临床护理常规.docx
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1、危重护理常规一 .危重患者护理常规(3)二 .全麻术后护理常规(4)三 .胸部手术后护理常规(5)四 .腹部手术后护理常规(6)五 .心肺复苏术后护理常规(7)六 .昏迷病人护理常规(8)七 .休克的护理常规(9)3 .癫痫持续状态护理常规(10)4 .高热护理常规(11)5 .脑脊液漏护理常规(12)七.常见疾病护理常规1 .呼吸衰竭护理常规(13)2 .成人型呼吸窘迫综合征护理常规(14)3 .肺栓塞症护理常规(15)4 .多脏器功能衰竭的护理常规(16)5 .充满性血管内凝血护理常规(17)6 .上消化道大出血护理常规(19)7 .急性心梗护理常规(20)8 .急性胰腺炎护理常规(21)
2、9 .急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规(23)10 .胆囊结石与胆囊炎护理常规(24)I1.肝癌术后护理常规(25)12 .肝移植术后护理常规(26)13 .胃癌术后护理常规(28)14 .乳腺癌术后护理常规(29)15 .喉癌术后护理常规(30)16 .血气胸护理常规(31)17 .倾脑外伤患者的护理常规(32)18 .脑出血护理常规(34)19 .脑疝护理常规(36)20 .多发伤患者护理常规(37)21.妊娠合并高血压护理常规(38)22.ICU综合征护理常规(40)八.常见治疗护理常规1 .有创机械通气患者的护理常规(42)2 .无创机械通气患者的护理常规(43)3 .气管插管患者的护理
3、常规(45)4 .气管切开患者的护理常规(46)5 .石膏固定护理常规(48)6 .牵引护理常规(49)7 .胃肠减压护理常规(51)8 .肠外养分护理常规(52)9 .肠内养分护理常规(53)10 .PICC置管的护理常规(54)I1.中心静脉置管护理常规(55)12.动脉置管护理常规(57)九.外科各种引流管的护理常规1 .胸腔闭式引流的护理常规(58)2 .腹腔引流管引流护理常规(60)3 .伤口引流护理常规(61)4 .泌尿外科引流管(支架管)的护理常规(62)6 .脑室穿刺引流的护理常规(63)7 .T型管引流护理常规(64)十.危重患者的心理护理(65)十一.危重患者的难受护理常规
4、(66)十二.压疮的预防与护理(68)危重患者护理常规1 .严格床头交接班。2 .持续24小时心电监测,亲密视察病人的病情变更,包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPd等体征,监测血气分析、电解质、血糖等化验指标,出现异样,与时通知医生。3 .保持呼吸道通畅,正确赐予氧疗。4 .严格遵医嘱赐予各项治疗,正确进行标本采集并与时送检。5 .严格执行各项操作规程和核心制度,严防差错事故发生。6 .与时精确对病人进行压疮导管滑脱等护理评估并实行相应预防措施,严格执行压疮呈报制度。7 .重症护理记录要与时精确,有连续性。8 .有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者,严格
5、执行相关护理常规。9 .置有各种引流管的病人,要妥当固定引流管,标识正确并保持引流通畅.视察并记录引流液的颜色、量与性状,发觉异样与时通知医生。10 躁动担心、小儿等不合作患者应运用爱护性约束,松紧相宜,并向家属告知。必要时通知医生赐予冷静。11 娴熟运用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器.出现报警与时查找报警缘由,禁止关报警。12 .严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施,以最大程度地避开或削减这些并发症的发生。13 .做好各项基础护理,保持床单位清洁、整齐,病人达“三短六洁”标准。14 .不同患者依据所患疾病执行相应专科护理常规
6、。15 .不能正常进行沟通者,运用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通,做好病人的心理护理。【视察要点】1.视察患者意识状态变更,基本生理反射是否存在,感觉是否复原C2 .视察生命体征变更,包括血压、心率、心律、呼吸频率与深度血氧饱和度、体温等。3 .保持呼吸道通畅,视察有无舌后坠.呕吐,发觉异样与时处理。4 .视察尿量,查看有无尿潴留。【护理措施】1.参见危重患者护理常规。2,麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧,血压平稳后无禁忌症取半卧位。5 .监冽JT、P,R、BP.SPOp1每1530分钟记录一次,血压平稳后每小时记录一次。向手术室护士与麻醉师具体了解术中状况,检查输液、伤口
7、、各种管道状况,视察皮肤色泽与温度,留意保暖.并做好记录。6 .亲密视察病情变更.发觉异样与时通知医生。7 .保持呼吸道通畅,无人工气道患者留意视察有无舌后坠现象,必要时运用鼻咽通气道畅通气道.帮助患者有效排痰,必要时行气道内吸痰,留意视察痰液的颜色量与性状。有人工气道患者接呼吸机协助呼吸,执行机械通气患者护理常规。8 ,麻醉未醒患者赐予爱护性约束并运用床档,并向家属告知约束目的。7.遵医嘱赐予冷静.镇痛药.严密视察用药效果.发觉异样与时通知医生。8,妥当固定各种管道,保持各管道通畅,严密视察引流液的色质.量,发觉异样与时通知医生。9 .未留置导尿的患者,检查膀胱充盈状况,不能自行排尿者赐予留
8、置导尿。10 .术后常规禁食水6小时,以后依据病情确定进食时间.种类与途径。胸部手术后护理常规1.执行全麻术后护理常规。11 具体了解手术状况,包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。12 严密视察生命体征,视察四周循环状况、神志与瞳孔大小等。13 正确赐予氧疗,机械通气者执行相关护理常规。14 麻醉醒悟后无休克者,采纳半卧位。15 保持呼吸道通畅,指导患者做有效咳歇和深呼吸,避开肺不张,不能咳痰者应赐予气管内吸痰.痰液粘稠者赐予雾化吸入。16 亲密视察病情变更,发觉异样与时通知医生。&留意保持胸腔引流管通畅,定时挤压引流管,防止引流管堵塞.视察引流液颜色和量,每小时
9、引流量超过100嵬升,连续3小时以上,提示有活动性出血的可能.应马上报告医生,做好配血和手术止血打算。9 .做好难受的护理,避开因难受而影响病人正常呼吸,应与时运用止痛剂,并视察镇痛效果。10 .胸腔引流管拔除后,一般无特别禁忌者,应激励患者离床活动,并适当作患侧肩.肘关节活动。I1.胸外科手术病人,除消化道手术外,术后6小时如无恶心呕吐腹胀等胃肠道状况,可喝水,术后第一天给流质或半流质饮食.亦可随病人宠爱选择饮食。如病人进食量不足,报告医生。腹部手术后护理常规1.病人入ICU后进行严格交接班,妥当安置病人,赐予持续吸氧,亲密监测生命体征,发觉病情变更与时通知医生做出处理。11 保持正确体位:
10、全麻未完全醒悟者,取平卧位头偏向一侧,硬膜外麻醉术后平卧6小时。帮助病人定时翻身变换体位,激励帮助早期活动。12 胃肠减压护理:,胃管妥当固定并保持通畅,视察胃液的颜色量与性质变更.精确记录。13 做好引流管护理:明确各引流管放置位置与作用.妥当固定并保持有效的引流,视察引流液颜色.性质与量的变更。当引流液量突然增多或颜色鲜红时马上通知医师并做好急救打算.14 留置尿管病人做好尿管护理.未留置尿管病人术后6-8小时应帮助病人自解小便.必要时予以导尿。15 留意病人腹部体征变更.视察有无术后并发症的发生。如:出血、肠梗阻、急性胃扩张等,保持伤口敷料干燥整齐。16 心理护理,激励病人树立信念,战胜
11、疾病.心肺复苏术后护理常规视察要点】1 .循环系统的监冽2 .呼吸系统的监测3 .脑功能监测4 .肾功能监测5 .严密视察病人的症状和体征6 .电解质和酸碱监测【护理措施】1.维持有效循环1持续心电监护,亲密监测生命体征。维持血压和心率.订正心律失常.行血流淌力学监测。4遵医嘱运用血管活性药。2 .呼吸道管理:监测呼吸功能与血气变更,与时调整呼吸机参数。2加强气道管理,保持呼吸道通畅。3 .脑复苏Ci监测神志瞳孔变更。尽早实行亚低温,以头部降温为主。4 3维持有效脑循环,订正酸中毒,脱水治疗C5 .防止肾功能衰竭,保证肾脏灌注,监测尿量,定时监测肾功能6 .维持内环境稳定,监测血糖与电解质变更
12、。7 .预防感染、DVT,压疮、应激性溃疡的发生。【定义】昏迷是一种严峻的意识障碍,是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果,病人的运动和感觉完全丢失,任何剌激都不能唤醒。【视察要点】1.亲密视察病情变更:包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸与神经系统症状、生命体征等。2 .视察有无偏瘫、颈强直与睦孔变更等。3 .亲密视察有无脱水与电解质紊乱。【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .鼻饲饮食,赐予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3 .患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠堵塞呼吸道。4 .保持呼吸道通畅.必要时与早行气管切开术。5 .正确赐予氧疗,视察氧疗效果。6 .亲密视察生命
13、体征.瞳孔.意识的变更并具体记录,如有异样与时报告医师。眼睛不能闭合者,可覆盖油纱以爱护角膜.7 .亲密视察有无脱水与电解质紊乱,精确记录出入量。8 .有中枢性高热应首选物理降温,必要时遵医褐应用退热剂。9 .加强基础护理,预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10 .长期昏迷患者定期活动肢体,进行功能熬炼。休克的护理常规【定义】休克指的是各种缘由导致的有效循环血量锐减,组织和器官灌注不足,微循环淤滞,从而使重要器官受损,出现一系列全身反应的病理综合征。【视察要点】1 .视察神志变更。2 .视察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度与血气分析变更,3 .视察指端温度和色泽。4 .视察尿量变
14、更。【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .备齐各种急救药品与物品,协作医生进行抢救。快速建立至少两条以上静脉通路,以备抢救用药。3 .肯定卧床休息,取平卧位或中凹卧位,避开不必要的搬动。4 .保证供氧,正确赐予氧疗,视察病人呼吸SPC变更,并视察氧疗效果C5 .保持呼吸道通畅,必要时建立人工气道行机械通气,进行气管内吸痰,视察痰液的颜色、量、性状。6 .严密视察血流淌力学变更(心率、血压、尿量、CVP.SVo?、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等)7 .留置尿管,严格记录每小时尿量与性质。8 .视察病人意识状态变更.留意病人皮肤湿冷状况,必要时加盖棉被。9 .做好各项基础护理,预防压疮
15、、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。10 .加强特别用药的护理,如血管活性药物.留意维持循环稳定,并视察药物效果。11 .必要时赐予心理护理,减轻其恐惊或焦虑程度。瘢痫持续状态护理常规【视察要点】1 .亲密视察患者生命体征、瞳孔、意识、面色与血氧饱和度。2 .视察发作类型、部位、持续时间、间隔时间与发作时的症状表现和发作后状况。3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。4 .精确视察记录出入运,视察尿液的颜色和量,正确推断患者血容量状态。5 .检测药物反应:静脉注射安定、氯硝安定对呼吸.心脏均有抑制作用,故注射时应严密视察呼吸.心跳.血压等状况。【护理措施】1.随时打算好各种抢救药品和物品
16、。2 .保持气道通畅.平卧时头偏向一侧,与时清除口.鼻腔内分泌物,防止口腔分泌物吸入肺内,发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入,发觉病情变更应与时报告医生。3 .严格执行各项医嘱,运用冷静.抗瘢痫药物时,应留意做好气道爱护,必要时帮助医生行气管插管,并做好机械通气的护理。留意视察药物疗效。4 .发作时专人看护.口腔内可垫纱布防止舌咬伤,并留意爱护肢体,防止碰伤。视察并记录发作频率与持续时间。5 .按时测记体温、脉搏、呼吸、血压变更,体温39U以上应赐予头置冰袋或运用冰毯物理降温.6 .随时视察神志与睡孔的变更。7 .操作尽量集中,削减各种刺激。8 .安放床挡,防止坠床C9 .维持养分,
17、遵医嘱赐予鼻饲。10 .加强各项基础护理。I1.心理护理。高热护理常规1.执行危重患者护理常规。2 .卧床休息,若出现澹妄,神志不清,惊厥者,应加床栏,削减剌激,必要时用舌钳将舌拉出,以防坠床和舌咬伤。3 .赐予高蛋白,高热量,高维生素易消化的流质或半流质饮食,不能进食者,应鼻饲或按医嘱补液。4 .激励病员多饮水,可促进毒素和代谢产物的排泄,避开组织脱水。5 .体温39度以上者,每4小时测T、P、R一次,可行头部冷敷,或赐予醇浴,必要时运用冰毯物理降温、温水擦浴,或按医嘱药物降温,降温处理半小时后必需测体温,视察热型与出汗状况,并记录。6 .保持呼吸道通畅,呼吸困难者,赐予正确氧疗,视察氧疗效
18、果。7 .每日口腔护理2次,口唇干燥者涂以甘油或石腊油。8 .留意皮肤护理,预防压疮等并发症。大汗患者,与时更换被单、衣服,防止受凉;诊断未明,疑为传染病者,应短哲隔离,并协作医生与时留好标本送验,以期早日明确诊断.【定义】脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染,而导致一系列临床症状的疾病。【视察要点】1、视察脑脊液的颜色、性质、量。2、视察患者生命体征、意识变更。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2 .取平卧位或患侧卧位,头部抬高30度,以削减脑脊液外流,使漏口自然愈合。3 .留意无菌操作,防止颅内感染:每日用酒精棉球消毒局部12次/曰;枕上铺无菌巾。4 .留意
19、事项:禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻,避开用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等;勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药;严禁在患侧鼻孔安苣胃管与吸痰,以免倾内压骤升骤降,使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。5 .加强口腔护理.昏迷患者1日2次口腔护理,醒悟者嘱饭后漱口。呼吸衰竭护理常规【定义】呼吸衰竭是由各种缘由导致严峻呼吸功能障碍,引起动脉血氧分压(PaeM降低,伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCd)增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态,而不是一种疾病,可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。【视察要点】1.视察患者呼吸频率、节律.有无反常呼吸.三凹征.鼻翼煽动等呼吸困难表现。2.视察
20、患者神志、体温、呼吸、脉搏、血压,发觉异样与时通知医生。3评估患者咳痰实力,监洌J血氧饱和度、血气分析变更,4.精踊视察并记录出入量.【护理措施】1 .执行危重患者护理常规.2 .呼吸道廓清:能自行咳痰者,指导患者正确咳痰.不能咳痰者可行经鼻气管内吸痰,必要时建立人工气道进行气管内吸痰,为稀释痰液.依据病情赐予雾化吸入.翻身.拍背等肺部体疗C3 .保证供氧.按医咽进行正确氧疗,并严密视察氧疗效果,如末梢紫维是否好转,视察SPO?变更,血气分析等C4 .严密视察病情变更,尤其是体温、呼吸、脉搏、血压,发觉异样与时通知医生“5 .精踊视察并记录出入量,如饮食、尿量、排泄量、液量等.6 .加强各项基
21、础护理。【健康教化】1 .饮食指导帮助病人正确进餐,病情允许,面罩吸氧改为双鼻导管吸氧,病情不允许者赐予鼻饲管覆管,保证养分的供应。2 .心理指导向病人讲解并描述疾病的病程与发病因素,指导病人如何与医护人员合作,激励病人树立战胜疾病的信念。成人呼吸窘迫综合征护理常规【定义】是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。本病发病急骤,如不与时发觉和主动治疗,则预后较差。【视察要点】1.视察患者神志变更。3 .视察氧疗效果,呼吸困难、紫维是否改善。4 .亲密视察留意视察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率与节律、尿量、血氧饱和度与血气分析变更。5 .评估患者呼吸道廓清实力,视
22、察痰液的颜色、量与性状。6 .视察患者心情,有无焦虑、恐惊心理。【护理措施】1.执行危重患者护理常规。2 .正瑞赐予氧疗,必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的打算,3 .严密视察病情变更.留意视察病人的体温、血压、心率、心律、呼吸频率与节律、呼吸困难与紫维程度、做好抢救打算。4 .视察病人神志变更。5,严格驾驭吸痰技术,强调必要时吸痰。6 .随时监测血气分析.防止进行性加重的低氧血症发生。帮助医生对患者进行肺复张。7 .加强口腔护理,与时清除分泌物与呕吐物,以防窒息。8 .心理指导:向病人讲解并描述疾病的病程与发病因素.指导病人如何与医护人员合作,激励病人树立战胜疾病的信念C肺栓塞护理常规【
23、定义】是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。【视察要点】1.严密视察生命体征变更,如患者出现呼吸急促、紫络、出汗和烦躁担心时,应与时报告医生。2 .亲密视察患者氧疗效果.监测血氧饱和度、血气分析的变更。3 .监冽I心电图变更.4 .应用抗凝药物时,留意视察牙微、皮肤粘膜、大小便颜色.有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状以与相关的化验结果。【护理措施】1.执行危重患者护理常规.5 .应马上肯定卧床休息。6 .严密监测生命体征、中心静脉压、心电图与血气的变更。7 .正确赐予氧疗,必要时行机械通气,保持呼吸道通畅,与时吸痰.以防痰液堵
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