附件2_需申报资料模板doc.docx

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1、附件医用耗材挂网采购法定代表人授权书致：青海省药品采购中心本授权书声明：位于（企业地址）的（企业名称）的（法定代表人姓名）代表本企业授权（被授权人姓名）为本企业的唯一合法代理人，就本企业生产（经营）的医用耗材进行挂网申报。并在整个申报过程中，以本企业名义全权处理包括网上注册、领取用户名密码、申报企业和产品资料及确认挂网相关信息等一切与之有关的事务，并保证所提供的资质证明材料真实、合法、完整，本企业自愿承担因密码泄漏、操作失误等所造成的全部责任。本授权书于年月日签字生效，特此声明。授权期限为：2022年月起至本次挂网采购期结束。授权期限内无特殊情况不得变更合法代理人（被授权人）。法定代表人签字或

2、盖章联系电话授权单位名称和盖章被授权人签字或盖章被授权人手机法定代表人居民身份证复印件粘贴处代理人（被授权人）居民身份证复印件粘贴处（骑缝处加盖单位公章）（骑缝处加盖单位公章）医药企业价格和营销行为信用承诺书致：青海省药品采购中心我方（企业名称），就在你省参加或受委托参加药品和医用耗材集中带量采购、平台挂网、产品配送，郑重做出以下承诺：一、严守法纪、恪守诚信（一）我方承诺，自觉遵守民法典价格法药品管理法反不正当竞争法反垄断法等法律法规,医药价格和招标采购的政策，以及相关的集中采购文件之规定，诚信经营，共同营造公平的交易环境。（二）我方承诺，不向采购我方药品（医用耗材）的医疗机构管理人员、采购人

3、员、医师、药师等有关人员给予回扣或其他不正当利益。（三）我方承诺，不实施虚开虚受增值税发票及其他形式虚构服务套现洗钱行为。（四）我方承诺，不利用药品（医用耗材）垄断地位或市场支配地位，操纵药品（医用耗材）价格和供应牟取暴利。不针对不同群体、不同渠道制定实施明显不合理的差异化定价。二、履行合同、配合监管（一）我方承诺，具有履行协议必须具备的药品（医用耗材）供应能力，除我方不可抗的因素造成供应困难外,保证在采购周期按照中标（挂网）价格及时足量供应药品（医用耗材），满足临床需求。（二）我方承诺，遵循公平、合理和诚实信用、质价相符的法定原则定价，将价格与成本、供求合理匹配，保持不同品规、不同区域之间价

4、格平衡，维护价格一定时期内相对稳定。因第三方实施垄断、操纵市场，或要素成本剧烈变化等情形被动提高药品（医用耗材）价格的，我方承诺在上述情形终止后，及时纠正价格。（三）我方承诺，及时、全面、完整、规范申报失信信息，不漏报，不瞒报，不推诿。三、违约担责，接受处置（一）我方承诺，如我方药品（医用耗材）购销中存在违背已承诺事项的，我方愿意接受集中采购机构作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（二）我方承诺，严格管理员工（含雇佣关系，以及劳务派遣、购买服务、委托代理等关系），在法律法规允许的范围内从事经营活动。如果我方员工在我方药品（医用耗材）购销中因给予回扣或其他不正当利益的行为，受到司法机关、行政执法机关惩处，我方承诺承担失信违约责任，接受集中采购机构作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（三）我方承诺，严格约束委托代理人（具有委托代理关系的法人和自然人）在法律允许的范围内从事经营活动。如果受我方委托代理人，因涉及我方药品（医用耗材）的回扣等医药商业贿赂行为，受到司法机关、行政执法机关惩处，我方承诺承担失信违约责任，接受集中采购机构作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处置措施。（四）我方承诺，主动维护良好信用，必要时采取切实措施修复信用。承诺企业（盖章）：法定代表人（签字）：2022年月日