乡镇卫生院现场一致性评价工作手册.docx

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1、乡镇卫生院现场一致性评价工作手册（试行）2.1.1.门急诊服务32.1.2住院服务122.2.1.1病种172.2.1.3内（儿）科医疗服务232.2.1.7中医医疗服务282.2.1.9口腔医疗服务*361. 2.3.3预防接种392. 2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理443.2.2.7病历书写规范菅理553. 3.2手术安全核查制度593. 3.3危急值报告管理653.4.3临床护理质量管理713.5.1医院感染管理组织763.6.2医疗废物处置和污水处理853.8.3处方管理944.1.1党的组织建设984.2.1绩效考核制度1024.7.1乡村卫生服务一体化管理1072.

2、1.1门急诊服务一、条款说明乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务；承担常见病、多发病的门诊诊治，开展院内外急救服务，针对患者或居民突发疾病进行院前急救、紧急抢救等。C-1门、急诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。门、急诊布局符合相关要求，合理并有利于患者就医。设有专门的门（急）诊抢敕室，其通道方便担架和平车等进出。制定门（急）诊流程图，流程设计要以患者为中心，使患者就医方便有序、顺通、便捷。评价方式方法：现场查看。评价要素：门急诊流程方便有序、便捷；有专门的门（急）诊抢救室，位置醒目，靠近门诊及医技科室，其通道方便担架和平车等进出。11.门、急布局符合相关要

3、求，合理并有利于患者就医。急室位，要目.应激在院内便于Jt#迅速更达的区并贴近大通影像检查等急姿医疗依M较强的科室。2 .在门口设51检分处，对进入人员进行“三必查一询问”；规范监测体温，查傥口单,左健康行程码，询问流行病学史I对发热病人有专门通道进入发热门安（诊室）.3 .门（急）安大厅有门（急）流程图。4 .发热门沙（漫室）布局和发热病人病疗流程合理。5 .发热门诊（珍室）的工作人员完成新冠疫苗的接种.C-2患者就诊方便，有导诊指示线路图，诊室标识清楚，设意设置人性化.门诊标识清楚，诊室标识牌清晰可辨，悬挂高低适宜；有咨询台和导诊指示线路图，方便患者；诊室设施设置人性化，为患者提供必要的隐

4、私保护措施。评价方式方法：现场查看。评价要素：1.门诊标识清楚，诊室标识牌清晰可辨，悬挂高低适宜。2 .有咨询台和导诊指示线路图。3 .诊室设施有隐私保护措施（床帘、屏风等）。4 .同时满足上述3条要点，则【02评价要素合格。复核要点：1.Ji诊标识清荒，沙室标识牌清嘴可辨，看挂商低适宜。5 .有咨询台和导沙指示线珞图，区虹设篇直随和保护措施工床免蜃风签1.-6 .严格执行一息一一室，不聚集，rc-3i能提供一般常见病、多发病珍治和慢性病管理。提供一般常见病、多发序的诊治，为诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭等诊断明确的慢性病患者

5、等提供治疗、康熨、护理等服务。评价方式方法：现场查看诊疗和慢性病管理记录。评价要素：查阅信息系统（可与2.2.1医疗服务2.2.1.1病种共用）1 .开展至少50种常见病、多发病诊疗服务，其中30种病种年诊疗应大于50人次，另20种诊疗量应大于10人次。有机构病种诊疗目录，有数据显示诊疗病例或报告说明。2 .通过信息系统查阅2020年内高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中康复期、晚期肿瘤、慢性肾功能衰竭中的至少3种诊疗记录各2份，其中查看高血压、糖尿病是否有建立慢病档案治疗，有随访等记录（按国家公卫规范管理）。3 .同时满足上述2条要点，则【C-3评价要素合格。发核要点：常见病、多发

6、病的珍治.常见病病种附表（机构提供）。1.开展至少50种常见病、多发病安疗朦务，其中30种病种年瞥疗应大于50人次，另20种安疗量应大于10人次.有乡卫生院病种珍疗目录，有数据显示珍疗病例或报告说明.2.机构提供2021年8月前任京半年内的高血压、着尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中康发期、晚期肿相、慢性肾功能衰螂的妙疗或健康管理记录（慢病朦务记录，也可以是处方、住院病历、治疗收费记录），其中查着高血压、糖尿病是否建立了慢病管理档案，治疗、随访等有记录（按国家基本公共卫生朦务规范管理）.C-4急诊及务区域标识醒目。抢救室标识醒目，引导清楚。评价方式方法：现场查看。评价要素：1.抢救室标识醒目

7、，引导清是。复核要点：1 .抢救室标示曜目；2 .抢救室引导清吏。【05】基本急救设备配置和药品配备符合国家相关规定，且运行状况好.抢救室内应当备有急救药品、器械及抢救设备等。一切抢救药品、器械、设备、敷料均需放在指定位置，并有明显标志，不得挪用或外借，药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处。急救器械应包括一般急救搬动、转运器械。抢救设备包括心电图机、心跳起搏/除颤仪、呼吸机（简易呼吸器）、心电监护仪、给氧设备、吸痰器、洗胃机。抢敕设备应进行定期检查和维护，设备运行状态标识清晰，保证设备完好率达到100以抢救室常备药品应根据机构的实际工作情况，至少配备心脏复苏药物、呼吸

8、兴奋药、血管活性药、利尿及脱水药、抗心律失常药、镇静药、解痉药、解热镇痛药、止血药、常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡类药、各种铮脓补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。抢救药品应当定期检查和更换，保证药品在使用有效期内。评价方式方法：现场查看基本急救设备和药品配备及运行情况等。评价要素：1.急救器械应包括一般急救撤动、转运器械（轮椅，担架等）。2 .抢救设备包括心电图机、心脏起搏/除颤仪、呼吸机（简易呼吸器）、心电监护仪、给氧设备、吸痰器、洗胃机。3 .抢救室常备药品齐全：查看药品配备情况表是否参照国家基本药物处方集（2012版基层部分）配备，核对药品种类，至少22种急救药品（西地

9、兰、可拉明、阿拉明、多巴胺、纳洛酮、氨茶碱、陕塞米、阿托品、地西泮、鲁米那、异丙嗪、去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、地塞米松、利多卡因、0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、706代血浆、20%甘露醉注射液、5%碳酸氢钠注射液、林格液）。4 .药品在有效期内。5 .一切抢救药品、器械、设备、敷料均需放在指定位置，并有明显标志O6 .抢救设备应进行定期检查和维护，设备运行状态标识清晰，保证设备完好率达到100%,7 .同时满足上述6条要点，则【55】评价要素合格。核要点：1_逸救器械应包括二傲急救搬动、转运界糙乂轮松三床史上2.抢救设备包括心电图机、心脏起搏/除单仪、呼吸机（简易呼吸）、

10、心电监护仪、给未设各、吸痰号、洗口机。3 .抢救宣常备酱品齐全X光着药品配吝脩况哀是否参照国家基本药物处方集（2012版基层部分）配备，核对药品种类，至少22种急救药品（西地兰、可拉明、闻技明、多巴胺、纳洛西、氢茶碱、共米、阿托品、地西泮、鲁米那、导丙唯、去甲肾上腺素、际上腺素、异丙即上朦素、地塞米松、利多卡因、0.9氯化注射液、5%蕾糖注射液、706代血浆（或其他维持血容量为）、20甘翼/注射液、5%激殖氢钠注射液、林格液）,查牙急救药品管理记录，有定期检查和更换。4 .药品在有效期内，5 .一切抢救药品、器械、设备、敷料均需放在指定位置，并有明显标志.6 .抢救设备应进行定期检衣和维护，并

11、有记有，设备运行状态标识清晰，保证设各完好率队到100乐B-1设立咨询朦务台、候诊区，开展导诊、分诊原务，提供轮椅、担架等便民设施。门诊大厅醒目位置设置咨询服务台、候诊区；咨询服务台标识清晰可见并配备咨询服务人员，开展导诊、分诊服务。为行动不便的患者提供轮椅、担架等便民设施。评价方式方法：现场查看便民设施、咨询服务台、候诊区等。评价要素：1 .设置咨询服务台、候诊区。2 .咨询服务台标识清晰。3 .配备咨询服务人员。4 .提供轮椅、担架等便民设施。5 .同时满足上述4条要点，则【BT】评价要素合格。复核要点：1 .设置咨询朦务台、候区，且标识清晰.2 .诙情期同,候一椅隔空而坐标识，人与人之间

12、保持1米与人3 .配备咨询取务人员。4dt供轮抵序床务便民设焉B-2能实现挂号、收费、医保结算等一站式服务。机构实现挂号、收费、医保结算等一站式服务。W价方式方法：现场查看。评价要素：1.挂号、收费、医保结算等一站式服务。发核要点：1 .能提供挂号、收费、医保结算等一站式站务.2 .按情期间要设置1米线，保挣1米1米，不聚集.B-3在挂号、检酷、药房、收费等窗口有针对抢救患者的优先措施。.有针对抢救患者优先措施的相关制度、程序，在挂号、检验、药房、收费等窗口有针对抢救患者优先处置的标识。评价方式方法：现场查看相关制度和标识。评价要素：1.现场询问一名门诊或全科医生针对抢救患者优先措施的相关制度

13、、程序。2 .在挂号、检验、药房、收费等窗口有针对抢救患者优先处置的标识。3 .同时满足上述2条则【B-3评价要素合格。发栩M1 .针对抢救患者优先措施的相关制度、程序2 .挂号、检、药房、收费等青口有针对抢救患者优先处置的标识。B-4有急诊暨记费料，能够对患者的来源、去向及急救全过程进行追溯。建立急诊患者登记本、抢救记录本，做好急诊抢救的全程记录，能够对患者的来源、去向及急救全过程进行追溯。评价方式方法：现场查看相关记录。评价要素：1 .查看急诊患者登记本、抢救记录本（信息完整）。2 .随机询问医务人员年度内是否有抢救患者，若有查看1次以上急诊抢救的全程记录（过程完整）。3 .同时满足上述2

14、条要点，则【B-4评价要素合格。复核要点：1 .查看急步患者暨记本、捻记录本，抢救记录内容包括：痫情变化情况、抢敕时间及措意、参加抢敕的医务人员姓名及专业技术职称等.记录抢救时间应当具体到分钟.2 .杳着急干抢救的全程记录，应当包括：抢救记录、病重（痛危）患者护理记录、病危（）通知书等.A-1有缩短患者等候时间的措施。推广预约诊疗服务，采取手机客户端、电话、互联网或诊间等方式，开展分时段预约就诊；利用信息化手段，有效缩短患者挂号、交费、化险检查等的等候时间。评价方式方法：现场查看。评价要素：1 .现场演示预约、缴费等信息化功能。一核要点：1.-St约疗原务措劣，电话、手机APP、自助设备等省约

15、挂号、顼约化Jt检查等1.2%APE微信小程序、自助设备等能完成挂号、交费、结果查询零变现Jmdf空候时国一A-2独立设f急诊科。.参照急诊科建设与管理指南（试行）独立设置急诊科。评价方式方法：现场查看评价要素：1.设在医院内便于患者迅速到达的区域，并临近大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门。2 .急诊科入口通畅，设有无障碍通道。3 .设有救护车通道和专用停靠处。4 .急诊科设置为独立单元，设医疗区和支持区（医疗区包括分诊处、就诊室、治疗室、处置室、抢救室和观察室；支持区包括挂号、各类辅助检查部门、药房、收费等部门）。5 .急诊科有醒目的路标和标识。6 .在挂号、化验、药房、收费等窗口有抢救患

16、者优先的措施7 .人员配备及科室管理符合急诊科建设与管理指南（试行）。8 .同时满足上述7条要点，则【A-2评价要素合格。发核要点：1 .急,科与门珍分开设置。2 .一步科设在卫生吃内便于患于迅速到达的区域，有醒目的路标和标识.3 .急安科入口通畅，道路平坦，设有无障得通道.4 .设有敕护车通道和专用停用处。5 .急诊科设有抢救室、清创缝合室、观察室等。6 .在挂在、化验、药房、收费等曹口有抢救患者优先的标识和措施。7 .人员配备及科室管理符合急中科建设与管理指甫（试行）。如：急步医师应当具有3年以上临床工作经I1.急步护士应当具有3年以上临床护理工作经联。8 .急科的医务人员完成新冠麦苗的接

17、种.IA-3J职能部门对门急管理工作有分析评价，持埃改进门急诊工作质量。职能部门定期到门急诊科室进行现场查看、考核，做出分析评价，提出整改措施，门急诊工作质量得到了持续改进。评价方式方法：现场查看门急诊管理工作评价结果及持续改进措施。评价要素：1 .询问职能科室人员，了解门急诊管理工作开展情况。2 .查看门急诊质量分析评价报告（重点查看存在问题，整改措施，并在下一季度的评价报告中佐证整改成效）（至少每季度一次）3 .同时满足上述2条要点，则【A-3评价要素合格。1.有年度门急诊质量分析评价报告-医疗质量分析总结报告应当包括业务情况、质量指标数据、日常登记收集的质量信息、每季4 .职能科能定期考

18、核，科室要改，有持埃改进且取得成效的记录（至少每季度一次），医疗质检查评价应当要有质检查表、每季度一次检查记录、针对科宣检杳记录有对存在问题进行汇总、对问题进行反馈并现出芟改建议等；持续改进记录应当包括：收集科室薨改报告、有回头着检衣记录、现场图片、制度和流程修改首后记录、数据对比答.二、条款结果记录附后2.1.1门急诊服务评价结果记录表评估专家芟字:评估日期，年月日市（州）一区（*）乡*卫生院能力指标评价要素结果不合格原因说明2.1.111急沙腰毒C1 .门，急诊布局科学、合理,流程有序，连贯、便捷.2 .患者就诊方便，有导沙指示蛾路图,珍室标识清茯，设施设置人性化.3 .能提供一皎常见病、

19、多发病诊治和慢性病管理.,1.急诊服务区域标识强目。5 .基本急教设备配置和药品配备符合国求相关规定,且运行状;兄好。KC-I*，是.否C-21*JE.否ro-3*(,S)rc-4i*.否C-5*，是,否B符合mC-,并1 .设立咨询服务台、候诊区，开展导诊、分诊服务,提供轮椅、担架等便民设施。2 .能实现挂号、收费.医保结算等一站式服务.3 .在挂号.检酸、药房.收费等营口有针时抢救患者的优先措菰.配有急诊登记留料,能够对患者的来源、去向及急救全过程进行辿溯.B-1.（ft.否【B-2】合格，是，否1B-31*.否【BT】合格，足,否.瘠合“B”,并1 .有缩短患者等侯时间的措施.2 .独立

20、设置急你科.3 .职能部门对门急诊管理工作有分析评Vt.特线改选门急诊工作质量。I-1*（,否）2】合格，是，,“-3】合格，是.否.讦他结论AB(CD2.1.2住院服务一、条款说明按照所承担的基本任务和功能合理确定乡镇卫生院床位规模，重在提升医疗质量，提高使用效率。到2020年，每千常住人口基层医疗卫生机构床位数达到1.2张，重点加强护理、康复病床的设置。C-1能提供常见病、多发病的住院诊疗。为患有乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）所列疾病且符合住院条件的患者提供住院诊疗服务。评价方式方法：现场查看住院诊疗记录。评价要素：查看住院诊疗记录，住院患者为乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）

21、所列疾病且符合住院条件。满足上述要点，则【CT】评价要素合格。一核要点：查看通过IcD-10、病案系案导出的病种名曾，或查牙安疗记录,了解是否能为常见病与多发痫患者提供住院安疗康务.C-2执行曾观、入吃、出吃、转吃制度，并有相应的服务流程。制定留观、入院、出院、转院等的制度和相应的服务流程，并在实际工作中落实。评价方式方法：现场查看制度、流程和相关服务记录。评价要素：1.现场查看有留观、入院、出院、转院制度。2、现场查看有留观、入院、出院、转院的服务流程。3、查看的留观、入院、出院、转院记录，能够反映相应制度的落实情况。4、同时满足上述要点，则【C-2评价要素合格。一核要点：1.现场查牙曾观制

22、度、入院制度、出院制度等：2,对维前病人病相应记录,应当设有双向转昼记本、将置皇病程记录中有转记录信息（息者转出时的具体情况）等1.3.曾现患者雷有曹有记录，留观病历应当有：入观记录、病程记录、各类知情同意书、痫危（重）通知书、医嘱单、辅助检左报告单、体单、危篁患者护理记录、医学影像检查夷料等.B-1能为患者入院、出院、转院提供指导和各种便民措施。有部门或专（兼）职人员负责为患者入院、出院、转院提供指导和24小时服务，能为患者提供轮椅、推车、氧气、救护车呼叫等便民措施，能为特殊患者（比如残疾人，无家属患者等）提供帮助、代办相关手续等，能为急诊、危重症患者及时办理入院,转院手续。评价方式方法：现

23、场查看相关措施。评价要素：1.部门或专（兼职人员负责为患者入院、出院、转院提供指导和24小时服务。2、住院部有轮椅、推车、氧气、救护车呼叫等便民措施。3、能为特殊患者（比如残疾人，无家属患者等）提供帮助、代办相关手续等。4、能为急诊、危重症患者及时办理入院、转院手续。5、满足上述要点，则【B-1评价要素合格。1.现场查看提如艮务的相关记录“病人或者家I1.签字表生隼资2.能24小时吴供相关布务；3.门沙大厅有轮椅、推车、氧气，院内有救护车等便民设备0B-2有部门负责协调双向转诊。有双向转诊的制度，有部门间协调机制，有部门负责协调转诊。评价方式方法：现场查看转诊制度。评价要素：1、有双向转诊的制

24、度，有部门间协调机制。2、询问相关科室协调转诊机制，可以正常运行。3、满足上述要点，则B-2评价要素合格。1 .有双向转步制度，制度中有部门间协调机制及负责协调转诊的部门；2 .对转珍病人有相应记录。B-3有部门或专（兼）职人员负责出院病人商访.有专（兼职人员负责协调转诊和出院病人随访，并按相应规范填写转诊和出院病人随访登记本，记录工作情况。评价方式方法：现场查看工作记录。评价要素：1 .有专（兼）职人员负责协调转诊和出院病人随访.2 .现场查看转诊和出院病人随访登记本，随访工作记录。3 、同时满足上述要点，则B-3评价要素合格。发核要点：1 .有安排此项工作的制度性度料，如出院病人随访制度等

25、:2 .有转诊和出院病人随访暨记本；3 .随机核对随访昼记本内容与出院病历内容，验证转和出院病人随访昼记本中已访病人情况的真实性.B-4至少有1名主治及以上职法的执业医师.评价方式方法：现场查看。评价要素：现场查看人员资质有1名主治及以上职称的执业医师并在岗。满足上述要点，则B-4评价要素合格。发接旻点J1 .查着赍格证书、执业证书，2 .有主治及以上职称的执业医师；3 .查看执业地点是否相符；4 .杳看执业范围是否与从与专业岗位相符.【A】职能部门对住院诊疗情况有分析评价，持续改进住院诊疗M#.职能部门每季度对住院诊疗情况进行分析评价，找出问题所在，提出杜绝重大医疗差错、事故发生的具体措施以

26、及减少或杜绝各种医疗投诉、纠纷等整改建议，做到合理检杳、合理治疗、合理用药，以推动住院诊疗质量的持续改进。评价方式方法：现场查看分析评价结果和持续改进措施评价要素：1.现场查看院科两级对住院诊疗情况进行分析评价，每季度至少1次，有总结分析报告。2 .报告的内容应体现问题所在，提出杜绝重大医疗差错、事故发生的具体措施以及减少或杜绝各种医疗投诉、纠纷等整改建议，做到合理检查、合理治疗、合理用药。落实视为住院诊疗质量的持续改进。3 .同时满足上述要点，则【A】评价要素合格。1 .有对住院疗情况分析评价总结，至少每季度一次，医疗项分析总结报告应当包括业务情况、质It指标数据、日常昼记收集的质量信息、每

27、季率导检衣的质量情况进行综合分析；2 .总结中应包括存在问题、改进措迷、薨改建议及持续改进，医疗质量检查评价应当要有质量检衣表、每季度一次检衣记录、针对每科检查记录有对存在问题进行汇总、对问题进行反馈并提出整政建议等；持埃改进记录应当包括：收集科室蜜改报告、有回头牙检查记录二现场图片刎度和流程修改前后记录、数据对比等二（要二、条款结果记录附后2.1.2住院服务评价结果记录表市（州）一区（*）乡*卫生院能力指标评价要索站果不合格原因说明2.1.111急AJt分（CJ1 .能拨供常见病、多发痞的住院诊疗。2 .执行留观、入院、出境、林院制度.并有相应的服务i程.tc-*（央，否）rc-2i*.否B

28、符合“C”,并k能为患者入院、出院、转院提供指导和各种便民措施，2.有部门负责协调双向转诊.3、有部门或专（兼）职人员负费出院病人随访.1.至少有I名主治及以上现称的执业医师.tB-2*（.否）B-3*,否B-41*,IA1.符合“B”,并1职能荀门对住院沙疗情况有分析评价，接续改迸住院诊疗质量。IA1.合格（是，否）评价结论B（CD评估专家签字：评估日期：年一月一日一、条款说明病种指以病例单元第一诊断为主的、并与国际疾病分类编码相对应的一组具有相同临床特征、相同资源消耗的疾病组合。基层首诊，坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。卫生院要不断加强能

29、力建设，为诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、脑卒中康复期、晚期肿痛、慢性肾功能衰竭等诊断明确的慢性病患者等提供治疗、康复、护理等服务。C至少能够识别和初步诊治50种常见病、多发病.开展至少50种常见病、多发病诊疔服务，其中30种病种年诊疗应大于50人次，另20种诊疗量应大于10人次。有机构病种诊疔目录，有数据显示诊疗病例或报告说明。评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。见附表4。评价要素：1 .查看2020年信息系统病种统计排序汇总诊疗记录。要符合附表4病种统计。2 .至少要开展50种常见病、多发病诊疗服务。3 .诊疗病例30种病种年诊疗应大于50人次，4 .同时

30、满足上述3条要点，则【CT】评价要素合格。核要点：1 .杳,2020年全年信息系统病种统计数并提供统计报表（见附表4）,至少要开展50种常见病、多发病疗康务；2 .其中30种病种年沙疗应大于50人次；3 .其中20种步疗量应大于10人次.B-I1.至少能够识别和初步诊治60种（含C中50种）常见病、多发痢。.开展至少60种常见病、多发病诊疗服务，其中40种病种年诊疗应大于50人次，另20种诊疗量应大于20人次。有机构病种诊疗目录，有数据显示诊疗病例或报告说明。评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。见附表4。评价要素：1.至少要开展60种常见病、多发病诊疗服务。2 .诊疗病例40种病种年诊疗

31、应大于50人次。3 .信息系统随机抽取10份门诊记录，诊断、用药要相符，填写完整。4 .同时满足上述3条要点，则【BT】评价要素合格。1 .查着2020年全年信息系A病种统计数并提供统计报表（见附表4）,至少要开展60种常见病、多发病疗及务12 .侑息系统随机抽取门童口历，诊断、用药用相符，病历填写3 .40种病种年辞疗应大于50人次，另20种安疗盘应大于20人次.（B-21近3年累计收治住院病种不低于50种.近3年，累计收治住院患者的病种在50种以上，其中20种病种3年累计诊疗量应大于100人次，另30种3年累计诊疗量应大于30人次。有卫生院病种诊疗目录，有数据显示诊疗病例或报告说明。评价方

32、式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。评价要素：1 .查看信息系统2018、2019、2020年住院病种及人次，3年累计收治住院患者的病种在50种以上。不足3年按2年统计，不足2年不做统计。病种不变。2 .20种病种3年累计诊疔量应大于100人次，2年累计诊疗量应大于50人次。3 .同时满足上述2条要点，则【B-2评价要素合格。一核要点：1 .查牙信息系患，2018、2019、2020年3年累计收治住吃住青的病种在50种以上；2 .其中20种病种3年累计收治住院患者应大于100人次上年应大于30人次；3 .30种3年累计收治住院患者应大于30人次，2020年庞大于10人次.【A-1】至少能够识别

33、和初步诊治100种常见病、多发病。开展至少100种常见病、多发病诊疗服务，其中60种病种年诊疗量应大于50人次，另40种诊疗量应大于20人次。评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。见指南附表4。评价要素：1 .至少要开展100种常见弗、多发病诊疗服务。2 .诊疗病例60种病种年诊疗应大于50人次，3 .信息系统随机抽取10份门诊记录，诊断、用药要相符，填写完整O4 .同时满足上述3条要点，则【A7评价要素合格。发核要点：1.查看2020年全年信息系毓病种病计数并提供统计报表（见附表4）,至少要开展100种常见病、多发病安疗及务；5 .其中60种病年病疗量应大于50人次；A-2近3年累计收治

34、住睨病种不低于60种。同IB-21.复核要点：1 .查着信息系烧，2018、2019、2020年3年累计收治住院患者的病种在60种以上；2 .信息系统随机抽取住院病历，记录完整，步新、用药相符.3 .20种病种3年累计收治住院患者应大于100人次，2020年应大于30人次；4 .40种病种3年累计收治住院患者应大于30人次，2020年应大于10人次.（A-31近3年累计开展手术病种不低于10种.近3年，累计手术病种在10种以上，其中每手术病种应开展3人次以上。有卫生院手术目录，有数据显示手术病例或报告说明。评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。见附表4。评价要素：查看信息系统2018、20

35、19、2020年手术病种及人次。复核要点：1.有手术目录：2.信息系统数据显示20182019.21年3年累计手术病种10种以上一3.每手术病才3年累计至少3人次。二、条款结果记录附后2.2.1.1病种评价结果记录表能力指养评价要素.结果不合格原因说明2.2.1.1病种C至少能够识别和初步诊治50种常见病、多发病.（CJ合格（是.否）B符合C,并1 .至少能够识别和初步诊治60种（含C中50种）常见病.多发病。2 .近3年累计收治住院病种不低于50札B-U合格（是，否）B-2合格（是，否）符合“B”，并1 .至少能蜂识别和初步诊治100种常见痫、多发病.2 .近3年累计收治住院病种不低于6。和

36、。3 .近3隼累计开展手术病种不低T1.Ofr.A-U合格（是，否）A-2合格（是，否）A-31合格（是，否）评价结论A1B(1CJD市（州）区（县）乡慎卫生院评估专家签字I评估日期:日险ft1.市（州）区（县）乡慎卫生院效别病片要求（伸）病料效十（#）年，疗庞大于人次）核变病种数量（#）核杳年*疗ItM（人Q*1不合今2C5030502010B-I60-10502020B-2住院50201003030A-I10060501020A-2住院60201003030A-3手术101030评估专家签字：评估日期：冬月日2. 2.1.3内（J1.）科医疗服务一、条款说明（C-U能对内科常见病、多发病进

37、行识别和初步诊治.请填写“2.2.1.2急诊急救服务”后的附表5。（详见乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）附表5卫生技术统计表评价方式方法：现场调查访谈。评价要素：1 .通过查阅资料和现场访谈医生，提示能对内科常见病、多发病进行识别和初步诊治。2 .满足上述要点，则【C7评价要素合格。发核要点：1 .查阅上一年门诊系毓统计的就诊量前10种疾病的名琼，看是否符合当地常见病、多发病，如无门步电子系及，查阅门中日志；2 .现场随机访问医师，考核常见病多发病的普所依据及治疗方案，能正确回答.C-2能对诊断明确的慢性病（如高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑卒中康复期

38、、晚期肿相、慢性肾功能衰竭等）提供综合管理服务。卫生院通过对居民的健康体检和慢痍管理，对每位诊断明确的慢病患者建立健康档案，制定合理的治疗方案：定期随访，根据病情调整用药；开展慢病防治宣传。提供用药指导，生活方式干预，康复护理，家庭康复指导等服务。评价方式方法：现场查看相关资料、访谈。评价要素：1 .现场查看资料提示开展居民的健康体检和慢病管理。2 .现场抽查健康档案，资料表明对每位诊断明确的慢病患者建立健康档案，制定合理的治疗方案；定期随访，根据病情调整用药。3 .开展慢病防治宣传。4 .提供用药指导，生活方式干预，康复护理，家庭康复指导等服务。5 .同时满足上述要点，则【02评价要素合格。

39、发核要点：1.Pt机抽取慢性病（如南血压病、糖尿病患者健康管理档案,查看档案内是否记录治疗方案、定期随访记录、用药指导及效果、是否进行慢病防治宣传、生活指导、康友护理等康务内容；2.现场随机访问医师，考新明确的慢性病的综合管理Ji1.务B-1设立住睨病房，上一年度收治病种不少于5种。卫生院对辖区居民提供住院医疗服务，特别是对病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿痛患者等提供住院治疗。上一年度收治病种不少于5种。评价方式方法：现场查看信息系统或诊疗记录。评价要素：1 .现场查看，设立住院病房。2 .现场查看病历理疗，提示对病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等

40、提供住院治疗。3 .上一年度收治病种不少于5种。4 -同时满足上述要点，则【BT】评价要素合格。1.jI场查看住饶病区,51.区我女隹院检t建设,二M1.病乐上理单元、配药室、治疗室、医生办公室等单元满足住院医疗服务;2,IB上一年度隹度系统申病案病案.查刑内（儿）科住院病种数是否达到5种，且入院、出院断符合率290%（入院、出院安所相同的人数与出院总人数之比），治愈或好转率290（治愈或好转人数与出院总人数之比）.B-2医护人员配备满足住院病人照护看夏.卫生院要依据实际工作需要合理配备医护人员，每个护理单元至少要有1名中级及以上骨干医师和1名执业护士。评价方式方法：现场查看。评价要素：1 .

41、查看科室医护人员配备情况，每个护理单元至少要有1名中级及以上骨干医师和1名执业护士。2 .查看护理单元配备医师的医师资格证书为中级及以上职称、护士有执业护士证。3 .满足上述要点，则【B-2评价要素合格。一核要点：1.查，病区内所有医师名单及职及相关证件，至少有1名中级2 .查着病区内所有护士名单及职称相关证件，至少有1名执业3 .查看近半年的排班表，来看配备的医护人员是否满足排班要求和实际工作霍要。（直点关注床护比、医护比）B-31住院病房有中级及以上职冰医师负贵主持危重病人抢救工作.卫生院住院病房危重病人抢救工作必须由中级及以上医生主持。评价方式方法：现场查看病例及相关主持医师资格证书。评

42、价要素：1 .现场查看有危重病人抢救病历记录，主持危重病人抢救工作为中级及以上职称医生。2 .现场查看主持危重病人抢救工作医师资格证书为中级及以上职称。3 .同时满足上述要点，则【13-3】评价要素合格。复核要点：现场查阅病房主房主重病人抢救工作的医师职称证书.抽着当年的住院抢救痢历印证，主持抢救的医师有中级及以上职称。A-1住院病房有副高及以上职称医师负责主持危重病人抢救工作。.住院病房有副高级及以上职称医生主持危重病人抢救工作。评价方式方法：现场查看病例及相关主持医师资格证书。评价要素：1 .现场查看有危重病人抢救病历记录，主持危重病人抢救工作为副高级及以上职称医生。2 .现场查看主持危重

43、病人抢救工作医师资格证书为副高级及以上职称。3 .同时满足上述要点，则【AT】评价要素合格。一核要点：现场查阅病房主持主病人抢救工作的医师职法证书，抽科当年的住鹿旃审证主维捻敕的医虾南浦方及上取赛.A-2定期进行住院病人医疗质量分析，并持续改进。建立院科两级医疗质量管理组织，定期检查、评价和分析，提出问题和整改意见，不断提高医疗服务质量。评价方式方法：现场查阅总结分析报告。评价要素：1.建立院科两级医疗质量管理组织，有资料表明进行了定期检查、评价和分析。2 .现场查阅总结分析报告，提出问题和整改意见，有资料表明医疗服务质量不断提高。3 .同时满足上述要点，则1.A-2评价要素合格。核要点：1,

44、查才医、科两或医疗质量管理组织框柒图及相关制度和职责:2 .查一主管部门和科室对医疗质量定期进行检查、评价、提出问题以及督导的相关记录。医疗质量检查评价应当要有质量检左表、每季度一次检左记录、针对每科检交记录有对存在问题进行汇总、对问题进行反债并奏出整改珑议等13 .查着科宣对主管部门提出的问题是否进行要改以及以体现不所持埃改进的相关记录。持续改进记录应当包括：收集科室薨改报告、有回头着检杳记录、现场图片、制度和流程修改前后记录、数据对比等，A-3提供儿科服务.评价方式方法：现场查看诊疗记录。评价要素：1 .现场查看诊疗记录，可以提供儿科服务。2 .满足上述要点，则【A-3评价要素合格。复核要点：1.现场查看儿科中室或病房.3 .查看医师资质，是否有儿科执业医师（执业地点在本机构）。4 .调阅上一年度住院系统中病案首页，查牙住院病种中是否有儿科系筑疾病。二、条款结果记录2.2.1.3内（J1.）科医疗服务评价结果记录表市（州）_一区（县）乡缜卫生院能力指标评价要素站果不合格原因说男2.2.1.3全科医疗服务（C）1.能对内科常见病、多发病进行识别和初步诊治.2.能对诊断明确的慢性病（如高血压病、冠状动尿粥样硬化性心脏病、慢性In塞住肺疾病、糖尿痛，脑卒中隆艮期.晚期肿推、慢性肾功能袤婿等）提供嫁合管理服务.【C-1】合格（是，否）【02】合格（是.否）B符合C，并1.设立住院病