介入诊疗操作规范.docx

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1、介入诊疗操作规范血管造影一.全脑血管造影术【适应证】1 .颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。2 .自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。3 .头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。4 .观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。5 .头面部及颅内血管性疾病治疗后梵查。【禁忌证】1 .有严重出血倾向或出血性疾病。2 .有严重心、肝或肾功能不全者。【操作技术】1 .常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2 .局麻下采用Se1.dinger技术置入血管鞘；3 .在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧推动脓。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管

2、迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助；4 .怀疑缺血性病变或老年患者应自下而上分段行各主动脓弓造影和弓上各级血管造影；5 .必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等11SA的特殊功能。【并发症预防及处理】1 .穿刺和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脓髅、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脓粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2 .对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊骸炎、痕痫、和脑水肿。肺动脉造影【适应证】1 .肺动静脉疮2 .周围肺动脉狭窄3 .肺栓塞【禁忌证】1 .药物有关禁忌证2 .肺水肿和重

3、度肺动脉高压3 .休克【操作技术】1 .局麻下采用SeIdinger技术插入心导管。2 .测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。3 .将导管置于右心室流出道附近或肺动脓主干中段。4 .通过压力注射器注入对比剂，注射速度1015m1.s,对比剂用量成人每次为2030m1.,如做左、右肺动脉造影时，可分别将导管置于左、右肺动脉，对比剂和注射流速酌减。5 .快速连续投影或DSA检查可采用以下三种方法中的一种，各种摄影方法均采用前后位（或半坐位）及左侧位摄影。【注意事项】1 .注意观察病人心电图及一般情况。2 .必要给与抗生素。3 .将导管拔出后局部加压止血。4 .注

4、意有无药物有关并发症。【并发症预防及处理】1 .药物有关并发症。2 .严重心律失常和心脏骤停。3 .栓塞。4 .三尖瓣关闭不全。三.支气管动脉造影【适应证】1 .大咯血或反复咯血需作支气管动脉栓塞止血治疗。2 .大咯血或反复咯血需手术治疗而出血部位不明确。3 .肺癌病人已确定行支气管动脉灌注化疗或栓塞治疗。4 .怀疑支气管动静脓畸形和动脉痛以及肺段隔离症需明确诊断。5 .缺血性紫细型心脏病手术前需了解肺内侧支循环情况。【禁忌证】1 .穿刺部位皮肤感染和严重凝血机制障碍。2 .严重心肾功能不全和全身衰竭。3 .对比剂有关禁忌证。【操作技术】1 .参照复习近期（1周内）平片和其他检查结果。2 .用

5、Se1.dinger技术穿刺股动脓成功后将导管插到第4飞胸椎的水平，导管头朝向胸主动脉侧壁，上下推拉导管导并寻找支气管动脉的开口。如找不到支气管动脉，则应使导管头朝向胸主动脉的前后壁继续上下推拉或加大导找范围。3 .导管进入支气管动脉开口后导管头部会停止摆动，推注Im1.左右的对比剂，“冒烟”证实在支气管动脉内后，固定导管准备造影。4 .造影：对比剂量为35m1.用手推注或压力注射器低压注射。【并发症】1 .对比剂有关的并发症。2 .将瓠损伤。3 .穿刺和插管所致的并发症。四.下腔管脉造影【适应证】1 .下腔静脓阻塞、癌栓。2 .Budd-Chiari综合征。3 .下腔静脉压迫（腹部肿块、腹膜

6、后淋巴结）。【操作技术】1 .穿剌法自单侧或双侧股静脉直接穿刺注入对比剂。单侧者注射对比剂总量4050M1.,双侧者注入对比剂3040M1./每侧，34S内注完。2 .导管法自股静脉插入导管，将导管头置于骼静脉或下腔律脉内，然后注射对比剂3040M1.o【并发症预防及处理】1 .穿剌和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脓痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。2 .穿刺部位局部感染。五.选择性母动脉造影【适应证】1 .采用非损伤性检查方法无法明确肾肿块性质时。2 .肾移植术后观察早期排异反映所致的肾内血管改变和肾移植后商血压。3 .经各种方法

7、检查血尿原因仍不明确。4 .疑肾内小血管瘤、动静脉瘦及微小动脉瘤等。5 .疑为肾动脉高血压者，须明确病变范围、程度，拟行血管内介入治疗或肾移植者。6 .拟行肾部分切除者，术前进一步明确病变侵犯范围。【禁忌证】1 .药物有关禁忌证。2 .严重心血管功能不全、败血症、急性全身感染以及其他原因所致的全身情况较差。3 .严重凝血功能障碍。4 .穿刺插管部位局部感染。【操作技术】在充分术前准备的基础上，局部麻醉，采用Se1.dinger技术穿刺所选择的入路动脉，先置入猪尾导管，并将导管头端至于第一腰椎水平后，行腹主动脉造影（一次对比剂总量3040m1.,流速15-20m1./秒）。后置入直头或弯头导管或

8、选择性肾动脉造影导管至第一腰椎水平后，把引导钢丝取出，导管前端恢复原有曲度，在透视下将导管上下移动,使导管头端滑入肾动脉内，行病变侧肾动脉造影（一次对比剂量为612m1.,流速为36m1.秒）。【并发症预防及处理】1.穿剌点局部血肿。对血管硬化、高血压者术前适当降压，尽可能只穿破血管前壁，术后压迫止血时间相对延长。术后卧床2448小时。2.动脉或静脉痉挛、可导致动脉或静脉血栓形成，严重者引起肢体坏死、血栓性静脓炎及肺栓塞。注意观察足背动脉搏动。应用抗生素3天。3 .假性动脉痛、血管破裂。穿剌及插管技术熟练、手法轻柔，解剖部位准确等可预防。4 .导管在血管内折断。插管手法轻柔及一次性应用造影导管

9、虽然使检查费用增加，但可明显缄少此类事件的发生。5 .对比剂有关并发症，仍以预防为主，发生时积极抢救。六.胃肠道动脉造影【适应证】1 .疑胃肠道及肠系膜血管畸形。2 .胃肠道血管病变：（真、假性）动脉瘤、血管瘤（海绵状血管瘤、混合性血管瘤等）。3 .胃肠道血管肿瘤：包括血管内皮瘤、血管肉瘤、卡波西（Kaposi）肉瘤。4 .胃肠道缺血性病变：急（慢）性肠系膜动脉栓塞与血栓形成。5 .作为食管胃底静脉曲张、胃肠道肿痛介入治疗前的常规血管造影检查。6 .胃肠道出血。【禁忌证】1 .对比剂有关禁忌证。2 .任何原因所致全身（心、肺、肝、肾）情况衰竭。3 .不能纠正的出血和凝血功能障碍。4 .可能发生

10、血栓脱落的疾病，如风湿性心脏病等。5 .穿剌部位局部皮肤感染时。【操作技术】1 .胃肠道病变的选择性或超选择性血管造影，应按不同部位病变选择不同的靶血管进行。食管远端、胃、十二指肠病变作腹腔动脉及其分支造影；胃肠吻合口、小肠、右半结肠病变作肠系膜上动脉及其分支造影；而左半结肠、直肠病变则进行肠系膜下动脉及其分支造影。2 .经皮穿剌从股动脉Se1.dingCr插管技术插入导管，如作超选择性动脉造影则所用导管应使用4F5F导管，甚至微导管）。3 .用前进法或后退法插入腹腔动脉和肠系膜上动脓造影。用后退法插管插入肠系膜下动脉造影。在上述插管过程中，每隔数分钟就应用肝素生理盐水溶液数亳升冲洗导管及导管

11、鞘。待导管置入靶血管内后，注射对比剂数毫升，血管显影证实导管所在位置无误，即可用高压注射器注入对比剂进行造影检查。每次造影均应包括动脉期、毛细血管期和静脉期。【并发症预防及处理】1 .对比剂有关并发症。2 .暂时性动脉痉率插管时间过长所致。3 .穿刺部位血肿穿刺部损伤过多或穿刺点压迫止血不妥所致。4 .血管内膜损伤，形成假性动脉疮或动静脉段。七.女性金腔动脉造影【适应证】1 .骼动脉动脉瘤、动静脉畸形等血管性疾病。2 .盆腔血管狭窄或闭塞性疾病。3 .盆腔出血。4 .岔腔器官肿瘤。【禁忌证】1 .心、肝、肾、肺功能不全者2 .凝血功能障碍者3 .全身衰竭者【操作技术】采用SeIdinger技术

12、送入造影导管可分别行：1 .腹主动脉一盆腔动脉造影2 .选择性器总动脉造影3 .超选择性落内动脉造影4 .超选择性蓄内动脉分支造影【并发症预防及处理】1 .对比剂的并发症。术前可静脉注射地塞米松IOmg预防。2 .穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、假性动脉瘤、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。八.四肢伸脉造影【适应证】1 .下肢静脉辘膜关闭不全引起的静脉返流和静脓曲张。2 .肢体的静脉阻塞性疾病，包括血栓形成、静脉闭塞（先天或获得性）、静脓压迫。3 .肢体的血管瘤、静脉瘤、海绵状血管瘤等。4 .不明原因的肢体肿胀。5 .静脉疾病

13、手术或治疗后的随访。6 .骨或软组织肿瘤，了解肿疮周围血管的状态。【禁忌证】1 .心功能不全。2 .严重肝、肾疾患。3 .穿剌部位感染。【操作技术】1 .上肢静脉造影病人仰卧，上肢伸直外展，穿刺部位常规消毒，如检查前臂和上臂铮脓可先在腋部扎止血带，行静脉穿刺，成功后以23mS速度注入对比剂1.（30m1.在透视观察下，根据静脉充盈情况摄片。在摄腋-锁静脉时去除腋部止血带，使对比剂快速充盈腋-锁岸脉。2 .下肢静脉造影顺行性下肢静脉造影：病人平卧，床面头侧抬高30。，在非检查侧下肢足底垫一约15Cm厚木垫，使检查侧肢体悬空，以达到肌肉放松、静脉充盈良好的目的。在踝部扎止血带，常规消毒，用7-9号

14、注射器穿刺足背前半部浅静脉后，以手推注入对比剂50m1.使静脉充盈，造影中并用VaISa1.Ya试验，以检查魁膜功能。在透视观察下，根据充盈情况分别摄片，片子应分别包括小腿、大腿和骨盆区域，相互问应有衔接。为能清晰显示号脉及其般膜功能，可转动肢体，摄取适当的正位、斜位或侧位。为能显示器静脉可先压迫股静脉，将床放平，将患支抬高20-30。，然后放松压迫后即可摄片逆行性下肢静脉造影：病人平卧，患侧腹股沟区常规消毒，局麻,用SC1.dingCr技术在腹股沟韧带下约Icm处股静脉穿剌，将导管头端送至于股总静脉或骼外静脉远端（或直接把穿剌针的枕套推入股静脉3-4cm）,再外接连接导管，造影时将头侧抬高6

15、0,病人取斜立为，然后以610m1.s速度注入对比剂，总量30-50m1.透视下根据对比剂逆行充盈的下肢静脓的行程范围摄片，必要时可行Va1.sa1.va试脸后摄片。亦可采用健侧股静脉入路。【并发症预防及处理】1.对比剂反应。有轻、中、重度反应，术前可静脉注射地塞米松5哨。2.静脉炎和静脉血栓形成下肢顺行性静脉造影后抬高肢体或快速注入生理盐水，以减少对比剂对静脉内膜的刺激。必要时给予抗生素。3 .穿剌部位出血或血肿造影后穿剌点压迫1075分。4 .对比剂外溢引起局部炎症反应或皮肤坏死：尽量穿刺较粗的静脉,注射器压力要均匀。九.四肢动脉造影【适应证】1 .动脉阻塞性病变查明阻塞的原因、部位和程度

16、（如动脉粥洋硬化、血栓形成）。2 .动脉炎症病变了解病变涉及的范围、血管狭窄的程度、侧支建立的情况。3 .动脉创伤所致动脉断裂、假性动脉瘤、外伤性动静脉搂。4 .骨、软骨组织肿瘤了解肿瘤血管的关系和侵犯与否，或行良、恶性鉴别。5 .血管压迫综合征查明压迫的部位及寻找原因。6 .先天性动脉发育异常性病变如畸形、缺如、异位。7 .各种动脉手术后观察血管通畅情况。8 .周围血管动脉瘤。9 .鉴别原发性雷诺病和继发性雷诺现象（由于各种疾病所引起的血管阻塞）。【禁忌证】1 .心功能代偿不全。2 .严重肝、肾疾患。3 .穿剌部位感染。【操作技术】1 .股动脉穿刺部位常规皮肤消毒后局麻，采用股动脉穿剌SeI

17、dinger插管技术，根据造影的不同部位把相应的导管置于靶血管处造影。2 .置入导管鞘，经导管鞘送入导管至所需造影的动脉，在推送导管过程中，应间断注射肝素溶液。确认导管端到达所需造影动脉之靶血管后即可造影。四肢动脉造影注射速率通常为36m1.s,总量1020m1.o视野应宽阔，有足够长度包括被检查的肢体，能清晰显示检查部位的动脉，并根据病变情况需要摄取不同角度的动脉相、静脉相。3 .双侧股动脉狭窄不适于作为入路动脉者，可选择殿动脉、肱动脉等入潞，方法同上。亦可采用步进DSA技术行双侧下肢动脉造影，此时导管放置于1.3、4水平即可。【并发症预防及处理】1 .对比剂副反应。2 .穿刺部位血肿、假性

18、动脉瘤、动脉夹层、动静脉畸形等。造影后穿刺点压迫1075分钟，确认无出血后，用沙袋或张力绷带压迫。术后卧床24-48小时；3 .插管器械动脉内折断：插管手法轻柔及一次性应用导管可明显减少此类事件的发生。4 .血栓形成、栓子脱落或气栓。5 .动脉炎或动脉闭塞。如造影时间较长，应用适量抗生素防止感染。第三节介入治疗一头颈部高血运肿病的栓塞治疗【适应证】1 .头颈部高血运肿瘤的术前栓塞，包括脑膜瘤、鼻咽部纤维血管瘤、副神经节痛、神经鞘疮（许旺病）、血管母细胞瘤等。2 .姑息性栓塞治疗：外科手术难以切除的上述肿瘤，通过栓塞治疗可延缓肿瘤的生长。【禁忌证】1 .严重心、肺、肝、肾功能不全者。2 .出、凝

19、血功能障碍。3 .颈内动脉分支参与供血为主的肿痛，微导管不能超选到供血动脉时。4 .肿瘤供血动脉存在危险吻合者。【术前准备】1 .常规术前准备。2 .栓塞材料：PVA颗粒、明胶海绵、真丝线段、弹簧圈等。【操作技术】1 .操作过程在局部麻醉下进行，或采用神经安定麻醉镇静，保持病人清醒状态。2 .采用SeIdingCr技术行常规脑血管造影，分别行两侧颈内、外动脉及患侧椎动脉造影，以显示肿瘤供血情况，尤其注意供血动脉及颈内、外动脉及椎基动脉间危险吻合的存在。3 .全身肝素化（成人首剂律脉团注3000,5000u,然后每隔1小时给予100O2000u）;4 .将5F导引导管直接置于或采用交换导丝置换法

20、置于病侧颈外动脉中。5 .在路径图（Roadmap）技术的导引下将微导管经导引导管超选择至供血动脉。6 .超选择插管后造影，进一步显示肿瘤的血管解剖及了够“危险吻合”的情况。7 .病灶栓塞要点：注入栓塞剂前仔细分析血管走形及其变异，尤其注意有无“危险吻合”，有则不适宜栓塞治疗；采用超选择插管使导管尽量接近病灶，并呈嵌顿状态；栓塞过程中严防导管头端活动移位；栓塞过程中分台操作，并严禁做回血试验；缓慢低压注入栓塞材料，并在电视监视下进行，当对比剂流速变慢时不再注入栓塞材料；栓塞治疗后，应再次行颈内、外动脉造影，以了解病灶的供血情况及栓塞治疗前由于盗血而未显示的病灶，以便进一步栓塞。栓塞时应尽量保留

21、供血动脉，以栓塞肿瘤血管巢为主，直至完全消失。【术后处理】1 .鱼精蛋白中和体内剩余肝素量（Img：100u）o2 .严密观察生命体征，监测血压、心率、呼吸、睡孔、语言、意识、感觉和运动等。3 .预防感染，静脉或肌注抗生素3天。4 .降颅压20%甘露醇25Om1.静脉滴注2次/日。5 .栓塞治疗中出现血管痉季者，术后用尼莫地平或尼膜同静脉滴注维持。【并发症预防及处理】1 .误栓。多为栓子逆流或经“危险吻合”误入颅内动脉造成的神经功能障碍。预防的措施：栓塞前造影详细了解血管解剖及有无“危险吻合”存在，严格掌握栓塞技术要点。栓塞过程中如出现神经功能障碍，应立即停止注射栓塞剂，给予吸氧，扩容及扩血管

22、治疗为主。2 .头皮坏死。多为完全栓塞后头皮侧枝循环未建立所致，栓塞时注意保留颜浅动脉等主干之通畅是十分重要的。二.内动伸脉畸形(AVM)栓塞治疗【适应证】1 .患者拒绝外科手术和放疗，分级为12级者2 .巨大的、功能区的和位置较深的脑AVM3 .高血流的脑AVM4 .脑AVM所致的不可控制的麻痫、反复的蛛网膜下腔出血及出血后神经功能障碍者【禁忌证】1 .近期（48周）有脑出血或癫痫的病人应谨慎2 .出、凝血功能障碍者3 .严重心、肺、肝、肾功能不全者4 .供血动脉太细、低血流量、微导管难以插入者5 .供血动脉为穿支供血型，不能避开正常分支者6 .插管中产生相应神经功能缺失者7 .多次栓塞后病

23、情无改善或放射损伤伤及周围脑组织的危险性太高8 .孕妇9 .插管途经严重动脉硬化、扭曲、导引导管和微导管难以进入者【术前准备】1 .常规术前准备2 .术前应进行完整的神经临床学检查，重点检查是否有局灶性神经功能缺陷及与病灶相关的脑功能缺陷。3 .微导管系统：AVM栓塞专用微导管及OnyX胶专用微导管。4 .微导丝：与上述微导管匹配的微导丝，00070009in微导丝可配1.5F1.8F微导管。5 .栓塞材料：氟基丙烯酸正丁酯（NBCA）、Onyx.GIUbran-2外科胶（前三种可任选一种）、微弹簧圈，超液态碘化油。【操作技术】1 .栓塞治疗过程在全身麻醉或局麻下进行，或采用神经安定麻醉镇静。

24、2 .常规先行全脑DSA,详细了解畸形血管团的部位、大小、供血动脉、引流静脉，有无伴有动脉瘤、静脉瘤和动静脉痿等。3 .将5F或6F导引导管置于患侧颈内动脉或椎动脉内达2、3颈椎椎体水平，连接Y型阀和灌注线，并全身肝素化（首剂静脉团注3000-5000u,然后每隔1小时给予1000-2000u）o4 .采用超选择插管使导管尽量接近病灶，并呈嵌顿状态。5 .根据动静脉循环时间选择注射胶的浓度，根据.胶的特点进行注胶前的准备。6 .存在高血流量髅道的AVM,供血动脉与引流静脉直接交通，其速度极快，可先用液态微弹簧圈栓塞，以减慢流速后再注射胶。7 .注射时注意胶流向，尽量避免栓塞剂进入肺及停留引流静

25、脉。一旦认为注入足量后立即连同微导管及导引导管一并撤出。8 .最后置入诊断用导管行栓塞后血管造影，以完整评价栓塞效果和侧支循环情况。【注意事项】1 .尽量选择口径细小的漂浮导管，这样容易使导管进入畸形团内。2 .当注入低浓度的BCA时，栓塞剂一般不会立即凝聚，它可能随着血流进一步在畸形团内弥散。因此，见胶堆积在导管附近时，不要怕粘管而立即撤出，可以稍等数秒钟，待胶弥散后进一步注入。3 .当畸形团较大时，应考虑术中降低患者的血压（降至正常的2/3左右），以防术中发生脑过度灌注综合征。4 .有时栓塞剂漏入肺部在所难免，患者这时会出现剧烈咳嗽，此时可给予患者吸氧及静脓应用地塞米松处理。过多的NBCA

26、漏入肺部时会造成较严重的后果，应尽量避免。【术后处理】1 .鱼精蛋白中和体内剩余的肝素量（Img鱼精蛋白中和100U肝素）。2 .病人全麻苏醒后常规行神经系统检查。3 .大的时形血管团且一次栓塞面积过大，术后24小时保持平均动脉血压低于基础压的IokI5S24小时，以防“过度灌注综合征”和术后迟发性脑出血。4 .严密观察病人生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、感觉和运动等。5 .预防感染：静脉或肌注抗生素3天。6 .常规应用地塞米松Iomg,每8小时一次，每24小时后递减一次，可减轻头痛、发热、防止脑水肿等。7 .降颅压：甘露尊25Om1.静脉滴注每日2次。8 .应用血管扩张剂，

27、防止血管痉挛发生，改善被误检的正常脑血管供应区的血供。可用婴粟碱30mg静脉滴注，2-3日减量停止。或尼莫地平或尼膜同静脓持续滴注。【并发症预防及处理】1 .误栓。在使用血管扩张剂同时，给予扩容，相对升高血压提高脑血流灌注，地塞米松40mg日防止脑水肿，使用细胞活化剂以减少神经细胞的死亡。2 .脑血管痉季。血管痉挛可出现一过性神经功能异常，如失语、偏瘫等。预防的方法有：尽量减少导管对血管的刺激；操作熟练尽可能在短时间内完成；术前、术中可用脑血管扩张剂。如发生脑血管痉奉，即从导管内注罂粟碱3060mg0回病房后给予扩容扩血管处理。可用低分子右旋精昔扩容剂，尼莫通100mg24小时静脉滴注维持。3

28、 .脑出血。预防的措施有：栓塞中如发生引流律脉闭塞，应尽可能将病巢全部闭塞，甚至栓塞部分供血动脓；若伴有相关的动脉描，尽可能先做动脉瘤栓塞，尤其是供血动脉主血流的动脉瘤，使用微导丝尽可能不要伸出微导管头，特别在AVV病巢处。如出血量较少，可采取保守治疗方法；如出血量较大、颅内压升高，可采取外科手术。4 .过度灌注综合征。发生在多支供血动脉、高血流量、大的AVMo为减少此类并发症，建议一次性栓塞范围不应超过30%,栓塞后应控制性降压（降低原血压15-20%）24小时；如进行第二次栓塞应间隔34周。如病人出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的症状，颅内出血处理的方法同上。如无颅内出血，则首先降血压，将

29、血压降至原有水平的2/3。其次脱水降颅内压，20%甘露薛25Om1.加入510mg地塞米松30分钟内静脉滴完，每日23次。必要时可采用冬眠疗法或外科手术去颅骨感减压。可采用C臂CT显示有无颅内出血。5 .粘管和断管，粘管原因有：注射胶时，拔管不及时，胶粘住微导管端于供血动脉内或病巢内；供血动脉痉挛，卡住微导管；微导管行径的动脉过于扭曲成岸，拔出困难。上述情况下若用力拔出微导管可使微导管远端断开，滞留于脑内动脉。操作者和助手密切配合，注射胶前详细评价微导管行径的血管走形和形态是避免粘管和断管的根本措施。如发生断管，则视具体情况绐予抗凝治疗或外科手术。三(内硬脑膜动辞脉痿(DAVF)栓塞治疗术【适

30、应证】一般所有颈外动脉供血的DAVF都适合栓塞治疗。脑血管造影证实为DAVF的病人出现下列情况者：1 .顽固性痛痫病史者。2 .出现双下肢无力或瘫痪等神经症状者。3 .脑出血后DAVF病人不愿接受手术治疗者。4 .颈外动脓供血为主，供血动脉与颈内动脉、椎动脉之间无“危险吻合”，或超选择插管可避开危险吻合者。5 .对颈内动脉或椎动脉的脑膜支，如超选择性插管可避开供应正常脑组织的动脉，也可栓塞。6 .经静脉栓塞的适应证，目前认为最佳的指征是静脉窦阻塞，且不再引流正常脑组织的血液。【禁忌证】1 .出、凝血功能障碍。2 .严重心、肺、肝、肾功能不全者。3 .怀孕妇女。4 .颈外动脉与颈内动脉、椎动脓有

31、“危险吻合”，超选择性插管不能避开者。5 .颈内动脉、椎动脉的脑膜支供血，但超选择性插管不能避开正常脑组织的供血动脉。【术前准备】1 .常规术前准备2 .详细的神经系统检查，重点检查有无局灶性神经功能障碍及与病灶相关的脑功能障碍。3 .微导管系统。常用的有Magic系列，如Magic-MP,PI、1.5F1.8F,Tracker18,Tracker1.O及注入onyx的微导管。4.栓塞材料：onyx、微弹簧圈、PVA颗粒、球囊等。【操作技术】1 .操作过程在全身麻醉下或局麻下进行。2 .常规行全脑血管DSA检查，并分别行颈内动脉、颈外动脉及推动脓造影，详细了解供血动脉、腰口位置、引流静脉及类型

32、、有无危险吻合。必要时要行甲状颈干、肋颈干造影。3 .全身肝素化（首剂醺脉团注30005000u,以后每隔1小时静脉注射10002000u）o4 .将56F导引导管置于患侧颈外动脉或颈内动脓或椎动脉内。5 .微导管超选择插管至痿口附近。6 .病灶栓塞要点：微导管造影了解有无“危险吻合”存在，即观察供血动脉与颈内动脉有无直接沟通；全麻病人，将血压降至原基础血压的2/3；置入栓塞材料（微弹簧圈、PMA颗粒或球囊），直至痿口消失为止。如用OnyX栓塞，应先用DMSO冲洗微导管，如栓塞颈外动脉分支可采用“三明治”技术，一根供血动脉栓塞后，再用同样方法栓塞其他供血动脉。多个痿口应行多次栓塞；岸脓入路栓塞

33、可采用经股静脉、经眼上静脉或钻孔经静脉窦入路进行栓塞；术后造影，了解澳口是否完全闭塞。【术后处理】1 .鱼精蛋白中和体内剌余肝素量（InIg中和100U肝素，肝素按每小时降解50%速度计算）。2 .全身麻醉病人苏醒后行常规神经系统检查。3 .保持动脉血压低于基础压的IOIrI5与24小时，以防脑过度灌注综合征和术后迟发性脑出血。4 .严密观察病人生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、感觉和运动等。5 .预防感染，术后静脉或肌注广谱抗生素3天。6 .降颅压，甘露醇25On1.1.静脉滴注每日1-2次。7 .适当应用皮质类固静类药物，如地塞米松IOmg,每8小时一次，24小时递减一次。

34、【并发症预防及处理】1 .误栓。为防止误栓的发生，首先要术中进行超选择性插管，仔细分析有无“危险吻合”存在；其次可作区域性功能试验；战后在栓塞时一定要掌握栓塞剂的注射量、注射速度，以防止返流。如发生误栓，可使用血管扩张剂，给予扩容，相对升高血压增加脑灌注压，应用地塞米松40mg日防止脑水肿，使用细胞活化剂，如脑活素、ATP,辅酶A、细胞色素C等减少神经细胞死亡。2 .脑血管痉季。为防止血管痉挛发生应尽量减少导管对血管剌激；操作要熟练，尽可能在短时间内完成；术前、术中可应用脑血管扩张剂。如发生脑血管痉季即从导管注射罂粟碱101.5mg,回病房后给予扩容、扩血管处理。可用低分子右旋糖苔扩容，尼莫地

35、平100mg24小时静脉滴注维持。3 .脑过度灌注综合征为减少此类并发症，对多支供血高血流量的DAVF可分次栓塞。栓塞后应控制性降压（降低原血压15%-20%）24小时。病人出现头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状，应行急症CT检查，如出血危机生命可行外科手术清除血肿，反之则可保守治疗。如无出血可给予降低颅内压、激素及神经细胞活化剂等治疗。4 .颅神经麻痹。一些颈外动脓的脑膜支是颅神经的供血动脉，脑膜中动脉的岩支和海绵窦支供应川至则颅神经，咽升动脉脑膜支供应IX至刈颅神经。如这些供血动脉被误栓，可导致相应颅神经麻痹，为防止误栓项神经的供血动脉，可进行普鲁卡因功能试验（普鲁卡因50mg,注入供血动脓观

36、察有无颅神经功能缺失）。四.颈动脑海绵卖痿(CCF)【适应证】所有的CCF都可首先考虑血管内介入治疗，有1 .直接型CCF：2 .颅内血管杂音严重影响睡眠3 .经保守治疗无效或症状加重的患者4 .下列情况应作急症介入治疗：大量鼻出血、严重的脑缺血、蝶窦内假性动脓瘤、血管造影显示脑皮质静脉引流者【禁忌证】1 .出、凝血功能障碍2 .严重的心、肝、肾功能不全者3 .蛛网膜下腔出血的急性期可先适当观察，待痞情稳定后再行血管内栓塞治疗。【术前准备】1 .常规术前准备2 .微导管系统,常用的有MagiC-BD、Magic-BDTE3 .球囊钱及其他介入操作常用器材：可脱性球囊：微弹簧圈，有GDC、MDS

37、.1.iqUidCoi1.等品种；颗粒及NBCA胶；可脱球囊充填剂，推荐使用非离子性对比剂180mgm1.;覆膜内支架【介入治疗方法】局麻或神经安定麻醉，必要时可实行全身麻醉。(一)脑血管造影常规行双侧颈内、颈外动脉及椎动脓造影，并应行压颈试脸，以全面了解：搂口部位大小、位置，是单痿口还是多痿口；动脉供血情况；颅底动脓环侧支循环情况；瘗口以远的颈内动脉分支显影情况，即是“全盗流”还是“不全盗流”；静脉引流情况。（二）经动脉入路1 .海绵宴痿口闭塞术：导引导管置于患侧颈内动脉C2椎体水平后,在透视监视下，将可脱球囊送至痿口处，球囊靠近瘗口可见球囊有跳动，当球囊头端突然低头或改变方向均提示球囊进入

38、痿口。根据球囊容积注入适量水溶性非离子型对比剂，再经导引导管造影，显示樱口闭塞，颈内动脉通畅。对于球囊位置不正常或未完全闭塞痿口时，可将球囊内填充剂抽空，反复调整球囊的位置，直至完全闭塞痿口，保留颈内动脉通畅为止。对于痿口较小，反复试验球囊均无法进入海绵窦的病例，建议使用微弹簧圈行建口闭塞术，必要时可应用微弹簧圈加医用胶进行栓塞，亦可置入覆膜内支架。2 .颈内动脓闭塞术：对于樱口闭塞失败的患者，在下列情况下可行颈内动脉闭塞术接口过小而多发，痿口因颈内动脉迂曲而位于死角，球囊或其他微导管不能进入疫口；髅口过大；球囊早期泄漏而导致有临床症状性假性动脉瘤；多个球囊进入海绵窦，亦未将痿口完全闭塞，应用

39、经卵圆孔穿剌瘪缩球囊失败者；球囊解脱移位，痿口重现，无法再送入可脱球囊者。痿口附近有尖角状碎骨折片；不适合植入覆膜内支架。在闭塞颈内动脉前必须作颈内动脓球囊闭塞试验，MataS试脸阴性时方可施行，并在操作中要注意，闭塞颈内动脉的第一个球囊一定要在闭塞颈内动脉的同时闭塞凝口，其后再追加一个保护球囊，以防因“水锤效应”导致球囊异位。（三）经静脉入路经静脉入路栓塞治疗颈内动脓海绵窦疫适合下列情况：经动脓栓塞有困难及危险者；经其他途径治疗失败或受发者；眼上静脉扩张并动脉化者。常用方法是手术暴露眼上静脉，将导管插入静脉直至海绵卖，或直接经皮穿剌眼上静脉插管法，亦可经颈内静脉通过乙状窦、岩上窦或岩下窦到达

40、海绵窦。经静脉入路推荐用微弹簧圈进行栓塞，亦可用NBCA来栓塞海绵窦闭塞痿口。【注意事项】1 .栓塞术中应全身肝素化，术后应用鱼精蛋白中和肝素2 .球囊进出海绵实时应小心操作，防止球囊意外早脱到颈内动脉3 .闭塞颈内动脉要慎重，当一次无法将痿口完全闭塞时，可选择再次治疗，不要急于闭塞颈内动脉。当行颈内动脉球囊闭塞时，应选用解脱力小的可脱球囊导管4 .特殊的情况出现时应及时处理，如NPpB。【术后处理】1 .绝对卧床24小时，避免剧烈活动以防球囊移位2 .行颈内动脉栓塞术者，应酌情抗凝、扩容治疗以防止脑缺血3 .预防感染，降低颅压治疗【常见并发症及处理】1 .球囊早脱：如在颈内动脉而未进入大脑前

41、中动脉时，可再送入球囊闭塞颈内动脉；若球囊已经进入大脑前中动脉分支则可对症处理。2 .假性动脉瘤：无症状者不需处理；有症状者，可实行内支架加弹簧图栓塞。3 .颅神经麻痹因海绵窦内血栓形成或球囊机械压迫卖壁中颅神经尤其是外展神经常受累，通常在术后3个月可好转。4 .脑过度灌注绦合征：长期严重盗血的患者，一旦痿口闭塞而颈内动脉通畅时，患侧则可出现头痛、眼胀等不适。严重时还可发生脑水肿和颅内出血，一旦出现应采用降颅压、降血压处理。轻者用一些镇静剂、降低颅压药物，一般术后2448小时患者症状消失。重症患者可应用“亚冬眠疗法五.演内动脉病栓塞治疗术颅内动脉瘤的栓塞治疗术包括动脉瘤腔填塞术和载瘤动脉闭塞术

42、。【适应证】1. 曾有出血或未曾出血的颅内囊状动脉瘤。2. 神经外科认为不能或难以手术切除的颅内巨大动肽瘤、海绵窦的动脉瘤、颗骨部动脉瘤和后循环动脉瘤。3. 部分梭形动脉描或夹层动脉瘤。4. 一般情况较差，不能耐受手术治疗。5. 不愿接受输血和血制品，拒绝外科手术。【禁忌证】1. 出、凝血功能障碍。2. 严重心、肝、肾功能障碍。3. 动脉瘤太小（直径Qmm）或瘤颈狭窄的难以通过微导管为相对禁忌证，部分病人可辅助支架进行治疗。4. 插管途经动脉严重硬化扭曲、导管难以进入动脓瘤腔者。【病人术前准备】1. 常规术前准备2. 术前应进行完整的神经临床学检查。3. 动脉痛专用微导管及相应配套的导丝，相匹

43、配的微弹簧圈及解脱器械。4. 栓塞材料：可脱性球囊、可解脱性微弹簧图。5. 宽颈动脉瘤球囊桶助囊内微弹簧圈闭塞时必备的球囊及球囊导管系统，宽颈动脉痛或梭型动脉瘤血管内支架结合微弹簧圈治疗时必备的血管内支架及支架推送系统。【栓塞技术及注意事项】（一）颅内动脉瘤可脱性球囊治疗技术可脱性球囊闭塞动脉瘤腔技术在临床上已很少应用，载瘤动脉闭塞适合于一些巨大的、手术难以切除或难以接近的动脉瘤，外伤性假性动脉瘤鼻腔大出血等。1.载瘤动脉闭塞技术类似于CCF的颈内动脉闭塞技术,2. 在实行载痛动脉闭塞前，必须进行闭塞耐受实验。3. 第一个球囊置于载瘤动脉的动脉瘤开口处，在栓塞载瘤的同时动脉瘤亦自然闭塞。球囊充

44、盈用等渗非离子型水溶性对比剂（150200mgIm1.）4. 以同样方法在载瘤动脉近端（距第一个球囊35cm处）放置第二只球囊，以巩固第一个球囊，免受水锤效应而移位。5. 再次行患侧颈总动脉造影，以观察闭塞情况以及了解有无其他供养动脉充盈动脉瘤，进行健侧颈内动脉、椎动脉造影，要包括动脉期和实质期，以观察侧支循环情况及估计有无神经功能缺失的并发症，以便术后处理进行预防。（二）微弹簧圈栓塞治疗技术：1. 操作过程在全身麻醉状态下进行。2. 全身肝素化（首剂静脉团注30005000u,以后每隔1小时静脉注射10002000u）o3. 置入56F导引导管于颈内动脉或椎动脉。-2椎体水平，并连接高压输注

45、线。4. 经导引导管造影，找到显示动脉痛瘤颈的最佳位置（工作位）,并测量动脉瘤瘤体的大小及瘤颈的宽度。使用DSA特殊功能则易显示动脉痛栓塞得工作位。5. 微导管置入：微导管应根据动脉瘤和载瘤动脉的角度予以熏蒸塑形，采用血管路径图（roadmap）将微导管送入动脉痛腔。在操作过程中常需要借助微导丝导引使微导管正确置位于动脉瘤腔。应尽可能避免微导管头端或微导丝尖端与动脉瘤壁接触，以防止动脉瘤破裂。6. 微弹簧圈的操作：根据动脉瘤的大小，插颈的宽度，选择合适的弹簧圈。一般第一个弹簧圈要尽可能选择直径应为相等或小于瘤腔直径（痛腔直径5mm）的弹簧圈。如果弹簧图进入困难或逸出动脉痛口时，提示弹簧圈过大或

46、过小或弹簧圈盘曲不自然，应慢慢抽回弹黄图于微导管内重新置位，或根据其动脓瘤大小调换小型号或大一型号的弹簧圈。确定弹簧圈完全位于动脉瘤腔内（GDC近端标记与微导管近端标记重合）并盘曲满意时，解脱微弹簧圈并行造影，采用上述方法依次选用合适的微弹黄圈，直至动脉瘤腔及瘤颈经血管造影证实完全致密填塞或栓塞满意后，方可结束栓塞。【术后处理】1. 保留导管鞘4小时后拔除并加压包扎，绝对卧床24小时。2. 病人全麻苏醒后行常规神经系统功能检查。3. 严密观察生命体征，监测血压、心率、呼吸、瞳孔、意识、语言、运动和感觉等。4. 预防感染，静脓注射广谱抗生素3天。5. 降颅压，甘露降25Om1.静脉滴注，每日12次。6. 抗凝：低分子肝素300050O（T皮下注射，每日2次。7. 术后给予扩容、扩血管治疗，我瘤动脉闭塞者应给予适当升高血压治疗和皮质类固葬药物。【并发症的预防及处理】1. 动脉瘤破裂。处理原则：中和肝素；导管到位者，继续填塞动脉瘤腔，直至完全闭塞；导管未到位者终止手术，或在情况允许的条件下，尽量将微导管到位，填塞动脉搐腔，达到止血的目的。有条件者急症外科手术。2. 脑血管痉挛。处理原则：自发性蛛网膜下腔出血患者，术后常规应用抗血管痉学药，必要时3H治疗（高血容量、高血压、高稀释度）。术中发现颈内动脉或惟一基底动脉痉奉者，立即中止操作，迅速给予血管解