男性不育成因分析调查问卷.docx

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1、男性不育成因分析调查问卷前言本调查问卷的主题是对某市男性不育患者影响生育能力的相关个人生活习惯及病史的收集，是某某医院泌尿外科承担的某省省级科研项目。其主要目的是对某地区男性不育患者的成因进行采集、统计、分析，明确某地区男性不育患者导致不育的高危暴露因素和主要成因，从而能够对某地区男性不育的预防提供指导意义；另一方面，本研究也能为某地区计划生育起一定的参考作用。本研究的主持者及参与者向您郑重承诺：您在本调查问卷所涉及到的所有的个人隐私信息，我们有义务也有责任为您保密，仅用于本研究的统计分析。本研究的主持者及参与者对您的参与及对本研究项目的支持表示衷心的感谢!姓名：性别：年龄：职业：籍贯：1、结

2、婚后在未采取任何避孕措施的前提下，达多长时间不自：（1）一年（2）二年（3）三年（4）其他：2、您是否有吸烟的生活习惯？（如果“无”，请到5巡）（1）有（2）无3、您开始吸烟到现在的时间：年4、您每天的吸烟量：支/大5、您是否有酗酒的生活习惯?（如果“无”,请到8题）（1）有（2）无6、您开始酗酒到现在的时间：年7、您每天的饮酒量：/天8、您是否有使用电脑的习惯?（如果“无”,请到12题）（1）有（2）无9、您电脑的样式：（1）台式机（2）笔记本10、您每天使用笔记本的时间：.小时IK您使用笔记本的习惯方式：（1）放在书桌上（2）放在膝盖上（3）放在床上（4其他：12、您每月的夫妻间性生活的频

3、率大约次/月。13、您是否曾使一个女子受孕：（1）有（2）无14、您是否既往来本院或其他医院进行检查和治疗：（如果“无”，请到16题）（1）是（2）否【5、进行了何种检查及治疗：16、您是否有泌尿系感染病史：（1）有（2）无（3）未查17、您是否有以下生殖系疾病史（多选）：（1）前列腺炎（2）附翠炎（3）睾丸炎（4）隐翠（5）翠丸扭转（6）精囊炎（7）生殖系结核病史（8）零丸损伤（9）搴丸肿痛（IO）精索静脉曲张（ID阴茎勃起功能障碍（12）早泄（13）其他：18、您是否既往或现患有各系统疾病病史？（1）无（2）糖尿病（3）结核病（4）慢性呼吸道疾病（5）胰腺纤维囊性病（5）神经系统疾病（6）

4、腮腺炎（7）垂体或下丘脑疾病（8）肾上腺疾病（9）甲状腺疾病（10）克氏综合征（11）其他：19、父母身体健康情况：20、有无先天性家族性疾病的家谱：（1）无（2）有：21、您的母亲是否有早产、流产、死胎和堕胎史：（1）有（2）无22、您的兄弟姐妹的健康状况：23、您的兄弟姐妹的生育状况：24、您的饮食喈好：附录（一）：精液常规（本表单应有调查者进行抄写记录）检验项目结果颜色活动力量液化时间存活率精了形态计数检查单位：检查时间:附录（二）：前列腺液常规（本表单应有调查者进行秒写记录）检验项目结果粘液白细胞红细胞卵磷脂小体其他检查单位：检查时间:备注：感谢您的参与，本调查问卷请调代人妥为保存，避免个人资料流失。