最新：早期胃癌内镜诊治共识（完整版）.docx

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1、早期胃癌内债修治共织(完整版)一、引言胃癌是常见的威胁人民生命健康的恶性肿瘤。根据世界丑生组织(Wor1.dHea1.thOrganization,WHO)下属的国际癌症研究机构发布的最新数据，2020年胃癌位居全球恶性肿瘤发病率和病死率的第5位和第4位，其中我国胃癌新发病例47.9万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌新发和死亡病例的44.0%和48.6%。胃癌按发展阶段大致分为早期胃癌(ear1.ygastriccancer,EGC)和进展期胄混，通过内镜筛杳发现的早期胃癌可以接受内镜超级微创治疗获得根治，且患者生活质量高、花费少，五年生存率超过90%。从2014年中华医学会早期胃癌早

2、诊早治指南开始，我国已发布多部早期胄癌筛查和早诊早治相关的专家共识，胃癌的规整化早诊早治观念深入人心。根据我国“2030健康中国”的工作部署，通过对高危人群的早诊早治，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，可改善总体人群癌症生存率。本共识由中华医学会消化内镜学分会牵头，纳入了上版共识发表后出现的新证据和新观点，着眼于早期胃癌筛查和诊治近年来的新发现和争议问题，组织我国专家共同制定。共识遵循研究和评价指南的评价工具，根据建议评估、制定和评价分级(gradingofrecommendationassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)系统进行证据质量

3、评估，提出了一系列的陈述和建议，以确保实践的致性，从而为早期胃癌患者提供最佳的诊治建议，为我国胃癌和癌前病变的内镜规范诊治工作开展提供参考，提高我国胃疥的防治效果。共识筹备小组检索和梳理当前国内外诊疗指南等文献，对证据类别的认定以及证据质依的升级和降级见表13三专家研讨会对共识意见逐条讨论、表决并提出修改意见，表决的选项为强推荐和弱推荐。表】证据质量分级标准及推荐强度HK炎剧描述ttAiA雅部S次的效*ffU&近号VIg式tn2w魔察性研究中0“就以就计值在中等程度的G1.心：我实价”可能接近伍IjEW懒存在二衣大不相限量降抵I堤的fit机“.顿g的*升岛I级的现京性。分1犍愣翻臊不利NIfi

4、H阳低2级的瓦诩W试的现也性研究枇低城“效R体计IftJ1.乎役令信心：射攵值徵MeBq砧计侑不太大而Hi7。依3圾的机“吐试q语vRu级的坦察件依究彳”族例祖察个案报道推握Ir明党S示夜指减杼大千”或弊大F热篇膜球湍楝表2可能降低随机对照试验证据质量的因素、解释及标准发&险倚表3可能提高观察性研究证据质啾的因索、解释及标准因素解释升级标准效应值很大3方法学严海的观察性研究显示疗效也著或非常MJH1.结果高度一致时.可提高其证据级别有剂状-效应关系当干预的剂址和产生的效应大小之间有明显关联时,即存在剂量-效应关系时,可提高其证据级别3个因索中任意一个因素,可根据其大小或强度,将证据质量升I级(

5、如相对危险度大于2)或并2级(如相对危险度大于5)。证据质累最高可升级到高证据质房负偏倚当影响观察性研究的偏倚不是夸大，而可能是低估效果时,可提岛其证据级别二、定义和术语1.早期胃癌：发生于胃黏膜且局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。2 .癌前疾病(PrCCanCerOUSdiSeaSeS)：与胃癌相关的胃口.性疾病，但有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、目溃疡、目息肉、术后残胃、肥厚性胃炎和恶性贫血等。3 .粕前状态(Precancerousconditions):目黏膜萎缩(gastricmucosa1.atrohy,GA)和肠上皮化生(intestina1.metap1.

6、asia,IM)等胃黏膜异常状态。4 .癌前病变(PreCanCeroUS1.eSiOnS)：已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，包括目黏膜上皮异型增生和肠上皮化生。5 .匕皮内痛变(intraCpithe1.ia1.neop1.asia,IN)：又称异型增生(dysp1.asia),指明确的上皮的肿瘤性增生，其特征是细胞和结构的异型性改变，但尚无侵袭性证据。分为两个级别，即低级别上皮内痛变(1.ow-gradeIN,1.GIN)/低级别异型增生(1.ow-gradedysp1.asia,1.GD)和高级别上皮内瓶变(high-gradeIN,HGIN)/高级别异型增生(high-graded

7、ysp1.asia,HGD)o1.G1.N/1.GD相当于轻度和中度异型增生，表现为轻微的结构紊乱和仅方轻至中度的细胞学异型性；HGIN/HGD相当于垂度异型增生和原位癌，黏膜改变具有恶性的细胞学和结构特征，但无间质浸涧。6 .超级微创手术(Superminima1.1.yinvasivesurgery,SMIS):对需要手术干预的疾病或长期药物治疗效果不理想的疾病，在保留人体器官结构完整性的基础上，切除病变或祛除病灶，以最小的创伤达到治愈疾病目的的手术。7 .整块切除(enb1.。CreSeCtion)：病灶在内镜卜被赘块切除并获得单块的完整标本。8 .水平/垂直切缘阳性(POSitiVeh

8、oriZOntaI/vertica1.margins)：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片，若标本侧切缘方肿瘤细胞浸涧为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。9 .完全切除(ComP1.etereSeCtion/ROresectiOn)：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除C10 .治愈性切除(curativeresection)：擦块切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险，即达到完全切除且无淋巴结转移I1.局部复发(IoCa1.reCUrrenCe)：术后6个月以上原切除部位及周围ICm发现肿病病灶。12 .残留(residua1.)：术后6个月

9、内原切除部位及周围1Cm发现肿相病灶。13 .同时性嫣(Synchronouscancer)：早期胃癌治疗后12个月内内镜下发现新的病灶。14 .异时性癌(metachronouscancer)：早期目癌治疗后，超过12个月后发现新的病灶。三、流行病学胃癌是全球常见的恶性肿胸之一，据估计，2020年全球共有大约HO万例胃癌新发病例和77万死亡病例，分别位居所有癌症的第5位和第4位。预计到2040年，目癌全球年度新发和死亡病例将增加到180万例和130万例。东亚是胃癌的高发地区，其中中国、日本和韩国是目疵高发的三大国家，其发病数和死亡数占全球一半以上。目癌是我国发病前三的肿瘤，发病率呈现男性高于

10、女性，农村高于城市的特点。根据G1.oBOCAN最新统计数据显示，2020年我国目粕新发病例和死亡病例分别为47.9万例和37.4万例。我国胃癌高发的地区主要集中在东部沿海和中西部黄河中上游地区。虽然近年来我国目癌发病率和病死率总体呈下降趋势，但在不同地域呈现不同发病模式和时间趋势。胃癌是一种多因素疾病，其病因还不明确，环境和遗传因素都会对其发生和发展产生影响。胃粕在男性、高龄、社会经济地位低的人群中相对高发，常见的危险因素还包括吸烟、饮酒、幽门螺杆菌(he1.icobacterpy1.ori,HP)感染、高盐及腌制食储摄入、低蔬菜水果摄入等。肥胖和胃食管反流是贲门癌特有的危险因素.胃癌大多为

11、散发性，约10%为家族聚集性，有一级亲属胃痼家族史者患胃癌风险比无家族史者高2T0倍。四、病理学早期胃癌根据其浸润层次分为黏膜内癌(M-CarCinoma,Me)和黏膜下癌(SM-carcinoma,SMC)O黏膜内癌可进一步细分为MKM2和M3,M1.指上皮内将和(或)黏膜内癌仅浸润固有膜表层，M2指癌组织浸涧固有膜中层，M3指疥组织浸涧固有膜深层或黏膜肌层；黏膜卜.瘤可分为SM1.SM2和SM3,分别指癌组织浸润黏膜卜层上、中、下1/3。对于黏膜切除标本，SM1.-C是指癌组织浸涧黏膜下层的深度500mo常用的胃癌组织学分型包括1.auren分型和WHO分型，我国胃癌临床病理诊断大多采用W

12、HO分型方案。WHo分型将目粕分为上皮性肿痼和类癌两类，匕皮性肿瘤包括腺癌(乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印成细胞描5)、腺鳞癌、未分化将和不能分类的癌。各种组织类型肿痫显微镣卜.结构各异，常见的病理类型特点如卜(1)乳头状腺癌：癌细胞一般分化较好，呈正方形或高柱状，排列在纤细的树枝状间质周困组成粗细不等的乳头状结构。(2)管状腺癌：癌组织是腺管样或腺泡状结构。根据其细胞分化程度，可分为高、中分化两种。(3)低分化腺癌：癌细胞矮柱状或不定形，呈小巢状或条索状排列；基本无腺管结构。根据间质多少分为实性型和非实性型。(4)黏液腺癌：其特点为癌细胞形成管腔，分泌大量黏液，由于大量黏液物

13、质积聚，使许多腺腔扩展或破裂，黏液物质浸涧间质，即形成“黏液湖”。(5)印戒细胞癌：为癌细胞分泌大量黏液，且黏液位于细胞内，将核推于细胞一侧周边，整个细胞鼻印戒状C其恶性程度较细胞外部液者更高。(6)腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，是一种腺癌与鳞癌并存的肿瘤C腺热部分细胞分化较好，而鳞癌部分细胞分化较差。(7)鳞状细胞癌：其细胞分化多为中度至低度，呈典型鳞癌结构，累及食管末端者，应考虑为食管原发性鳞癌扩展所致。(8)未分化癌：癌细胞弥散成片状或团块状，不形成管状结构或其他组织结构。细胞体积小，异型性明显，在组织形态和功能上均缺乏分化特征。(9)神经内分泌肿痛：为来H消化道腺体底部嗜银细胞的一种低度恶性

14、肿痛，癌细胞较小，大小均一，呈圆形或汇方形、矮柱状，核为圆形，位于细胞中央。癌细胞密集，排列呈条索状、腺泡状、实性或腺样结构。喑银染色可见胞浆内有黑褐色喀银颗粒。此外，尚彳少见类型或特殊类型胃癌，如肝样腺癌、暨细胞癌、目绒将。五、早期胃癌筛杳陈述1年借40岁及以上，有以下因案之一推荐进行胃痛母查：(1)W痛商发地区人解；(2)HP黎；(3)既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃痛、胃息肉、术后残H、JB厚性口炎、恶性贫血等胃癌酋痛病；(4)一级亲属有胃癌病史；(5)存在胃癌其他风险因索(如商拄、腌制饮食、重度饮湎等)(证据质量：中；推荐强度：强，93.8%)胃癌患者早期无明显症状，大多数患者在诊断时已处

15、于中晚期，五年生存率较低。我国属于胃癌高发地区，重视胃癌筛查对于提高胃癌诊早治水平、改善患者预后、减轻疾病负担具有重要意义目癌发病率随年龄增长而升高，40岁前处于较低水平，40岁后逐步上升，在8084岁达到高峰,，胃癌诊疗指南(2022年版)推荐的目痛筛查策略进行卫生经济学模型分析显示，在我国将40岁作为胃癌筛杳起始年龄为最优策略，胃癌的发病风险和发病率因种族、性别和地理区域的不同而存在很大差异。根据全球共识，目癌高、中、低发地区分别定义为胃癌发病率20/10万人年、10-20/10万人年和10/10万人年的国家或人群。我国西北地区目旃发病率最高，其次为华东和华中地区，多地散在典型高发区，地区

16、差异明显。HP感染：1994年，HP被国际痼症研究机构认定为I类致癫原。HP慢性感染是胃腺娓的主要病因，全球近90%的胃癌网因于HP感染。中国每年约有80%的非货门胃癌病例和超过60%的贲门瘠病例可归因于HP感染，HP感染者发生IF贲门胃癌和贲门癌的风险分别为非感染者的6倍和3倍。根据Correa级联反应模式，肠型胃癌的发生经历正常胃黏膜一非萎缩性胃炎一萎缩性胃炎一肠上皮化生一片型增生一目痼的演变进程，HP是该进程的主要致病因子。胃癌家族史：有一级亲属胃癌家族史的人群患胃癌的风险为无家族史人群的23倍C其作用机制尚不明确，可能和遗传和环境因素均有关。家族成员常共同暴露于香烟烟雾、乙醉、HP等致

17、癌原，同时具有相似的卫生状况、饮食习惯（咸味及辛辣食物、烟熊食物）和遗传易感性。研究显示，在一级亲属有胃癌家族史的HP感染者中，根除HP是预防其发生胃癌的重要策略,胃癌前疾病：慢性萎缩性胃炎是肠型胃癌Correa级联反应模式中的一环，和胃癌的发生发展密切相关。萎缩性胃炎患者在诊断后5年内胃癌年发病率约为01.%恶性贫血是胃癌的另一个重要危险因素，多项研究均提示恶性贫血患者的胃癌发生率更高。术后残目是胃腺癌的危险因索，研究发现残胃中胃腺癌的风险在胃手术30年后增加，标化发病率比为2.29。此外，患有胃溃疡、胃息肉、肥厚性胃炎等胃癌前疾病的患者胃癌发生风险均增加。饮食因素：多项研究均表明，岛盐、腌

18、制饮食增加目疵发生风险。吸烟：根据国际癌症研究机构2002年的报告，彳足够证据支持吸烟导致胃痼。和不吸烟者相比，吸烟人群的胃癌发生风险更高，并且和日吸烟量、烟龄以及累计吸烟量呈正相关，戒烟可降低胃癌发生风险。饮酒：与不饮酒者相比，饮酒，特别是啤酒和白酒，可增加胃瘠发生风险。2项芸萃分析均提示，乙醉摄入量和胃癌风险呈剂量效应关系。陈述2血清HP抗体联合血清彳膏白原(pepsinogen,PG)#泌索-17(gastrin-17,G-17)等非侵入性血清学检测有助于内债检杳前对第查人解进行口癌风险分层。(证据质地：低；推荐强度：弱，43.8%)韩国和日本等胃癌高发国家因实施全国性内镜筛查项目，胃癌

19、早期检出率和五年生存率有了显著提升。我国人口众多，对所有40岁以上成年人进行胃混筛查经济负担巨大，有必要对目标人群进行胃癌风险分层，以实现针对性筛杳。目癌的发生风险可以根据是否存在HP感染、目黏膜萎缩范围和严重程度等因素进行分层。血清HP抗体滴度测定简便，可预测个体HP感染状态。目黏膜萎缩引起功能改变，从而影响胄酸、胃蛋白醉以及胃泌素的分泌。血清PG水平可作为萎缩性胃炎的标志物之一。PGf1.PGI和PGn两种不同亚型。PGI主要由目底黏膜的主细胞和黏液腺分泌，而PGn除了由胃底腺分泌外，也由幽门腺和十二指肠Brunner腺分泌。大约1%的PG存在于血清中。随着萎缩性胄炎的发展，血清PG1.和

20、PG1.I浓度均下降，ftPG1.下降更明显。PGI70ngm1.且PGI/PGII比值3.0被定义为PG试验阳性。低PGI/PGII比值(即3.0)与胃癌的发生相关46。G-17是胃窦部G细胞合成的肽类激素，可刺激目酸分泌。当萎缩主要在胃体，但目窦相对完整时，胃体中产生的较低的酸水平可通过反馈调节刺激G-17分泌。但当胃窦和胃体均出现萎缩时，G-17水平可能正常或偏低，因此G-17水产的异常升高和降低均对胃癌发生风险方提示意义。HP血清学检测、PGI、PGn和目泌索等血清学检测常被联合应用，作为胃癌筛查和监测工具。既往常用ABC分类法”进行胃癌风险分层，即联合血清PG以及HP抗体滴度来区分A

21、组HP(一)、PG(一)、B组HP(+)、PG(一)、C组HP(+)、PG(+)、D组HP(一)、PG(+)进行胃瘠风险分层。A组被认为从未感染HP,B、C、D组则均为HP感染。A、B、C、D4组的胃癌发生风险依次逐渐升高。一项前瞻性队列研究证明了该方法的有效性，在平均随访4.7年中，C组和D组目癌发病风险分别是A组的6.0倍和8.2倍。日本一项长达20年的前照性队列研究同样证实其用于预测胃癌发生风险的有效性。TeraSaWa等的荟萃分析显示，A、B和C+D组的胃癌风险有显著差异。成本效益分析显示，和内镜筛查相比，血清PG检测用于非贲门胃腺癌筛查更具有成本效益优势。日本另一项成本效益分析显示，

22、和每年进行内镜筛杳相比，使用“ABC分类法”对50岁以上未根除HP人群进行胃癌风险分层并进行针对性胃镜随访更具有成本效益优势。近年来我国学者开发了新型胃癌筛杳评分系统，纳入年龄、性别、HP抗体、PGI/PGII比值和G-17、腌制食品、油炸食品等7个变量，根据分值将胃癌筛行目标人群分为胃癌高危(1725分)、中危(1216分)和低危(011分)人群，对14929例拟行目镣检查的胃癌筛杳目标人群进行横断面研究发现，低危、中危和高危组的目痣患病率分别为1.2%、4.4%和12.3%(P0.001)。中-高危人群中检测出70.8%的胃癌患者和70.3%的早期胃癌患者。陈述3对于胃癌发生风险较高的人群

23、，推荐进行内债检查。对于不能接受雷规内傥检杳者，可考虑使用磁控胶囊胃僮。(证据质量：中；推荐强度：强，93.8%)胃镜结合活组织检查是目前诊断胃癌的金标准。纳入6项队列研究和4项巢式病例对照研究的茶萃分析显示，内镜筛查可降低亚洲人群胃癌病死率(RR=O.60,95%CI:0.490.73)。更近的项纳入637500例中国上消化道癌高发区常住居民的多中心队列研究显示，与未被邀请进行内镜筛查的对照组相比，内镜筛查组非贲门型目疵发病率和病死率分别下降了34%(RR=O.66,95%CI:0.59-0.73)和62%(RR=0.38,95%CI:0.330.45),贵门型。热病死率F降了42%(RR=

24、0.58,95%CI:0.49-0.68)。国外2项回顾性研究显示，与未筛查组的胃癌患者相比，内镜籁查组的目癌患者分期更早，在105年的中位随访时间内胃癌死亡风险降低64%(HR=0.36,95%CI:0.340.37)o多项成本效益分析证明内镜筛杳和监测是降低胃癌病死率的一种经济有效的方法。一项纳入17项研究的系统评价显示，内镜筛查在高发病率国家具有成本效益，对高危人群进行有针对性的内镜筛杳在低中发病率国家也普遍具有成本效益。针对我国上消化道将高风险地区人群的成本效益分析显示，联合内镜箭杳食管癌和胃疥可能具有成本效益；每2年筛查次为圾优策略。韩国和口本等胃癌病流行国家已将内镜筛查纳入全国性癌

25、症筛杳项目。考虑到我国庞大的人11基数，大规模目镣筛查经济负担巨大。对采用非侵入性筛查方法筛选出的胃癌高风险人群，进行彳目的的内镜下精杳是更为可行的筛看策略。磁控胶囊内镜具有无创、相对简便、不良反应少等优势，可用于老人、儿童和孕妇等无法耐受常规内镜检杳的特殊人群的胃癌箭杳.纳入7项研究的荟萃分析显示,磁控胶囊内镜诊断敏感度为87%（95%CI:84%89%）,总体耐受性好、不良反应小。我国一项前瞻性双中心研究纳入114例怀疑有胃部疾病患者，先后进行磁控胶囊内镜和传统内镜检杳，结果显示磁控胶囊内镜在内线检杳完成度和病变检出方面和传统内镜相近，不良反应少，未发生胶囊滞留。陈述4内债检查发现存在惑酋

26、状态或痛首病变的患者，应密切进行内储随访。（证据质量：低；推荐强度：强，87.5%）根据Correa级联反应模式，肠型目癌在发生发展过程中经历了萎缩性胃炎、肠匕皮化生和异型增生等阶段。瑞典一项基于人群的大规模队列研究（纳入40万例患者）显示，每50例萎缩性目炎、每39例肠匕皮化生以及每19例异型增生患者中约方1例在20年内进展为目癌。胃癌的发生发展和胃黏膜萎缩或肠上皮化生的严重程度、HP持续感染、不全性肠上皮化生以及家族史等多种因索相关。广泛性或重度胃黏膜萎缩或肠上皮化生进展为胃癌的风险较单部位或轻度病变更高。目前国际上常用胃炎评价系统（OPeratiVe1.inkongastritisass

27、essment,O1.GA）（图1）和基于肠化的胃炎评价系统（OPeratiVe1.inkongastritisassessmentbasedonintestina1.metap1.asia,O1.GIM）（图2）对萎缩性胃炎的胃黏膜萎缩和肠上皮化生严重程度进行分期，分期越高，代表个体发生胃痣风险越大。多项研究结果均提示O1.GA或O1.G1.MI11W期患者发生胃癌或异型增生风险增加。但这两个分期系统均建立在对活检标本进行组织学评估的基础上，临床应用上不够简便。日本学者1969年提出的萎缩性胃炎Kimura-Takemoto（木村-竹本）分型（图3）目前在临床上应用较为广泛。该分型根据内镜下

28、胃黏膜颜色和黏膜下显露的小血管判断萎缩边界，以是否超过贲门为界分为闭合型和开放型，每型乂分I、11、山3个级别，从而评估胃黏膜萎缩程度：C-IC-II为轻度萎缩，C-U1.-O-I为中度萎缩，O-11O-I11为重度萎缩。日本一项单中心回顾性研究纳入27777例患者，结果显示分级为C-I、C-II、C-UI、O-I.O-n、O11I的患者胃癌检出率分别为0%、0.25%、0.71%、1.32%、3.70%和5.33%。另一项多中心观察性研究结果显示木村-竹本分型的开放型（O-IO-I11）和胃癌发生风险显著相关，提示木村-竹本分型可作为目癌风险预测的一个可里指标。胃癌发生风险还和其他多种因素相

29、关，两项普萃分析结果均提示不全性肠上皮化生较完全性肠上皮化生胃癌或异型增生发生风险更高，一项随访16年的队列研究显示，HP持续感染加剧癌前病变的发生发展，一项美国的回顾性队列研究发现胃癌家族史同样加剧癌前病变的进展。因此对合并危险因素的萎缩性胃炎或者肠上皮化生患者均应加强随访C巷缩评分胃体萎端无（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）无（0分）0期【期11期11期目英要缩（包括胃俗）轻度（I分）期I期11H中度（2分）I1.期口期I1.期重度（3分）IU期H期图1胃炎评价系统（O1.GA）分期目体肠化肠化评分无（0分）轻度（1分）中度（2分）用度（3分）无（0分）0期I期II期II期丹窦肠

30、化（包括胃用）轻度（1分）I期I期II期In期中度（2分）n期II期楣期重度（3分）IK期ID期图2基于肠化的胃炎评价系统（O1.G1.M）分期图3内镜下胃黏膜萎缩KimUra-Takemot0（木村-竹本）分型：C-I萎缩黏膜局限于胃窦；C-11萎缩黏膜边界到达胃角小弯侧；C-In萎缩黏膜边界到达胃体上段；O-I萎缩黏膜边界到达贲门周围；O-In为全胃萎缩；o-11介于O-I和o-m之间胃上皮内痛变或片型增生是胃的癌前病变，与胃癌的发生密切相关。一项国外队列研究报道轻-中度异型增生患者在诊断后5年内胃腺粕的年发病率为06%。荟萃分析显示低级别异型增生患者胃腺癌发病率为11.25(95%CI:

31、3.9H21.22)/1000人年。活检组织学为1.GIN的病变，25%在内镜切除后被诊断为更晚期的病变，病变长径2cm、表面凹陷和表面结节为病理升级的主要因素，肉眼可见的1.GIN病灶术后被诊断为更晚期病变的比例更高，为25%35%,在日本一项前瞻性多中心观察性研究中术后病理升级的比例甚至达到63%。最近项韩国P1.顾性研究显示表面结节、糜烂、颜色不均和病灶长径1.5cm是术后病理升级的危险因素。我国一项回顾性研究提示单发病灶、病灶体积大、伴明显肠上皮化生是病理升级的危险因索。此外，颜色发白、边缘不规则、明显的肠上皮化生和第1年内组织学诊断1.G1.N超过2次是病变进展的预测因素。目前尚缺乏

32、关于痼前状态或痼前病变内镣监测间隔的高质址证据。韩国一项回顾性研究观察2485例胃腺癌患者确诊前的内镜检杳间隔时间和目瘤分期的关系，结果提示内镜监测间隔时间越长，诊断时目癌分期更高的风险越大，内镜检杳间隔3年及以下显示出相似的获益.对日本50岁以上HP根除治疗后患者进行成本效益分析显示，对轻中度胃黏膜萎缩患者行2年期内镜监测，对重度胃黏膜萎缩患者行1年期内镜监测是根除HP后预防目热最经济有效的措施。对50-69岁的新加坡籍华人进行成本效益分析显示，1年期和2年期的内镜监测均具有成本效益。结合国内外共识，对于累及胃窦和胃体的广泛性萎缩性胃炎或肠上皮化生患者，以及有HP持续感染或一级亲属目癌家族史

33、等危险因素的局限于胃窦的萎缩性胃炎或肠匕皮化生患者，推荐每2年进行内镜随访。对于无危险因素的局限于胃窦的萎缩性胃炎或肠上皮化生患者，推荐每3年进行内镜随访。对于1.G1.N患者，尤其具有危险因素患者，建议及时进行内镜下再评估，如仍为1.GIN或更晚期病变，推荐进行内镜下治疗。1.G1.N的内镜下治疗方式除常规的内镜黏膜切除术(endoscopicmucosa1.resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosa1.dissection,ESD)术式外，可考虑进行射频消融治疗、氢离子凝固术等内镜/毁损治疗，具体适应证可参考胃低级别上皮内痛变规范化诊治专家共识(

34、2019,北京)相关内容。对于再次评估中未发现1.GIN的患者，推荐每612个月进行内镜随访。图4为胃癌筛杳流程。图4胃癌筛杳流程六、内镜精香和术前评估陈述5内债检查防康用裱溶剂相祛砧液剂可提高内债检查的质一（证据质量：高；推荐强度：强，93.8%）胃黏膜表面附着的泡沫和黏液会干扰内镜视野，进而影响病变检出。胃镜检查前1530min口服祛泡剂（如西甲硅油、二甲硅油）和祛黏液剂（如施每蛋白酶、N-乙酰半胱疑酸）可消除胃内黏液和气泡，改善胃内视野，有助干提高微小病变检出率。MonrrOy等及E1.VaS等通过两项随机对照研究表明，二甲硅油联合N-乙帙半胱氨酸可显著提高内镜检查过程中胃黏膜可见度。1

35、.iu等通过一项多中心大样本随机对照研究得出，检直前使用二甲畦油和俄白施可显著增加黏膜清洁度，但对病变检查率无明显影响。Zhang等也在一项单中心随机对照研究中也得出一致结论。另外，服药后配合平躺转动体位，也可有效提升胃内视野。虽然目的尚无大样本数据证实祛泡剂和祛砧液剂可提升早期胃癌的检出率，但良好的目黏膜清洁度有利于早期胃癌检出。此外，由于祛泡剂和祛黏液剂价格低、不良反应少，国内外指南均推荐临床用于胄镜检查前常规使用。陈述6清意的唱部麻醉有助于篇轻E者对内债检查的不适反应；对因度焦虐或反射而难以接受检查的Ja者，可以谨慎使用慎修剂和慎痛药，以提高内债检查的质量及霰者接受度。（证据质量：中；推

36、荐强度：强，100.0%）检杳前5min使用1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多k因胶浆含服,或咽部喷雾麻醉，可减轻检查过程中患者不适感，提高患者配合度。另外，镇静剂可缓解患者的焦虑和不适，而镇痛药可在不降低意识的情况卜.减轻疼痛。一项普萃分析表明，此类药物使用可减少患者的不适并增加对复直接受度,从内镜医师的角度来看，此类药物使用也是有效的，Kashiwagi等进行的一项随机对照试验显示，使用镇静药物可提高内镜医师在上消化道内镜检杳中的满意度。国外指南也指出，麻醉药物使用可有效提高内镜诊断质成并且有利于内镜卜.治疗的相关操作。此类药物的不良反应包括呼吸抑制、循环抑制、心动过缓、心律失常等，甚至包括死

37、亡在内的严重:不良事件。操作过程及检查后对患者密切监测十分必要。目前尚无研究表明镇静剂和镇痛药自助于早期胃癌的检测。对焦虑或身体反射强烈的患者，此类药物可有效提高内镜检杳的质量.使用镇睁剂或镇痛药过程中，须配备合理的设备及预防措施。陈述7早期胃癌的检出率与检查时间密切相关，应保证足的检查时间。（证据质成：高；推荐强度：强，93.8%）检杳过程中，应遵循规范的检杳顺序，对上消化道进行细致全面的检查，保证内镜留图的数量及质地；对病变部位重点观察，仔细留图。检查过程中,如有黏液和气泡,应用清水和法黏液剂和法泡剂及时冲洗后再继续观察。早期胃癌检出率与内镜检查持续时间相关。TCh等发现内镜检杳时间7mi

38、n对早期胃癌检出率高于检查时间（7min（0%比0.9%）。Kawamura等发现检查时间5min对早期胃癌检出率高于检杳时间5min（0.4%比0.2%）0Park等发现检查时间3min组对早期胃癌检出率高于检杳时间3min（009%比0.06%）o基于以上结果，较长的检查时间有益于早期胃癌病变的检出。陈述8在早期彳癌内债检查中，结合图像增霾内债和放大内债优于单独白光内债检杳。（证据质St：高；推荐强度：强，1000%）早期胃癌在白光下不具有明显的特征性，难以辨别，易与胃炎等应性病变的黏膜改变相混淆，可借助图像增强内镜增加检查的准确率。色素内镜是在常规内镜检杳的基础匕将色素染料喷洒至需观察的

39、黏膜表面，使病灶与正常黏膜对比更加明显，从而有助于病变的辨认和活检准确性；另外色素内镜可对早期胃癌的边缘和范围进行准确判断，提高内镜产黏膜切除完整性。常用的染料包括靛胭脂、亚甲蓝、乙酸等。色素内镜方益于早期胃癌及癌前病变的检出。Zhao等进行一项荟萃分析，纳入10项研究、699例患者，色素内镜的汇总敏感度、特异度和曲线下面积分别为0.90(95%CI:0.870.92)、0.82(95%CI:0.79-0.86)和0.95,显著优于单独使用白光内镜。电子染色内镜可不喷洒染色剂就能通示腺管形态的改变，还可清晰观察黏膜浅表微血管的形态，并在普通白光和电子内镜之间切换对比观察，操作简便电广染色内镜以

40、窄带光成像(narrowbandimaging,NBI)为代表，NBI系统在视频内镜系统中涉及两种波长，(41530)nm和(54030)nm,这两种波长可被血红蛋白吸收，从而实现黏膜表面的微血管结构的可视化。项纳入44项研究的国萃分析得出NBI对异性幽生的敏感度和特异度分别为87.95%(95%CI:84.0%-89.0%)和97.95%(95%CI:97.0%98.0%)。Pimente1.-Nunes等在一项纳入西方5个国家医疗中心的研究表明相比于白光检查，NBI对异型增生的敏感度由74%上升至92%。YOShida等在一项随机对照申联试脸中得出，白光下及NB1.下对早期胃癌的检出率分别

41、为19%和2.3%(P=0.412),但NB1.F对早期胃癌的阳性预测值为20.9%,显著高于白光下对早期胃癌的阳性预测值(13.5%,P=0.015)o因此，NBI对早期胃癌的诊断表现出优于白光的性能，白光结合NBI观察可增加早期胃癌病变的检出,其他电千染色内镜方式包括蓝光成像(b1.ue1.aserimaging,B1.I)、联动成像(IinkedCOIorimaging,1.CI)、i-Scan光学增强(Optica1.enhancemcnt,OE)、智能分光比色内镜(fujiinte1.1.igentchromoendoscopy,FICE)等，1.CkFICE以远景观察为主，NBhB

42、1.hOE以近景放大观察为主，均在早.期胃瘠的检测中发挥重要作用，推荐在检查中根据需要安排使用。早期胃癌镜下特征包括黏膜色调改变（发白或变红）、血管消失、黏膜轻微抬高或凹陷、结节，以及褶皱异常聚集或消失等,当白光卜观察到可疑早期胃癌病变时，推荐升级至图像增强内镜进行检查,放大内镜可将胃黏膜放大几卜甚至上百倍，可观察胃黏膜腺体表面小凹结构和豺膜微血管网形态特征的细微变化，尤其是与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值。电子染色内镜结合放大内镜检杳，可鉴别胃黏膜病变的良恶性，还可判断恶性病变的边界和范的。多项研究表明，NBI联合放大内镜检杳有益于早期胃癌诊断。Ezoe等通

43、过一项多中心随机对照研究表明，对于长径1Cm的早期目癌病变，放大NB1.检杳的准确率、敏感度和特异度分别为90.4%、60.0%和94.3%,单独白光检查的准确率、敏感度和特异度分别为64.8%、40.0%和67.9%,而白光检查联合放大NB1.检杳的准确率、敏感度和特异度分别为96.6%、95.0%和96.8%oYao等进行了一项多中心前略性研究发现,放大NB1.检杳的准确率、敏感度和特异度分别为98.1%、85.7%和99.4%。一项荟萃分析纳入10项研究、2153例病变，证实放大NB1.对早期胃癌的诊断效能明显优于白光检杳，对于长径1Cm的病变同样具有优势。放大B1.I是另一种窄带光检查

44、方法，可用于早期胃癌的诊断，其检验效能显著高于白光检香。DOhi等开展了一项前瞻性多中心研究，分别通过放大B1.h放大B1.I-bright及放大NBI对114例胃部病变进行评估，三者对边界线的观察率分别为96.1%、98.1%和98.1%,对不规则表面微结构的观察率分别为95.1%、95.1%和96.2%,差异均无统计学意义；而对不规则表面微血管的观察率分别为97.1%、90.4%和78.8%,差异有统计学意义(P30mm、明显色红、表面不规则、边缘隆起等提示粘膜卜.浸润。当白光卜.判断困难时，EUS可作为一种有效的辅助诊断工具。一项荟萃分析结果显示，EUS区分病变TIa(黏膜)与T1.b(

45、黏膜F)的敏感度和特异度分别为0.87(95%CI:0.81-0.92)和0.75(95%CI:0.62-0.84)。TSUjii等在一项前瞻性多中心研究中比较了EUS和普通内镜对浸润深度的判断，结果显示内镜检查、EUS.内镜检杳结合EUS对病变浸涧M-SM1.或SM2MP判断的准确率分别为58.3%、75.7%和78.9%o然而也有研究得出相反结论，Choi等在一项前照件.研究中得出常规内镜对浸润深度判断的准确率优于EUS(73.7%比67.4%,P0.001)。因此，建议EUS可作为有效辅助手段，在常规日光内镜检杳基础上辅助判断早期胃癌的浸润深度。在临床实践中，黏膜隆起征和纠集状态往往代表

46、浸润范围和深度，可以通过目不同充气状态比较病变所在胃壁的延展性和假硬程度大致判断早期胃癌的浸涧深度，着病变侵入黏膜下层较深，病变所在胃鞭延展性随之变差。同样原理，也可采用鼠齿钳对病变进行提拉，若病变可被鼠齿钳完全提起，则病变为浸涧深度在黏膜下层以内的受期癌。项单中心研究表明，鼠齿钳对病变深度判断的特异度、敏感度、准确率分别为95.7%、80.0%和92.9%o鼠齿钳提拉法可辅助术者判断浸涧相对较深的早期胃癌的黏膜下层黏连度，可评估早期胃癌ESD术中黏膜下注射的难易程度。陈述10人工智能(artificia1.inte1.1.igence,A1.)可用于早期胃痛的*助冷斯。(证据质量：中；推荐强

47、度：强，oo.o%)基于深度学习的A1.已广泛应用于医疗诊治领域。AI与消化内镜技术相结合，辅助内镜医师快速准确地发现早期胃癌是目前研究热点。Kanesaka等设计了计算机辅助诊断(COmPUte1.-aideddiagnosis,CAD)系统帮助内镜医师识别早期胃癌、确定病变边界，诊断准确率为96.3%,敏感度为96.7%,特异度为95.0%oWu等开发了内镜精灵(ENDoANGE1.)系统，通过多中心RCT评估该系统对单个早期胃癌病变的准确率为84.7%,敏感度为100.0%,特异度为84.3%o此外，该团队还利用endonge1.系统诊断放大图像增强内镜中的早期胃癌病变，经过训练及验证后，该系统对早期胃癌病灶诊断的敏感度92.59%,准确率为83.67%,表现出应好的临床应用价值。Yao等利用内镜图像开发早期目粕YO1.O3系统，并证实该系统在2个不同试验集中均具有较高的早期胃癌诊断能力。Tang等再次利用YO1.Ov3系统检测其在NB1.图像和视频中鉴别早期胃癌的能