最新:胸腔积液诊断的专家共识(完整版).docx
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1、最新:胸腔积液诊断的专家共识(完整版)第一章胸腔积液的评估和检测一、胸腔积液的评估推荐意见一根据病史和临床表现怀疑为胸腔积液的患者,推荐行胸部CT和(或)胸腔超声检杳明确有无胸腔积液(IC)e1 .症状和体征:不同病因和积液啾所致的临床症状具有养异。2 .X线胸片、胸部CT和胸腔超声检查:X线胸片可以判断有无胸腔积液,一般情况K后前位X线胸片能检测到20Om1.以上的胸腔积液,而患侧卧位片可以检测到50m1.以匕的肋膈角积液。胸部CT或胸腔超声可准确评估有无胸腔积液,显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变,有助丁病因诊断C与X线胸片相比,胸腔超声检查探测胸腔积液的敏感度更高,超声检查可以
2、识别仅35m1.的液体,同时可以测瓶胸腔积液深度,便于诊断性胸腔穿刺,而对手10OmI的胸腔积液,超声诊断的敏感度达100.0二、胸腔穿刺术和胸腔积液的检测推荐意见二1.,胸腔穿刺前行超声定位能降低操作风险。有条件情况K推荐在超声引导下行胸腔穿刺(IC)02 .诊断性胸腔穿刺,建议至少检测胸腔积液总蛋白、1.DH、ADA、细胞分类计数和细胞病理(2C)o3 .胸腔积液传统肿痴标志物诊断MPE的敏感度不高,新型生物标志物尚需通过更多的临床研究来确立其价值。如果胸腔枳液肿制标志物升高,建议针对MPE进一步确诊(2B)4 .胸腔积液ADA40U/1.提示TPE的可能性大,建议针对TPE作进一步的检查
3、(2A)05条件允许时,建议行胸腔积液或外周血IGRA检测,起补充或辅助性诊断的作用,但不建议常规以IGRA取代其他检测试验对TPE进行辅助诊断(2B),6.胸腔积液IFN-丫、I1.-27等诊断TPE特异度高,条件允许时建议行相关检测辅助诊断TPE(2A)01.胸腔穿刺术:除有明显心力衰竭的患者外,对所有不明原因的胸腔积液患者都应进行诊断性胸腔穿刺C心力衰竭患者存在卜列情形之一时可考虑行诊断性胸腔穿刺术:(D患者出现发热或胸膜炎性胸痛;(2)单侧胸腔积液,或双侧胸腔积液的积液取差异明显;(3)胸腔积液不伴有心脏扩大;(4)治疗心力衰竭后胸腔积液无吸收。胸腔积液在超声穴显示为透声良好的液性暗区
4、,胸腔超声可用于穿刺定位。诊断性胸腔穿剌术采集的胸腔积液检测项目至少应包括:总素白、乳酸脱氢fi(1.acticdehydrogenase,1.DH)、腺背脱尔施(adenosinedeaminase,ADA)、细胞分类计数和细胞病理检杳。2 .胸腔积液外观:近80%患者胸腔积液外观表现为浆液性或淡血性。胸股积液血细胞比容大于患者外周血血细胞比容的50%可诊断为血胸。图片3 .陶学检测:1.DH可以提示细胞损伤情况、是否存在糖无氧酵解及糖片生。恶性胸腔积液(ma1.ignantp1.eura1.effusion,MPE)中的1.DH显著升高,当1.DH1500U/1.时,预示着恶性程度较高和预
5、后较差。对于肺炎旁胸腔积液(ParaPneUmOniCeffusion,PPE),积液中的1.DH也会升高,其水平与胸腔炎症程度呈正相关。复杂性PPE患者胸腔积液中1.DH常高于1000U/1.;脓胸患者胸腔积液1.DH水平相较于更杂性PPE可高出数倍,平均值约为6000U/1.。4 .葡萄糖:正常生理情况卜.,胸腔积液中物萄糖水平通常同血液中水平一致。胸腔积液中葡萄糖水平降低(3.4mmo1./1.)通常见于复杂性PPE.脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿痛和食管破裂相关的胸腔积液。类风湿关节炎和脓胸是胸腔积液中葡荀糖水平明显降低(50%时,胸腔积液多为恶性肿痂和结核所致。但需要注意的是,如
6、果患者以前接受过抗生素治疗,渗出液也可能富含淋巴细胞,胸腔积液中嗜酸性粒细胞占比10%定义为嗜酸性粒细胞胸腔积液:胸腔内嗜酸性粒细胞增多通常是非特异性的,既可见于PPE、药物性胸膜炎、良性石棉胸腔积液,也可见于肺栓塞和寄生虫感染等,恶性肿瘤也是嗜酸性粒细胞胸腔积液常见的原因之一。6 .生物标志物:(1)肿瘤标志物(2)结核生物标志物:如ADA、IFN-Y和白细胞介素-27(I1.-27)ADA:临界值在2345U/1.时,诊断TPE的敏感度和特异度约为90%。当ADA阈值为(404)U/1.,诊断TPE的敏感度和特异度分别为93.0%和90.0%,当ADA水平70U1.,高度疑诊TPECADA
7、水平升高也见于脓胸、类风湿关节.炎、系统性红斑狼疮、淋巴希|、恶性实体肿瘤、其他感染性疾病(如:布氏的病、Q热、组织胞浆曲病和球抱子菌病)。IFN-Y和干扰素-Y稀放试验(interferongammare1.easeassay,IGRA):IFN-Y是由活化的CD4+T淋巴细胞释放的细胞因子,可增加巨噬细胞对结核分枝杆曲的杀菌活性,是诊断TPE有效的生物标志物。IGRA检测的是结核分枝杆菌特异性抗原(不存在于卡介苗和大多数IF结核分枝杆菌中)刺激T细胞产生的IFN-Y水平。白细胞介素-27(I1.-27):I1.27通过Th1.细胞参与IFN-Y的产生其他结核生物标志物C三、渗出液与漏出液的
8、诊断推荐意见三1.建议用1.ight标准来区分渗出液和漏出液(2C).2.部分漏出液经1.ight标准可能被误判为渗出液。如果存在心脏疾病,而胸腔积液判断为渗出液,建议检测胸腔积液N末端脑钠肽的体或血清-胸腔积液白蛋白梯度协助判断(2A)C1.ight标准是区分渗出液和漏出液最常用的标准,渗出液诊断标准为:D积液中总蛋白与血清总率白浓度的比值05;2)积液中1.DH与血清1.DH浓度比值0.6;3)积液中1.DH大于血消1.DH正常值上限的2/3。只要满足三个条件中任意一个,可诊断为渗出液,三个条件均不满足为漏出液。慢性心力衰飒可检测胸腔积液中N末端脑钠肽前体(N-tcrmina1.pro-b
9、rainnatriureticpeptide,NT-proBNP)水平。胸腔积液NT-PrO-BNP以1500ng1.为阈值,诊断心源性胸腔积液的敏感度和特异度均为94.O%o此外,血清-胸腔积液白蛋白梯度,即血清白蛋白与胸腔积液白蛋白数值之差12g1.,提示积液为漏出液。四、影像学诊断推荐意见四1.建议采用增强CT协助判断胸腔积液的病因(2B)o2 .胸部弥散加权MR1.或动态增强MR1.对鉴别良恶性胸腔积液有一定价值,如果患者对增强CT造影剂过敏,建议酌情安排胸部MR1.辅助诊断,但不建议常规以胸部MR1.替代胸部增强CT(2C)o3 .PET/CT判断疑为恶性疾病的患者要考虑假阳性可能,
10、建议进一步通过细胞或蛆织病理学确诊(2B)o1 .超声:胸腔超声无法准确的鉴别渗出液和漏出液,旦对鉴别良恶性胸腔积液的价值有限。2 .胸部CT:可以显示肺内、胸膜、膈肌、肺门和纵隔等部位的病变,有助于病因诊断。增强CT对诊断恶性胸膜疾病有较高的临床价值,CT表现为结节性胸膜增厚、不规则性胸膜增厚、纵隔胸膜增厚、壁层胸膜增厚1cm、环状胸膜增厚等影像学特征高度提示恶性胸膜疾病,其诊断特异度为78%100%,敏感度为36%68%o不应该仅靠CT的影像学特征来判断良恶性挨病及是否进行胸膜活检。3 .MRI:研究显示,胸部弥散加权MR1.可以区分良恶性胸腔积液,其敏感度为71.4%,准确率为87.1%
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