2024年改善就医满意度提升“N”服务机制实施方案6篇（详细版）.docx

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1、2024年改善就医满意度提升“1+N”服务机制实施方案为持续有效推动群众看病就医满意度提升工作，坚持以患者为中心，以问题为导向，围绕群众看病就医“急难愁盼”问题,靶向聚焦，精准施策，深入开展集中攻坚行动，现制定2024年医院满意度提升“1+N”服务机制，具体方案如下：一、主题思想在往年提升群众看病就医满意度工作的基础上，总结回顾找差距，全面梳理补短板，并结合医院工作实际推行“1+N”服务新举措，即围绕“1个主线”提升医疗服务质量内涵建设聚焦N个医疗服务举措，坚持“边组建、边运行、边完善”原则，持续提升群众看病就医满意度，全力打造百姓“满意医院二、具体内容（一）一条主线围绕“提升医疗服务质量内涵

2、建设”这一主线，进一步规范医疗行为促进合理医疗检查，持续推进医疗质量安全管理科学化、规范化、精细化，进一步严格落买医疗管理的主体贵任，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，指导医务人员按照有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范等,使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治；进一步以病人为中心，从着力改善患者就医服务体验入手，不断优化就医流程,全力实现为辖区妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的医疗保健服务与健康管理，全方位、多层次为全市人民提供优质安全、便捷高效的医疗保健服务。（二）N个医疗服务举措1 .强文化，以坚定信仰擦亮精神底色，以医院精神激发员工内生动力。

3、开展医院核心文化理念大学习。借清明节“端午节”等传统文化节日及“5.12护士节”“中国医师节”等医疗卫生主题日，开展系列户外团队建设及党性教育活动,让职工在亲近自然、感受自然中缓解工作压力疲惫，增进团队凝聚力和团结协作意识，锤炼党性、团结奋进，为医院再创辉煌责献积极力量。全年开展廉洁警示教育活动，采取观看反腐倡廉片、学习反腐倡廉资料、举办廉洁教育专题讲座、签订廉洁行医承诺书、节日廉洁提醒，运用微信公众号、微信群、OA等方式，拓展宣传教育阵地，广泛开展警示教育活动，增强全体医务人员遵纪守法守贵意识，强化监督提醒。2 .重培养，深耕人才发展沃土,掌语医院高质量发展蓝图医院成立教学查房考核领导小组，

4、针对医院住培（院）医师及低年资医师全面启动医院教学查房方案。从2月份开始，教学查房以专业、院区分组进行，东院区每月第一、第三周进行，西院区每月第二、第四周进行，高级职称（正高、副高）医师至少每年进行1次教学查房，3年以上的中级职称医师至少每年进行3次教学查房,住培人员每次参加，住院医师、转科医师每年度不少于参加15次，其中耳鼻喉及眼科的住院医师、转科医师每年度不少于参加10次，重点培养住培（院）医师及低年资医师临床思维能力和实践能力，提高医师与患者的沟通技巧，同时通过示范教学，纠正医师不正确或不规范的技能操作，促进医师临床技能不断提高。举办“内强素质，外塑形象”护理礼仪培训，以护理部自行编撰的

5、护理人员服务手册为依据，分科系、分批次举办礼仪培训，全面提高护理人员职业形象和沟通能力。开设“小鹅通”平台，对全市健康工作进行线上培训，每月对基层妇幼保健人员开展业务培训，涉及孕产妇、儿童保健、救治及管理等内容，以进一步提高基层妇幼保健业务人员技术水平和救治能力。3 .攀高峰，以“咬定青山不放松”的执着推进学科建设和医疗服务水平深耕学科技术，深化、强化、细化二级学科建设、质量考核体系建；做实、做好、做细院内多学科会诊，将重点专科与特色专科有机结合，突出特色与亮点，利用千分制考核,做实妇幼辖区管理；利用科室优质资源，提质增效,培树妇幼特色优势，深化保健学科内涵，稳步提升医院临床诊疗服务能力和核心

6、竞争力。启动“MDT+远程会诊”诊疗模式。针对疑难杂症，让传统的科室单兵作战转化为集全院科室之力多学科联合作战，院内解决不了的病症，邀请国内知名医疗专冢远程会诊，一站式解决患者难题，真正助推现代化诊疗模式落地落实,让医生有力量，患者有希望。全面学习并掌握三级查房制度内容及内涵，规范临床科室三级医师查房，提高诊疗水平，提升病历质量，提高医疗质量,保障患者安全。院领导带队，医务科、护理部、科教科、质管办、院感办、门诊部等行政职能科室联合督导，每周入临床科室开展大查房，形质并重，形成浓厚氛围。3-5月，每月入临床进行大杳房抽检评比，查找不足并整改，提质增效。6月后进入成效验收阶段，验收目标：三级医师

7、查房临床应用逐步规范，临床三级医师查房水平逐步提高，诊疗水平和病历质量逐步提升，三级查房核心制度内涵要义有效体现，医疗质量水平显著提高。策划开展辖区保健机构高质量发展系列论坛。医院将与全国妇幼保健协会、中国医学装备协会医院建筑与装备分会等联合，开展以“交流合作.共创共同体”为主题保健机构高质量发展系列论坛，根据新形势下妇女儿童的医疗保健需求,紧抓时代脉搏，研讨妇幼建设新方法，分享符合当代高质量发展要求的妇幼保健机构实践经脸，聚集优势资源，服务创新发展，用高效化、规范化、制度化的管理，提升妇幼保健机构服务质量,为妇幼保健全行业搭建交流思想、共享智慧的广阔平台，共同谱写美好妇幼建设与发展新篇章。医

8、院开设儿童专科特色门诊,涉及儿童消化、腹痛、肾脏、内分泌、血液、肿瘤、儿童肥胖等，更好地服务市及周边地区儿童，保障儿童身体健康，方便儿童专科疾病的诊断治疗、随诊及长期管理。4 .转理念，畅通沟通渠道，全方位提效医院内部工作，提升员工满意度以“一件事，一次力”为原则，职能科室深入一线主动与临床科室对接，及时了解科室实际需求，改变态度，积极主动，不能以“不归我管”或“不符合政策”为理由据塞推语，为临床科室提供“下沉式”服务，从根本上解决实际问题。如：采购办和招标办明确分工，各司其贵,从参数的制定到市场调研，从医用耗材到后勤物资的采购,以保证质量、价格、信誉、服务等性价比高的为原则，在最大限度满足临

9、床需要；对于当月工资、绩效工资、社保有较大异常变动的职工,财务科积极与职工联系，主动进行解释、沟通，绩效科不断调整完善绩效核算方案，充分调动医务人员积极性，向临床一线倾斜，持续不断优化绩效管理方案，审计科将咨询服务职能从“事后监督”的角色逐渐过渡到“事前咨询与事后监督并重”上来,切实提高审计效率，成为医院健康发展的保健医生”和“参谋助手”，质管科定期开展加强质量管理相关培训，提高科室人员质量管理水平，定期开展不良事件警示教育，提高专业水平，办公室、院感办等职能科室主动走入临床一线，了解一线需求，变被动服务为主动服务，各种下发文件、材料和物品等，将到办公室来领取，改为送到各科室。5 .绘蓝图，打

10、造医院“护理名片，下好全院护理一盘棋”举办“我为群众办实事”大型义诊系列活动，根据护理人力资源分布，护理部重新组建南丁格尔志愿服务队，制定全年义诊活动方案，针对活动方案进行专项培训，在社区、商场、居民小区、厂矿、镇街、村落及学校等地开展公益急救培训，以出生缺陷日、全国爱牙日、食品安全宣传周、世界避孕日等不同主题开展义诊宣传活动，扩大宣传范围，传播医院精神，提升群众健康素养，提高我院群众就医满意度。筹备开展“叙事护理，践行人文关怀”情景剧大赛，邀请院外专家来医院讲授“叙事护理”理念及践行方法，选取妇一科和乳腺外科为试点开展叙事护理，6月在全院范围内推广。开展互联网+护理服务,做好延续护理，202

11、3年1月制定互联网+护理服务实施方案，2月整合各科室上报的可实施的“互联网+护理服务”服务项目，3-4月护理部与信息科、财务科、第三方服务平台共同做好服务项目、收费标准的维护，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性，拓展护理服务领域，满足群众健康需求。6.多举措，让服务有温度、办事有速度，全面提升群众满意度推行“家门口”医疗服务模式。着力推进优质医疗资源下沉,打造“15分钟健康服务圈”。在开展各类卫生健康宣传日大型义诊的基础上，推行医疗服务”上门“服务，主动进社区、进工厂、进学校”开展便捷医疗服务，让慢性病、多发病、常见病、疑难危重病患者“好就医、就好医”。根

12、据公立医院绩效考核及满意度工作要求，客服部汇总既往满意度调查的结果，分析客户提出的意见和建议，针对客户不满较多的项目，重新修订住院病人和门诊病人满意度调查问卷，提高满意度调查的实用性，已经开始启用，每月将满意度调查的结果反馈相关职能科室，根据问题落买整改。以实际工作经验优化病历复印流程，畅通信息渠遒，病案室提前公示办理流程并在科室分发宣传单，使患者及家属在窗口办理时提前准备好证件，减少不必要的等候时间全面推进智慧医院互联网医院融合版项目实施，对我院在用的挂号小程序进行升级，增加在线问诊（文字、视频）、在线病历书写、在线处方开立、在线处方审核、用药咨询、就医场景内容推送、就医信息推送、电子住院陪

13、护证、药品供应、物流快递系统对接、网约护理等功能，以达到提高就医效率、化解医患矛盾、提升就医体验、强化信息互联、优化资源配置、降低运营成本的目的。以患者生命安全为第一位，开通特殊患者、急诊患者出入院周转的绿色通道，急诊患者（因抢救或是情况紧急无陪人的患者）需要办理入院业务的，由病房工作人员致电住院处，紧急产生住院号，后追补信息。加大床旁结账业务指导力度，解决病区在结算过程中遇到疑难问题，跟踪解决因结算错误，需召回的相关业务，真正实现“让信息多跑路，让群众少跑路工三、工作要求（一）切买加强组织领导。为进一步加强对2023年医院满意度提升工作的组织领导，统筹推进“1+N”服务举措各项工作。各科室要

14、把落实“1+N”服务举措摆在突出的位置，把群众满意不满意作为检验工作成效的唯一标准，切实加强组织领导。各科室主要负责人要亲自抓，制订具体工作方案和整改台账，贵任落买到岗到人，确保工作见到实效。（二）建立健全工作制度。建立分工制度，各位班子成员依据分管工作，牵头负责提升群众看病就医满意度、落实“1+N”服务举措相关工作，压紧压实牵头领导和责任科室的主体贵任。建立月调度通报制度，各班子成员每月27日前梳理汇总工作进展情况，制定下月工作计划，报满意度专班。各班子成员适时牵头召集分管工作领域的相关科室负贵同志召开推进会议，调度工作进展、问题及打算，研究解决疑难问题，安排下步工作。（三）深入动员强化责任

15、。群众满意度提升工作，不单单是各分管领导和牵头科室的贵任，而是医院全体人员的职贵所在。全院干部职工要自觉把自己摆进去，主动认领工作任务。要树立全院一盘棋的思想，广泛发动全院人员参与其中，形成强大合力。要强化目标贵任管理，严格量化奖惩兑现，层层落实贵任追究制，对组织领导不力、工作措施不买，敷衍应付、进展缓慢的，严格按照相关规定予以处理。对在年底考核中没有完成医院确定目标任务的科室，将约谈主要负贵人。医院开展医疗领域腐败问题自查自纠及整改报告材料为深入贯彻落实中纪委六次会议精神，按照全县开展侵害群众利益不正之风和腐败问题专项整治工作实施方案的通知要求，推进党的群众路线教育实践活动深入开展，巩固群众

16、路线教育实践活动成果，按照县卫计委工作部署，为切实解决涉医领域侵害群众利益突出问题，规范医疗医疗服务行为，提高医疗质量，着力解决社会关注的损害群众利益的突出问题，我院根据实际情况，切实落实专项行动。一、基本情况：（一）建全组织，强化领导。为加强专项整治工作，院领导高度重视，立即组织有关人员认真学习上级文件精神,成立了以院长为组长，院班子为成员的专项整治工作领导小组，负责组织、督导、检查、整改等各项工作。结合医院实际情况，按照上级的统一部署，对全院开展治理损害群众利益治理工作做了详细布置和安排，明确了各阶段的工作任务和目标，提出了具体的措施和要求。（二）加强宣传，提高认识。7月12日，我院组织召

17、开了院委会及科主任级会议，传达了上级会议精神，组织学习了县卫计委全县开展侵害群众利益不正之风和腐败问题专项整治工作实施方案文件，统一思想、提高认识，认识开展专项整治活动的重要性和自觉性，为专项治理奠定良好的氛围，要求层层下达、层层落实。（三）明确职责，严肃纪律。通过学习宣传和各种会议，明确专项整治活动的目标任务，要求全院医务人员和干部职工要认真进行自查自纠，逐条检查，逐项落实，仔细查找自身存在的不足，力求在自查自纠过程中解决问题，严肃对待,坚决防止走过场。对重点部位、重点人员特别是自查自纠不主动的人员，科主任要重点进行思想教育和帮扶，积极引导,认真自杳自纠问题。专项整治工作领导小组明确分工，紧

18、紧围绕工作重点，严格执行纪律，定期开展了督导检查，并通过设立意见箱、设举报电话等多种方式接受社会监督，针对发现的问题，严格追究了相关科室和个人责任。二、自查情况：我院按照专项整治工作要求，组织科室和人员，逐条对照整治内容认真开展自查表，全面排查，现将自查结果汇报如下：1、新农合资金和公共卫生资金使用监督情况。我院严格贯沏落实新农合管理制度和办法，制定完善新农合制度，强化工作流程，加强新农合专项资金监管，医院设有新农合监管员，严格验证参合患者身份，杜绝了冒名顶替和挂床现象，对新农合住院病人实行即时结报，规范补偿流程，不存在套取新农合资金问题。2、公共卫生资金是国家的专项资金,实行专款专用，医院严

19、格财务制度，加强财务管理，未存在违规使用公共卫生资金问题。3、医疗服务领域(1)我院能严格按照专项整治工作要求，组织科室和人员,逐条对照“九不准”整治内容认真开展自查，经自查,医务人员无收受“红包”、开单提成、收受药品、医疗器械等回扣现象。(2)开展抗菌药物临.床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，杜绝开大处方、贵重药品的现象，发现大处方、不合理处方，药房拒绝发药。全面落实同级医疗机构检查、检验结果互认制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。(3)严格执行价格政策，规范诊疗服务行为。加强医疗收费管理，向病人发放费用一日清单，公布医疗服务信息,实行服务项目和价格公示制，完善病人医疗费用认可制

20、，提高医疗消费透明度。(4)健全医疗服务收费内部自控机制和管理制度，规范医疗收费。不存在国家规定之外擅自设立收费项目，禁止分解收费、重复收费。三、存在问题1、工作中存在服务态度不好，个别医护人员语言、行为不思听，服务不到位。2、对专项治理工作认识不到位；3、处方、病历书写不规范，存在缺项，诊断依据不充分，鉴别诊断不详细，疾病病名不精确、清单与医嘱不符现象。4、存在用药过量，联合用药，疗程过长，检查重复等现象。5,少数人工作不够主动，满足于完成当前的任务，固步自封，不思进取。针对这些问题，我院能本着不走过场，重在实效的原则,做到边查边改边建，逐条分析产生的原因，深入研究整改措施,建立和完善各项规

21、章制度，促迸长效机制的建设。主要整改措施：1、加强业务学习和职业道德教育，强化服务，增强服务本领，改善服务态度，转变工作作风，提高服务意识和服务质量。2、加强学习。深入开展卫生行风“九不准”的学习教育和政风行风警示教育活动，使广大职工进一步受到教育，加深对纠风工作、专项治理治理工作的认识了解，增强忠于职守、诚信服务、严守法纪、廉洁从业的责任感和自觉性,提高认识，投入到专项治理工作中去，从而推动工作开展。3、加强病历质量管理和书写，完善制度，制定奖惩措施，加强督查，开展处方、病历大检查，每周对处方病历进行大评比，奖优罚劣。4、开展抗菌药物临床应用专项整治行动，学习处方管理办法、抗菌药物临床应用指

22、导原则等规章、规范，严格规范医师处方行为，杜绝开大处方、杜绝联合用药、重复检查等现象，规范诊疗行为，控制医疗费用增长，促进合理检查、合理用药、合理治疗。5、加强医院文化建设，提高医院文化氛围，树立正确的人生观、价值观，提高正能量，切实改进工作作风，提高工作效能。6、建立健全监督机制。一是及时公示各项医疗收费及药品价格，自觉接受社会监督，提高收费透明度，让患者明明白白消费。二是公布举报电话，设立举报箱，三是不定期进行督导,发现问题及时处理。总之，我院能把开展纠正医疗卫生方面损害群众利益专项治理活动，作为开展党的群众路线教育实践活动的重要内容和加强卫生行业作风建设的重要抓手，与开展贯彻落实卫生行风

23、建设“九不准”、“三好一满意”活动等有机结合起来，把改善服务态度，提高服务质量，规范服务行为、维护群众利益做为主要目标。通过自查，全院内未发现存在损害群众利益的突出问题，干部职工从中得到了一次很好的政治思想和医德医风教育，进一步提高了思想认识，端正了工作态度，规范了医疗服务行为，达到了预期目标。今后，我们将继续努力，不断完善以教育、制度、监督、惩治并重的纠风工作长效机制，严格规范医疗行为，切实维护病人利益，构建和谐医患关系。医院全面提升医疔质量工作行动方案（2023-2025年）为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署，提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻落实“以病人为中

24、心，以提高医疗服务质量为“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药“主题”的医院管理年活动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质量管理在上新台阶，结合国家医疗质量安全改进目标2023版本、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略

25、位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题,以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提升和专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并重，加强全面质量安全管理,全面提升我院中医区域医疗中心与三级甲等中医医院服务能力水平，为辖区人民群众提供优质的中医药服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。为建设全国一流高质量发展中医医院而努力！（二）行动目标利用3年时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，进一步树立质量安全意识，完善质量安

26、全管理机制，进一步建立健全医院医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升管理精细化、科学化和重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平,持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二、行动范围全院各科室。三、组织架构为全面推动落实全面提升医疗质量行动工作方案有效落实，成立全面提升医疗质量行动工作领导小组和办公室,各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育,培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面提升

27、医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公布如下：（一）质量提升专项领导小组：组长:院长副组长:副院长成员:医务处、质控办、护理部、院感科、门诊部、病案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督促检查和工作考核。负责全院医疗质量提升工作的具体实施、指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织实施。领导小组办公室设在质控办，质控办主任兼任办公室主任。四、任务分工：1、健全医

28、疗质量管理组织体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系,按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。医院工作重点:进一步完善我院质量管理与医疗质量指标监测体系建设，统一协调完善医院管理委员会与牵头职能科室的协调作用，推动医院各质量管理部门的人员配置与工作任务安排，梳理医院管理体系运行中的阻力与缺陷，兼顾国家质量管理多维护要求及本院发展目标，制定一套可实施运行落地的日常质控工作流程，形成持续改建的良好运行模式，建立院、处、科是三级质

29、量指标体系建设。形成经验管理向精织化数据管理迈进。牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护理部、院感科、药学部具体任务:详见三年行动计划任务分解2、完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安会管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理,结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。牵头科室:医务处协作科室:门诊部、药学部、信息中心3、优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工

30、作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。牵头科室:领导小组组长（院长）协作科室:质控办、医务处、护理部4.加强医务人员管理医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。牵头科室:医务处协作科室:科教处、护理部、临床医技科室主任4、强化药品器械管理医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等

31、常用设备器械的管理，做好药品帮械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应日录。牵头科室:药学部协作科室:医务处、临床科室主任5、规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求,严格落实感控管理各项要求。牵头科室:医务处协作科室:院感科、临床医技科室主任6、提升急诊质量医

32、疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无统衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏瞬停等急危重症患者的多学科协作效治机制,提升患者效治效果。牵头科室:医务处协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科7、改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。牵头科室:门诊部协作科室:医务处、急诊科、门

33、诊医师8、提高日间医疗质量医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理强化日间医疗科室和医师审核授权管理,不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情交化并予以干预，保障日间医疗患者安全。牵头科室:门诊部协作科字:医务处、急诊科、外科系、门诊医师9、保障于术质量安全医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术近应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。牵头科室:

34、医务处协作科室:外科系、手术室、麻醉科II、提高患者随访质量医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。牵头科空:医务处协作科空:客服部、临床各科室主任12、优化要素配置和运行机制医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作(MDT)为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。牵头科室:医务处协作科室:临床各科

35、室主任13、严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作,严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任14、全面加强患者评估：医疗机构在住院当日、围手术(治疗)期、出院前等关键对间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性:密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任15、提升三级查房质量

36、：严格落实三级查房制度，保障临床科空对患者的查房频次、形式和内容符合规定;倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级于术患者和疑难危重患者要进行重点查房,推行多学科联合查房。牵头科室:医务处协作科室:临床各科室主任16、提升合理用药水平：规规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。牵头科室:药学部协作科室:医务处、临床各科室主任1

37、7、提高检查检验质量：建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。牵头科室:医务处协作科室:临床检验中心18、加强病历质量管理：以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）

38、诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。牵头科室:医务处协作科室：各临床科室主任、病案室19、加强会诊管理：进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为,追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。牵头科室:医务处协作科室洛临床科室主任、营养科、医技科室20、提高急难危重救治效果：医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救费源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急

39、危重患者优先救治，加强危急值处置管理,提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。牵头科室:医务处协作科室:急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科21、强化患者安全管理：医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。牵头科室:质控办协作科空:医务处、护理部、药学部、院感科、临床及医技科空主任22、提供优质护理：医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心

40、制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。牵头科室:护理部协作科空:医务处、临床科室主任及各病区护士长23、加强感染管理：各科空认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要积极开展有效的于预措施。加大医疗风险高的科室和部门的风险防力度。要按照相关要求，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高风险因素，降低并控制医院感染风险。牵头科室:院感科协作科室:医务处、临床科室主任

41、及各病区护士长24、全面规范临床用血管理：进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血科建设,促进临床科学合理用血，保障临床用血安全。各科室要积极开展医务人员合理用血和无偿献血知识培训I,完成无偿献血任务。及时开展输血效果及用血合理性评价分析院级定期检测、分析和评估输血量:对输血量较大的手术种类进行术者问比较，规范临床用血行为。牵头科室:输血科协作科室:医务处、临床科室主任及各病区护士长25、推进临床路径管理：逐步扩大临床路径实施范围，将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、1.IS系统有效整合，建立激刷机制调动医务人员实施临床路径的积极性，督促各科室积极开展临床路径管理，依托信息化提高临

42、床路径管理工作在医院的普遍应用，持续提高临床路径管理率和正常出径率。并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。在疾病诊断相关分组工作中，医院力争在规划中有所突破。重视医院编码专业人员的培养，全面提升编码能力，强化医务人员对病案首页的正确填写质控科定期开展监督检查活动，逐步提高病案首页填报质量及疾病编码的正确率。五、工作安排（一）启动阶段（2023年5月一8月）医院制定下发总体行动工作方案，针对各项改进项目明确牵头科室协作科室，召开全院质控大会安排布置相关工作。各牵头科室及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事件的整改推进责任人，根据全院统一规划设定本项目各

43、牵头科空及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事仁的整改推进贲任人，根据全院统一规划设定本项目推进任务及时间节点报质控办，质控办统一汇总后印发医院全而提升医疗质量工作行动方案方案（2023-2025年）各部门任务分解与时间进度表，质控办负责督导日常各部门工作推动与定期追踪工作，定期向医院领导小组汇报工作进展。（二）全面实施阶段（2023年8月-2025年9月）各科室按医院全面提升医疗质量工作行动方案方案（2023-2025年）各部门务分解与时间进度表年度进行工作安排与定期工作总结。各科室组建专项问题推动小组，要按照本方案分别落实工作，针对性制定改进计划，指导检查推动临

44、床利室开展持续改建工作，同时发挥医院各分支委员会专家组作用,对于出现的问题及日常推动过程中存在的问题进行评估分析。各医疗质量分支管理委员会应将国家持续改进三年推动方案项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室负责贯彻执行医院领导小组及委员会专家组意见，充分发挥管理体系在质量管理的中的重要作用。各牵头科室制定的推动方案需要经过相关分支委员会审核，报送质控办后经过医院医疗质量管理委员会及医院创建推动领导小组审核后正式印发，各临床科室及科室质量控制小组应该将计划纳入到本年度利室质控计划当中。各牵头科室应组织协调医疗质量分支管理委员会专家组，结合三级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版本专

45、家手册，国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、限制性医疗技术管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改进方案中分支项目的定期考核数据质量指标，形成医院三年医疗质量改进监控医疗质量指标集，做好医疗质量指标数据库建设，通过信息化手段开展质量指标体系建设。形成应对多方向质量指标上报及医院内部运营及绩效考孩医院质量指标体系。定期分析研究质量指标不断持续改进,同时将质量指标监控与医院内部绩效考核相结合。（三）评估总结（2025年10月-12月）在各科室总结的基础上，医院对医疗质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼医疗质量安全提升工作经验，通报巡查各科室发现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好舆论氛围

46、。六、工作要求（一）加强组织领导完善管理体系的建设：医院建立以院长为首的领导小组有机同医院质量管理委员会相融合，牵头建立符合医院现状的医疗质量管理与改进体系,明确各分支委员会及牵头科室在工作中的任务要求，各科室要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各科宝负责人要亲自抓，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。（二）做好政策协同与医院考核相结合医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的质量指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质量指标、专科评估等工作抓手，将考核结果与医

47、院内部绩效往钩，将医疗质量安全提升工作落实落织，推动医疗质量安全持续改讲。（三）强化科学管理与新知识的应用医院密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训,推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引导医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣传准广营造良好氛围，医务及质控等牵头部门积极组织培训，推动方案的贯彻与落实。（五）建立长效协同机制各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院医疗质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强科室人员参与医疗质量安全管理的意

48、愿，在实施方案的过程中积极同地区省市国家各级质控中心沟通，学习借鉴标杆医院管理经脸，探索与第三方参与质量管理的监控机制，积极与各种协会及专业医院管理咨询公司开展相关具体问题的合作，通过各种学术会议及现场指导等分多种形式开展质量管理研讨，进一步发挥社会机构及专业质控中心的专业性优势，为我院建立高质量发展形式下的新的医疗质量改进体系助力，为推动我院公立医院的定位,充分保障患者权益，提高社会认可度，完善医院医疗质量安全管拜多元良性共治长效机制。七、总结医院三年质量提升活动方案是我院提升医院竞争力的重要手段，是我院未来二年的重要工作，各部门应以医院推动计划为中心，打破部门与科室之间的壁垒，建立全员参与的质量管理模式，通过医疗质量的持续改进与提升助力我院的发展迈向新的征程！开展全面提升医疔质量行动实施方案（2023-2025年）一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，立足健康*、幸福*、平安*战略，以推动我区医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，扩大优质医疗资源与服务供给，推进医防融合发展，实行中西医并重，加强全