2024年度医疗质量提升专项行动实施方案5篇（精选版）.docx

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1、2023年度医疔质量提升专项行动实施方案为认真贯彻落实医疗质量管理办法，进一步强化医疗服务制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，维护好人民群众生命安全和身体健康，严格规范医疗服务行为，全力保障医疗安全，结合医院高质量发展促进行动(2022-2025年)及2023年度医疗质量提升专项行动实施方案，制定永修县2023年度医疗质量提升专项行动实施方案。一、指导思想坚持以为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和总书记关于卫生与健康的重要论述，以攀高比强的奋斗姿态、追求卓越的医者品质，不断深化医疗质量提升实践，把好医疗安全关、守牢生命健康线，持续提升服务能力和医疗质量，努力为人民群众提供

2、更高水平的卫生健康服务。二、工作目标通过实施医疗质量提升专项行动，进一步完善全县各级各类医疗机构医疗质量管理组织体系，全面落实医疗质量核心制度，不断改进医疗服务举措，切实履行监管工作职责，强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众就医满意度，有效保障人民群众健康权益。三、实施范围全县各级各类医疗机构。四、主要内容（一）健全医疗质量管理组织体系各级各类医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，各级各类医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。要成立医疗质量管理专门部门

3、，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会，其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员，各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。（二）建立医疗质量安全风险隐患排查机制各级各类医疗机构要按照医疗质量管理办法等相关文件要求，细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。各级各类医疗机构要建立健全医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、实验室安全风险管理，及时消除安全隐患。

4、加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。（三）完善医疗质控网络落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制。明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥质控中心的作用。要设置院感、临床检验、麻醉、放射、护理、药事、急诊、血液透析、产科等9个质量控制中心。质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向覆盖到乡镇卫生院等基层医疗卫生机构，村卫生室的医疗质量安全管理统一纳入到乡镇卫生院；横向覆盖到公立医院、民营医院等不同所有制医疗机构。（四）推进医疗质量安全信息化建设二级医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报

5、告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，将质量安全贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。要完善医疗流程设计和程序控制，对医疗行为过程进行节点监控,积极发挥信息预警功能，做到对医疗过程的即时监控，更好地提升医疗质量、保障医疗安全。要通过大数据分析对医疗服务全过程进行客观、准确的量化评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用。（五）落实手术分级管理制度各级各类医疔机构要严格落实省（医疗技术临床应用管理办法）实施办法和医疗机构手术分级管理办法，促进医疗技术进步，保障医疗质量和医疗安全。各级各类医疔机构加强手术分级管理的日常监测与定期评估，及时反馈监测情况和评估结果，建立激励和约束机制，纠正

6、手术分级管理混乱的情况，将手术分级管理情况与个人业绩考核相结合，强化事中事后监管约束力。各级各类医疗机构要全面梳理本机构手术分级管理情况，及时调整管理措施，建立符合本机构实际的管理组织架构、工作制度和机制，以三、四级手术为重点，采用信息化手段加强日常管理，严格落实手术分级管理目录、医师授权动态调整要求，保障手术分级管理工作的科学性、精准性，充分发挥手术分级管理对提升本机构医疗技术水平和医疗质安全水平的作用。（六）加强合理用药管理各级各类医疗机构要加强对医师执业行为规范性的监督管理，确保其按照国家处方集、临床诊疗指南、药物临床应用指导原则和临床路径等，合理开具处方。要定期组织专业技术人员对处方医

7、嘱按照一定比例实施点评，认真分析点评中存在的问题，查找具体原因，提出质量改进建议，研究制定有针对性的改进措施，逐一落实。二级以上医院逐步实现门诊处方全点评，提高住院医嘱点评率，开展抗菌药物、辅助用药等专项点评。各地要根据抗菌药物使用监测结果，采取针对性措施，减少不合理的预防性使用和静脉输注抗菌药物。大力开展临床药师培训，为临床药师参加培训积极提供条件，保障相应待遇。（七）推进医院绩效分析评价为促进医院实现高质量发展，推动医院实现“三个转变，三个提高”，围绕医院医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个维度，强化重点指标监控，深化绩效分析评价,落实针对改进举措。2023年底，全县CM1.值二级

8、综合医院达到0.87;三四级手术占比二级综合医院达到28%:RW值22占比二级综合医院达到3%;平均住院日二级综合医院降至7天。全县二级综合医院DRG绩效综合排名整体前移，公立医院绩效考核成绩排名稳步前进。（八）开展临床技能竞赛大比拼各级各类医疗机构要规范病历书写，提高首页质量，提升病历内涵。12月底，至少组织1次全面检查，开展1次优秀病历评选。进一步强化临床医护人员基本操作培训及考核,安排一定频次的课程，发挥专业骨干和规培带教老师的示教作用，依托各专业质控中心，年度开展不少于1次的临床、护理技能大比武，鼓励各医疗机构创造条件提升年轻医师临床技能水平。（九）强化医疗机构学科能力建设充分发挥我全

9、县二级医疗机构临床重点专科和优势学科领先优势，重点围绕消化内科、神经内科等专科，加快临床重点专科建设，加大对相关专科的支持力度，全面提升我县医疗质量和服务能力。提升县级医院微创手术、复杂疾病诊断和承接城市三级医院下转患者的医疗服务能力，并逐步推进薄弱专科建设，带动县域内基层医疗卫生机构提升医疗技术水平。（十）改善群众就医体验全县二级及以上公立医疗机构要建立患者综合服务中心（窗口），推进健康管理、健康教育、疾病预防、预约诊疗、门诊和住院等一体化服务，形成公立医院医防融合服务新模式。五、重点任务（一）严格落实医疗质量安全18项核心制度各级各类医疗机构要按照医疗质量管理办法等相关文件要求，细化并严格

10、遵守18项医疗质量安全核心制度，确保患者安全和同质化医疗管理。1、全面开展医疗机构全员“三基”、“三严”训练教育，切实夯实医疗质量安全专业基础。2、严格贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，制定本机构本科室相关技术的操作规程，对诊疗过程进行再评估,杜绝发生违反医疗操作常规的行为。3、明确各医疗机构各岗位人员工作职责和范围，界定各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。4、规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。5、峭强安全意识，落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对。6、建立本机构医疗质量

11、（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。7、加强病历管理和建设，二级医疗机构必须达到电子病历应用3级以上水平。8、加强考核监督，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段，加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。（二）加强医疗技术临床应用监管1、各级各类医疗机构要认真梳理和建立本单位医疗技术目录，严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理。2、加强医疗技术管理，按照医疗技术性质，依法依规分类管理，建立本单位内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备

12、案管理。3、制定引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本单位技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。4、各级各类医疗机构针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，重点评估技术的质量安全和技术保障能力。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。（三）加强全员全流程医院感染预防与控制1、严格落实医院感染防控分区管理要求，落实管理责任，加强预检分诊和发热门诊管理，细化工作流程，强化防控措施。落实医务人员防护措施，加强对医务人员的健康管理和健康监测。2、加强重点环节院感防控，围绕新生儿重症监护室、血液透析中心（室）、手术室、产房、口腔科、介入手术室、内镜室、消毒供

13、应中心等重点科室，切实加强感控管理，落实责任人员，确保各项防控措施落实到位。建立感控全员培训制度并严格落实。（四）加强临床检验实验室管理1、各级各类医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，明确实验室工作职责。2、依法依规开展检验项目，所有临床检验项目必须严格执行医疗机构临床实脸室管理办法等相关规定，检脸操作人员必须符合相关项目开展资质要求。3、各级各类医疗机构要建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作保证检验结果的准确可靠。二级医疗机构要积极主动推动检查检验结果互认，减少患者

14、负担。（五）加强护理质量管理1、健全完善工作制度，各级各类医疗机构要修订完善护理核心制度，重点制定并执行分级护理、医嘱执行、护理查对、消毒隔离、护理查房、抢救工作等制度。2、严格执行操作规范，根据市护理质控中心制定的护理质量考核标准和护理质量检查表，对医院科室护理工作进行考核、护理质量与工作绩效挂钩。3、推行优质护理，护理工作模式逐步从处理医嘱为中心的功能制护理转变为以“患者为中心”、“评估为基础”的责任制整体护理，与患者零距离沟通，不定期追踪评价服务效果，促进护理服务品质和患者满意度提升。二级及以上公立医疗机构创新护理服务模式，开展“互联网+护理模式”试点工作，将医疗机构内护理延伸至社区和家

15、庭，积极开展延续护理服务、上门服务等，10月底，实现一家医疗机构上线“互联网+护理服务”平台。4、加强质量评价，各级各类医疗机构将护理质量由“定性评价”向“定量评价”转变，建立护理风险预警机制，构建可追溯的护理不良事件网络上报系统，使护理不良事件管理更加科学化、规范化。（六）提升分级诊疗服务质量1、充分发挥专科联盟作用，牵头医院发挥医疗技术优势，分级对联盟成员医院的专科建设进行指导，点对点进行培训和远程会诊。制定专科建设标准和评估体系，定期进行考核评价，努力提升联盟内医疗服务同质化水平。2、完善转诊保障制度，真正做到上级医院愿意转、下级医院接得住、救治患者愿意去的双向转诊、分级诊疗体系。（七）

16、强化行业监管1、依法履行医疗质量监管职能，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作。2、对辖区内各级各类医疗机构医疗隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验等措施，定期不定期开展检查指导，针对存在的问题约谈医疗机构主要负责人。3、建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理,并从重追究相关管理人员责任。六、实施步骤县卫生健康委成立“永修县医疗质量提升专项行动”领导小组（下简称领导小组）,领导小组由委领导和医政药政和体制改革股、人口与家庭发展股、中医股、基层卫

17、生健康股、疾病预防控制与法规综合监督股负责人组成，负责制定方案并组织实施，对“医疗质量提升专项行动”开展情况进行监督、指导和评估等。（一）动员部署阶段（2023年4月.5月）各级各类医疗机构要围绕医疗质量管理办法和本实施方案，制定具体工作方案。要细化任务措施，落实工作责任，认真开展自查和整改，排查医疗隐患点，针对每一个医疗隐患点制定详细预防和预警处置方案，做到事有安排，件件有落实，全面动员部署。（二）组织实施阶段（2023年6至11月）各级各类医疗机构在前一阶段基础上，根据排杳发现的问题，围绕医疗质量安全管理、医疗服务能力提升、患者就医体验改善，加强管理制度建设、临床重点专科建设、智慧医院建设

18、等工作，应用公立医院绩效考核、医院评审等管理工具，全面开展医疗机构质量控制工作，确保医疗质量得到明显提升。（三）总结提高阶段（2023年12月）各级各类医疗机构要及时总结推进“医疗质量提升专项行动”的有益经验和做法。特别是在重点科室、重点操作和薄弱环节风险点管理上取得的经验，不断优化医疗安全事件预警机制，确保医疗安全，提升医疗服务能力和患者满意度。12月20日前各医疗机构要将活动开展情况报告卫生健康委医政股。七、工作要求（一）提高认识，加强领导开展“永修县医疗质量提升专项行动”是推动公立医院高质量发展的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进卫生事业健康发

19、展具有重要意义。各级各类医疗机构一定要高度重视，切实加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗质量安全管理各项工作。（二）积极行动，务求实效各级各类医疗机构围绕本方案确定的主要内容和重点任务，加强制度建设，规范医疗行为，提升服务质量，保障医疗安全。要通过日常管理专项检查、定期校验、随机抽杳等方式，加强执法监督，严格查处涉及医疗质量违法违规行为。卫生健康委将通过日常工作督查、院感专项排查、医疗乱象专项整治等工作，持续对各级各类医疗机构推进“医疗质量提升专项行动”进行督查指导，定期通报工作进展情况。（三）认真总结，持续改进各级各类医疗机构在组织实施“医疗质量提升专项行动”的过程中，要及时查找本单位的

20、薄弱环节和不足，认真扎实进行整改提升。要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制；对于推进质量提升工作不力的医疗机构，将进行重点督查和指导，务求医疗质量提升工作取得实效，更好地服务广大人民群众。开展全面提升医疗质量行动实施方案(20232025年)为深入推进健康*建设，全面提升我区医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据开展全面提升提升医疗质量行动实施方案(2023-2025年)要求，决定在全区范围内开展为期三年的全面提升医疗质量行动，特制定本行动实施方案。一、总体要求(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中

21、心，立足健康*、幸福，平安*战略，以推动我区医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，扩大优质医疗资源与服务供给，推进医防融合发展,实行中西医并重，加强全面质量安全管理，补齐我区医疗服务短板，缩小与发达地区差距，增强我区健康服务的公平性、可及性。(二)行动目标利用3年时间，在全区进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，提升公共卫生事

22、件处置能力，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。第一年（2023年8月至2023年12月）,围绕“基础奠定年”建设目标，督促医疗机构建立健全医疗质量管理组织体系，完善管理机制，强化管理流程，细化管理内涵，提高医疗机构医疗质量管理负责人责任意识，实现管理体系全覆盖，为进一步提升全区医疗质量安全夯实工作基础，提升结构质量。第二年（2024年1月至2024年12月）,围绕“提质增效年”建设目标，强化关键环节和行为管理，对提升医疗质量行动提出具体要求和目标，从日常诊疗行为、患者评估、合理用药、检查校验、病历质量、会诊行为、急难危重患者救治、控制院感发生、患者安全管理、护理服务等方面进行部署，着力加强急

23、诊、门诊、日间、手术、患者随访等薄弱环节的质量安全管理，在提升医疗机构全诊疗流程质量安全方面取得显著成效。第三年（2025年1月至2025年12月）,围绕“常态长效年”建设目标，全区医疗质量管理体系、工作机制持续完善，医疗质量管理工作、制度落实稳步推进，医疗服务专业性、安全性、稳定性明显增强，社会舆论环境持续向好。二、行动范围区直区管医疗机构、各乡镇卫生院。重点是二级以上医疗机构。三、组织管理区卫生健康委负责我区实施方案的制定和落实，指导*区内医疗机构及相关组织、单位落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。区级质控组织落实市级各专业质控中心制订本专业质量安全改进工作计、医疗质量

24、安全改进目标和质控工作改进目标。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照国家行动计划和本实施方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1 .健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负贲医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作

25、。到2023年末全区二级以上医疗机构体系健全率100%。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理。2023-2025年要结合本机构实际,细化完善各项质量安全管理制度，提升内涵，并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干力督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作

26、。医疗机构院、科两级医疗质量专题会议要形成会议纪要，推进医疗质量安全工作稳步有序进行。4 .加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。医疗机构认真组织“三基三严”工作，建立训练长效机制，制定年度培训计划及考核制度，全面覆盖医疗机构业务人员，要求人人参与，人人达标。5 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入

27、类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。6 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。7 .提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强

28、化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏昭停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。8 .改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。9 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围,提升日间医疗服务供给能力。加强

29、日间医疗患者评估和随访,及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。10 .保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。医疗机构医疗质管理委员会每月进行抽查督导,将检查内容纳入医疗机构医疗质量控制简报中，敦促院、科两级查找问题。11 .提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者

30、提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12 .优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作(MDT)为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。聚焦心、脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。(二)强化关键环节和行为管理，提高过程质量13 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务

31、人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度,掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗机构要定期开展合理检直、合理用药、合理耗材督杳，形成台账，以问题为导向，着力问题整改，强化结果运用。14 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。15 .提升三级查房质量。严格落实三级查房

32、制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。16 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，可以将其纳入医疗机构“三基”培训方案。实时监控销售排前、金额量大、短期内异常增量的药品，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。加大门急诊处方及住院

33、医嘱点评覆盖面，形成以临床药师为主，临床专家为辅的模式，提升合理用药督查效果。17 .提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（Pe）CT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。18 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意

34、识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，严格落实会诊时效性，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。20 .提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置

35、管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。21 .强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件,塑造良好的质量安全氛围。22 .提供优质护理。医疗机构持续扩大优

36、质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。（三）织密质量管理网络，完善工作机制23 .健全质控体系和工作机制。规范区级质控中心的建设和管理，加强中医质控中心建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将部分重点专业质控组织延伸至县区。区卫生健康委（含中医药主管部门，下同）每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。24 .加强质量安全信息公开。建立

37、我区医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。25 .完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。26 .强化目标导向，优化改进工作机制。卫生健康行政部门指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合

38、理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。27 .充分发挥考核评估指挥棒作用。充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。28 .加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。五、工作安排（一）启动阶段（2023年8月）区级卫

39、生健康行政部门制定实施方案及行动效果指标，下发各医疗机构，并加强工作部署和督促指导。各医疗机构认真研读，做好相关工作准备。（二）实施阶段（2023年9月一2025年9月）各医疗机构按年度进行行动工作部署和工作总结。我委将按照本计划落实工作，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。（三）评估总结（2025年10月一11月）区卫生健康委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报巡查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好舆论氛围，对于工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广，推动形成制度性安排。六、工作要求（一

40、）强化组织领导。各医疗机构要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同。卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。（三）强化科学管理。卫生健康行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，

41、吸纳省内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引导。卫生健康行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行业主流媒体和短视频、公众号筝网络新媒体多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。区卫生健康将遴选具有代表意义的典型案例予以通报表扬，充分调动医疗机构参与行动的积极性。（五）建立长效机制。卫生健康行政部门在行动期间不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管

42、、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。2024年清廉医院建设实施方案为进一步深化医院党风廉政和行风建设，强化全院职工廉洁从业意识，根据市卫健委关于开展“清廉医院”建设的通知要求，及关于印发深入开展纠治医疗卫生领域腐败和作风问题专项行动工作方案的通知等文件精神，结合我区医疗卫生领域工作实际，制定本年度行动方案。一、总体要求通过深入开展纠治医疗卫生领域腐败和作风问题专项行动,推动医院进一步优化完善管党治党责任体系、权利运行监督机制、医德医风教育体系，实现医院腐败和作风突出问题得到有效治理，努力形成守规矩、拒腐蚀、讲奉献、能担当的行业新风尚。持续擦亮“厚德精医”卫健品

43、牌，为全面建设清廉、高质量建设健康贡献强大力量。二、目标任务(一)党建引领好。全面加强党对医院的领导，把党的领导真正融入到医院治理各环节。全面贯彻执行党的理论路线方针政策，确保医院改革发展正确方向。全面落实党委主体责任、党委书记”第一责任人”责任、班子成员“一岗双责”和纪委监督责任的“四责协同”健全党委领导下的院长负责制，全面完善医院决策机制，建立医院党委会、院长办公会议事清单和党支部参与科室重要事项决策等配套制度。严格执行“三会一课”、主题党日活动等制度。落实党内法规和医疗卫生方面法律法规的培训学习制度。全面抓好清廉医院建设的主体责任分解落实，全面推行责任清单制，实现责任具体化、个性化，并将

44、责任清单向科室延伸，层层压实责任。（二）制度规范好。切实提高清廉医院建设制度化、规范化水平，促进医院健康发展。进一步完善监督制度，着力破解对“一把手”及同级监督难题。建立完善重点岗位人员廉洁从业承诺和重大事项报告制度，建立健全本单位“小微权力”廉政风险预防和惩治体系。落实重点岗位交流制度，行政管理重要岗位实行最长任职年限管理，临床科室重要岗位实行AB岗、交叉负责制。强化采购、临床、财务、基建工程、组织人事等重点岗位风险分级预警制。建立药品、耗材的日常监控和超常使用预警制度。加强医院纪检监察组织建设，二级以上医院均应设立纪检监察室，承担审计职能的内设机构，强化巡察监督制度和内部审计制度，推行公立

45、医院行使公权力人员网格化监督机制。严格落实招投标制度，加强招投标项目事前、事中、事后监管。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索医务人员多种薪酬分配方式，薪酬水平与医疗服务技术收入、医院绩效考核和医保费用控制结果等挂钩。制定科学的医务人员医德考评体系,建立医务人员医德档案制度。深入开展千人双评议”活动，推进行业约谈提醒等相关工作规范化制度化。仝面把握意识形态工作的主导权，建立公立医院意识形态备案审查制度。（三）医德医风好。坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，切实维护群众健康权。持续深化医疗卫生服务领域“最多跑一次”改革延伸到基层，全面提升基层医疗卫生服务能力。解决当前工作

46、作风中存在的突出问题，医德医风和廉洁行医考评结果作为职称评聘、评先评优、提拔使用、进修深造和奖励惩罚的重要依据。全面推进信用体系建设，建立个人诚信档案。全面加强医院全体党员、职工的职业道德修养，树立行业新风，引导全体医务人员自觉抵制错误思潮和不良风气，努力做高尚医德医风的模范实践者和积极推动者，切实增进人民群众对卫生健康行业的认可度、满意度和美誉度。（四）廉洁状况好。坚持将廉洁作为医院立院之本，着力构建医院防治腐败长效机制。建立机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化踪合监管体系。以全面从严治党主体责任为主线，逐级召开清廉医院建设会议，强化责任落实。领导干部和党员均签订党风廉政责任

47、书，医疗机构工作人员签订廉洁从业承诺书，逐级签字背书作出遵守廉洁制度的承诺。重点廉洁风险点全面准确排摸，采取切实可行措施，严格落实医疗卫生行风建设“九不准”等规定，坚决纠正医药购销领域和医疗服务中存在的不正之风。全面净化医院党内政治生态，严把选人用人政治关廉洁关，坚决防止干部“带病提拔”“带病上岗”聘请行风监督员、开辟行风专栏、设立举报箱、投诉电话、意见本、召开座谈会等，接受广大群众和社会的监督。（五）文化氛围好。大力弘扬伟大抗疫精神和卫生健康职业精神，使之转化为医院党员干部廉洁意识和拒腐防变能力的强大力量开展“弘扬伟大抗疫精神”大学习大讨论活动，组织抗疫先进典型和感人事迹“巡回宣讲，不断积聚

48、卫健系统正能量。全面推进医院精神文明建设，设立廉洁文化专栏，开展廉洁典型评选、廉洁科室创建等，将清廉文化、清廉意识根植到医院广大党员干部职工中。开展清廉系列宣教活动，组织重点风险岗位人员特别是医院主要领导到监所等实地参观，近距离接受“现身说法”警示教育。增强医务人员职业荣誉感，关心爱护医务人员身心健康，建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，形成风清气正的良好氛围。三、工作措施按照“统一标准，分层监测，定期发布，动态管理”的办法,有组织、有计划地开展清廉医院建设、监测、评价、发布管理等工作，全参建公立医院（街道社卫生服务中心）统一规范开展“双十”行动，实现清廉医院建设载体化、清单化、可视化。（一），十个一”促清廉：1党委（党支部）书记每年至少讲一次党课；2.建立一份领导班子成员清廉责任清单；3.每年至少召开一次清廉建设经验交流会；4.主要负责人每年到监所等地接受一次“现身说法”式清廉教育；5.每年至少开展一场弘扬伟大抗疫精神、卫生健康职业精神及依法执业专题宣讲活动；6.每年确定一个以上清廉难题进行攻坚破解;7.每季度至少组织一次“厚德精医+公益品牌”送医下乡义诊活动；8.每半年至少组织一次“厚德精医”支部主题党日活动；9.每年组织医务人员观看一场廉洁教育电影或赠送一本廉洁教