:“技工手

17、是ASS特征性的皮肤病变.其他常见皮肤病变包括：向阳疹（heliotroperash）,Gottron猫（征），披肩征，V字征，枪套征、甲周病变与窗诺现象等，严重时可出现指端溃疡。（2） OJKftJRl心肌炎在ASS中少见，可在起病时发生,也可在病程中出现，可无明显临床症状,或可出现典型的心力衰竭症状，常与活动性肌炎相关.此外,部分患者可出现心包积液.（3）关节炎：ASS常有关节炎表现，与其他抗合成前抗体相比，关节炎更常见于抗J。1抗体阳性的患者,值得注意的是,有少部分ASS合并关节炎患者抗CCP抗体阳性.（4）MIh与DM相比,ASS的肿痛发生率较低，但仍比普通人群肿癌发生率高.（二）辅助

18、检查1 .一般检索患者可有轻度贫血、白细胞增多.大部分患者血沉和C反应蛋白正常,少部分患者可升高.急性肌炎患者血中肌红蛋白含量增加.当有急性广泛的肌肉损伤时，病人可出现肌红蛋白尿。还可出现血尿、蛋白尿、管型尿，提示有肾脏损害。其他血清学检杳有涎液化物链抗原（K1.6）,血清铁蛋口等。ASS患者可有Kl6及血清铁蛋白的升高，常常与I1.D密切相关.2 .肌谱检查患者可出现血清肌筋明显增高。如肌酸磷酸漱肺（CK）,催缩的、谷草转缸的、谷丙转氨醐及乳酸脱乳的等，其中临床地常见的是CK3 .自身抗体（D抗合成抗体：目前发现8种抗合成由抗体，有针对组匆酸，苏尔酸，内级酸等氨帙基合成陶等，其中抗Jod抗体

19、最常见，其次为抗PI-7抗体、抗Pl-12抗体、抗甘氨配tRNA合成岫抗体（抗EJ抗体、抗OJ抗体、抗天冬氨故tRNA合成酸抗体（抗KS抗体）等。（2）肌炎相关性抗体，ASS患者常常合并有抗Ro-52抗体阳性，与间质性肿炎密切相关。4 .肌肉病理h束周坏死和巨噬细胞增多是肌肉活检病理中G具特征性的表现。巨噬细胞和CD宁淋巴细胞浸利主要分布在血管周用的肌束腴：做性璘酸酶活性在肌束膜组织中高度表达.与多发性肌炎和包涵体肌炎相反，肌内膜未见炎症细胞浸润。主要姐织相容性复合体I类和Il类（MHCl和MHCID在肌纤维的细胞侦和肌膜上的.衣达增加，主要分布在肌束周I乩在肌内膜纤维肌腴或肌浆内有C5b9q

20、公物沉积.（4）少部分ASS患者肌肉可见弥漫性坏死和再生的肌纤维，5 .其他辅助检查：有肌肉MR1.肌电图等.三、诊新要点-诊断标准目前临床对ASS的诊断有两种分类标准，见表1.费标准分类标准SolomonvSConnortS抗合成的抗体(ARS)ARS主要标准：-I1.D-I1.D-PM/DM(符合B/P标准)临床标准PM/DM(符合B/P标准勺一关节炎次要标准一雷诺现象一关节炎一技工手一雷港现象一持续不明原因发热一技工手辅助检查无无分类诊断标准ARS+2主要标准或ARS+至少1条主要标准+2条ARS+至少1条临床标准次要标准B/P标准：BohanZPeter炙发性肌炎和发肌炎诊断标准(19

21、75)四、治疗方案及原则ASS临床表现多种多样且因人而异,目前治疗方案尚缺乏将丁临床随机对照实脸依据,但治疗方案应遵循个体化的原则.OlIg皮质激素糖皮侦激素的用法尚无统一标准，一般开始剂同为泼尼松0.5lmg/kg/d或等效剂中的其他犍皮质激素.对于产重或多器官受累的ASS,可以考虑甲培波尼松龙250.10mgd,连续35天，常在用药1.2月后症状开始改善,然后开始逐渐收班,每月减量20-25%,直到5-10m天维持.激素的减出应遵循个体化原则，减药过快出现病情复发，则需至新加大激素剂后控制病情。02免疫抑制剂ASS诱导媛解期的免疫抑制剂可选用：就嚏曝吟(AZA).环璘酰胺(CYC)、吗昔麦

22、考酚桶(MMF)及眄调磷酸陆抑制剂(坏他素A或他克英司).稔定维持期治疗可选用AZA、MMF、柳氮碘胺哦咤或羟氯哇等。03静脉免疫球蛋白注射(IVlg)对于复发性和难治性的摘例,可考虑加用Mg.常规治疗剂址是04gkgd,每月用S大，连续用36个月以维持疗效.Mg不良反应较少，但可有头痛、寒战、胸部不适等表现，对于有免疫球蛋白缺陷的患者应禁用IVIg.04生物觎剂近年来小样本依病例报道显示，抗CD20单抗、白介素1受体拮抗剂、白介素6受体拮抗剂、JAK抑制剂等均可用于抗合成院综合征的治疗，但需要多中心大样本靖西机对照研究进一步确定其临床疔效，特发性炎性肌病诊疗规范一、免疫介导坏死性肌病概述免投

23、介导坏死性肌隔(ImmUne-mediatednecrotizingmyopathy,IMNM是近年岐逐渐认识到的IIMs的一个新的临床亚型。2004年，欧洲神经肌肉疾病中心(EUrOPeanNeuromuscularCentre,ENMC)根据IIMs的骨骼肌组织病理学特征,首次提出在IlMS中存在组以肌细胞坏死为主要特征，而无或少炎症细胞浸润的亚型，将其称为IMNM,以区别于多发性肌炎(polymyositis,PM).肌炎特异性自身抗体(myositis-specificautoantibodies,MSA)中抗信号识别颗粒抗体(anti-signalrecognitionparticl

24、e,anti-SRP)和抗3-转基-3-甲基戊二成-CoA还原能抗体（anti-3-hydroxy-3-methylglutaryioenzymeAreductase,anti-HMGCR）FI前被认为是IIMNM的标记性抗体，井口可能参与/IMNM的发病。IMNM的确切患病率和发病率尚不清也推测在IIMs中的比例为10-15%,不同地域、不同种族所报道的比例不同“成人40岁以上发病多见,儿条也可患病,但少见。女性患病多于男性.二、临床表现）临床症状IMNM可急性或亚急性起病,数周至数月出现四肢近端肌无力,也可除匿性起病.数年逐渐发展为肌无力.患者可伴有全身症状，如乏力、纳差和体审下降等，但很

25、少出现发热，1*骼肌症状IMNM患者常有肌痛,其中大多数患者有肌无力,甚至是严重的肌力卜降，患者通常表现为四肢近端对称性肌无力,虽然上肢和下肢均可受累，但以下肢肌无力为主.在:病程缓慢进展的患者,中，下肢肌无力先于上肢肌无力发生。约三分之一或更多的患者伴有吞咽困难。严田的病例可出现肌肉萎缩,这在病程较长G12个月）的患者中，肌肉姜油更多见和/或更明显,对于病情进展缓慢的患者尤其是年轻患者,可以观察到肩胛骨翼,个别病例中，尤其是缓慢进展的病例.很难与胶带型肌营养不良相区分.部分患者可累及到中轴肌群，主要是颈屈肌受累，出现颈幅肌无力，表现为平卧时抬头困难。2 .#储肌外症状尽管IMNM是以肌肉受累

26、为主的自才免疫性疾病，但少数的IMNM患者可出现皮疹,向阳征heliotropesign）和Gottron征在抗SRP阳性IMNM中更常见，而V字征在抗HMGCR阳性IMNM忠者中更多见。IMNM可累及咽、食音上端横纹肌，患者可出现吞咽困难和饮水呛咳等。抗SRP阳性IMNM患者可出现心肌受累,有报道这些患者中有2140%出现心脏受限的临床症状,包括脚痛、充血性心力衰竭，以及心电图和超声心动图或心肌核磁共振（MRI）观察到的心肌受累改变，心肌MRl和/或心肌活检证实心肌加锐中有炎症浸涧，合并恶性肿揄是HMS常见并发症，而在IMNM中主要是由清阴性的IMNM患者与发生肿输相关。抗SRP阳性IMNM

27、患者的恶忤肿痛风险没彳f增加.抗HMGCR用件IMNM患者的恶性肿痛风隐仅轻微增加.而有报道在血清阴性IMNM患者中相关恶性肿痛的发生率高达21%,标准化发病率较与般人群显著增加,0Rl8.351.68-24.41,p0.01）o伴肌肉外器官受黑的IIMs也可能表现出肌细胞坏死的病理特征，如抗RNP抗体或抗KU抗体阳性的UMS患者,这些抗体阳性的患者多有肌肉外器官受累的表现,包括皮肤改变（如合并硬皮病出现手指肿胀和硬皮）、关节炎或滑膜炎（如合并系统性狼疮或混合性结缔组织病）和/或间质性肺病（如合并硬皮病或抗KU疾病）。因此，这些肌肉外器官表现更常见F重费综合征，而非单纯的IMNM（二）辅助检查

28、由消肌酸激的（creatinekinase,CK）是肌肉损伤的标志物，在IMNM中通常CK水平显著升高，可超过正常值上限30倍以上。血清CK水平与坏死肌细胞的百分比有关，因此CK升高常与IMNM的疾病活动性相关,但在长期病程的患者可能见到血清CK水平下降,这与长病程的患者出现产咀的肌肉萎缩和低肌舒水有关.2.1 MNM的肌炎将异性自身抗体（MSA）目前认为马IMNM相关的MSA包括抗SRP抗体和抗HMGCR抗体SRP1980年笫一次被分禹出来,它是一个沉淀系数为HS的红合物由6条分子埴分别为72、68、54、19、14和9kDa的多肽组成，足胞浆中识别蛋白结构和功能所必需的，对新生多肽向内侦网

29、转运至关重要,抗SRP抗体针对的是IMNM患者血清中54kDa的SRP亚单位。已证明抗SRP抗体与SRP蛋白54N末端或G中心区结合。抗SRP抗体在81%的患者中以免疫球蛋白Gl（IgGl）亚型的形式存在，在29%的患者中以1gG4的形式存在（一些患者同时具有IgGl和G4亚型）.在体外，抗SRP抗体有抑制SRP复合物的功能.HMGCR催化HMG-CoA转化为甲皮酸，是胆固醉合成的一个重要步骤，他汀类药物是HMGCR抑制剂，可降低血清胆固醉水平。HMGCR也是一种朝策口，其细胞侦催化结构域锚定在内质网腴嵌入的结构域J2010年美国约翰布普金斯大学的学者首次报道了在IIMS患者体内检测到新的抗2

30、00kDa和100kDa蛋白的自身抗体（因此最初也称为抗200kd100kd抗体），这些患者都普经使用过他汀类降曲药，肌肉病理特征均表现为IMNM的特征.1年后改抗体的靶点被确定为HMGCR,抗原以97kDa单体和二聚体的形式存在。随后来自全球不同的队列分析显示在抗SRP阴性的IMNM队列中存在抗HMGCR抗体”需要注意的是,在高达20%的接触他汀类药物的患者会出现肌肉症状,但这些症状大陆分是由于他汀类药物的直接毒性所致，停用他汀后肌肉症状可好转，因为这些患苦并没有产生抗HMGCR抗体，而仅极少数产生抗HMGCR抗体的人出现白身免疫性肌病.3 .肌肉病理坏死肌细胞的存在是IMNM的病理特征，坏

31、死肌细胞随机分布在整个肌束中，H&E染色下坏死肌细胞呈透明化、较粒状或溶解，伴有肌细胞的吞噬和再生，可见坏死、吞噬和再生不同阶段的肌细胞，但有时这些不同阶段的肌细胞不一定在一次肌活检中均能姐到.除肌细胞坏死外，IMNM中尚能见到其他的IlMS组织病理学特征，如肌细胞膜主嘤组织相容性任合物（majorhistocompatibiIityComPIeX,MHC）-I类分手表达上调，腰攻击复合物（membraneattackcomplex,MAC）在肌细胞膜上沉积。尽管2004年定义的IMNM病理特征为无或少炎症浸涧,但巨噬细胞浸利在IMNM中很常见。此外,当坏死肌细胞较多时，T淋巴细胞浸润也校常见

32、,与其他类型的IlMS相似,但DM中的束周病变和PM中的CD8T细胞包绕和浸入未坏死肌细胞的特征在IMNM中不存在。长期病程的患者行肌活检时，无论肌细胞再生情况如何，都可以见到相当散址的萎缩肌细胞，以肌内腴和肌束膜纤维化和脂肪组织替代.此外,某些治疗药物（如精皮质激素）也可造成肌细胞萎缩。葩于上述特征，2017年ENMC时IMNM的病理诊断标准达成了致意见，包括如下特征：肌束内散在分布的坏死肌细胞：可见坏死、吞噬、再生等各阶段的肌细胞：乔欧细胞为主的炎症或者少炎症：（4）未坏死或未变形的肌细胞膜上表达MHe-I类分子上询：肌细胞膜上MAC沉积：（6）可於伴有肌内膜的纤维化和毛细血管扩张.其中条

33、是IMNM的主要特征，（4）条是IMNM的次要特征，4其他辅助检查肌肉MRI是评估IMNM中特征性肌肉损伤的重要工具，可提示肌肉炎症、纤维化（脂肪浸涧）分布和程度.对慢性病或疾病晚期患者，还可帮助指导肌活枪部位，但与MSA或肌活检的检测机比，MRI的影像特征不足以诊断IMNM,肌电图有助于提示肌源性损古或神经源性损害特征，并可评价肌肉损伤的活动性，但肌电图对确诊IMNM无特异性。三、诊断和饕别诊断（一）诊断标准IMNM的诊断标准最早于2004年由ENMC提出，包括临床和病理标准，临床表现为四肢近端对称性肌无力，CK升高和肌电图呈肌源性损部；病理特征为大业的肌细胞坏死极少的炎症浸利或无炎症浸泡：

34、符合所有上述临床和病理特征可诊断IMNM.2017年ENMC对IMNM的诊断标准进行了修订，该标准包括临床、曲清和病理标准.临床标准与2004年ENMC标准相同，血清标准包括抗SRP抗体和HMGCR抗体用性，编理标准见上述辅助检奁的肌肉就理部分,需要注意的是，对抗SRP或抗HMGCR抗体阳性的患者不一定需要肌活检来诊断IMNM,但对血清阴性的IMNM患者则必需肌活检来确诊.鉴别诊断肌细胞坏死并不是IMNM特异性的改变，各种肌肉受损的疾病也可能存在坏死肌纤维。在IIM的其他亚型如DM、ASS、与肌炎并存的重叠综合征中也可见到肌细胞坏死,但DM的特征性皮疹,ASS和苴段综合征常伴的肌肉外器官受肾1

35、.和他们的所特有的自身抗体（见各章节内容）有助于鉴别IMNM与IlMS其他亚型.此外，在许多其他导致肌细胞坏死的情况（如代谢性肌病或海物暴露损伤等）也可见到大G肌细胞坏死，而MHC-I类抗爆在未坏死肌细胞膜上表达、补体在未坏死肌细胞腴沉枳在其他肌病如感染性肌病、先天性肌病、肌营养不良等中也可见到.而肌活检Ur提供肌组织特征性的病理学信息，无疑在这些肌病的鉴别诊断中具有更要价值和不可替代的作用.此外，对疑诊遗传性、先天性、代谢性肌病的患者，结合具体的临床表现，有目的地进行相关暴因仅测对这类疾病的诊断及与IMNM的鉴别也有重要意义。肌活检和蝎因检测是两个不同的检连手段,在等待基因检测结果前开展肌活

36、检检测,可为相关基因检测提供重要的线索，并为基因检测结果的分析提供审要的病理学依据.四、治疗方案及原则目前尚无关于IMNM的任何随机、自态、对照临床试验来证实对IMNM有效的治疗药物,目前所有的治疗均是基于经脸性治疗和来自于回顾性、观察性的研究结果或专家共识.01IR皮质激索鼾皮质激素是治疗IMNM的基础药物，但激索的用法尚无统一标准，一般初始剂量为醋酸泼尼松1mg/kg/d或等效剂员的其他的皮质激素,最大量一般不超过蟀酸泼尼松80md.伴有吞咽障碍和/或行走困难的产重UM先静脉注射，然后改为l服，对严心病例可初始应用甲基初的松龙0.5-1gd3d冲击治疗,随后改为涉酸泼尼松lmgkRd患者常

37、在用药1月后拄状出现改善，然后开始递M糖皮啦激索用力至有效的公低剂量维持.02免疫抑制剂糖皮侦激素胞一疗法常不足以控制大多数IMNM患者的病情，绝大多数IMNM患者在开始治疗的1个月内，除陋皮质激索外还需要联介免疫抑制剂治疗。甲氨蝶吟是我常用的二线药物.应在IMNM初始治疗时或开始治疗的1个月内应用,用址为0.3mg/kg/w.其他常用的免疫抑制剂包括硫嚏嗓吩、吗竹麦考的所和环他褥素A等，可帮助减少参皮质激素的用G1.03伸豚免疫球蛋白注射（IVlg）2017年ENMC关干IMNM诊断和治疗指南中建议.前于抗SRP阳件和抗HMGCRRl性IMNM患者，如果在治疗后6个月内未观察到足纺的反应，除

38、上述极皮质激素和免疫抑制剂外，还应使用静脉注射免或球蛋白治疗，MG用法为2gkgm,分3-5天用完，至少应用不少于3个月。而在无箱状的抗HMGCR用性伴CK升高的患者，单独应用IVIG可能有效,但不推荐在其他类型的IMNM中单独应用IVIG来治疗.此外,IVIG还可用于治疗肿病相关的IMNM,04IB向治疗回顾性研究显示，利妥背单抗可替代甲氨媒吟治疔难治性的抗SRP阳性的IMNM,但利妥昔单抗对抗HMGCR阳性IMNM也显示出显著的疗效。抗SRP或抗HMGCR抗体在IMNM中的致病作用的基础研究提示肌细胞坏死与经典补体途径的激活有关，因此推测未来犯向在产生抗体的细胞的治疗康略如抗338单克隆抗

39、体（针对浆细胞或补体系统（抗C5抗体）可能是有希望的治疗IMNM的方法，但需要开展随机对照的临床试验以脸证。05其他治疗除药物治疗外，所有的IMNM患者均可通过物理治疗来恢笑肌力，物理治疗时于预防肌肉损伤很重要.药物治疗可以控制疾病活动，阻止肌肉损伤进展，但对肌肉功能的修红没有直接影响,而物理治疗对疾病活动没有负面影响，可以改善肌肉功能.在与他汀类药物暴露相关的抗HMGCR阳性的IMNM患者中，再使用他汀类药物可能使疾病第发，对痛要降脂治疗的患者，可使用他汀类药物的安全替代M来降低患者的胆固醇水平。对治疗与恶性肿痛相关的血清阴性IMNM,应做特殊考虑，因大剂M的糖皮侦激素和/或免疫抑制剂可能与

40、肿描手术或化疗相矛盾。此外,不建议将免拽检查点抑制剂用于治疗有活动性自身免疫性肌病的肿痛患者.五、Si后IMNM是一种慢性疾病，病程，攵长。恶性肿痛和心肌受累是IMNM患者常见的死亡深因.在未经治疗或长期治疗无效的IMNM患者中.常见到肌肉萎缩和持续性肌无力，最终致残.肌肉损伤的严申程便取决于从症状出现到开始治疗的时间和疾病持续的时间.有研究显示IMNM患者在免疫两节治疗两年后，约四分之一血清阳性的患者Fl常生活仍有困难.所有血清类型中，抗SRP抗体阳性的患者预后果差，只有一半患者在治疗4年后接近或达到完全正常的肌力。需要注.在的是所有脍露于而累枳剂量楣皮侦激索的IMNM患者患动脉粥样硬化疾病

41、的风险增加.IMNM疾病持续时间长，大多数患者在确诊数年后仍需要免疫抑制剂或免疫调节药物治疗，治疗带来的副作用和不断累枳的并发症也城终影响患者的预后。总之，对IIMs的临床疾病谱的认识从以肌无力为主要表现的疾病已经演变为多器官受累的全身炎症性疾病.肌炎特异性自身抗体有助于疾病的临床分型、治疗方案的制定.六、要点特发性炎症性肌病（IIMs）的幡床谱已从以肌无力为主要表现的疾病演变为M及多器官的全身性炎症性疾病.肌炎特异性自身抗体（MSAS）有助于HMS的怪断、分类，肌肉活检烟织病理学和免疫组化在许多情尻下仍有助于排除其他肌病.抗合成综合征的特征是肌炎、同质性肺病、技工手、关节炎和诺现象以及抗合成抗体.免疫介导坏死性肌病以坏死机奸雉为主要特征，通常伴有少或无炎症蒯胞浸润，通常有抗SRP抗体阳性、抗HMGCR抗体阳性及肌炎特异性自身抗体阴性三种亚型.