全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）5篇（详细版）.docx

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1、全面提升医疗质量行动工作方案(2023-2025年)为深入推进健康福建建设，进一步深化我省医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药局关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知(国卫医政发(2023)12号)要求，结合我省实际，制定本工作方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院重大决策和省委、省政府工作部署，坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向

2、，中西医并重，加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。二、工作目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，筑牢基础医疗质量安全管理，落实医疗质量安全核心制度，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。三、行动范围全省二级及以上医疗机构。四、组织管理省卫健委负责全省行动方案的制定和组织实施，指导市级卫健行政部门、

3、省级医疗质量控制中心（以下简称“省级质控中心”）、行业学（协）会、医疗机构分别推进工作。市级卫健行政部门负责本辖区具体实施方案的制定和落实，指导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。各省级质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量安全改进策略研究，为卫健行政部门管理工作提供技术支撑。其他各级质控组织按照分工落实工作。各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本方案和辖区具体方案要求，强化医疗质量安全主体责任，完善

4、医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。五、工作任务（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量1 .健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，完善医疗质量管理委员会设置，明确医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理委员会主任，指定或成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。完善业务科室医疗质量管理工作小组，明确科室主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理工作小组组长，指定专人负责日常具体工作。2 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，

5、建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。常态化开展医疗质量安全风险隐患排查，建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月干心督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。建立健全医生自控、科室主控、医院总控的医疗机构质控机制。4 .加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准

6、入和执业管理，在医师、护士电子化注册系统中严格审核并及时维护本机构相关数据。规范医师多点执业，推动医师合理合规流动。落实医师定期考核制度，严格把握简易程序标准。以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。加强对医疗从业人员执业行为监管，严肃查处违法违规和违反医德医风的诊疗行为。5 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，适时调整本机构重点监控合理用药药品目录、抗菌药物分级管理目录等，建立健全动态调整机制，进一步满足临床使用需求。加强重点监控合理用药药品、抗菌药物、抗肿瘤药物以及放射影像设

7、备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品不良反应及医疗器械不良事件的监测报告，对不良反应（事件）多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。严格加强毒麻精放等特殊管理药品的管理，确保药品贮存使用安全。6 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，建立健全本机构医疗技术临床应用评估制度。强化新技术、新项目机构内准入管理，完善应用培训、技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试

8、行）要求，严格落实感控管理各项要求。7 .提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊、绿色通道及院内转科流程，提升院内心脏腺停患者复苏成功率，缩短急诊抢救室滞留时间。完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。县级医院结合“千县工程”项目，持续推进胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急诊急救“五大中心”建设。8 .改善门诊医疗质量。医疗机构建立健全门诊质量管理制度，完善门诊质量管理体系，严格执行首诊负责制，加强门诊专业人员和技术

9、力量配备。优化门诊诊疗工作流程，强化信息支撑，提高门诊患者预约挂号率，缩短门诊患者预约后平均等待时间。优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。9 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围,提升日间医疗服务供给能力。建立日间医疗应急预案，完善日间医疗会诊、转诊、抢救机制。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。鼓励有条件的医院设置日间病

10、房、日间治疗中心等，规范相关制度、标准和质控指标，定期开展自我评估并持续改进。10 .保障手术质安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度及四级手术术前多学科讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。落实手术质量安全提升行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全省三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室

11、再手术率不高于1.8%，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%0o11 .提高患者随访质量。医疗机构积极开展患者随访工作,为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。12 .优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，加快推进多学科协作机制（MDT落实“破壁”行动，鼓励有条件的医疗机构聚焦区域内主要疾病、心脑血管疾病以及恶性肿瘤等发病率高、严重危害

12、人民群众健康的重大疾病，在保障医疗安全的基础上，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破，全省急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%,急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%。（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量13 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，合理应用临床路径和单病种质控等管理工具规范诊疗行为，严格遵守医疗质量安全核心制度,掌握各类

13、检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。14 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、特殊检查治疗前（后）、出院前等关键时间节点强化患者评估，重点加强对老年患者、具有重症危险因素患者等特殊人群的评估工作。科学合理选择评估流程、策略和工具，鼓励运用信息化手段开展评估，提高评估的科学性、准确性。密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。15 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，按照规定的频次、形式和内容开展查房，保障查房质量。倡导医疗、护理、药学联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变

14、化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。16 .提升合理用药水平。医疗机构要完善院内处方管理制度，规范医师处方授权及医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。以麻醉药品、精神药品、抗菌药物、抗肿搐药物、重点监控合理用药目录药品等为重点，加强用药监测和合理用药考核。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。推行临床药师驻科服务模式，在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。17 .提高检查检验质量。医疗机构应建立健全覆盖检查、

15、检验全过程的质量管理制度，加强质控指标管理，促进医疗服务的标准化、同质化。加强室内质量控制，到2025年末，三级医院室内质控项目开展率达到80%以上、二级医院达到65%以上。加强即时检验(POCT)质量管理，制定切实可行的质量管理制度，重点关注室内质控、人员资质、结果报告等。积极开展室间质量评价工作，拓展室间质量评价项目，增强评价工作科学性，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。18 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，强化病案管理及质控指标监测，加强编码管理和病历质量培训，规

16、范病历书写。以病案首页、首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。落实病历内涵质量提升行动，以教育培训、质控抽杳、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。逐步提高病案首页主要诊断编码正确率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使用记录符合率、手术相关记录完整率，逐步降低不合理

17、复制病历发生率。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率应达到90%以上。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。20 .加强急难危重救治效果。医疗机构应进一步提升急难危重救治能力，做好相关人员、设备、药品等储备工作。以胸痛中心、卒中中心、创伤中心、呼吸诊疗中心建设为重点，普及推广适宜技术。优化绿色通道，畅通临床科室间急危重症患者衔接机制，重点加

18、强急诊科与重症医学科（重症监护病房）的衔接，确保急危重症患者优先救治。做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用。加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重症患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。21 .强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。落实患者安全专项行动，医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处

19、置全过程的安全隐患排杳行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。22 .提供优质护理。医疗机构巩固优质护理服务成果，持续扩大优质护理服务覆盖面，实现优质护理服务扩面提质。严格落实护理核心制度，夯实基础护理质量，做实责任制整体护理。优化护理服务流程，提高专科护理能力，创新护理服务模式，强化人文护理关怀，开展延续护理服务，推进“无陪护”病房试点工作。充分发挥护理质控中心作用，完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同

20、质化水平。23 .加强医院感染预防与控制。医疗机构应健全医院感染管理组织架构，加强专职人员配备，明确工作职责，并定期开展培训I。严格执行医院感染管理制度，落实院科两级督导检查。建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，应用信息化手段加强对重点部门、重点环节、重点部位和重点人群的目标性监测，降低并控制医院感染风险。到2025年末，二级及以上医院感染过程监测信息化率达8（）%以上，监测数据上报率达80%以上。（三）织密质量管理网络，完善工作机制24 .健全工作机制和质控体系。市级以上卫健行政部门每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。各级卫健

21、行政部门要强化对本级质控组织的建设、管理和考核，上级质控中心要加强对下级质控组织的指导，并根据需要逐步扩大质控工作覆盖面，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平。落实“织网”行动要求，到2025年末，设置完成不少于60个专业的省级质控中心和10个中医专业省级质控中心，不少于400个市级质控中心和45个市级中医质控中心；质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群，其中心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感、护理等专业质控中心（组织）实现地市级全覆盖，并延伸至50%以上县城。争取2025年底前，省、市级卫健行政部门发布辖区内医疗服务与质量安全年度报告，各省级质控中心发

22、布本专业医疗服务与质量安全年度报告。25 .加强质量安全信息公开。省、市级卫健行政部门建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈,为此项工作提供技术支撑。26 .完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。27 .强化目标导向，优化改进工作机制。聚焦年

23、度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，按照“行政部门主导、质控专业引领、医疗机构主体落实”的原则，各级卫健行政部门坚持目标导向，强化管理；各级质控组织结合实际，细化本地区改进目标，确定目标改进幅度，制定目标改进实施策略，指导医疗机构实施，并做好目标改进评估工作；各医疗机构作为改进目标的主体，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，结合质量安全存在问题完善本院医疗质量管理指标体系，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。28 .充分发挥考核评估指挥棒作用。各级卫健行政部门充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科

24、评估、单病种质量评估等工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，建立健全考核评估指标体系，充分利用信息化手段收集分析考核评估指标，督促指导医疗机构落实相关政策要求。29 .加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药合理使用、中医病案质量等，纳入医疗质量管理。各级中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，督促指导所有医疗机构的中医药科室执行国家和行业有关中医诊疗技术规范，持续优化完善中医优势病种诊疗方案。六、工作安排（一）部署阶段（2023年7月-8月）省卫健委制定全省工作方案及行动效果监测指标体系，各级卫健行政部门、二级及以上医疗机构结合实际制定实施方案。各设区市

25、卫健委、平潭综合实验区社会事业局以及省属医疗机构应于8月底前将本地区或本单位实施方案报送省卫健委备案。（二）实施阶段（2023年9月一2025年9月）各级卫健行政部门按年度进行工作部署和工作总结，以专项行动为突破口推动工作任务全面落实。加强指导评估和调查研究，及时解决共性问题，发掘先进做法和典型经验,遴选年度典型案例并进行宣传推广。各医疗机构要明确内部责任分工，认真开展自查和整改，建立并实施“台账式管理”,明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，确保医疗质量得到明显提升。（三）评估总结（2025年10月-12月）在各地总结的基础上，省卫健委对质量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提

26、升工作经验，对工作中发掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广。各设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局以及省属医疗机构应于每年5月30日、11月30日前将本地区或本单位工作总结报送省卫健委，2025年11月30日前报送三年工作情况，相关材料报送联系人内网邮箱。七、工作要求（一）提高认识，加强领导。各单位要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各级卫健行政部门负责同志和医疗机构主要负责人要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工,层层压实责任，推进工作有序开展。（二）统筹推进，政策合力。各级卫健行政部门要对照有关要求制定完善配套文件，充分利用医院评审、

27、绩效考核、专科评估、区域医疗中心建设、卫监部门驻点监督等工作抓手，形成政策合力，指导医疗机构落实落细医疗质量安全提升工作，推动医疗质量安全持续改进。（三）强化管理，务求实效。各级卫健行政部门、质控组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）宣传引导，持续推进。各级卫健行政部门和质控组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，多种形式进行宣传推广，营造良好氛围。各地各单位在组织实施过程中，要深入调查研究、不断总结经验，进一步巩固

28、全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善医疗质量安全管理齐抓共管长效机制。2024年清廉医院建设实施方案为进一步深化医院党风廉政和行风建设，强化全院职工廉洁从业意识，根据市卫健委关于开展“清廉医院”建设的通知要求，及关于印发深入开展纠治医疗卫生领域腐败和作风问题专项行动工作方案的通知等文件精神，结合我区医疗卫生领域工作实际，制定本年度行动方案。一、总体要求通过深入开展纠治医疗卫生领域腐败和作风问题专项行动,推动医院进一步优化完善管党治党责任体系、权利运行监督机制、医德医风教育体系，实现医院腐败和作风突出问题得到有效治理，努

29、力形成守规矩、拒腐蚀、讲奉献、能担当的行业新风尚。持续擦亮“厚德精医”卫健品牌，为全面建设清廉、高质量建设健康贡献强大力量。二、目标任务（一）党建引领好。全面加强党对医院的领导，把党的领导真正融入到医院治理各环节。全面贯彻执行党的理论路线方针政策，确保医院改革发展正确方向。全面落实党委主体责任、党委书记”第一责任人”责任、班子成员“一岗双责”和纪委监督责任的“四责协同”健全党委领导下的院长负责制，全面完善医院决策机制，建立医院党委会、院长办公会议事清单和党支部参与科室重要事项决策等配套制度。严格执行“三会一课”、主题党日活动等制度。落实党内法规和医疗卫生方面法律法规的培训学习制度。全面抓好清廉

30、医院建设的主体责任分解落实，全面推行责任清单制，实现责任具体化、个性化，并将责任清单向科室延伸，层层压实责任。（二）制度规范好。切实提高清廉医院建设制度化、规范化水平，促进医院健康发展。进一步完善监督制度，着力破解对“一把手”及同级监督难题。建立完善重点岗位人员廉洁从业承诺和重大事项报告制度，建立健全本单位“小微权力”廉政风险预防和惩治体系。落实重点岗位交流制度，行政管理重要岗位实行最长任职年限管理，临床科室重要岗位实行AB岗、交叉负责制。强化采购、临床、财务、基建工程、组织人事等重点岗位风险分级预警制。建立药品、耗材的日常监控和超常使用预警制度。加强医院纪检监察组织建设，二级以上医院均应设立

31、纪检监察室，承担审计职能的内设机构，强化巡察监督制度和内部审计制度，推行公立医院行使公权力人员网格化监督机制。严格落实招投标制度，加强招投标项目事前、事中、事后监管。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索医务人员多种薪酬分配方式，薪酬水平与医疗服务技术收入、医院绩效考核和医保费用控制结果等挂钩。制定科学的医务人员医德考评体系,建立医务人员医德档案制度。深入开展“千人双评议”活动，推进行业约谈提醒等相关工作规范化制度化。仝面把握意识形态工作的主导权，建立公立医院意识形态备案审查制度。（三）医德医风好。坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，切实维护群众健康权。持续深化医疗卫生服

32、务领域“最多跑一次”改革延伸到基层，全面提升基层医疗卫生服务能力。解决当前工作作风中存在的突出问题，医德医风和廉洁行医考评结果作为职称评聘、评先评优、提拔使用、进修深造和奖励惩罚的重要依据。全面推进信用体系建设，建立个人诚信档案。全面加强医院全体党员、职工的职业道德修养，树立行业新风，引导全体医务人员自觉抵制错误思潮和不良风气，努力做高尚医德医风的模范实践者和积极推动者，切实增进人民群众对卫生健康行业的认可度、满意度和美誉度。（四）廉洁状况好。坚持将廉洁作为医院立院之本，着力构建医院防治腐败长效机制。建立机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化综合监管体系。以全面从严治党主体责任为

33、主线，逐级召开清廉医院建设会议，强化责任落实。领导干部和党员均签订党风廉政责任书，医疗机构工作人员签订廉洁从业承诺书，逐级签字背书作出遵守廉洁制度的承诺。重点廉洁风险点全面准确排摸，采取切实可行措施，严格落实医疗卫生行风建设“九不准”等规定，坚决纠正医药购销领域和医疗服务中存在的不正之风。全面净化医院党内政治生态，严把选人用人政治关廉洁关，坚决防止干部“带病提拔”“带病上岗”聘请行风监督员、开辟行风专栏、设立举报箱、投诉电话、意见本、召开座谈会等，接受广大群众和社会的监督。（五）文化氛围好。大力弘扬伟大抗疫精神和卫生健康职业精神，使之转化为医院党员干部廉洁意识和拒腐防变能力的强大力量。开展“弘

34、扬伟大抗疫精神”大学习大讨论活动，组织抗疫先进典型和感人事迹“巡回宣讲，不断积聚卫健系统正能量。全面推进医院精神文明建设，设立廉洁文化专栏，开展廉洁典型评选、廉洁科室创建等，将清廉文化、清廉意识根植到医院广大党员干部职工中。开展清廉系列宣教活动，组织重点风险岗位人员特别是医院主要领导到监所等实地参观，近距离接受“现身说法”警示教育。增强医务人员职业荣誉感，关心爰护医务人员身心健康，建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，形成风清气正的良好氛围。三、工作措施按照“统一标准，分层监测，定期发布，动态管理”的办法,有组织、有计划地开展清廉医院建设、监测、评价、发布管理等工作，全参建公立医院（

35、街道社卫生服务中心）统一规范开展“双十”行动，实现清廉医院建设载体化、清单化、可视化。（一），十个一，促清廉：1党委（党支部）书记每年至少讲一次党课；2.建立一份领导班子成员清廉责任清单；3.每年至少召开一次清廉建设经验交流会；4.主要负责人每年到监所等地接受一次“现身说法”式清廉教育；5.每年至少开展一场弘扬伟大抗疫精神、卫生健康职业精神及依法执业专题宣讲活动；6.每年确定一个以上清廉难题进行攻坚破解;7.每季度至少组织一次“厚德精医+公益品牌”送医下乡义诊活动；8.每半年至少组织一次“厚德精医”支部主题党日活动；9.每年组织医务人员观看一场廉洁教育电影或赠送一本廉洁教育书籍；10.每年给医

36、务人员家属发放一份家庭助廉倡议书。（二）“十行动”治乱象：1.医疗机构从业人员索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益专项治理行动；2.为商业目的统方专项治理行动；3.医疗机构违规收费专项治理行动；4.医疗机构及其从业人员违反规定发布医疗广告、参与医药产品、食品、保健品等商品推销活动专项治理行动;5.出具虚假医学证明专项治理行动；6.欺诈骗取医保资金专项治理行动；7.参与医药器械促销及变相商业贿赂专项治理行动；8.药品耗材违规采购、医疗器械采购方面不履行招投标手续、违规操作、索贿受贿、违规私自采购等违规采购专项治理行动；9.不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品专项治理行动；10

37、.诱导消费和过度诊疗专项治理行动。（三）分层实施监测。根据清廉建设监测指标，统一组织监测评价工作。卫生健康局根据统一部署，负责实施辖内参建公立医院（街道社卫生服务中心）清廉建设监测工作。监测评价工作注重从患者的角度来评估清廉医院建设成效,重点评估”就医选择更多样、看病流程更便捷、个人负担更轻松、服务态度更贴心、医患关系更信任”目标的实现程度。根据形势任务变化要求，每年对监测评价指标内容作适当微调。市、两级分别定期或不定期实施监测，具体结合日常走访了解、专项检查考核、数据统计上报等方式进行，并适时开展明察暗访和督导检查，部分指标可委托第三方机构监测评估。（四）指数动态发布。清廉医院建设指标监测结

38、果每年11月底前汇总，形成清廉医院指数，定期统一公布。按照清廉医院指数由低到高进行排名，排名情况纳入年度绩效考核（前两名加1分，最后两名扣1分，其他单位不扣不加），并作为单位主要负贲人考核和调任的重要依据。四、组织保障（一）加强组织领导。成立以局党委书记、局长为组长、各分管领导为副组长、局机关各科室负责人为成员的卫健系统清廉医院建设领导小组，各科室、各医疗单位要务必高度重视，切实履行职贲，加强组织领导，扎实推动全清廉医院建设工作。参建公立医院（街道社卫生服务中心）要成立清廉医院建设工作领导小组，党委（党支部）书记亲自抓，分管领导具体抓，纪委书记督促抓，各职能科室明确各自职责任务，形成齐抓共管的

39、良好局面。要定期召开工作例会集中解决突出问题，扎实推进阶段重点工作，确保圆满完成全年目标任务。（二）层层压实责任。在清康医院建设中要全面落实“四责协同”机制，切实推行清单制、预警制、提醒制、销号制“四制管理。参建医院要认真对照“五个好”的目标要求，列出责任清单、问题清单、整改清单，把建设任务和具体举措落实落细落到人，实行问题清单销号管理。积极探索数字赋能清廉医院建设的方法路径，提升清廉指数监测评价的科学化、可视化程度。（三）统筹协调推进。进一步加强与全市清廉医院建设的整体谋划、协调推进，统一创建标准、监测指标、措施步骤、指数发布、结果管理，形成清廉医院创建全市“一盘棋”要紧密依托医联体建设管理

40、机制，以强带弱、以大带小推进清廉医院建设,形成汇点成片、连片成面的建设格局。（四）强化宣传引导。参建公立医院（街道社卫生服务中心）要制定清廉医院建设宣传方案，有计划、有步骤地开展清廉医院建设的宣传。注重结合抗疫先进典型和感人事迹,进一步弘扬和展示新时代医务工作者的良好形象。参建医院（街道社卫生服务中心）要建立清廉医院建设信息专报制度,确定I名纪检信息报送员，专门负责清廉医院信息日常收集和报送工作，总结分析工作中的好经验、好做法和出现的新情况、新问题。加强对广大医务人员的宣传培训力度，妥善处理好建设过程中出现的问题与矛盾。引导公众树立科学、理性、有序的就医理念，营造全社会尊医重卫的良好风气。医院

41、改善就医感受提升患者体验三年行动方案为全面贯彻落实党的二十大精神，将学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果转化为解决人民群众看病就医急难愁盼问题的具体举措，进一步优化医疗服务，提升患者体脸，不断满足人民群众日益增长的美好生活需要，改善全过程的就医感受，提升患者体脸，保障人民群众享有公立医院高质量发展成果，结合国家卫健委印发改善就医感受提升患者体验主题活动方案(2023-2025年)和本院实际情况制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，践行新发展理念，以切实改善人民群众看病就医感受为目标，坚持守正创新、问题导向、系统思维，全面梳

42、理医疗服务流程，充分运用新手段、新技术、新模式，打通人民群众看病就医的堵点淤点难点。力争用3年的时间，将“以病人为中心”贯穿于医疗服务各环节，整体提升医疗服务的舒适化、智慧化、数字化水平,推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、态度更体贴的中国式现代化医疗服务模式，人民群众就医获得感、幸福感、安全感进一步增强。二、组织领导成立改善就医感受提升患者体验领导小组组长：院长副组长：副院长成员：党力、医务部、院办、护理部、门诊部、信息科、资产办、总务科、急诊科、财务科、医保办、医联体、健康促进办、药剂科、康复科、各临床医技科室。二、重点任务（一）创新理念、服务向前，提升患者诊前体验。1

43、 .完善预约诊疗制度。建立预约诊疗制度，运用人工智能等手段提升预约诊疗精准度。提供多种途径、多种有效证件的预约，落实分时段预约，推行检查检脸集中预约等多种预约模式推进电子病历、智慧服务、智慧管理”三位一体”的智慧医院建设和医院信息标准化建设，简化预约诊疗和互联网诊疗页面，设置智能语音和助老服务模块，通过自动拨号、志愿者远端协助等方式，方便老年患者获得在线诊疗服务。牵头科室：网络信息科责任科室：院办、门诊部、各临床科室2 .缩短术前等待时间。对诊断明确、病情相对稳定，经评估符合住院指征、行择期手术的患者，在保障医疗质量安全的前提下办理“预住院二在患者入院前完成术前枪查检验，缩短入院后术前等待时间

44、。牵头科室：质管科责任科室：（二）简化流程、创新模式，提升患者门诊体验。1 .完善门诊流程。进一步优化门诊流程设计，缩短患者在门诊的滞留时间。压缩门诊取号、缴费、打印报告等环节，缩短患者在门诊的等候时间，加强引导，在确保资金安全的前提下，提供多种付费渠道。牵头科室：门诊部责任科室：财务科、网络信息科2 .创新服务模式。医疗机构应运用新技术、新理念，以需求为导向，不断调整、创新服务模式。建立门诊“一站式”服务中心，为患者提供导诊、咨询、检查检验预约、投诉建议受理、便民设备租借等服务，帮助患者熟悉就医流程，推广门诊和住院多学科诊疗模式，开设麻醉、疼痛、健康管理等新型门诊，将中医纳入多学科会诊体系，

45、建立和完善基于胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等五大中心的急危重症患者救治体系和院前院内信息共享网络。牵头科室：学科办责任科室：3 .优化就诊环境。是鼓励有条件的医疗机构结合实际弹性安排门诊时间，满足上班、上学等人群的就诊需求，优化门诊全流程布局，标识清晰易懂，有效引导和分流患者。加强卫生间、候诊区等重点区域的卫生管理。针对老年人、儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、无障碍等改造，鼓励配备轮椅、平车、母婴室、尿布台等必要的便民设备设施，规范开设药学门诊，设置用药咨询室（窗口），为患者提供中药用药加工等个性化服务，树立老年友善服务理念，解决影响老年患者就诊

46、的数字鸿沟”等问题。牵头科室：门诊部责任科室：药剂科（三）高效衔接、分区分级，提升患者急诊急救体脸。1 .提升院前医疗急救服务能力。优化院前急救服务流程，提升120呼叫定位精度，缩短呼叫反应时间。加强院前医疗急救常备力量与机动力量的建设，提高院前医疗急救的能力,加强胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等中心建设，建立急诊急救高效衔接的流程,搭建患者数据院前院内实时交互信息系统，提高急诊急救服务效率。牵头科室：急诊科责任科室：.做好急危重症患者救治。建立健全急诊患者分级救治模式，坚持“就急、就重”原则，根据患者病情（濒危、危重、急症、非急症）建立分级救治流程，急危重症患者“优先

47、救治、后补手续”，探索构建院前院内急危重症救治“三通三玳”一体化救治模式，形成救护车直通导管室、手术室及重症监护室的流程，联通院前医疗急救机构、基层医疗卫生机构与医院之间的抢救绿色通道。以急诊为平台，建立急危重症患者多学科联合救治机制。牵头科室：急诊科责任科室：（四）巩固拓展、丰富内涵，提升患者住院体验。2 .完善住院医疗服务制度。建立健全日间医疗服务制度，拓展日间医疗服务范围，推进临床路径管理信息化，丰富临床路径覆盖病种数量及内涵，在医联体内建设一体化临床路径。全面推进检查检验结果和相关数据资料的互通共享，加强检查检验相关专业质量控制和管理。推广应用中医药适宜技术，中医医院的中医优势病种应当

48、以中医治疗为主。牵头科室：责任科室：中医科、3 .加强住院患者综合服务。积极探索建立覆盖门急诊和住院全流程服务的疼痛管理新模式。推广普及分娩很痛等疼痛管理模式，为患者提供营养筛查、评估、诊断、宣教、治疗等临床营养服务。提升医务人员的患者心理评估意识和能力，积极开展住院患者心理评估，及时识别患者心理风险,推广分级分层的心理干预模式。牵头科室：急诊科责任科室：4 .改善入出院服务。建立患者入出院服务中心，优化入出院流程，提供入院手续办理、医保审核、出院结算、检查检验预约、出院患者健康教育等“一站式”服务。推广住院费用预结算、床旁结算、“当日出院、当日结算”，完善收费系统，支持现金、线上支付等多种收

49、费方式，费用金额要设置到分位。鼓励医院对闲置床位统一管理，逐步实现全院床位集中管理、统一调配。牵头科室：财务科责任科室：信息科（五）服务连续、医防协同，提升患者诊后体脸。1 .依托医联体提升医疗服务连续性。优化医疗服务流程,畅通双向转诊渠道，下沉专家、门诊号源和住院床位资源,向基层医疗卫生机构延伸的处方进行审核，指导基层医疗卫生机构合理用药，为网格内居民提供一体化的医疗卫生服务。推动医联体内诊疗信息共享，探索建立智慧医联体。牵头科室：医联体责任科室：药剂科2 .加强诊后管理与随访。建立患者随访档案和随访计划，建设基于患者服务为核心的多途径智能随访平台，为患者提供更加科学便捷专业的院外康复和延续性治疗，并通过数据分析及时发现潜在问题，提供就诊绿色通道，为患者诊