医学院伦理委员会知情同意书及免除知情同意.docx
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1、知情同意书(模版)(ICFTemplate)项目名称:项目编号:2019-YXXX”为伦理委员会首次受理号)项目版本号:01,2019年X月乂日(“01”为版本序号,随版本更新而依次递增)知情同意书版本号:OL2019年X月乂日(“01”为版本序号,随版本更新而依次递增)项目负责人:您将被邀请参加一项生物医学研究项目。本须知提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究。请您仔细阅读,如有任何疑问请向该项研究的负责人提出。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理委员会审查。研究目的:背景意义(包括国内、国外研究进展)一一语言要求通俗易懂。研究过程:(包括主要研究内容、预期参加的受试者
2、人数、过程与期限、需何种检杳操作一一语言要求通俗易懂)。(例如:如果您同意参与这项研究,我们将对您进行编号,建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本,将由专业人员为您取样,例如从您的胳膊上抽取静脉血_亳升,或留取尿液亳升,共需_次。您的样品仅用于_研究。或者由于临床诊断或治疗需要,您要进行某些外科手术,手术中切除的组织除供临床常规病理检查之外可能还有一些剩余将丢弃,我们将收集这些剩余的组织标本进行研究。)风险与不适:对于您来说,所有的信息将是保密的。(例如:您的样本采集将严格按照无菌要求操作,标本的采集可能会有一些非常小的风险,包括短暂的疼痛、局部青紫,少数人会有轻度头晕,或极为罕见
3、的针头感染。或您的手术将由专业人员如外科医师操作,我们仅仅是采集一些临床病理检查剩余的组织标本。)受益:通过对您的标本进行检测将有助于对疾病做出诊断,为您的治疗提供必要的建议,或为疾病的研究提供有益的信息。隐私问题:如果您决定参加本项研究,您参加研究及在研究中的个人资料均属保密。您的标本将以研究编号数字而非您的姓名加以标识。可以识别您身份的信息将不会透露给研究小组以外的成员,除非获得您的许可。所有的研究成员都被要求对您的身份保密。这项研究结果发表时,将不会披露您个人的任何资料。如果您因参与这项研究而受到伤害:如发生与该项研究相关的损害时,您可以获得免费治疗和/或相应的补偿。您可以选择不参加本项
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