药剂专业医师（技师）晋升高级职称晋升专题报告病例分析汇编4篇.docx

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1、*药剂专业职称晋升专题报告单位:姓名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:20*年*月*日临床药师参与一例皮疽诺卡菌患者的治疗前沿：临床药师对危重患者进行药学监护，指导合理用药,积极救治危重患者-所用方法：临床药师通过会诊，对患者进行变房，参与皮疽诺卡菌患者的治疗，制定用药方案，根据检銮结呆和药敏报告选择合适的抗菌药物进行治疗，并及时观察患者用药后的情况，根据患者的疗效、病情变化，调整给药方案-结果：临床药师对患者进行变房，参与危重患者的会诊，对患者进行药学监护，协助医生积极治疗患者，确保患者合理、安全用药-一、病例资料：患者，黄某某，75岁，7+天前患者因左下前牙区肿痛不适，囱行口服消炎止痛

2、药后来明显缓解，无发热.咳嗽，乏力等症状.肿痛来明显季解，间时伴跳痛及张口疼痛，影响进食，复诊见双侧颜下广泛性肿胀，压滴明显，皮温高，口腔科现以“颔下间隙感染”收治住院治疗.T37.0.P82次/分、R21次/分、BP12880mmHg、G50kgo专科检查：下颔颜部及双侧下颔缘下广泛性水肿，压痛明显，皮温高，扪及深处波动感.口内见卫生情况可，见上磨牙，左下中切牙牙冠完整，余留牙均为残根，左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀，压痛明显，穿刺见大云淡黄色粘稠样浑浊液体：舌淡红，舌体运动无受限，吞咽无异常，轻压腮腺及颌下腺见导管口分泌液清亮。初步诊断：1、颌下间隙感染2、肝袭肿3、双下肺肺炎，辅检血常规

3、示：红细胞：3.57X1012/L血红蛋白：lllg/L白细胞J5.5X109/L中性：88.3%。淋巴：3.8%嗜酸：0%-治疗：积极完善相关检变，给予抗炎止痛药物对症；及时行脓肿切开引流术。（傻用药物头抱嘎的钠ql2h3g）患者于入院第一天，在局部麻醉-局然亚次元活动性出血后，放氢引流效出血约内切口与颔下切口相通.见手术历时约20分钟，共出血约IOln1,病人安全返回病区，术中患者一般情况好。患者入院第2天，患者病情稳定，救料上见大景脓性分泌物，无明显渗血：舌淡红，舌体运动无爱限，吞咽无异常，轻压腮腺及颌下腺见导管口分泌液清亮.领下间隙感染、肝袭肿.治疗：给予每天切口冲洗放置引流条，观察分

4、泌物景，继续给子抗炎消肿止痛等对症治疗（傻用药物头抱嘎胴钠ql2h3g联合甲硝嗖注射液ql2h0.5g）,注意观奈病情变化患者入院第4天，一般情况可，诉右侧下区疼痛不适，未诉其他特殊不适.敲料上见大云脓性分泌物，无明显渗血-复变血常规示：白细胞数目22.6109L中性粒细胞数目20.1310,9Lo傻用药品：（使用药物头抱嘎肪钠ql2h3g,i联合甲硝嗖注射液ql2h5g）,继续给予抗炎消肿等对症治疗，并给予甲硝嗖氮化钠注射液IoOnIIql2h,切口冲洗引流，保持胺卫生-患者入院第5天，患者诉下颔区疼痛减轻，精神差，进食差.来诉其他特殊不适。救料上见大量脓性分泌物，无明显渗血.复查血常规示：

5、白细胞数目29.2109L中性粒纽胞数目26.6101,9L生化组合：钠131.2mmolL象95.Ommo1/L葡萄糖6.Immol/L.切口分泌物培养结果：皮疽诺卡菌.治疗：更换抗生素注射用哌拉西林钠他嗖巴坦钠1.1250gq8h给予静脉补液，补钾，继续抗炎消肿止痛等对症治疗-患者入院第6天，患者诉下颌区疼痛减轻，精神差，进食差，于昨晚发热不适.救料上见大爱腋性分泌物，无明显渗血血常规组合:白细胞数目22.5X常9/L淋巴细胞数目0.5810-9L淋巴细胞百分比一2.6%中性粒细胞数目21.36109L中性粒细胞百分比95.0%生化组合：钠132.Ommol/L钙1.85mmolL血清送0

6、.718mmolL球蛋白19.6gL治疗：加用复方磺胺甲嗯嗖片080gbid给子静脉补液，补钾，吸氧,继续抗炎消肿止痛等对症治疗，切口冲洗引流，更换敦料-患者入院第7天患者精神差，进食差.乏力，发热39.6。（2,无咳嗽等症状，目前诊断：L领下间隙感染2.肝袭肿3.双下肺肺炎一.立即给予心电监护，指脉氧监测，地塞米松磷酸钠注射液10mg.iv.注射用赖氮匹林1.8givgtt-严密观奈患者生命体征，病情变化-患者入院第8天，患者诉下颔区疼痛减轻，精神差，能进流食。来诉其他特殊不适。治疗:继续抗炎消肿止痛等对症治疗（注射用哌拉西林钠他嗖巴坦钠1.1250gq81联合阿米卡星注射液0.2gql2h

7、）,切口冲洗引流，更换敲料.复蛮血常规，电解质，肝功，肾功-患者病情加重，入院第9天.患者情况差，昨晚高热。左侧下颔颜部及下颌缘下肿胀，右侧下领下缘压痛，扪及无波动感-左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀，右下尖牙区前庭沟切口引流条在位，左下尖牙区前庭沟切口与左下颌缘切口相通,引流条在位，敲料上见大云脓性分泌物，无明显渗血.今日复蛮血常规示：白细胞数目31.110,19L中性粒细胞数30.07109L中性粒细胞百分比96.6%.患者感染加重，血象高，超敏高，发高热，临床药师参与会诊，查看患者惰况后，哌拉西林他嗖巴坦对皮疽诺卡菌无治疗作用，建议立即给子（给予亚胺培南西司他汀q8h2g联合阿米卡星注射液

8、0.2gql2进行治疗），间时患者白蛋白低，需要补充营养，切口冲洗引流.严密监测生命体征，注意病情变化-患者入院第10天，患者生命体征平稳，能进流质饮食,未诉其他特殊不适.见引流条及脓腔有脓液较昨日减少，左下尖牙区前庭沟切口与左下颔缘切口相通，引流条在位，见引流条及脓腔有脓液蛟昨日减少，敦料上见大量脓性分泌物,无明显渗血。复变电解质：钠133.4mmolL钙1.95mmolL血清磷0.63mmolL血清镁0.78unolL治疗继续：（给予亚胺培南西司他汀q8h2g联合阿米卡星注射液0.2gql2进行治疗），切口冲洗引流，更换敲料，严密观察病惰变化-患者入院第H天，生命体征平稳，能进流质饮食，来

9、诉其他特殊不适.左侧下颌颜部及下颌缘下肿胀减轻，右侧下颔下绦压痛减轻，见引流条及脓腔有脓液减少，救料上见少量脓性分泌物，无明显渗血。复查血常规示：白细胞数目22.510-9/L中性粒细胞数目21.5210,9L中性粒细胞百分比95.7%电解质示：钾3.14mmolL钠132.Ommol/L钙1.95mmolL血清磷0.55mmolL血清送0.738mmolL目前继续给予抗感染治疗（亚胺培南西司他汀q8h2g联合阿米卡星注射液02gql2进行治疗），营养支持，静脉补液，补钾等对症治疗，严密观察患者病情变化-患者入院第12天，患者生命体征平稳，能进流质饮食,无发热等症状，未诉其他特殊不适。左侧下颌

10、颜部及下颌缘下肿胀减轻，右侧下颌下缘压痛减轻，扪及无波动感。左下尖牙及右下尖牙区前庭沟肿胀减轻，见引流条及脓腔脓液减少，救料上见少量脓性分泌物，无明显渗血。复变血常规示:5白细胞数目28.4101,9L中性粒细胞数目21.7310,9L中性粒细胞百分比93.1%生化组合:肌酎43.7umolL尿酸86.9umolL胆碱脂酵2508.0uL血清磷0.75mmolL总蛋白52.7gL白蛋白30.5gL,继续给予抗炎（亚胺培南西司他汀q8h2g联合阿米卡星注射液0.2gql2进行治疗），营养支持，静脉补液，补钾等对症治疗，严密观察患者病情交化-患者入院第13天后患者感染指征逐步下降，抗炎药物剂景给予

11、调整（给予亚胺培南西司他汀q6hIg联合阿米卡星注射液0.2gql2进行治疗）-患者患者入院第18天后，病情稳定，血常规正常，楚敏正常，降钙索原正常，无发烧，出院.二、分析讨论：临床药师参与危重患者会诊，查看患者情况，包括患者年龄、肝肾功能检登信、疾病诊断、用药情况，病情变化等.患者另，75岁，因领下区肿痛伴张口疼痛7+夭收住入院.入院后及时行脓肿切开引流术,给予头抱嚷月亏钠30gql2h后复銮血常规：白细胞数目29.2109L中性粒细胞数目26.610,9L切口分泌物培养结果：皮疽诺卡菌，更换抗生素注射用哌拉西林钠他嗖巴坦钠3.375gq8h复方磺胺甲嗯嘎片0.8gbid,使用后，患者仍反复

12、发热及血常规白细胞持续升高.临床药师建议:根据药敏报告，以及查看文献资料，皮渲诺卡菌对亚胺培南西司他汀、阿米卡星、复方磺胺甲嗯嗖片敏感，患者感染严重，病区还在恶化，血常规高，超敏高，建议调整抗菌药物，停止使用哌拉西林他嗖巴坦，立即使用亚胺培南西司他丁进行治疗.q8h2gIOOml生理益水配，联合阿米卡星注射液ql2h.2g进行治疗-三、结论：临床药师对危重患者进行会诊，参与危重患者的治疗，对危重患者进行重点监护，确保安全、合理的用药，本案例临床药师积极建议停止使用哌拉西林他嗖巴坦，立即傻用亚胺培南西司他汀，积极救治危重患者，保证患者好转出院；充分体现临床药师在危重患者治疗、用药方面的作用-参考

13、文献：1高源.夺娟，牟江.玉玲.刘翩.玉开金.尘肺合并皮疽诺卡菌肺部感染1例j中围感染与化疗杂志.2018,18(06)：655-657.2任敏、罗百灵、宋超、李军.马尔尼菲青霉并皮疽诺卡菌肺部感染伴血行感染一例中华结核和呼吸杂志.2019年01期第59-62页3梁辉苍.黄卷兰.马丽梅.皮疽诺卡菌引起的皮肤坏疽一例JL中国麻风皮肤病杂志.2019,35(05)：289-290.4周佳.金博.黄磊，孙立颖.肖楠.诺卡菌感染的菌种和药敏试验回顾性分析J.重庆医学.2018,47(19)：2545-2548.5沈定树，周雪艳.诺卡菌属的分粪与实验窒检空刀.临床检验杂志.2010.28(01)：57-

14、58.6条秋华，盘红梅.辜斐章,临床药师参与抗感染会诊的效果评价及切入点工中南药学.2020,18(08)：1422-1425.李平.卜书红,姚慧娟.刘昕竹.周偿，杨宇.临床药师参与43例抗凝治疗会诊的汇总及难点分析刀.药学服务与研究.2020,20(03)：169-173+182.8李璐奕.邱彦，玉建.金辉.临床药师参与1例全身外伤伴肝功能袤竭患者的会诊及合理用药分析JL抗感染药学.2020,17(03)：386-389.患者男，85岁。有帕金森病史3年，服用美多巴超过半年。美多巴剂量早250mg、中、晚各125mg0入院前连续4个月无明显诱因出现反复头昏心前区和胸骨后烧灼感，恶心，腹部饱胀

15、不适，大便干结，焦虑不安，失眠，每次发作几小时至Id不等，可逐渐自行缓解。入院时检查：T36.7C.P73次min,R20次/min.BP13080mmHg.焦虑病容神清，慌张步态，行动缓慢.上肢轻微静止震颤,语声低微,语速缓慢,肌肉僵直颈略强直，双肺未闻及干湿鸣，心界不大HR73次/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，无压痛，反跳痛.肝、脾肋下未及，肠鸣音5次min,双肾区无叩痛.双下肢不肿.病理征未引出。入院后三大常规正常，肝、肾功，电解质、血脂正常。胸片：心肺未见异常:B超：前列腺明显肿大:床旁心电图：窦性心律，电轴不偏,P波略低平，无STT的改变。胃镜：浅表性胃炎.Hp.阴

16、性。入院后患者无规律地反复出现上述症状,对症治疗：胃粘膜保护、增强胃动力、通便、抗抑郁等，均无效。后调整美多巴剂量：美多巴总量500mgd不变平分1次6h服用：总量调整为375mgd,1次8h平分服用，上述症状消失两日后又复发：总量375mgd,l次4h平分服用，以上症状消失，持续7d未再出现。患者轻微震颤等PD症状无加重。好转出院。分析：1帕金森病是-种慢性进行性疾病，主要症状为震颤，肌肉僵直运动障碍和语言、姿势方面的改变，严重影响患者的生活质量。主要的病理机制是黑质纹状体系统多巴胺神经元退行性病变，胆碱能神经相对占优势，多巴胺能和胆碱能系统功能失平衡。目前的药物治疗主要是着眼于重建纹状体递

17、质的平衡，即提高DA水平（拟多巴胺药）或降低ACh水平（抗胆碱药）。2 .美多巴为L多巴与外周多巴脱竣酶抑剂芋丝朋的复方制剂。目前仍是治疗PD的有效、常用药物之一。L多巴为体内合成多巴胺等的前体物质，本身并无药理作用，通过血脑屏障进入中枢，经多巴脱覆酶作用转化成DA而发挥药理作用。改善肌强直和动作迟缓效果明显，持续用药对震颤、流涎、姿势不稳及吞咽困难亦有效。对轻、中度病情者效果较好，重度或老年病人效果差。苇丝肺为外周多巴脱竣酶抑制剂。L多巴有95%在肝脏转化为DA,合用苇丝朋可减少在外周的转化，使进入中枢的量增多，提高疗效并减少外周DA引起的副作用。3 .L-多巴常见的不良反应：胃肠道反应有恶

18、心，呕吐、食欲不振，见于治疗初期，约80%病人出现症状。用药3个月后可出现不安、失眠、幻觉精神症状，此外尚有体位性低血压、心律失常及不自主运动等。应注意调整剂量，必要时停药。”开关”现象（患者突然多动不安为“开”，而后又出现肌强直运动不能为“关”）见于年龄较轻的病人，约在用药后8个月左右出现。可采用减少剂量或静注本品扭转或控制这一现象。本例PD患者是典型的服用美多巴后出现消化系统症状及焦虑、抑郁等精神症状。4 .本例患者经过减少日剂量或日剂量不变，改为少量多次服用后不良反应消失。说明美多巴可通过少量多次服用相同日剂量来减少其引起的不良反应。5 .其他注意事项：与维生素B6或氯丙嗪等合用疗效降低

19、:禁与单胺氧化酶抑制剂、麻黄碱、利血平及拟肾上腺素药合用：消化道溃疡、高血压、精神病、糖尿病、心律失常及闭角型青光眼患者禁用。药剂调剂专业专题报告目前，由于新型农村合作医疗的顺利推进，乡镇卫生院就诊患者数量日益增多，处方量也不断加大。而药师作为药学服务的婆端责任者，面对日益增多的处方调剂任务，如何确保处方调剂质量，防范差错事故发生，切实保障患者用药安全,促进医院合理用药，提升医院医疗质量。现就本人多年从事门诊处方调剂中发现的问题和体会总结如下：1、 药学人员在调剂处方过程中首先是接收病人处方，此时有的药学人员会同时收取多位患者处方，就这会造成发药张冠李戴，造成差错发生。所以收方时我们药学人员要

20、做到有序进行，不能同时接收多位患者处方，防止造成混乱而发生差错。2、 药师接到处方后首先审核处方合法性。有的药学人员接到处方后直接进行调配，就这会造成非法处方流入医院，造成用药安全隐患，所以药学人员一定要审核处方的合法性，是否是本院医生所书写，签名是否与药房签名留样一致。3、 在审方时，有的药学人员往往不重视检查处方前记、正文、后记，接到处方直接照方发药，这样出现差错的危险性更大。所以药学人一定要检查处方各项是否填写完整,是否符合规范，如：正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性；规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；化学药、中成药与中药饮片是否分别开具处方的；是

21、否使用药Hl规范名称开具处方的；用法、用量是否使用“遵医嘱”、“自用等含糊不清字句的；处方修改是否签名并注明修改日期；药品超剂量使用是否注明原因和再次签名的；单张门急诊处方是否超过5种药品的等内容,四、处方审核重点是用药适宜性，因为各个单位，各位医生的水平不一样，责任心有差别，或由于其它某些原因造成处方用药错误，此时我们药学人不认真检查用药适宜性，往往会造成患者用药伤害，甚至危及生命安全，因此药学人员要严格审核处方用药适宜性，下面是我在审核处方中曾遇到的一事例：、适应证不适宜；如：医师临床诊断为感染性腹泻，用药却是复方地芬诺酯片口服，因该药仅用于急慢性功能性腹泻，不宜用于感染性腹泻；再如：诊断

22、为上呼吸道病毒感染，处方用药是头泡嚏脂钠，病毒感染非头泡嚏脂钠适应证。以上属于不适应证用药。、遴选的药品不适宜；如：医师为临床诊断为肝炎的患者选用复方磺胺甲恶哩片，因为复方磺胺甲恶喳片具有肝毒性，使用该药加重患者肝损害。再如：医师妊娠高血压妇女应用缴沙坦进行降压治疗，因该药引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形。故以上用药属于遗选药品不适宜。、药骷剂型或给药途径不适宜；如：哮喘急性发作，应选用氨茶碱注射剂起效快，而医生却选用氨茶碱片，起效较慢，不适宜用于急救。再如：医师为心绞痛患者应用硝酸甘油片时，处方用法为口服，而正确用法应为舌下给药，因为硝酸甘油片口服因肝脏首过效应，

23、生物利用度仅8%,蛋白结合率60虬而舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。以上用药属于给药剂型和给药途径不适宜。、用法、用量不适宜；如：处方开具阿奇霉素250mgo每日3次。正确用法用量应为250mg或500mg顿服。再如晚期癌症患者处方开具盐酸吗啡缓释片45mg（l片半）、每日1次。该制剂不可掰开服用，因掰开后破坏了其基本骨架而失去缓释作用。联合用药不适宜；如诊断为支气管炎，医师联合应用头抱喳林与阿米卡星注射液，因为两者皆有肾毒性，联合应用加重肾损害，故此联合用药不适宜。再如：医师为肠炎患者联合应用抗菌素类药物和蜡样芽勉杆菌活菌片，因两者使用,前者能使后者效价降低，故不宜联合使用，如须合

24、用，两药服用至少间隔3小时以上，此时需药师认真交待清楚。、有重复给药现象；如：医师为感冒患者开具维生素C片和维C银翘片，属于重复给药。再如：医师处方中将维C银翘片与酚麻美敏片联用。这2种药都含有对乙酰氨基酚，如果对乙酰氨基酚过量易造成肝脏损害，甚至引起肝昏迷，故不适宜使用。、有配伍禁忌或不良相互作用；如：医师为糖尿病并发高血压患者开具甲苯磺丁服和氢氯嚏嗪片，因为甲苯磺丁服促进胰岛B细胞释放胰岛素的作用可被氢氯嚏嗪拮抗，故两药不适宜合用。再如：医师处方头勉菌类药物选用葡萄糖注射液作为溶媒，因葡萄糖注射液往往使头泡菌类药物分解增快而导致疗效降低，故应选用注射用水或0.9%氯化钠注射液作为溶媒。五、

25、处方调配时，有的药学人员往往会根据取药方便,间隔从货架上取药，对药品质量也不进行检查，这样会造成药品漏发少发。所以调配处方时药师必须仔细阅读处方，按照药品的顺序逐一调配，调配药品时还应检查药品的批准文号，有效期，以确保患者用药安全。六、发药时，有的药学人员不认真复核而造成调配错误得不到及时更正，或不向患者交待清楚药物用法用量、用药注意事项等问题，而造成患者用错药、用法用量不正确，从而使患者得不到有效治疗。所以药师在发药时应与处方逐一核对药品名称、剂型、规格、数量和用法用量，准确规范地书写标签或提示标签，对特殊保存条件的药品应加帖醒目标签，以提示患者注意，如21CTC冷处保存。七、防范措施为防范

26、差错发生，科室应制订明确的差错防范措施如：制订公示标准的药品调配操作规程，有助于提醒调配人员在工作中注意操作要点；保证值班人员数量，调配高峰时间适当增加调配人员，减少由于疲劳和繁忙而导致的调配差错；及时让药剂人员掌握药房中新药信息；发生差错后，及时召开讨论会，分析和检查出现差错原因、后果和杜葩措施，及时让科室人员了解如何规避类似差错发生；定期召开工作人员会议，接受关于差错隐患的反馈意见，讨论并提出改进建议；差错登记报；各科室协同防范措施等。总之，药房的处方调剂工作，要求药师不但要有过硬的药学专业知识和相关的医学知识，以及积极认真、严谨负责的工作态度，还需要药师有吃苦耐劳、团结协作、甘于奉献的精

27、神，以及全院医务人员广泛协作，才能最大限度防范处方调剂差错，全面提高调剂质量，保证广大患者用药安全。临床药师对我院2019年度不良反应的情况分析以及合理用药减少不良反应的建议前沿：临床药师在工作实践中与医生、护士共间做好药品不良反应的监测工作，保护患者免爱或减少与用药有关的损容.方法：统计分析我院（*卫生中心）2019年112月药品不良反应情况.对其进行分析总结.结果：医务工作者在治疗疾病的间时也应注意药品的不良反应，达到安全、有效、经济、适当的使用药物的目的-我院2019年全年一共上报126例不良反应。抗菌药物的不良反应多2019年我院上报有17例抗菌药物不良反应.其中6例是喳诺M类抗菌药物

28、引起的不良风应.4-例个人一恶心。反胃体痒、部位红肿等.1例不良反应是胃肠道反应.恶心、反胃呕吐.1例不良反应是引起患者心悸.头抱哌酮舒巴坦两例不良反应引起患者发热.头抱嘎肪钠1例药物热.1例不良反应：寒战、胸闷。阿莫西林那克拉维酸钾不良反应引起皮疹两例.中成药针剂不良反应多2019年上报了5例不良反应,心内科反缺2019年科窒给4名患者使用香丹注射液都存在不良反应.主要表现在：过敏、发瘁。医生发现后立即停药.进行观察不良反应症状逐渐好转.现在该科室基本上停止使用香丹注射液。另外注射用盐酸川亨嗪发生1例引起患者头痛的不良反应.治疗精神疾病方面的药品不良反应较多。2019年我院上报44例治疗精神

29、疾病方面的药品不良反应，其中丙戊酸钠缓释片引起3例血小板减少.利培酮分散片引起5例白细胞减少。阿普嗖仑片引起3例乏力、困顿.、治疗结核病药物的药品不良反应多。2019年我院上报6例治疗结核病药物的药品不良反应，乙胺丁醇片引起尿酸升高2例，此嗪酰胺片引起尿酸升高1例，异烟群片引起白细胞降低2例，怀疑联合用药异烟肿片和利福平胶囊引起1例白细胞降低的不良反应.导致药品不良反应的因素药品因素我院药品不良反应原因分析：药品的质量有待提高，特别是中成药注射液生产质量有待提高。中成药注射液有可能在生产过程中混入杂质或提纯不当使药物杂质过多，均可引起药物的不良反应。药物的剂量：用药量过大.药品使用时间过长容易

30、引起药品不良反应.特别是治疗精神疾病方面的药品使用时间特别长少则几月多则终身服药,容易引起药品不良反应。抗菌药物不良反应多。可能跟使用频率过高有关，使用人群广泛有关.合并用药：两种以上药物合用，不良反应的发生率为3.5%.6种以上药物合用，不良反应发生率为10%o如治疗察痫类药物拉莫三嗪片和丙戊酸钠缓释片合用发生过敏性皮疹概率将提高.、患者自身的原因年龄:老年人、婴幼儿、儿童容易发生药品不良反应，老年人相对于成年人身体机能下降对药物的代谢、排泄能力下降，比成年人排泄慢，而且老年人随着年龄增加本身疾病增多，身体机能各个方面逐渐下降，容易发生药品不良反应：而婴幼儿、儿童身体各个方面正在发育，未成熟

31、。对药物较敏感也容易发生不良反应。个体差异：不同人种对同一药物的敏感性不同，而同一人种的不同个体对同一药物的反应也不同.疾病因素：肝、肾功能减退时，可增强和延长药物作用，易引起不良反应.特殊人群：孕妇用药也应注意，身体变化容易发生不良反应.不良反应如何判断、发生可疑不良反应首先看药品说明书是否注明，如果已经明确注明则可能性较大。根据用药时间顺序来判断。在数秒至数分钟内发生：如有的做皮内试验后。针头尚未拔出，过敏反应即已发生如固定性红斑常发生在同一部位,呈紫红色园形或椭圆形，常有水疱.伴有发热等症状。一些严重过敏反应病人很快出现灼热、喉头发紧、胸闷心慌、脸色苍白、脉搏细弱、血压下降，甚至神忘昏迷

32、，需立即抢教.大多数不良反应发生在用药后特别是静脉输液时的.30分钟至120分钟内发生：比较常见的有皮肤瘙痒、皮肤红肿、恶心、呕吐、腹痛等症状.用药后1-2周发生：如多形红斑常在用药后2-7日出现；剥脱性皮炎、大疱性表皮松懈型蔚疹大都在10日后发生。链霉素导致的耳聋，常在停药后6个月出现.（三）、根据具体症状来判断。一般而言。药物的不良反应不同于原有疾病的症状.如阿司匹林、消炎痛等引起的哮喘。庆大霉素、链霉素等导致的耳登，以反青霉素、碘制剂等酿成的过教性休克.、是否有再激发现象。即是否会再次用药发生同样的反应。临床药师对合理用药，避免严重不良反应，减少一般药品不良反应的建议：医生使用药品前应认

33、真阅读说明书，严格技照蔚品说明书的用法、用量给患者使用药物。对孕期和哺乳期妇女、婴幼儿、儿童、老人等特殊时期或特殊年龄段的患者应.注意其用药的特殊要求。给患者用药前应仔细询问用药史，对特异性体质或某些疾病患者。应注意避免使用可能诱发严重不良反应反其原患疾病的药物.治疗精神疾病的药品不良反应率较多，分析原因主要因为使用时间过长。精神患者斋长期服药一般几年时间甚至终身服药.长期使用药品肯定会带来不良反应.第一代抗精神类药物包括现在使用的利培朗类药物都有锥体外系不良反应。建议医生在给患者服用治疗精神疾病的药物同时服用拮抗剂安坦等药物。减少药品不良反应的发生。避免重复使用作用机制相同的两种同类药物。尽

34、量减少联合用药。斋要联合用药时注意药物的相互作用。配伍荼忌，尤其对不良反应可能出现叠加作用的药物应尽量避免同时使用。如必须合并用药时必须注意药物剂量的合理调整.使用抗菌药物一定要有指征.有指征才能用。用的要合理，包括用法用量、滴数、溶媒等，合理使用抗菌药物才能最大限度减轻抗菌药物带来的不良反应.使用药品时注意观案，特别是注意观察静脉输液半.个小时内患者用药后的情况，是不良反应的高发期。医师和护士必须注意观察患者用药后的情况。全程进行监测，一旦发现严重不良反应立即处理.反时抢救，反时上报;发现一般药品不良反应注意对症处理和上报。临床药师应对医务工作者进行药品不良反应的专项培训工作，教会医生和护士

35、上报药品不良反应.在临床科室设立不良反应监测点，在第一时间发现问题，解决问题，并在第一时间上报药品不良反应。对科室.上报的新的、严重的不良反应高度重视，反时了解情况，反时协助处理不良反应,反时上报。重点监测重点药物：抗菌药物、中成药注射液、精神药品、高危药品等.重点监控特殊人群：老年人、新生儿、孕妇、肝肾功能不的患者、营养差的患者、服用多种药品的患者等.(10)监控药品过程全覆盖:用药前、用药中、用药后。参考文献罗容.高楚.曾洁,朱莉娜。欧汝静.我院624例抗菌药物ADR回顾分析J0L.中国抗生素杂志：何云.2018年我院药品不良反应监测结果分析中国卫生标准管理。2020.11(16)：92-

36、94.黄猛.抗菌药物不良反应分析与合理应用探讨J.中国卫生标准管理.2020.11(16)：94-96.郭晶晶.佥海欧.关于中药不良反应研究现状的文献分析J.医学食疗与健康.2020.18(17)：22+24.纪立伟，傅得兴，胡欣.药品不良反应相关知识.中国临床医生，2005.33(9)50孙定人.药物不良反应，第2版北京：人民卫生出版社，1998,103.药学综合知识与技能中国医药科技出版社2020年版庄权权，赖淑华.临床药师在我院药品不良反应监测中的作用.海峡药学，2010,22(6)：248-250.谭兴起，郭良君，孔飞飞，等借助医院电子信息系统,主动发现药品不良反应.药学实践杂志，20

37、10,28(5):381-382.计成，葛卫红，初琛荣.临床药师参与内分泌科药物不良反应处置的体会,药学与临床研究,2009,17(1)：64-66.熊磊，李馨，辛华雯，等.临床药师在药品不良反应监测工作中的作用.医药导报，2011,30(6)：815-816.涂志刚.浅谈药师在开展药品不良反应监测和报告中的作用.中外医疗，2010,34：183.临床药师肝转移癌痛患者的药学监护病例报告患者女，67岁，因“纳差1年余，发现肝占位3个月余，恶心呕吐3d”于2017年8月13日入院。体重58kg,身高164Cmo1年前无明显诱因出现纳差，胸背部疼痛，未治疗。4个月前发现肝转移癌，3个月前胸背部疼痛

38、无明显诱因加重，间断服用氨酚羟考酮5mg每6hl次控制疼痛，并行肝动脉导管化疗栓塞术1次，术后稳定出院。3d前无明显诱因恶心、呕吐，无法进食，就诊于我院急诊，为行进一步诊治收入肿瘤介入科。辅助检查：入院时(8月13日)：中性粒细胞67.8%,WBClO.32109L,RBC3.71012L,Hbll8gL;ALT16.4U/L,AST26.5UL,BUN9.6mmolL,Cr48.5mmolL;疼痛评估，视觉模拟评分(ViSUalanaloguescale,VAS)评分6分。动脉造影示肝动脉其固有动脉、左中肝动脉及分支显影，右肝多发肿瘤染色灶。入院诊断：肝转移癌胰腺癌肝动脉导管化疗栓塞术、肝小

39、囊肿、双肾小囊肿。入院以来，患者胸背部疼痛，伴恶心、呕吐，精神、饮食差，睡眠可，小便正常，偶有便秘，体重无明显变化。8月13日，疼痛性质为肝转移癌相关性疼痛，VAS评分6分，药师对患者既往用药详细询问，患者自3个月前间断服用氨酚羟考酮5mg控制疼痛，判断患者为阿片未耐受。考虑目前为中重度疼痛，建议使用盐酸羟考酮缓释片20mg,每12hl次，为背景进行剂量滴定，发生爆发性疼痛时，应立即给予盐酸吗啡片IOmg进行解救。同时，考虑到便秘是阿片类药物最常见的不良反应，建议给予乳果糖口服溶液30ml,1次d0患者恶心、呕吐，给予盐酸托烷司琼注射液5mg,1次/d治疗。16:10,患者发作爆发性疼痛1次,

40、VAS评分7分，给予盐酸吗啡片IOmg后缓解。8月14日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片30mg,每12hl次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片15mg进行解救；11:49和16:18分别发作一次爆发性疼痛，疼痛评分7分，给予盐酸吗啡片15mg后缓解。8月15日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片60g,每12hl次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片25mg进行解救；患者无爆发性疼痛发作。8月16日，VAS评分4分，药师建议调整滴定背景剂量为盐酸羟考酮缓释片80mg,每12hl次，发生爆发性疼痛时，立即给予盐酸吗啡片30mg进行解救；

41、患者无爆发痛发作，恶心、呕吐症状缓解。8月17日，VAS评分1分，继续当前治疗方案。8月22日，患者行碘佛醇注射液35g联合注射用盐酸吉西他滨0.8g肝动脉导管化疗栓塞术，术后安返病房，VAS评分1分，继续目前治疗方案。8月17日后，患者疼痛控制良好，未再发作爆发痛；8月22日行肝动脉导管化疗栓塞术后，肿瘤血管支闭塞。8月24日，患者一般状况良好，准予出院。讨论疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量，WHO将疼痛确定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的“第五大生命体征癌症疼痛如果得不到缓解，将会严重影响患者的日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。因此，在仔细评估疼痛的类型

42、和原因后，需要适当治疗。目前，主要使用阿片类镇痛药物控制中重度癌痛，由于个体差异，阿片类药物无标准用药剂量，需要根据患者病情，使用足够剂量药物才能使疼痛得到缓解。本研究记录临床药师对1例肝转移癌痛患者的药学监护,分析药物选择、通过药物滴定调整剂量和不良反应的监测，探讨临床药师如何从预防、发现、解决潜在或实际存在的用药问题方面协助医师，从用药依从性、安全性、适应证、有效性等方面帮助患者。1）疼痛筛查预评估：所有住院患者入院后2h内应完成疼痛筛查，确定为有疼痛存在的患者，8h内完成疼痛评估，并区分是否为阿片类药物耐受患者。本例为癌痛患者，VAS评分6分，既往未规律服用阿片类药物，为阿片类药物未耐受

43、患者。2）疼痛治疗管理：VAS评分24分，可使用短效阿片类药物或以长效阿片类药物为背景完成剂量滴定，选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受和耐受患者。在使用长效类阿片药物镇痛过程中，出现爆发性疼痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，给予24h背景给药剂量的10限20%。本例患者肝转移癌胰腺癌相关性疼痛诊断明确，VAS评分6分，阿片类药物未耐受。因此，药师建议给予盐酸羟考酮缓释片20mg,每12hl次为背景。爆发性疼痛是指在稳定疼痛、服用阿片类镇痛药物的基础上，出现的短暂而剧烈的疼痛。本例患者在使用盐酸羟考酮缓释片进行剂量滴定期间，多次出现爆发性疼痛，药师根据前24h药物剂量为患者计算解救剂量，患者于72h后疼痛缓解。3）不良反应监护：阿片类药物最常见的不良反应为便秘，且通常会持续发生于阿片类药物镇痛治疗的全过程，不因镇痛药物使用时间延长而缓解，本例患者在使用盐酸羟考酮缓释片镇痛的同时，给予乳果糖口服溶液（30ml,1次d）预防便秘，住院期间未出现相关不良反应。