二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）评审标准实施细则.docx

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1、二级中医专科医院（不含中医骨伤医院）评审标准实施细则总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院，下同），民营中医专科医院叁照执行。二、本细则中将最基本、最重要.若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应5分进行折算。如医院无毒性中药钛片和按麻醉药品管理的中药饮片.则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，战后得分再按照80分进行折算。四、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒

2、扣分。五、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，二级中西医结合专科医院按照二级中西医结合医院的要求进行检查。六、本细则所指的专科为医院名称中的专科所包含专业的临床科室,含专科的近专科.检查评体专科时涉及到抽取科室时,从嫉专科的亚专科中进行抽取。七、本细中J所指的格床科室是指专科之外的其他临床科室,检查评估涉及到抽取临床科室时，从非医院名称中所含专科的临床科室中随机抽取两个科室C八、二级医院只设有支部的,第三都分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。笫一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措源i（30分）评串指界讦*方法评*鲍则分值1.1医院坚技以中医为主的发展

3、方向.明福医院发展战1.1.1医虎皇持以中医为主的发彘方向.依据医院功能与任务,说定医院发展战略.丧何相关玄料,实地考虬毛院未确灾发展战咯,不得分：医院发展战略不清晰或未体现以中医为主的发展方向，2略,均医院中长期发展规划并落实。（5分）扣1分.1.1.2医院有重在提高中医帙床疗效的中长期发展规划,并落实到位。点阅相关交料.并扫查2项具体措施的落实情况。系院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向,不得分：规划未落实.每项扣1.5分:部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始费料.每项扣I分.31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划.有发挥中医药特色优

4、势和提高中医临床疗效的具体措旅,并按年度定期评价。10分）1.2.1医院落实政后扶持中医药发展的煤障政策：执行医保、物价时中医药的倾斜政策：中医讲政运费专款专用，落实到位.查81评审周期相关费样,并实地考查。未落实，每发现一处扣0.5分.11.2.2医院健立新彩势下衿合中医学术规律、有利于发撑中医得色优势、方便群众就医的中医濠疗模式,提高中医临床疗效和中医医院服务水平.更好地满足人民群众对中医药服务的需求.不符合，不得分.11.2.3医院年度工作计划能够侬现医浣发展战咯和中长期发展规划的指导思想,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施.

5、不得分；未提供工作记录.相关会议记录等有效证据实施过程的原始笠料.扣1分.21.2.4有发展中医更点专（学）科和加强中医药人才培养的具体措施和明瑞的资金投入.查阅评审周期相关资料相关资料，油瓷3项措柩落实情况。无具体措施,每项扣1分：无资金投入.每项扣1分；措施未落实,每项扣1分；部分落实,的情扣分（最少每项扣0.2分）。21.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次，并制订针对性措施。安闽评审周期相关资料,并抽丧2项具体措施的落实情况.未定期开展调研分析，或无奸对性指行，不得分：每少一次调研分析，扣0.5分；措施未落实，每项扣1分：部分落实

6、，酌情扣分（最少等项扣0.5分）.21.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医脚占执业医师总数比例、中技人员占药学人员比例.中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次进行考核，分析.安国评审周期相关资料.访谈相关人员2名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体.扣I分：结果未应用，或无改进效果.扣0.5分：人员不知晓，每人扣0.2分.213医院管理体系中忧立引导发挥中医药特色优势和提高中医后床疗效的考核和奖慧激勘机制,科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提南中医啮床疗效作为IE要指标。（8分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医限床疗效

7、的求励和考核制度.查51相关费料，并访谈有关人员3名。未制定发挥中医药粒色优势和搔高中医临床疗效的鼓勒和考核制度,不得分：制度不完善（如制度不系统，分畋在各种相关制度中）.扣1分；巳制定，未实施.扣1分；部分实施.扣0.5分：人员不知晓，每人扣0.3分.21.3.2科室琮合与楼目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标.查阅评审周期相关资科，随机抽受科室人员3名.科室踪合专楼目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；指悚不具体.或未实施，扣3分：部分实施.扣1分：人员不知晓，每人扣0.3分.41.3.3医院实行姨效工费管理.将发挥中医药俗色优势和提高中医临床疗效情况的考

8、核结果体现在科室分配方案中。宣诃评审冏期相关资科，RS机抽点2个科室3个月然效分配明扬，并访谈相关人员3名。未实行绩效工资管理，不得分：专嫉结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；部分体现.每个科室扣0.5分：人员不知晓.好人扣0.2分.21.4积钗开展中医四口支援工作，并制定豉励措施。7分）1.4.I挎对口支缓乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机狗的中医药工作纳入浣长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关或励措施.查阅评审周期的相关烫料.未晌入院长目标责任制.扣1分；未蝌入医院年度工作计划，扣1分：无确定的对口支援单位，扣1分；无破励措枪，扣0.5分；措施未落实.扣0.5分。21.4.2承

9、担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务,制订相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保难.查81评审周期相关费也未承担政府指令性任务,或无相关制，更、培训方窠.或无具体措施,不得分；方案不具体，或保障措葩未落实，每项扣0.5分：缺少有效证据的原始资料.扣0.5分。21.4.3医院有专门部门和专人负费对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导,交国相关密料，访谈基层指导科负表人。无守门部门或专人负责，扣0.5分；相关人员不熟悉基层指导工作.扣0.5分。I1.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审周期相关资料,并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，

10、不得分；未开展中医适宜技术推广工作,扣1分；未开展人员交流工作，扣1分：工作不到位.的情扣分（景少每项扣0.5分）.2第二章队伍建设（85分）评价指标评价方法评分用分值2.1中医医院人员配备合理，符合国家有关规定.（45分）2.1.1中医类别执业医师（舍执业助理医珅）占执业医师比例Z60%.登阅评审周期内人事裆案及相关证明材料.每低于标准1个百分点.扣1分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医惊比例60%,估床科室（口粒科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医伸.登间评审周期内人事当案及相关证明材料。中医类别执业医”币（含执业助理医师）占执业医用比例V60S,但招聘非中医类别

11、执业医和，不得分.32.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例N60（针灸、推拿或技摩、康复医院中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例50%.登阅评审冏期内人事当案及相关证明材料。持低于标准1个百分点,扣1分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训培训时间100学时的比例270等低于标准1个百分点,扣1分。52.1.5每个临床科室中（口腔科，麻醉科除外）.中医类别执业医师占执业医师总人数比例N60%,同时应符合德庆科案跖设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求,扣1分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例60%o等低于标准IO个百分点，扣I分。22.1.

12、7医浣院领导和医务、护理、药剂，教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医褥政策、中医药知识和昔理知识的系统培训。院长应经过省级以上组织的中医药政簧和管理知识的系统培训.稗主任经过中医药攻策和管理知识的系统培训.登阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求,扣2分：其他每人不不特合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）.42.1.8医院医务、护理、科研.教真等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中,中医药专业技术人员的比例Z60U资阅评审周期内人事档案及相关证明材料。目低于标准5个百分点，扣1分.42.1.9倍乐科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医站专业培训

13、两年以上的喳床类别执业医师的比例N60t.每枝于标准1个百分点，扣1分。42.1.10临床科室负费人口腔科、麻醉科除外中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或系统接受中医药专业培W1.两年以上的估乐类别执业医师.倚床祥室负责不符合要求，每科扣1分；科主任不符合临床科室建设与管理指南要求.好科扣1分。42.2制定中医的人员队伍建设规划、计划和措施.并认真组织实施。15分2.2.1制定中医药人员队伍窿设耻划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并拈壹1项指踞的落实情无。无人员队伍建设规划，或医院中长期规划中无相关内容，不得分：措他未落实.：成效果

14、不显著（如无省级、区级名中医，专（学）科带头人在行业内影病力不铃,专（学）科带头人、中青年专（学科骨干等各圾人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等，扣2分；部分落实.的情扣分（最少许项扣1分）。32.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员构、加强中医药人才队伍理设的具体措施，并落实.专阅评审周期的工作计划，并抽查1项措施的落实情况.年度工作计划中无相关措施.不汨分；措施未落实，扣2分：部分落实，的情扣分（景少每项扣1分）；未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分.52.2.3医院有重点专学科普头人及维承人选戕与激励机制，井也圾实施。笠阅相关资料,并访读相关人员2名。无选拔与

15、激励机制,不停分：无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，3扣2分；未提供相关会议记录、工作记票,总结等有妓的保始资料.扣2分.2.2.4开展加承教育.制定师承教育计划和具体措施.会阅评审周期相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况.未制定师承敬育计划和具体措施，不辨分：来开展师承管理，扣3分：计划或措施未落实，每项扣2分；无相关瞥导检登记录、总结等有效原始资料等,扣2分：部分落实.酌情扣分（最少每项扣1分）.42.3认真开展医师定期专核工作.积技开展中医药继殁教育与培训。（25分）2.3.1根据中医医院（含中古医结合医院、民族医医院中医类别医师定期考核内容X要求.开展以中医荷知识均技能为主的

16、医师定期考核工作.爸阅评审周期相关赞料，陵机抽充3名医师考核资料。未定期有核，不将分：无负责部门，扣3分；定期考楂工作方案未落实，扣2分：职业道德考核、工作业绩专橡中无中医药相关要求，每项扣I分：业务水平观评不以中医内容为主，扣2分；考统资料不特合.好人扣1分。42.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住抗医和规范化培训。充阅评审周期相关资料,并抽专2名医师的培训档案.求文抖本单位人员参加中医住院医师规范化培训,不停分；有政策，执行不到位，每人扣1分。32.3.3开展中医药专业技术人员的中医基死理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发痫中西医诊断与笠别诊断的准瑞性不断提商,未开屣培训，

17、不得分；来提供培训原始资料，扣2分；考被人员未拿握诊断或霎别诊断、中医诊疔技术、方剂，年人每项扣I分.-12.3.4中医药专业技术人员参加中医药继线教育并获科规定学分的比例达到100%.查阅评审同期相关笠杆.随机抽查1个项目和3个科室人员继续教育达标情况.中医技专业技术人员参加中医药雄续教育并获科规定学分的比例每低于标准5个百分点,每个科宣扣65分.42.3.5开展非中医美别执业医师中医药基本知识与技能培训并专校.临床科室彝中医类别执业医查网相关资料.现场考楂格米科至非中医类别执未开展培训.不港分；未再核，扣4分：专校比例不达标,每低于5个百分点.5师中医药基本知识与技使培训考核比例达到100

18、%。亚医师3人.扣1分；现场考核不符合要求，每人扣1.5分；部分符合，时情扣分（每人每项最少扣0.5分）。2.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整.抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案.未建立个人技术专评档案或专评无中医药内容，每人扣2分.5第三章专科建设（170分）评价身标评价方法评分则分值3.1专科建设成败显著,亚专科设置合理，专科床位、设备、人员等达到规定要求。（27分）3.1.1应为省级以上中医重点专科。查货相关费科,实地专去.不达标,不得分。53.1.2至少强立设有3个亚专料,其中2个以上亚专科应设有病房。查阅相关费料，实地专言.不达标,不祥分。53.1.3专科

19、末位总数不低于全院床位总舐的70%.查阅相关费料，实地考瓷.专科床位总数70每低3个百分点扣2分.53.1.4参照中医医院医疗设备配置标准要求配备S医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。查阅相关密料，实地考堂.未配备中医诊疗设备，不得分：中医诊疗设备配置未达到要求，号少一种扣1分：诊疔设备不能满足临床工作将要.扣I分.33.1.5中医类别执业医师占执业医师的比W70.查货相关费料。将低于标准5个百分点,扣2分。53.1.6有3个以上明确的亚专科学术带头人，并在省级以上学术团体任职.有明确的学术骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的常耍。查阅相关签科.实地考查.学术带头人不杵合要求，扣2分；学

20、术带头人社会兼职与从事亚专科专业不符合，每人扣I分；学术骨干不能满足需要，扣1分。43.2制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提商中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优.UO分）3.2.1按照要求制定专科赛设发展规划.亚专科定住清新,并应与医浣发展规划相匹配。丧品相关费料。未制定专杼然设发展提利,不部分：正专科定位不清晰,酌情扣分（景少扣0.5分）：缺少制定过程的有效证据的原始资料，扣I分。33.2.2制定年度堇点专科工作计划.在S1.评审周期相关费料。未制定年度工作计划，母少一年扣1分：工作计划内容不完整,或与发展规,划不相符，酌情扣分（最少扣0

21、.5分）：工作计划未落实.的情扣分（最少扣扣I分）.23.2.3制定本专科发挥中医药特色优势和根高中医临床疗效的艮体措施（可体现在年度工作计划中）.登阅评审周期相关资料，并担笠2项措施的落实情况。未制定具体措.棺，不咨分；措施未落实，存项扣1分；部分落实.的情扣分ft少扣0.5分）。23.2.4确定的优势病种应具有鲜明的中医药特色优势，中医临床疗效突出.查阅相关资料.未确定优势病种，不算分：确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的扃种中医药特包优势不明显,疗效不突出,酌情扣分（每个病种景少扣0.5分，最多扣1分）.33.3中医类别执业医师诊疗行为规范,体现中医理念和思维.专科医

22、师应熟炼掌握本专科莒用中医诊疗技术.（33分）3.3.I中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思路。医师在诊疗过S中充分应用中医专科诊疗方法及技术。现版考查3名门诊医师诊治至少5名以上总老的过程.亚专科当日门诊中医类别执业医师不寻少于3人，银少1人扣1分、等少I位患者扣1分：医师在诊疗活动中未采用中医四管，每个病人扣2分：未体现中医理念和思维，酌情扣分（每个病人最多扣2分）：四设笠料收集不完整.不足以支撑辩证分型，酌情扣分：辨证分析不正确，酌情扣分（每个痫人最多扣2分）：主病或主迂未采用中医治疗方法，每个病人扣I分：理法方药不一数，每个病人扣I分；使用中成药不辨证，薛个病人扣I分：辨

23、证不正确或使用不合理，的情扣分：使用中医等黄物疗法不合理，酌情扣分（每个病人最多扣I分）；医师在诊疗活动中未充分应用中医专科诊疗力法及技术，每人次扣2分.83.3.2中医类别执业医师应熟练*提本专科常用中医诊疔技术.拉交中医类别执史医师3名（三级医师等级各I名）常未*提，每人扣3分.9用方剂和常用专科中医诊疗技术掌握情况。3.3.3住院病历充分反映中医沸证思维理;中医辨证论治正确率达到Io0按杳评审周期10份归楞病历。病历书写不符合基本规范，每份百历扣2分；四堂正料不足以支拉格证,每份病历扣2分：理法方药不一致,每份病历扣2分：中成药应用不合理，每份病历扣2分.103.3.4上级医师正瑞指导下

24、级医师诊疗行为。上级医伸查房记录中未能体现对下级医肺的指导作用，每份扁历扣2分：上级医用未能及时纠正下圾医师的诊疗轴陷，每份病历扣2分；无中医药内容，每份痫历扣2分.63.4专和中医特色突出，优势病种以中医治疗为主,充分利用中医技术力法，优势病种服务量逐年憎加（55分）3.4.1在国家中医药营理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科宗临床实际，突出专科独特的中医药诊疗技术和方法，并在拈床中应用。登阅3个优势病种诊疗方案每个亚专科1个）及相关资科:抽查3份运行病历原刚上每个病种1份）.无中医电疗方案，不得分；低于3个病种合疗方案,每少一个病种扣3分：

25、中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣3分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣1分：诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药踪合治疗方法、疗效评价等）不全，号少1个要求每个病种扣0.5分：无专科独特的中医药诊疗技术和方法，每个病种扣3分；未执行诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行,每份病历扣2分。103.4.2定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，完善及修订本专科诊疗方案。.青冽评审周期相关赞科。未对珍疔方黑实选情况和中医临床疗效遂行评价,每个病种扣2分；未定期讦价，每个病种扣1分：分析、总结、评价不到位.繇个扁种扣0.5分；评审4订，每项扣0

26、.5分：未制定些床诊疗指南及技术操作规范，每科扣0.5分。3.1.5科室负责人为科室质量与安全第一责任人科室质量与安全管理小姐成员接变质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。（3分）登阅评审周期的相关笠料.随机抽查3个临床科室。科空负责人不是科室质量管理第一人，每科扣1分：管理小组成员未接受全员培训.年科扣1分；未开展质量管理工作,每科扣Q5分：未提供有效迁据的原始资料，扣05分。3二.医疗技术管理（15分）评价指樟讦价方法讦分豳则3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技米服务，籽合法撑、法规、睇门发款和行业就范的要求，符合医学伦理原划，技术应用安全、有效.（7分）3.2.1

27、.1依据法律法规开展医疗技术服多.有指定部门负费医疗技术管理工作，有完整的营理资料，有统一的审批、管理流程.查阅评审冏期的相关笠料，实地考查，并担查2项医疗技术审批及管理密料.发现违淡.选规开展医疗技术,不得分：无指定部门负贵，扣3分：管理费料不完整，每项扣1分：无统一流程.扣I分.43.2.1.2医院开展的医疗技术须经过伦理审查批准,更点是限制拈床应用的医疗技术、重点医疗技术及新技术、新项目的申枝。无违规擅囱开展医疔技术案例。度网评审冏期的相关费料.抽麦2项医疗技术伦理审批itS.财限制格床应用的医疗技术、定点、医疗技术及新技术、新项目的审嫉未经伦理审查批准，或无伦理枇件，或有违规擅自开展医

28、疗技术黑例，不得分：缺少有效证据的源始笠料.扣0.5分。33.2.2有医疗技术农理制度，医疗技术管理符合国家相关域定与帝理办法。不应用来羟批准或已经废止和海沃3.2.2.1有医疗技术管理制度，应用医疔技术符合国家相关规定与管理办法.支阅相关资料.并实地市查。无制度，或医疔技术（现代医疗技术和中医医疗技术）管理不衿合IS家相关规定与管理办法，不得分；发现应用未运批准或巳运废止和淘汰的技求.不料分.13.3.1.1.3提供24小时急诊检险服务，明瑜急诊检险报告时间,临检项目W3。分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告.实地专查，并抄查3个检会项目（拈检、生化.免度各1项）。不能提供24小时急铮检

29、酷服务，不得分：检验报告时间不符合要求.每项扣0.5分。13.3.1.1.4检险项目、设备、试剂及校准品常理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。查阅相关资料，并实地专虬也验项目不挎合卫生行政部门准入范圉，检验设备.试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准.或常规项目未进行恰当的方法学龄证，不得分.13.3.1.2有实险室安全流程，制度及相应的标准操作流程,遵照实施并记录。7分3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。查阅相关费料.无制度和流程，或无安全记录，不府分；未开展安全培调，扣0.5分。13.3.1.2.2实脸室实行生物安全分区并合理安井工作流程,避免交叉污染

30、。安阅相关费科，并实地考立。工作流程不合理，不野分：分区不合理.扣1分；未张贴实会空生物安全等级标志，或标识不醒目，扣0.5分.23.3.1.2.3实脸室根据工作人员的不同性质.按照行业规范,进行充分的个人防护.实验室制订各种传染病职业是露后的应急措施，并详细汜录处理过程。查阅相关资料，并实地考查.实检室设选、个人防护、警示标识不籽合要求，或未制定应急预案，不辨分：无职业暴露登记及随访记录，扣0.5分.23.3.1.2.4实验室制定针对不同情;兄的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性.查阅相关笠料。无消毒记录,不得分；未定期拄控各和消毒用品的有效性，扣0.5分.13.3.

31、1.2.5实脸室化学危险品管理、,所弃物、废水的处置符合要求.查阅相关资料，并实地考查.无化学危险品管理制度或未落实、实险室康弃物、废水处理流程或登记记录,不得分：记录不完善，扣0.5分.13.3.1.3由具各临床检险专业资感的人员进行检秀质量控制活动，解程检瓷拈果.（1分）查奥相关资料,并实地专配资质不符合要求,每人扣0.2分：介子生物学实脸室、HIV初谛实聆宗1人员晟盖率医师70%,扣0.3分；无可溯源查证资料,或资料完整性较差，扣0.5分.3.3.2.4制定医学影像设备定期检观期度、环境保护、受检者防护、工作人员职业使崖防护等相关制度,遵照实施并记录.（3分）3.3.2.4.I制定医学影

32、像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评佑。查阅相关密料，并实地考查.无放射安全管理制度与落实措施.或未通过环境评估，不得分：医学影像谀各、场所未定期检测，扣Q5分：无放射废物处理规定.扣。.2分：影像检正门口未设置电离箱时警告标志，扣0.2分。13.3.2.4.2有受检者和工作人员防护设备和措感。表何评审冏期相关资料,实地考查,并包机抽查2名影像人员健康档案.未对受检者敏感器官和殂织进行扉袋防护.扣0.5分：未给工作人员提供完整的放射防护器村与个人防护用品，扣0.5分：影像科人员未戢个人放射剂量计,扣0.3分：影像人员未完成每年旋康险宣，酌情扣分.13.3.3.4.3制定

33、放射安全事件应急情案并组织流蜂。受阅评审周期相关资料.无应急预案，不得分；未开展演练，扣0.5分.1四、其他科大及*管理（40分）-）H染性疾病管理（10分）评价指标评价方法评分如则分值3.4.1.1执行传柒病防治法令及相关法律、法既、规,章和规范，健全传染病防治与医院感染管理造双架构，完善管理制度并殂织实施.（1分）直阅相关资料。无传染病及医院感染管理现能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责.扣0.5分；式开展相关利度、规范培训,扣0.5分.1例处理应物.（3分）3.4.1.3.2按照医疗废物首理条例要求,规范处理医疗废物。登网相关资料，并实地考查.无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处

34、理规范,不得分：无污水系统监测记录，扣0.5分：未提供环保部定期出具的污水发测报告.扣05分；未芥若医疗废弃物.处理合同，或无医疗废弃物交接记录，扣0.5分；医疗废弃甥暂存站不符合要求.扣0.5分.23.4.1.4开展对传染病的抽测和我告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并投照规定进行网络直报.（2分）受何评审周期相关资料,并实地考查.无公告制度.不汨分；无疫情报告部门和专职人员，不得分：来网络直教，不稼分；不能竞陆直报系统，扣Q.5分；未落实传央病报告责任奖惩制度.扣1分；网报与门畛日志不符合，扣0.5分：传染病潮级、不及时、信息不完整,每项扣1分。23.4.1.5定期对工作人员

35、进行传染病防治知识和技能培训：向公众开展传染病预防知识的教育、咨询.（1分）3.4.1.5.I定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，开展传染病处置演熔.资阅评审周期相关资料。未定期开展培训.扣0.3分；无演球记录.扣0.2分。0.53.4.1.5.2向公众开展传染病加防知识的敬育和咨询.未开彘,不得分。0.5-）医院舄柒管理（30分）f1.F价指标评价方法评分他则分值3.4.2.1有医院感染管理组织.医院感染控制活动符合医院感柒管理办法等规章要求，3.4.2.1.1依据医院感染管理办法设立独立的医院感染管理组典，负责医院感染管理工作。登和相关资料。床位100张以上的国院未设置及立的

36、医院感染管理部门，不得分：W责不明琉.扣1分：感染管理福门3部门（手术室、IC1.产房、$肖毒供应中心、内镜室、血透室、介入宣、P腔科等）分区、布局符合反感要求.分：重点部门分区、布局不符合院感要求，不辨分：时感染较高风险的科变与感染控制情况未进行风险评估，扣1分.3.4.2.3.4中医诊疗器具应符合中医技术相关性感染预防与控制指南（试行）（国中医药办医政发2017122号）,制定中医诊疗器具,尤其是可重复使用的针具、技嫌信具、外用容器等清洗消毒灭菌制度、具体防控措施.并落实到位。笠阅评审周期相关玄料.抽查2种中医诊疗赛具.未制定规范，不得分；不符合先清洗后消落的原则，扣1分：制度落实不到他，

37、每发现一处扣0.5分.23.4.2.4执行医务人员手卫生规范3,实髓依从性监管与改进活动.（2分）查W相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分：手卫生设施种类、数量、安置的位置.手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确.每人扣0.5分：垸科两线未对手卫生规范执行情况监售检查，扣0.5分.23.4.2.5有多重耐药菌（MDR）医院用染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药窗管理合作机制,对多里耐药茵医尻感染实超监管与改进.（4分3.4.2.5.1制定多重耐药的（MI）R）医院感类控制管理规范与程序，实施IS管与改进.笠阅评审周期相关

38、资料,实地考查，并访谈临床科室医护及保洁人员各2人无规章制度和防控措施.不得分：手卫也、幅离、无菌搓作、保洁与环境消垂等多重耐药茵控制括施不合格.每项扣0.5分：未实施炼管.或无改进，扣0.5分：人员不知晓，导人扣0.5分.23.5.2.4落实知情同意制度.无制度，不得分；落实不到位，得份扣0.5分。13.5.3对急鱼也症抢救患者实施多专业珠合合疗，有适宜的院内外会谕制度与流程管理.。分）3.5,3.1时病情不稳定的患者、病情突然变化患者、急危重症患者实施多专业琮合作疗，有相关的抢救与急救制度与流程。查圆相关资料,随机抽在急危重症病历2份。扃情不稳定的患者,或病情突然变化患者.戒急危重症患者未

39、开展相关科室会誉，不得分：未采用多专业除合诊治方案.每例扣0.5分：缺少上级医师查房指导合疗.或无具体指导意见，闻份扣0.3分。1.53.5.3.2有完善的会诊管理制度、流程并落实.无相关制度或流程，不得分：制度未落实，每份扣0.5分.1.53.5.4规范激素、肠道外若养、抗茵药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用.（5分）3.5.4.1抗的药物使用指征明确,使用规范.度阅评审周期相关铸料,M机抽查使用抗的褥物、脯外营养、激素、化学治疗药物年美各2份病历。相关文件不完善,不辨分；使用不规范.每份扣0.5分.23.5.4.2有肠外甘养疗法规范或指,由药学部门按处方（医猴）集中配制肠道外甘养江射剂

40、,并碎合注射剂配制GMP规范要求：不R备的学部门集中配制条件，由褥学部门培训与年核合格的注册护理人员配制。肠遒外营养疗法使用合理.无相关文件,成玄料不完善,不得分：配制不规范，每发现一处扣0.3分；使用不合理,每份扣0.5分。13.5.4.3有濯:素与化学治疗药甥指畜或既范、风险管控措施，使用合理。无相关文件,或费科不完善，不得分；使用不规范，每份扣0.5分.23.5.5有规范的出院管理制度，向愿考提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案.（3分）3.5.5.1有煤范的出院营理制度并有相应的核管括族.安聊评审周期相关赞科，随机抽发内科累统、外科系统归档病历各2份.未期定出院患者

41、后族医疗指导后控更求.不汨分：未落实.扣0.5分。1.53.5.5.2为每个出院思考提伐出院后治疗康M与随访方案。出院小结不规范,或虻少出院医嘱、出院后治疗果复与随访方案,或内容不具体,每项扣0.5分。1.5六、病历（案）质量管或（20分）评价指标评价方法评分”则分值3.6.1病案科（室）设JE满足医院医疗需求:病案管理符合相关法规、规范。（2分）3.6.1.1病案将（室）设备设整、人员与医浣规模和任务相符.查阅评审周期人事档案及相关资料，并实地考查。未设置病案科/室,不济分：科室面枳，不能满足科室需求，扣0.5分：无从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负费病案科/室,扣Q5分：未

42、配备相应的设备设施，扣0.5分.13.6.1.2病历案）管理符合中华人民共和国俊权黄任法八医疗事故处理条例八中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定P等有关法规，规范.不符合要求，不得分。13.6.2按规定保存病历费料，保证可获得性（4分）3.6.2.1对门、急渗患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息.为急沙解现患者窿立病历。实地考登。未保存门、急诊患者基本信息.扣0.5分：急诊留观患者未建立病历，扣0.5分.13.6.2.2每位住院忠者有姓名集引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄入身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。无姓名像引系统，扣1.5分：系统不完.扣

43、Q.5分：病案号不唯一,扣0.5分。23.6.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率390%,均未归档病历通融记求查阅讦审周期相关资料。3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分：无未归格病历迨踪记录，扣0.5分；无改进成效.扣0.3分。13.6.3年立病历书写质量的讦估机制.定期提供质量讦估报告.（7分）3.631.制定病历书写质控管理目标；新员工岗前培训和住院医卿三.基训球穆孟军N95,病历书写考梭合格率N95%；无丙级病历。查阅评审周期的相关资料。有丙级病历.不汨分：目标不明确,扣2分：住院医卿病历检查漏盅举100%.或新员工岗前培训率100%,每个指标扣1分：未提供有效证据的

44、原始费料,扣0.5分。2.53.6.3.2制定病历书写质控管理制度及记秀网讦审周期的相关资料,随无制度,不得分；颌控管理指标未建立.1.5录.机抽取质控帝理问题病历3份.不得分：指悚未落实，扣1分；无持埃改进,扣05分：无检登原始记录,扣0.3分；问我仍存在，每份扣0.2分.3.6.3.3推之病历质量控制与评价组织，医院有专职的后控医师，科室电济职的质控医师。查阅评审周期的人事制案及相关资料.无病历质量控制与讦价也织，或无挎合蔓求的质控医伸，不得分：管理人员费质不符合要求，扣0.5分.13.6.3.4巾病历书写板控着理井犊改进措族.受回评审周期相关资料.主管部门未定期督导检查，扣0.5分；未定

45、期对病历质量总结、分析、评价.提出整改措的，扣1分：措施未落实，扣0.5分。23.6.4采用国际疾病分类与代码（ICD-IO）,中医病正分类与代码（TCD与手术操作分类（Ia）-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库帝理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的丧询功能.（4分）3.6.4.1病案编码人员资质符合要求.点阅评审周期人事档案及相关费科.人员资质不符合要求.不得分.13.6.4.I采用国际疾礴分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出浣病案进行分类漏玛，提西编码思量.查阅相关资料，实地专查，并考桂I名编码人员编礴准毯情况.无信息系统支持疾病分类.扣I分：未按

46、标准进行分类编码，扣I分；嫡码不准确.扣Q.5分。23.6.42建立出院病案信息的查询功能。实地专登,并整查评审周期3份归档病历.无出院病案信息笠询票够,不得分：病案首页资料信息未全部录入查询系跷，等少一项扣0.1分.13.6.5电子病历管理符合规定要求.电子病历个人信息有严格的安全保护措施。（3分）实地专套.并抽查3份住院电子病历.未实施中医电子病历.不得分：电子病历管理不符合要求，扣2分；病历个人悟息无安全保护措施.扣1分：指菸不到位，扣0.5分.3第四章药事管理（40分）评价指标评价方法评分麴则分值4.1加强药剂管理,有效控制药品版量,保迁用药安全.（13分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流