广东省工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程.docx

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1、广堵工伤传除跨境导地就医攻拄传写。力妮程第一章总则I第二章备案管理4第三章就医管理6第四章预付金管理8第五章就医费用结算12第六章费用清算14第七章稽核监督16第八章附则18第一章总则第一条为落实国务院关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见（国办发（2020J35号）有关部署，根据人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知（人社部发（2024）11号）的工作要求，推进工伤保险跨省异地就医费用直接结算，规范异地就医管理，提高服务水平，更好地保障工伤职工权益，结合我省实际，制定本规程。第二条本规程适用于我省工伤保险跨省异地就医费用直接结算经办管理服

2、务工作。第三条符合条件的工伤职工在参保省外的工伤保险协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构（以下统称协议机构）发生的无第三方责任住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置（含更换，下同）等合规跨省异地就医费用，可以按照本规程的规定直接结算。第四条同时具备以下条件的异地转诊转院、异地长期居住、常驻异地工作的我省工伤职工可以开展跨省异地就医直接结算：（一）参加工伤保险并依法缴纳工伤保险费的；（二）经社会保险行政部门依法认定为工伤的，其中工伤复发的，已完成工伤复发确认；工伤康复的，已完成工伤康复确认；配置辅助器具的，已完成辅助器具配置确认；（三）没有终结工伤保险关系的；（四）已按规定完成跨省异地就医

3、备案登记的。以上异地转诊转院是指因医疗条件所限需要转诊转院到省外就医；异地长期居住是指我省工伤职工在省外居住半年及以上;常驻异地工作是指我省工伤职工被用人单位长期派驻至省外工作。省外工伤职工按照参保地有关规定，凭跨省异地就医的有效备案可在我省开展跨省异地就医直接结算。第五条跨省异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和就医地工伤保险基金支付价格标准等有关规定。辅助器具配置应符合参保地的相关政策规定，按照参保地辅助器具配置目录和最高支付限额等有关规定执行，超出目录和支付限额的，工伤保险基金不

4、予支付。第六条经批准转诊转院到我省外就医的交通食宿费，由工伤保险基金按规定支付，其中，在城市间往返一次的交通费用凭有效票据报销，限于公共汽车、火车硬席、高铁（动车）二等席、轮船三等舱、飞机经济舱、医疗机构救护车，超过规定标准的部分费用自理；转诊期间（不含入住院期间），转入地的市内交通、住宿费用在530元/天的总限额以内的，按规定报销，伙食费包干标准为50元/天，与住院伙食补助费不重复享受，转诊期最长不超过三天。第七条省级人力资源社会保障部门负责完善省集中式工伤保险信息系统（以下简称省系统），建立跨省异地就医管理模块，采取接口模式实现与全国工伤保险异地就医结算系统（以下简称全国系统）的对接，为各

5、地开展跨省异地就医直接结算提供支撑。第八条跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省级人力资源社会保障部门负责跨省异地就医工作的统筹协调、组织实施和业务规范，负责全省跨省异地就医管理、费用清分和财务管理；地市人力资源社会保障部门负责审核、确认和结算工伤职工跨省异地就医相关费用，组织本地协议机构接口改造并提供跨省异地就医服务。第九条工伤保险跨省异地就医基金纳入工伤保险预算管理。跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分在各省间实行先预付后清算，预付资金来源于工伤职工所属统筹地区的工伤保险基金。第十条跨省异地就医工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子

6、社保卡等全国统一服务入口，以及广东省公共服务平台、粤省事、广东人社APP等公共服务渠道，办理跨省异地就医备案申请、协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等业务。第二章备案管理第十一条工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理制。参保地经办机构应当为工伤职工提供便捷的线上及线下备案服务，及时受理、审核工伤职工提出的备案申请并依法告知审核结果。第十二条参保地经办机构应按规定为工伤职工办理备案手续，并分别收取以下材料：（一）异地转诊转院工伤职工：广东省工伤保险异地就医（康复）备案表、参保省规定的协议机构转诊转院意见；（二）异地长期居住工伤职工：广东省工伤保险异地就医（康复）备案表；居住地为户籍所在

7、地的另须提供户籍相关材料；居住地为非户籍所在地的需提供居住证、村（居）委会证明等长期居住佐证材料；（三）常驻异地工作工伤职工：广东省工伤保险异地就医（康复）备案表；另须提供常驻异地工作的佐证材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等）；（四）异地配置辅助器具工伤职工：广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表，并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。第十三条异地长期居住（工作）、异地转诊转院的我省工伤职工向参保地办理异地就医登记备案，其中长期居住的，备案有效期为2年，自备案登记之日起计；常驻异地工作的，备案有效期根据派驻时间确定；转诊转院的，须

8、自完成备案登记之日起30日内办理入院手续，备案有效期为6个月。备案有效期结束后仍有跨省异地就医需求的，需重新办理登记备案。其中，转诊转院的工伤职工可依据就医地协议机构提供的转诊意见重新办理登记备案。第十四条工伤职工办理跨省异地备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相关费用。跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内确需回省内参保地就医的，可以在省内参保地享受工伤保险费用结算服务,执行参保地相关政策。第十五条参保地经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。工伤职工完成备案后，可在

9、就医地开通的所有跨省异地就医直接结算协议机构享受住院工伤医疗费用、住院康复费用或辅助器具配置费用跨省直接结算服务。第十六条参保地经办机构应按规定及时办理工伤职工提出的备案申请，对于符合备案条件的，原则上应在5个工作日内审核完毕，并通过短信等方式告知申请人，同时将审核结果经省系统上传至全国系统；对于备案材料不齐全的，应一次性告知需补正的材料；对于不符合备案条件的，应将备案结论及理由告知申请人。申请人可通过全国社会保险公共服务平台、辱省事、办事大厅等渠道查询备案结果。第十七条已完成异地长期居住（工作）备案的工伤职工，居住（工作）地等信息发生变更，或结束异地长期居住（工作）的，应及时办理备案信息变更

10、或取消备案，并将结果经省系统上传至全国系统。第十八条工伤职工未按规定完成备案登记或在就医地非跨省异地就医直接结算协议机构发生的医疗费用，不予直接结算。第三章就医管理第十九条各级经办机构应组织本地工伤协议机构按照“本地、省内、跨省”的顺序开展工伤保险费用直接结算服务。在确定跨省异地就医直接结算协议机构时，各地应按照合理分布、分步纳入的原则，在本地工伤保险服务协议机构范围内选择，并与之签订补充协议。省级经办机构要确保全省至少有一家康复协议机构和一家辅助器具配置协议机构开展跨省异地就医直接结算,可根据工作推进情况逐步增加。国家和省分别建立全国、全省跨省异地就医直接结算协议机构库，实时联动并实行动态管

11、理。各地经办机构应将首次确定、新增、中止或终止协议、停业或歇业的跨省异地就医直接结算协议机构名单及时在省系统登记。第二十条各地经办机构和协议机构原则上将参保人有效的工伤保险跨省异地就医备案作为本地提供跨省异地就医直接结算服务的依据。第二十一条社会保障卡（含电子社保卡，以下简称社保卡）是工伤职工跨省异地就医直接结算的身份凭证。协议机构要按照国家和省的规范，配备读卡、扫码终端，支持跨省异地就医工伤职工持社保卡直接结算住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。第二十二条工伤职工在就医地跨省异地就医直接结算协议机构就医时，应主动表明身份，出示社保卡等有效身份凭证，遵守就医地就医流程和服务规

12、范。就医地协议机构应当为异地就医工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗、康复和辅助器具配置服务。就医地经办机构负责具体审核在本地区发生的异地就医住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置费用。第二十三条跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入协议管理范围，在协议中明确相关内容，切实保障工伤职工的权益。要指导和督促协议机构按照要求提供服务，及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息,确保信息真实准确，不得篡改作假。第四章预付金管理第二十四条预付金是参保省预付给就医省用于支付参保省异地就医工伤职工就医费用的资金，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。原则上根据上年度

13、工伤保险跨省异地就医结算资金季度平均值的两倍核定年度预付金额度，按年调整。就医省可调剂使用各参保省的预付金。第二十五条预付金初始额度为可支付半年资金，省级经办机构根据往年跨省异地就医业务实际发生数据并结合政策实施后释放效应预估全省预付金初始额度后上报部级经办机构。省级经办机构通过全国系统下载部级审核生成的预付金付款和收款通知书（见附件3和4）,于5个工作日内提交省级财政部门付款和收款。第二十六条每年1月底前，省级经办机构收到部级经办机构核定的本年度应付、应收预付金后，在全国系统下载全国工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表（见附件5）,省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整付款通知书

14、（见附件6）、省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整收款通知书（见附件7）,根据业务实际发生数据核对应收应付数据后，于5个工作日内提交省级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后，在10个工作日内进行划款。省级财政部门划拨预付金时，注明业务类型（预付金或清算资金），完成划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到省级经办机构。省级经办机构及时在全国系统完成收付款确认。第二十七条年度调整时，作为就医省，我省应收参保省预付金额度低于上年额度的，返还参保省相应资金，返还资金列入本年度跨省异地就医预付金额度调整付款通知书，并在对应参保省名称前加注“*”；作为参保省，我省应

15、收就医省返还的资金列入本年度跨省异地就医预付金额度调整收款通知书，并在对应就医省名称前加注“*第二十八条国家建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医季度清算资金占预付金的比例。当某一参保省的预付金使用率达到70%时，为黄色预警；预付金使用率达到80%及以上时，为红色预警。作为就医省，红色预警时我省应启动针对参保省的预付金紧急调增流程；作为参保省，就医省对我省启动预付金紧急调增时，省级经办机构和省级财政部门应按规定流程及时完成预付金调增款的划拨。预警调增流程按照国家规定进行。第二十九条预付金工伤预警调增工作流程，具体按下列情形分别实施：作为参保省，当某一就医省份对我省启动预

16、付金紧急调增时,省级经办机构在全国系统接收下载省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书（见附件8）后，经与业务实际发生数据核对无误后，应于5个工作日内将付款通知书及业务佐证材料提交省级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的调增付款金额审核无误后，在10个工作日内完成预付金紧急调增资金的拨付。原则上预付金紧急调增额度应于下期清算前完成拨付。作为就医省，当某一省份预付金使用率出现红色预警时，省级经办机构应在当期清算签章之日越3个工作日内登录全国系统向部级经办机构报送预付金额度调增申请。部级经办机构审核确认后,省级经办机构在全国系统接收下载省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付

17、金额度紧急调增收款通知书（见附件9）,并于5个工作日内提交省级财政部门，省级财政部门在收到相关调整金额后应于5个工作日内将划拨及收款信息反馈到省级经办机构，省级经办机构同时向部级经办机构反馈到账信息。原则上就医省每季度最多提出1次紧急调增申请，每次申请最高额度为本季度待与协议机构月结金额的两倍。第三十条作为参保省，省级经办机构在“暂付款”科目下设置“异地就医预付金”明细科目，并在该明细科目下按照预付对方地区进行明细核算，核算我省向就医省份划拨的跨省异地就医预付资金。作为就医省，省级经办机构在“暂收款”科目下设置“异地就医资金明细科目，核算外省向我省划拨的跨省异地就医预付资金和清算资金。省级财政

18、专户拨付异地就医预付资金给外省时，省级经办机构贷记“财政专户存款”、借记“暂付款-异地就医预付金省级财政专户收到外省划拨的异地就医预付资金时，省级经办机构借记“财政专户存款”、贷记“暂收款-异地就医资金”。第五章就医费用结算第三十一条外省工伤职工到我省协议机构就医（康复）的，在办理入院登记时，协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息和备案信息。职工出院时，再次核对身份信息和备案信息，通过省系统完成联网结算后，在5个工作日内将职工基本信息、医疗机构信息、临床诊断、治疗明细和结算等信息通过省系统上传至全国系统。对于住院康复的工伤职工，原则上协议机构还应在其出院结算前通过省系统上传康复方案至全国系统。

19、我省工伤职工按规定到省外就医（康复）的，按照国家和就医地相关规定进行医疗（康复）费用出院结算。第三十二条外省工伤职工到我省协议机构配置辅助器具的,协议机构经办人员通过省系统实时核验工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。完成联网结算后，在5个工作日内将结算信息通过省系统上传至全国系统。我省工伤职工按规定到省外配置辅助器具的，按照国家相关规定进行辅助器具费用结算。第三十三条协议机构应于每月5日前向就医地经办机构提出结算上月跨省异地就医费用的申请（以下简称月结申请）。就医地经办机构应及时对各协议机构月结申请的跨省异地就医结算费用进行审核和对账确认，在每月20日前与协议机构完成

20、月度结算，并向全国系统反馈月度结算信息。同时，就医地经办机构将基金支付的异地就医费用纳入季度请款计划向省级经办机构请款。市级经办机构向协议机构拨付外省参保人在我省就医费用时，借记“暂付款”、贷记“支出户存款市级经办机构在收到省级支出户下拨资金时，借记“支出户存款”、贷记“暂付款第三十四条就医地对于工伤职工住院治疗（配置）过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算。第三十五条跨省异地就医发生的医疗、康复费用和辅助器具配置费用由就医地经办机构按照规定进行审核，对治疗非工伤所发生的费用、就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用及其他违反工伤保险有关规定的费用，按相关规

21、定予以扣除，并上传至全国系统。作为参保省，参保地经办机构要在参保人跨省异地就医结算后1个月内完成数据核对，对就医服务和费用有异议的，要及时与就医地经办机构沟通，反馈相关信息。第三十六条工伤职工异地就医备案后，因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法在就医地直接结算的，相关费用回参保地按参保地规定零星报销。参保地零星报销前，应切实履行审查职责，核实工伤职工是否已在就医地直接结算，杜绝重复报销。就医地经办机构应协助参保地经办机构进行医疗票据、身份、病历等核查，保证就医及费用的真实性，防范和打击伪造票据等骗取工伤保险基金行为。第六章费用清算第三十七条跨省异地就医费用清算是指省级经办机构之间确认有关跨省

22、异地就医费用的应收、应付额，据实划拨的过程。第三十八条全国系统根据就医地经办机构与协议机构对账确认后的费用，于每季度次月21日自动生成全国工伤保险跨省异地就医费用清算表（见附件10）、一省（区、市）工伤保险跨省异地就医应付费用清算表（见附件）、省（区、市）工伤保险跨省异地就医支付明细表（见附件11-1）,省（区、市）工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表（见附件11-2）,省（区、市）跨省异地就医应收医疗费用清算表（见附件12）等清算信息。第三十九条省级经办机构通过全国系统接收上述清算信息,在省系统生成广东省工伤保险跨省异地就医应付费用清算表（省内清分）（见附件13）、广东省工伤保险跨省异地就

23、医支付明细表（省内清分）（见附件13-1）,广东省工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表（省内清分）（见附件13-2）、广东省跨省异地就医应收医疗费用清算表（省内清分）（见附件14）,下发给市级经办机构审核确认。市级经办机构应于每季度次月23日前将审核确认结果反馈省级经办机构汇总。省级经办机构应于每季度次月25日根据各市反馈结果在全国系统确认。第四十条省级经办机构通过全国系统下载省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用收款通知书（见附件15）省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用付款通知书（见附件16）并核对无误后，按规定流程审批，于5个工作日内提交省级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的付款

24、通知书审核无误后，于1（）个工作日内向就医地省级财政部门划拨资金。省级经办机构在收到省级财政专户开户银行反馈的收、付款到账凭证后，于5个工作日向全国系统反馈收、付款到账信息。第四十一条原则上，当季跨省异地就医直接结算费用于下季度第二月月底前完成收、付款，收、付款延期最长不超过1个季度。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。第四十二条作为参保省，省级经办机构在省级财政专户拨付异地就医清算资金时，根据省级财政专户银行付款凭证借记“补助下级支出“、贷记“财政专户存款”；省级财政部门根据清算文件借记“工伤保险待遇支出“、贷记“暂付款-异地就医预付金，“，财政专户存款，；市级经办机

25、构根据就医费用明细，借记各项待遇支出、贷记“上级补助收入作为就医省，省级经办机构在省级财政专户收到外省划拨异地就医清算资金时，根据省级财政专户银行收款凭证借记“财政专户存款”、贷记“暂收款-异地就医资金”，省级财政部门借记“财政专户存款”、贷记“暂收款”；省级财政专户拨付资金给省级支出户时，省级经办机构贷记“财政专户存款”、借记“支出户存款”，省级财政部门根据清算文件贷记“财政专户存款“、借记“暂收款”;省级支出户拨付资金给各市时，省级经办机构借记“暂收款-异地就医资金”、贷记“支出户存款“暂收款-异地就医资金”科目年末贷方余额反映已收未拨资金，借方余额反映已预付未收回资金。第七章稽核监督第四

26、十三条各级经办机构应当建立跨省异地就医工伤职工的投诉举报渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人；工伤职工或者其近亲属对社会保险经办机构核定的跨省就医备案结果有异议的，有关单位或者个人可以向参保地社会保险经办机构申请再次审核，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；对跨省异地就医直接结算费用有异议的，有关单位或者个人可以依法申请行政复议、提起行政诉讼。第四十四条就医地经办机构发现异地就医工伤职工有严重违规行为的，应暂停其直接结算，协调参保地经办机构按照相关规定进行处理，同时上报部级、省级经办机构；对查实存在违法违规行为的协议机构，就医地经办机构应按规定进行处理，其中情节严重并造成严重后果或重大影响的

27、，应按相关规定暂停或解除协议，终止其跨省异地就医结算资格，并按照规定进行处理、上报上级经办机构。第四十五条省级经办机构按规定组织各市经办机构以大额、高频次、备案期间就医地和参保地双向支出为重点，通过巡查检查、交叉互查、第三方评审等方式，开展跨省异地就医联审互查工作。因费用审核、资金拨付和违规处理等发生的争议及纠纷，经省级经办机构上报部级经办机构并按相关规定处理。第四十六条各级经办机构应加强跨省异地就医直接结算运行监控和费用审核，健全工伤保险基金运行风险评估预警机制，定期开展跨省异地就医直接结算运行分析。第八章附则第四十七条跨省异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保

28、管。适时推动档案数字化管理。第四十八条各级经办机构应按照服务便民工作原则，做好政策宣传和就医指引，依托公共服务网站、经办服务大厅等网站公布办事指南，供工伤职工跨省异地就医时使用。第四十九条本规程自2024年4月1日起实施,有效期5年。此前省及各地的规定与本规程不一致的，以本规程规定为准。今后法律法规、国家和省另有规定的，从其规定。执行中遇到的重大情况问题，请迳向广东省社会保险基金管理局反映。附件：1.广东省工伤保险异地就医（康复）备案表2 .广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表3 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金付款通知书4 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金收款通知书5 .全国

29、工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表6 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整付款通知书7 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整收款通知书8 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书9 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书10 .全国工伤保险跨省异地就医费用清算表11 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医应付费用清算表11-1一省（区、市）工伤保险跨省异地就医支付明细表11-2.省（区、市）工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表12 .省（区、市）跨省异地就医应收费用清算表13 .广东省工伤保险跨省异地就医应付费用清算表（

30、省内清分）13-1.广东省工伤保险跨省异地就医支付明细表（省内清分）13-2.广东省工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表（省内清分）14 .广东省工伤保险跨省异地就医应收费用清算表（省内清分）15 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用付款通知书16 .省（区、市）工伤保险跨省异地就医费用收款通知书广东省工伤保险异地就医（康复）备案表编号:工伤职工基本信息姓名性别公民身份号码受伤部位认定工伤决定书文）号联系电话联系地址备案信息各案类别。新电Q受更人员类别。异地长期居住就医人员口舁地长期居住康复人员。常驻异地工作就医人员常驻异地工作康复人员Q殍地转诊转院就医人员Q异地转诊转院朦复人员申请人基本

31、信息。本人O工伤职工近亲属近亲属姓名近亲属公艮身侏号码联系方式申请人：（指印）年月日就医池省（自治区、直传市）市（#.区）参保也经办机构意见Q同意Q不同t（理由）备案有效期：_年_月一日至_年_月_0（经办机构羞章）经办人：年月日各注：1.本表一式二份.注办机杓留存一份.申请人留存一份:2 .本表供工伤职工及其近亲属申请各案使用，工伤取工近亲属中请的,另须提供其有效号份证件和与工伤职工的关系佐法材料，工伤限工案托他人申请的，另绡梭供授权案托书：3 .林玲转院工伤职工另须提供参保地规,定的忸议机构（二级及以上机构转诊林浣意.：4 .异地长期着住工伤赧工，居住比为户林所在地的另须提供户籍相关材料、

32、居住地为非户的所在他的须提供居住证、村（居）书会证明等长期怒住佐证材料：5 .常显异地工作工伤总工，另加提供常寂异地工作的佐证材料（参保地工作*住派出证明、齐把工作单位证明、劳动合同学）.6 .工伤保险冷疗项目目录、工伤保检药品目录、工伤保险住医服务标准按照国家和行的有关规定执行.附件2广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表海号:工伤职工基本信息姓名性另I公民身份号码受伤部位认定工伤决定书文（编）号精助器具史贪错婚书文（编）号纪置费用核付西知单文编）号联系电话联系地址备案信息备案类别。新增口变更人员类别口异地长期居隹人员口常驻异地工作人员口转诊转院人员申请人基本信息。本人口工伤职工近亲属。用人单

33、位近亲属姓名近亲属公艮身份号码近亲属联系力式用人单位名称用人单位社会统一信用代码用人单位联系人用人单位联系方式申请人：（指印律）年月日辅助港具基本信息辅助器具名称最低使用年限最商支付限85就医地省（官治区，直转市）市（县.区）卷保地经办机构意见O同意O不同意（理由）备案W效期：一年一月一日至一年一月一日（经办机构苦章）经办人：年月日注：1.本表一式二份，接办机构例存一份，中请人留存一份：2.本表供工伤取工及其近亲曷、用人单住申请各案使用,工伤职工近亲属申请的,另须提供其有效身份证明和与工伤咫工的关系佐证材料，工伤双工委托他人中请的，另须提供授权委托书：3.停诊传洸工伤职工另须提供参保地规定的称

34、议机构转诊转利也见：4 .并地长期居住工伤职工，居住地为户籍所在地的另须提供户籍相关材料、居住地为赤户我所在地的须提供居住证、村（居）委会证明等长期居住佐证材料：5 .常驻异地工作工伤职工，另筑提供常驻丹地工作的佐证材料（参保地工作单1派出证明、异比工作单位证明、劳动合同导）：6 .有要史五多项辅助器具的，分别填写林劫器其名爵、笈依使用年限和最高支付他领.省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金付款通知书（经办机构全称）：请你单位将XXXX年工伤保险踏省异地就医预付金于签章日期起15个工作日内拨付给就欧省。付款明细清单如下；工伤保险唐省异地就医SK付金付款汇总表预付金年度:XXXX年付款方：XX

35、省单位：万元地区银行类别银行寐号银行户名银行行号金北京天津河北i1.1.西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计（落款：由出具单据的部门落款并加前公章签章H朗：XXXX年XX月XX日省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金收款通知书（经办机构全称）：你单位XXXX年工伤保险跨省异地就医预付金收款明细法IR如下：工伤保险芮省鼻地就医覆付金收款汇总表预付金年度：XXXX年收款方：XX省地位：万元地区修行类别银行账号行户名根行行号金北京天津河北i1.1.西内蒙古辽宁林鼎龙江Jt海合计（落款：由出具单据的部门落款并加盖公章）签堂口期:XXXX年XX月XXn全国工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表制衰单位，（部

36、级经办机构签章）年度：XXXX年单位，万元地区付款省北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计收北京天津省河北山西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计单位负货人：审核人：制表人：制表日期:省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整付款通知书（经办机构全称）：请你单位将XXXX年工伤保险湾省异地就医预付金XXXX万元于XXXX年2月28日前拨付.付款明细清单如下:工伤保险再省异地就医酬金付款汇总表预付金年度:XXXX年付款方：XX省单位：万元地区上年度本年核定U实际划款U银行类剔银行账号银行户名银行行号123=2-1北京天津河北di西内蒙古辽宁吉林黑龙江上海合计注：上年额度指部侬经办机构核建的上年

37、度预付金额含紧急调用额度）（落款：由出具单据的邮门落款并加盖公理）签章日期：XXXX年XX月XX日省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整收款通知书（经办机构全称）：你单位XXXX年工伤保险跨省异地就医预付金收款明细清单如卜.：工伤保险唐省异地就医用忖金收款汇总表预付金年度：XXXX年地区上年度本年核定斜度实际划银行类9J银行账号银行户名银行行号123=2-1北京天津河北山西内蒙古建宇吉林黑龙江上海合计收款方：XX卷单位：万元（落秋1由出具单据的部门落款并加费公章）签章H朗：XXXX年XX月XX日省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书（经办机构全称）：根据XX省的紧

38、急调增申请你省预付至XX省的工伤保险跨省异地就医段付金已使用XXXX万元，占预付金总额的XX%，达到红色侦警,按照4人力资源社会保障部财政部国家E生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结J7试点工作的通知3（人社部发（2024；11号文件规定.请你单位于XXXX年XX月XX日前,补充拨付预付金XXXX万元。收款账户信息如除银行类别：中国农业银行，垠行账号：Iiiiiiiiiiiiiiiiii,银行户名；1,银行行号；103100013119。（落款：由出具单据的部门落款并加装公章）签一H期:xxxx年XX月XXB省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书（经办机构全称）：根

39、据你单位紧急调增申请.按照人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结比试点工作的通知人社部发（2024JI1.号）文件规定，请你垠位对XX省补充拨付预付金XXXX万元查收确认付款账户信息如下.银行类别:中国农业徽行,银行账号:11111111111111111.银行户名：I.徽行行号“03100013119.（落款：由出具单据的部门落款并加靛公章）签一日期:XXXX年XX月XXI1.全国工伤保险跨省异地就医费用清算表地区付款省北京天津河北1.1.J西内蒙古辽宁林擦龙江上海合计8北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林摞龙江上海合计制表单位I（部级经办机构签章）清算所属季度：

40、XX年XX季度单位：元（保需两位小数）单位负责人:审核人:制表人:制表日期:省（区、市）工伤保险跨省异地就医应付费用清算表IW表单位I（部CbB办机构筌章）洎算所属季度IXX年XX季度单位，元（保曾两位小Ifc）地区住院工伤医疗费用住院工伤康复费用辅助暑具圮费用.It京天津河北山西内蒙古辽宁古林热龙江上海合计单位负或人：审核人：制表人：制表口期:省（区、市）工伤保险跨省异地就医支付明细表M表单位，（部级能办机构签章）清算季度，XX年XX季度单位：元（保留两位小数）地区住院工伤医疗费用住院工伤康复费用助4具配费用基金支付非基金支付基金支付非基金支付支付非基金支付北京天津河北山西内蒙古辽宁吉林合计

41、省（区、市）工伤保险跨省异地就医基金审核扣款明细表制表单位；（部级经办机构签章）清算季度：XX年XX季度单位，元（保留两位小数）目地区三住院工伤医疗费用住院工伤康复费用*助Q具配量费用北京天津河北山西内蒙古辽宁林合计省（区、市）工伤保险跨省异地就医应收费用清算表制表单位，（部SbS办机构签章）清算所属季度IXX年XX季度单位：元（保留两位小数）地区合计住院工伤国疗费用住院工饬康复费用D1.助器具配费用北京天津河北i1.1.西内蒙古江宁吉林黑龙江上海合计埴位负货人：审核人：制衣人：制表日期:广东省工伤保险跨省异地就医应付费用清算表（省内清分）IW表单位I（省Cbft办机构签In洎算所属季度IXX年XX季度单位，元（保曾两位小Ifc）地区住院工伤医疗费用住院工伤康复费用辅助暑具圮费用广州市深圳市