《女性阻塞性睡眠呼吸暂停诊治专家共识》推荐意见.docx

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1、女性阻塞性睡眠呼吸暂停诊治专家共识推荐意见摘要阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructivcs1.cepapnea,OSA)存在性别差异，不同生命阶段女性OSA各具特征。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障得学组联合多学科专家，基于现有指南及共识26部、英文文献121篇、中文文献24篇制订本共识，对女性不同生命阶段OSA的流行病学、临床特征、诊断、治疗与随访，尤其是妊娠期OSA相关问题进行归纳总结，提出推荐意见。共识分为流行病学篇、诊断篇、治疗篇、妊娠期OSA篇四个部分，针对13个临床问题形成34条推荐意见。旨在提高临床医生对女性OSA的认识，指导临床实践。成人阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructiv

2、es1.eepapnea,OSA)患病率存在性别差异(男女比例2:1-3:1)1,女性不同生命阶段生理和内分泌状态会影响唾眠，因此各阶段女性OSA的患病率、临床特征、对机体的影响及防治策略与男性均存在一定差异。女性OSA往往缺乏典型症状，因而得不到及时诊断2,因此，提高对女性OSA的认识、早期诊断和治疗对于女性健康具方重耍意义。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织呼吸病学、妇产科学及流行病学像域专家，按照循证医学原则，参考国内外相关指南和研究成果,对女性不同生命阶段OSA的流行痂学、临床特征、诊断、治疗与随访，尤其是妊娠期OSA相关问题进行归纳总结，为女性OSA的诊断和治疗提供决策依据，

3、指导临床实践。根据2016年中华医学杂志发表的制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序及对相关性较高的指南、共识和文献进行评价，采用推荐意见分级的评估、制订及评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)方法(http：/www.gradeworkinggroup.org/)对证据质段和推荐意见的强度进行分级。筛选方法：中文检索词：睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸障碍、失眠、不宁腿综合征、女性、妊娠、绝经期、儿童、青少年、高血压、糖尿病、甲状腺功能减低、流行病学、危险因素、症状、危害、筛查、诊断、治疗、管理C中

4、文数据库：中国知网、中华医学期刊全文数据库、百度学术。英文检索词：s1.eepapnea、s1.eepdisorder、insomniarest1.ess1.egssyndromeOSA、OSAHS、OSAS、women、fema1.e、pregnant、menopause、kids、chi1.dren、ado1.escentteenager、hypertension-,diabeteshypothyroidism,epidemio1.ogy、riskfactor、symptom、hazard、screeningsdiagnose、treatment、managemento英文数据库：PUbM

5、ed、Cochrane1.ibraryWcbofscience0通过筛选，最终纳入文献145篇，其中指南及共识26部，英文文献121篇，中文文献24篇,一些重要相关内容，若未能在既往文献中找到充分依据，则必于专家临床经验的充分总结。本共识分为流行病学篇、诊断篇、治疗篇、妊娠期OSA篇四个部分，针对13个临床问题形成34条推荐意见.流行病学篇问题1：女性不同生命阶段的OSA患病率如何？女性不同生命阶段（表2）4的OSA患病率存在型异。在儿童和青春期，性别差异并不明显；育龄期女性患病率明显低于男性；妊娠期由于激素水平的变化和妊娠生理的影响，OSA患病率上升，且随妊娠周数增加而增加；绝经后期女性OS

6、A的患病率明显上升，性别差异不再明显（中等质量证据）。循证概述：全球C）SA呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex,AHI）5次h的患病数约有9.36亿，其中我国人数最多，达1.76亿；AHI315次/h者约6650万，女性占24.2%5。女性OSA的患病率存在地区差异。过去20年中，不同年龄段男女OSA患病率均相对增K14%55%,WiSCOnSin睡眠队列研究显示3070岁人群，男性和女性患病率分别为34%和17%,而50-70岁人群中，患病率分别增至男性43%和女性28%6o我国OSA人群男女比约2.6:170尽管女性存在OSA风险，但高达90%的女性OSA患者未得到及

7、时诊断，治疗率亦较低，需引起关注8o儿童及青春期OSA患病率、病因、临床表现等无明显性别差异，美国儿科学会指南显示儿童OSA患病率为1.2%5.7%,我国儿童OSA患病率估计为2.0%,青少年鼾症患病率约为4%9,10,1.1.o育龄期女性OSA患病率明显低于同龄男性（约为男性的1/3）1,从解剖角度匕女性匕气道长度较男性短，且上气道周困和颈部脂肪分布较少，虽口咽连接处和咽部面积小于男性，但阻力却低于男性口2;从功能角度匕雌/孕激素可调节上气道开放，维持呼吸共动稳定，女性上气道阻力不随睡眠深度加深而增高，肥胖女性在非快速眼动睡眠期对长时间上气道阻塞的代偿反应高于肥胖男性12,13,14o妊娠早

8、中期的OSA患病率为10.5%,晚期升高至26.7%15,高危孕产妇如子痫前期、妊娠期高血压（hypertensivedisorderscomp1.icatingpregnancy,HDP）%妊娠期糖尿病（gestationa1.diabetesme1.1.itus,GDM）.孕前肥胖或既往不良孕产史在妊娠早、中、晚期的OSA患病率分别为30.4%.33.3%、32.0%16。国绝经期和绝经后期女性OSA的患病率明显升高，绝经后患病率为绝经前女性的2.6倍（AH1.25次h）和35倍（AHI15次h）,性别差异不再明显1.o问题2:不同生命阶段女性OSA有哪些危险因素？不同生命阶段女性OSA患

9、病的危险因素不尽相同。儿童期及青春期出现扁桃体和（或）腺样体肥大、肥胖及颅颌面畸形，增加OSA风险（中等质证据）；育龄期女性OSA患病率低于男性，但肥胖、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、多囊卵巢综合征（Po1.yCyStiCovarysyndrome,PCOS）增加OSA风险（鬲质贷证据）；妊娠期增加OSA风险，特别是妊娠前有肝症或OSA病史者（高质量证据）；绝经为女性OSA的独立危险因素（中等质量证据）谓证概述：儿童期及青春期OSA的危险因素，包括肥胖、腺样体肥大、扁桃体肥大及颅颌面畸形等17o研究显.示，打鼾儿童中63.9%诊断为OSA,其中30.5%为女童，肥胖、扁桃体和腺样体肥大分别占3

10、2.1%、79.3%和66.0%18。部分研究认为年龄对儿童OSA患病率的性别差异存在独立影响19,但有待证实。育龄期女性OSA的主要危险因素包括：（1）肥胖：主要高危因素，OSA高风险评分的相对危险度随着体重指数（BMI）增加而增加，女性OSA患者体重亦随年龄增长而增加，并与AHI正相关20,21,22;相同AHI的女性比男性BM1.更高，可能由于脂肪分布存在性别差异12。（2）内分泌疾病：PCoS、甲状腺功能被退症和肢端肥大症亦为女性OSA危险因素23,24,25。PCOS是育龄期女性常见的内分泌疾病，患病率10%13%,与神经内分泌失调有关；临床表现为月经紊乱、雄激素增多征（多毛、瘗疮、

11、脱发）及不孕症，常并发肥胖、糖尿病、心血管疾病和肿瘤；诊断标准为月经异常如稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症、超声下卵巢多囊样改变中的2或3种特征26。PeOS患者OSA患病率约为35.0%23,高于非PCoS女性，危险因素与男性相似，包括PCOS相关的全身性和向心性肥胖、雄激素升高、颈部脂肪分布增加、胰岛素抵抗等27。相较于单纯OSA,PCOS合并OSA对睡眠质地影响更大、代谢性疾病和心血管事件发生风险更高28c持续气道正压通气(ntinuouspositiveairwaypressure,CPAP)治疗联合生活方式干预和性激素治疗，可减轻OSA、减低体重、改善PCoS

12、的症状和高雄激素血症29。甲状腺功能减退症患者OSA患病率约74%24,肢端肥大症患者中20%80%发生睡眠呼吸暂停,2/3为阻塞性，肢端肥大症治疗后，AHI有明显改善(中位随访6个月)25。(3)其他：吸烟，乙醇摄入及镇静催眠药物的不当应用等30,31,32需注意癫痫和OSA共病问题，二者相互影响，并随年龄和抗癫痫药物负荷增长而增加33;合并OSA的磁痫患者发作频率高于单纯癫痫患者，有效治疗OSA可诚少癫痫发作34;OSA是耐药性糠痫的重要原因之一，机制涉及睡眠剥夺、浅睡眠增多、低乳及交感神经兴奋等对皮质兴奋性产生不利影响35。妊娠期女性OSA危险因素包括：(1)子宫增大引起腹内压增加、膈肌

13、抬高，功能残气用和补呼气容积下降；(2)液体滞留和体重增加可导致匕气道内径缩小36;(3)雌/孕激素水平变化导致上气道黏膜充血、水肿，易出现鼻寒、鼻腔充血等；(4)妊娠期吸烟、饮酒，变应性外炎/过敬性哮喘病史等37;(5)孕次增加、孕妇年龄增大、合并慢性高血压均为妊娠OSA的危险因索38。总体来说,妊娠期OSA风险增高,41%46%的女性有妊娠期打鼾史，11%的鼾症孕妇中被观察到存在睡眠呼吸暂停27。绝经为OSA的危险因素，女性OSA患病率在绝经后增加，高峰出现在65岁，比男性晚】。年，且易被误认为更年期症状12,39。绝经是我国BMI20kgm2女性鼾症的独立危险因索40,与自然绝经相比，手

14、术绝经后女性与OSA高风险独立相关，与性激素的突然变化相关41围绝经期及绝经后期OSA的患病率明显上升，性激索水平下降是主要因素39,42,43,相关机制涉及：(1)性激素在OSA发生中具有重要作用，孕激素兴奋呼吸，增强对高碳酸血症的通气反应性，增加每分钟通气量，且对增强上气道扩张肌群活性起重要作用12,13,14;雌激素通过上调孕耐受体，增强孕激素的呼吸兴奋作用27绝经后性激素水平下降，使上气道失去了雌/孕激素对上气道开放和通气驱动的保护作用。(2)性激素可能在脂质代谢、能啾消耗和脂肪合成中发挥作用。与绝经前相比，绝经后女性脂肪含以更高、体重更易增加，同时，绝经后女性的脂肪更多分布在匕半身和

15、躯干区域，体重增加及体脂分布变化导致OSA风险增加44o(3)绝经后女性须舌肌活性有卜降倾向，使上气道塌陷性增加,绝经后女性OSA患者较绝经前发生阻塞性呼吸事件的频率更高、持续时间更长，与夜间血氧饱和度低于90%的时间占睡眠总时间比(percentageoftota1.s1.eeptimewithoxygensaturation1.eve1.5次/h;C.没书上述症状和合并症，但PSG或PM监测显示AHI15次/Pu阻塞性呼吸暂停低通气指数(obstructiveapneahypopneaindex,OAHI)定义为每夜睡眠中平均每小时发生阻塞型呼吸暂停事件、混合型呼吸暂停事件与阻塞型低通气的

16、次数之和，由于儿童及青春期OSA患病率、病因、临床表现等无明显性别差异9,10,H,OHI1次/h可作为女童OSA的诊断界值91。基干PSG指标进行OSA严重程度分级，成年非妊娠期女性OSA病情程度分级以AH1.为主要判断标准，夜间最低SpO2作为参考(表6)74;女童OSA严重程度分级为，轻度：1次hoahi5次h;中度：5次=h1.次/h91o治疗篇女性C)SA治疗的总体目标是减轻症状、改善睡眠和生活质量、防治C)SA相关合并症及并发症。问题8：女性OSA的一般治疗方式有哪些？推荐意见：推荐对所有不同严重程度的女性OSA患者，可采用以产一般治疗方式：减重、饮食控制、运动、体位治疗、减少乙醇

17、摄入、慎用镇静催眠药物(中等质依证据，强推荐)；建议及时评估和治疗女性OSA相关合并症及并发症(中等质量证据，强推荐)。循证概述：在行为治疗方面，减重、饮食控制是女性OSA治疗的基础，体重减轻10%可适度改善OSA严重程度,但残余AH1.与中度OSA一致；符合适应证者可推荐外科减重手术，方报道称77.5%的男性和90%的女性能够在术后停止CPAP治疗6。同时，研究表明即使BMI没有降低，运动仍可改善OSA严重度，改善睡眠质敏及日间症状；有氧运动联合抗阻训练降低AHI效果优于单纯有轨运动92。侧卧位睡眠有助于减轻OSA,对于BMI15次h,或AHI5次/h且存在OSA相关临床症状或并发症99,有

18、学者建议对所有妊娠期OSA女性进行NPPV治疗100;相对禁忌证，包括气胸或纵隔气肿、血压明显降低（低于90/60mmHg,1mmHg=0.133kPa）或休克、急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定、脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气、青光眼、中耳或外窦感染未控制时等74。NPPV治疗的主要I1.标是维持SpO290%,AH1.5次h,并减轻临床症状。NPPV治疗模式，包括：(1)CPAP模式：是中-重度女性OSA首选的治疗模式74,101,其适应证为：中-重度OSA;轻度OSA但患者症状明显或合并心脑血管疾病、代谢性疾病；经其他治疗无效的OSA;OSA围手术期治疗；治疗相关中枢性睡眠呼吸暂停(tr

19、eatment-emergentcentra1.s1.eepapnea,T-ECSA)98。(2)自动持续气道正压通气(autoset-continuouspositiveai11vaypressure,APAP)模式：属于单水平治疗模式，在预设的最高和最低压力之间自动调整压力大小，保证上气道开放所需的最低有效治疗压力，其适应证为：体位及睡眠时相相关OSA;饮酒相关或服用催眠镇静药物相关OSA;体重增减显著的OSA;固定压力CPAP不能耐受的中-重度OSA;OSA患者进行非PSG卜无人工值守的自动压力滴定治疗74。对于无合并症的中-重度女性OSA来说，APAPAJ1.CPAP三力滴定价值相同,

20、HAPAP与CPAP的氏期依从性相当，部分患者对APAP的耐受性更好，接受度更高。AfH(autosetforher)属于APAP通气模式，其根据女性OSA的特征优化压力反应，增强对气流受限的识别敏感度，可实现温和有效的压力调节、以较低的平均治疗压力解决呼吸事件并减少微觉醒，AfH模式也适合追求舒适感的男性患者102。(3)双水平气道正压通气(bi1.eve1.positiveairwaypressure,BPAP)模式：分别设定吸气压(IPAP)和呼气压(EPAP),具有压力随呼气和吸气时相自动转换功能，IPAP保证吸气相有足够压力支持，EPAP防止呼气相上气道塌陷发生。与CPAP相比，BP

21、AP可降低平均治疗压力，提高舒适度，增加方效通气员103,其适应证为：不耐受CPAP的患者；CPAP滴定压力15cmH2O(1cmH2=0.098kPa);慢性肺泡低通气的患者，如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)，慢阻肺-OSA重叠综合征、肥胖低通气综合征及神经肌肉疾病等98。NPPV可降低女性OSA患者心血管风险及心血管病死率口04,105,对OSA女性肾脏保护益处大于男性口06。CPAP治疗6个月可改善血糖控制和胰岛素抵抗、中-重度抑郁症状、慢性失眠严重度101,以及中-重度女性OSA患者的肠就过度活动(overactiveb1.adder,OBA)并减少尿失禁107o对轻度女性OSA患者，

22、CPAP明显改善症状，ESS问卷和SF-36生活质量调杳问卷改善幅度明显大于男性口08。整合AfH的算法，APAP模式也被证实可改善OSA,增加REM期睡眠、提高睡眠和生活质量102,109,110o广泛认可的NPPV治疗OSA依从性标准是：至少70%的夜晚使用NPPV治疗，每晚使用时间4h1.1.1.o提高NPPV治疗依从性的策略，包括:(1)行为干预：基于心理学理论的强化行为干预可显著提高依从性，如放松疗法等H2o失眠是女性OSA患者的常见主诉，可能对NPPV依从性产生负面影响，放松疗法有利于改湃失眠，提高女性OSA合并失眠患者的治疗依从性口1310(2)面型的选择：面罩.的类型影响NPP

23、V疗效和治疗依从性，应根据患者的实际情况选择，还需考虑患者喜好88,98。(3)患者教育：OSA的书面知识教育；解读PSG及治疗跟踪记录卡等进行患者教育，可增加就诊频次，提高长期治疗依从性；提供NPPV故障排除信息等112。(4)远程医疗：可在NPPV治疗初始阶段即使用远程监测指导，包括使用时间、残余AHK漏气及治疗压力等1130(5)不反应的处理：及时正确处理不良反应有利于提高依从性114o问题10：女性OSA的其他治疗策略有哪些？推荐意见：推荐女性OSA的其他治疗方式，包括口腔矫治器、上气道手术治疗、舌下神经剌激治疗等，具有中等治疗效果，有助于实现精准及个性化治疗(中等质肽证据，强推荐)；

24、国绝经期和绝经后期女性OSA可考虑女性绝经后激素治疗(menopausa1.hormonetherapy,MHT)(低质量证据，弱推荐)。循证概述：口腔矫治器治疗女性OSA成功率更高，用于不耐受CPAP治疗的轻-中度患者,建议使用定制的矫治器，而非预制的口腔矫治器口15;产倾更位固定器在女性OSA患者，尤其是重度患者中应答率明显更高H6o上气道手术治疗通常不作首选治疗，适应证为解除匕气道梗阻且无手术禁忌证的患者，成人常用术式包括上颌骨前移、咽部手术及多级分期手术等，女性性别是预测上颌骨前移手术成功的一个因素H7o舌下神经刺激治疗指在OSA患者舌卜.植入电极刺激神经，可减少吸气时气道塌陷，对特定

25、患者有效，耐受性良好，但患者需满足：（1）不愿意或不耐受CPAP治疗；（2）中枢性及混合性睡眠呼吸事件占总事件25%以下；（3）应好的上气道解剖（无软腭位置向心性堀陷）；（4）无舌下神经麻痹、肌肉神经疾病、心肺器官的严重疾患；（5）BMI32kgm2的患者。舌F神经刺激治疗效果低于CPAP52,已发表研究中的大多数受试者都是男性，尚未研究性别的差异。女性性激素在OSA中具有一定的作用12,13,14,27,对于围绝经期和绝经后期女性，有学者提出应用MHT升高女性性激素水平，进而降低OSA发生风险。有研究发现绝经后女性使用MHT显著降低OSA发生风险39,MHT（雌二醇联合3mg地诺孕素）治疗可

26、显著改善AHI27o但目前仍有争议，有研究显示MHT治疗未改善OSA严重度118;也有报道MHT治疗早期AH1.可下降15%,但治疗后期无进一步改善，且与未治疗者相似119。MHT治疗也存在一定风险，如阴道出血、恶心、呕吐、肝功能损伤，最重要的是增加心血管疾病、卒中、静脉血栓栓塞和乳腺癌的发生风险120。因此，对合并更年期明显血管舒缩症状（潮热、出汗）或绝经生殖泌尿综合征且无禁忌证的轻度OSA,可考虑试用MHT治疗，但需权衡利弊。MHT治疗的禁忌证包括：妊娠/可疑妊娠；原因不明的阴道出血；乳腺癌/可疑乳腺癌；近6个月方活动性静脉或动脉血栓；严重肝肾功能不全。此外，MHT的治疗需个体化，药物的选

27、择、剂最、用药途径和使用时间，建议与妇科医生联合商讨决定。若需长期使用，在用药1、3、6、12个月均需进行妇科随访，此后至少每12个月要去医院复诊1211.目前MHT对OSA影响的F预性研究很少，只有少数随机安慰剂对照研究，MHT在绝经后C）SA女性中的应用尚需更多的研究和证据。问题11：如何对女性OSA进行随访和管理？推荐意见：推荐接受NPPV治疗后的第1周、第1个月、第3个月，之后每6个月或1年随访】次（高质量证据，强推荐）；手术治疗后的第3、6个月应复杳PSG,以观察疗效，推荐疗效不隹者启用NPPV等治疗（中等质量证据，强推荐）；口腔矫治器治疗后的第3、6个月应豆查PSG,考虑按需调整口腔矫治器，以巩固长期疗效，或改用NPPV等治疗（中等质量证据，GPS）;随访时需考虑关注治疗后AHk症状改善、不良反应，并及时进行处理（中等质量证据，GPS）;推荐对NPPV治疗进行互联网远程管理，不受地域限制旦可提供高质低价和全面的睡眠管理（高质量证据，强推荐）；妊娠合并OSA患者随访详见“妊娠期OSA篇”。循征概述：女性OSA治疗的有效性和长期益处，得益于对OSA长期的管理、建立科学的随访体系。NPPV治疗、口腔矫治器治疗、手术治疗的随访时间已被各指前/共识进行推荐90,对于女性OSA患者，目前没有其他证据表明需耍更改随访策略“对NPPV治疗的患者，在使用初期有一个适应的