二级中医医院评审标准实施细则.docx

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1、二级中医医院评审标准实施细则总体说明：一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、本细则中将效基本、救重要.若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标.列为“核心指标”（以标示）,具备否决作用“三、经1级中医药管理痴门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务客求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查绿合服务功能部分的“手术治疗管理和“麻醉治疗管理二其他二级中医医院为必查。得分按殖100O分相应进行折算。四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算.如医院无毒性中药炊片和按麻群药品管理的中药炊片，

2、则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。六、二级医院只设有党支部的,第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。笫一部分中医药服务功能（600分）笫一章发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值1.1医院坚拎以中医为主的发屣方向.陶陶医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实.（5分）1.1.1医院望括以中医为主的发展方向.依卷医院功能与任务.陶定医院发展战咚。点阅相关费料，实地考交.医院未确定发展战略，不得分；医院发展战咯不清晰或未体现

3、以中医为主的发展方向，扣1分.21.1.2医院有更在提高中医拈床疗效的中长期发展规划，并落实到位.丧阅相关资料，并抽丧2项具体措施的落实情况.医院未制定中长及发展规1.或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；规划未落实,每项扣1.5分；3前分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）；未提供相应有效证据的原始费料,每项扣1分。I.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。（K）分）1.2.1医院落实玫府扶持中医药发展的保博政策：执行医保.物价药中医药的假斜政策：中医对政经的专款专用，落实到位.查S1.评审周期相关赞科,井实地与查。未

4、落实.每发现一处扣0.5分。11.2.2医院建立新形势下符合中医学未规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式,提高中医临床疗妓和中医医应服务水平.更好地淌足人民群众对中医药服务的需求。不符合，不得分.11.2.3医虎年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规知的指导思想,有发挥中医街特色优势和最商中医临床疗效的具体措诙.医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施.不樨分；工作计划未落实，扣I分：未提供工作记录、相关会议记录等有效证据实他过程的原始费料.扣I分。21.2.4有发展中医IE点专（学）科和加蓬中医扬人才培养的具体措施和明确的资金投入.克货评审同期相关将畀相关资

5、料,抄查3项措施落实情况.无具体措施,每项扣1分；无费金投入.每项扣1分：措施未券实.每项扣1分：部分落实,的情扣分（最少每项扣0.2分）。21.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医他床疔效的关键词逋有票统的调研分析（至少每年一次）,并制订针对性措施.查阅评审周期相关资料，并扫及2项具体措框的落实情况。未定期开展调研分析，或无针对性,不得分；每少一次调研分析.扣05分：措施未落实,每项扣1介：部分落实，酌情扣分（景少每项扣0.5分）。21.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业法用占执业医师总数比例、中荷人员占扬学人员比例.中药是方占处方总就的比例，中药饮片处方占处方总敬的比例等

6、）定期至少每年一次进行考核.分析.查阅评审周期相关资料，访谈相关人员2名。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体.扣1分；结果未应用，或无改进效果.扣0.5分：人员不知晓，号人扣0.2分.21.3医院昔理体系中跖立引导发辉中医药绮色优势和提高中医临床疗效的考被和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为更要指标,（8分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医拈床疗效的鼓励和沙核制度。点出相关先科，并访谈有关人员3名O未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的袋勒和考核制度.不得分：制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中）,扣1分：已制定，未实

7、施,扣I分：部分实施，扣0.5分：人员不知晓，每人扣0.3分.21.3.2科室块合学核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标.受间评审周期相关资料，R4机拈查科室人员3名。科室琮合与校目标中无中医药特色优势和提奇中医临床疔效指标,不存分：指标不具体,或未实施.扣3分：部分实施，扣I分；人员不知晓.每人扣0.3分11.3.3医院实行睛效工安营理.挎发挥中医苗特色优势和搔高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中.查阅评审周期相关赞科，随机拈在2个科室3个月缱效分配明细，并访谈相关人员3名.未实行鲂效工资管理，不得分；考愫结果未体现在科室分配方案中.每小科扣1分：部分徐现，每

8、个科实扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.2分。21.4枳锐开展中医对口支援工作,并制定鼓励措施。7分1.41杼对口支援乡盟卫生院.村卫生空或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,并有相关鼓励措融。在阿评审周期的相关的科.未入院长目标责任制,扣I分：未S入医院年，变工作计划,扣1分：无确定的封口支援单位，扣I分：无鼓励措能.扣0.5分；括茂未落实.扣0.5分。21.4.2承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任芬，制订相关的制度、培训方案,并有具体措施予以保障.查阅评审周期相关资料.未承担改府指令性任务，或无相关制度、培调方案,或无具体措德.不得分：方案不具

9、体，或保障措施未落实，每项扣0.5分；缺少有效证据的原始费料.扣0.5分.21.4.3医院有专门前门和专人负费对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导.点出相关先科，访谈梦县指导科负责人。无专门部门或专人负责，扣0.5分；相关人员不熟悉基层指导工作,扣0.5分.11.4.4开展中医适克技术推广、人员交流等中医对口支援工作。点阅评审周期相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不捍分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1分：未开展人员交流工作,扣I分：工作不到他，酌情扣分景少每工更扣。.5分）.2第二章队伍建设（85分）评价指标评价方法评分组则分值2.1中医医院人员配各合理.件

10、合国家有关既定,45分2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医用比例6曲,雀何评审周期人事超案及相关证明材料等低于标准1个百分点，扣0.5分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例6%,临床科室（口腔科.麻附科除外）不善招再非中医类别执业医师.查阅讦审周期人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师占执业医用比例V60,但招解非中医类别执业医用.不得分：不能提供招杓人员明邰.扣I分。32.1.3中扬专业技术人员占药学专业技术人员的比例260查仞讦审冏期人事档案及相关证明材科。每低于标准1个百分点,扣I分。52.1.4护理人员系晚接受中医药知识和技能

11、点位培训（培训时间3100学时）的比例Z70比等低于标准1个百分点,扣1分。52.1.5每个伯乐科室中（口腔科、麻醉科除外），中医美别执业医用占物业医师总人数比例H60,同时应符合科室建设与管理指啻的相关要求.每个格床科室不符合要求，扣1分。72.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例力6略。等低于标准10个百分点，扣1分.22.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要.负责人运过省级以上中医药政策、中医药知识和吩理知识的系统培刎。院长应经it省线以上中医药攻策和管理知识的系统培训.科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。妾阅评审周期人事档案及相关证明材料.院长不符合要求，

12、扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分；部分？合，的情扣分等人最少扣0.5分），12.1.8医院医多、护理、科研、教育等主要职能部门负员人包括正、副职负费人）中，中医药专业技术人员的比例N60查问评审周期人事当案及相关证明材料.年低于标准5个百分点,扣1分.12.1.9梅床科室负责人具有中医类别执业医用赞格或系统接受中医药专业培训落年以上的比例260%.暂低于标准1个百分点，扣1分.42.1.IQ临床科室负费人（口腔科、麻解科除外中应有具备中线中医专业技术职务任取资格,从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过药学中培训的崎床类别执业医师。临床科空科主任应符合临床科室施设与管理指南P的相关

13、要求。临乐科室负责人不符合要求.每个科室扣I分：科主任不符合临床科室建设与管理指南要求，每个科案扣1分.42.2制定中医药人员队伍健设规划、计划和措施，并认真组织实施。（15分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容.查阅相关资料.并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划,或医灰中长期规划中无相关内容，不得分：指造未落实：或效果不显著（如无省线.区级名中医，专（学）科带头人在行业内影响力不够.专（学科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍桶队结构不合理现象未得到改善等），扣2分：部分落实,酌情扣分（最少每项扣1分）。32.2.2医院年度工作计划中有优化中医技

14、人员结构、加颉中医药人才队伍睦设的具体措施，并落实.查仞讦审冏期工作计划，并抽查1项措检的落实情况。年度工作计划中无相关措施,不部分：措施未落宾，扣2分：部分落实，酌情扣分（景少等项扣1分）；未接供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料.扣2分.52.2.3医院有定点专学科带头人及继承人选拔与漱勒机制，并组织实施.丧何相关转料.并访谈相关人员2名.无选拔与激励机制，不再分；无项目管理、/费管理、日常管理等管理措施,扣2分：未提供相关会议记录、工作记录、总皓等有效的原始资料,扣2分。32.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。叠阅评审周期相关资料,并抽去1项具体措葩的落实情况。未

15、制定加承教育计划和具体措施,不料分；未开展刑承管理,扣3分：计划或措施未说实，每承扣2分：无相关督导粉查记录、总结等有效原始费料普，扣2分；部分落实.4笫三章临床科室建设（165分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按黑国家中医药菅理局有关规定，合理设置临乐科室，医院和科室命名规范.（8分）3.1.1临床科室至少有内科、外科等5个以上一级临床科室：医技科宸3个药剂秤、医学检验科、医学影像科）。瓷阅相关赞料，并实地考登。每少1个科室，不得分.33.1.2医院和临床杼室命名符合中医西管理局关于既范中医医院与临床科室名称的通知（国中医药发（2008）12号）等有关规定，科室名爵不得有中医、西医、中西

16、医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保旋科”命名可保留：因整合罐来管理资源产生的“健康管理中心（治来病”等命名可采用），不得以“国医堂”、”名医工作室”、煤健中心”、“怵检部”、“慎防保健科”作为治未病科名杯.登阅相关资料,并实地考置，医院或科室名称不规范,不得分：科室组投混架图、医疗信息报求与实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣1分）.53.2.参照县级中医医院医疔服务能力基本标准P和中医医院临床科室咫设与管理指啻P的相关要求，加强科室窿设与首%（K）分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置,设施符合相关要求.实地考委.门濠、病房、

17、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扪1分：前分符合，号个区域扣0.5分。23.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术雒承人配冬满足科室建设与管理的需要。瓷阅评审周期内人事档案。人员结构不合理,扣3分；不符合要求，每人扣1分.43.2.3按凰相关要求开展中医特色服务项目。叠阅相关资料.并实地考笠.开展中医绮色,服务项目的数量未达到要求,每少1项扣0.5分。2咨询.（1分）3.4.3.5.2向公众开屐传央病预防知识的教育、咨询。未开展，不得分。0.5(B)1.t*S(16分)评价指标评价方法评价细则分值3.14.I具各为临床提供24小时服务的能力,满足他床需要,无非法

18、自栗、自供也液行为.（2分）查贸相关资料,实地考笠.抽查5份运行或归档输血扃历O发现有非法定集道用血或自采、自供业行为，不得分：无临床用血储备计1.,扣I分；未与指定供由单位第订供业称议，扣0.5分：无应急用长的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.5分.23.4.4.2加覆临床用血过程管理.严格掌握蛤血适应症，促透临床安全、有效、科学用血.（5分）3.4.4.2.1开展对临床医仲输血知识的教育与培训每年至少一次）.安闽评审周期相关费科.未定期进行培训.不得分：医院未将医师合理用血的评价结果用于个人业爆净梭与用Ih枚限的认定，扣0.3分.13.4.%2.2执行箝血前相关检测规定.棺血前向患者及其

19、近亲属告知输血的目的和风险，并塞等“输血治疗知情同意书”。抽查5份运行或归咎的输血病历.未进行太型及感染傩龙（肝功能、乙肝五项、HC1.H1.V、梅毒抗体）的相关检测.每份扣0.5分：未签署“输业治疗知情同意书二杼份扣0.5分.23.4.4.2.3严格拿握输血适应症，做到安全、有效、科学用血.查阅相关费科，并牯鱼1名医务人员。无输业适应感管理规定，不得分：医务人员对偷也适应症掌握不全面，扣Q.5分。23.4.4.3开展血液质量首理由控.制订并实施控制输血产垂危喜（SHOT）（输血传染疾病、3.4.4.3.1制订If1.液心存质量监洌规范与信息反假制度。安阅相关资料，并实地考丧。无制度，不得分；

20、使用土液存放环境不符合规定,不停分：无冰箱存放标识、无冰箱温度、定期消毒、I帝理制度，做好相.容性位测实舱质管理，陶保输血安全。（2分）客性检测管理制度.开展榆虫前检脸项目（ABO正反定51.RhD,不规则抗体拜查、交叉配足怆虫感类性疾病免战标志物，每项扣0.3分。3.4.4.5.2做好相容性检测质量管理,开展室内颌贯控制，等加输IfI相容性检测室间质评.在S1.评审冏期相关费科。未臃立宗内质量控制流程，不得分：未实施.扣0.5分；未参加国家级或省圾变同质*评价机构组织的输血前相关It液检测室同质量评价，不辨分：君于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未来取纠正措施，每项扣0.2分.1（五

21、）医院庵染管理（30分）评价指标评价方法评分细则分值3.4.5.1有医院感染管理组织.医院感染控制活动符合医院感央管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及陈陈工作相匹配.（4.5分）3.1.5.1.1依据医院感染管理办法设立独立的医院感染管理也织，负贵医肮感染管理工作。笠阅相关资料。未传I（K）张以上的医浣未设置及立的医院感染管理部门,不得分：职费不明破.扣1分；惑杂管理制门负责人不具有中线以上专业技术职务任职费格，扣2分：未定期召开工作会议.扣1分;未提供有效证据的原始资料.扣0.5分.33.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。瓷阅相关资料.

22、无相关规章制度，不得分：未按照制度和流程落实监曾检笠并记录.扣0.3分：无持馍改进措施，扣0.2分：措施未落实，扣0.1分.0.5复使用的竹具、披城那具、外用容器等清洗消毒灭菌制度、具体防控措施.并落实到位。3454执行医务人员手卫生视范h实格依从性监管与改造活动.（2分）查阅相关资料.实地考查.并抽支2名医务人员。无手卫生知识与技能的培训记录，扣05分：手卫生设施种类、数量.安置的自置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正碇.每人扣0.5分：院科两级未对手卫生规范执行情况盅督检查，扣0.5分.23.4.5.5有多量ft药函MDR）医院感类控制管理的规范与程序.有多部门扶同参与

23、的多里耐药菌管理合作机制,对多重耐药由医尻感染实造笈管与改透。4分）3.4.5.5.1制定多重酎的菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实超益管与改进.登阅评审周期相关费料,实地考查，并访谈临床科室医护及保洁人员各2人。无规章制度和防控措施,不停分：手卫生、隔离、无茵操作、保洁与环境消等等多酎菊菌控制括施不合格.每项扣0.5分：未实施监管.或无改进，扣0.5分：人员不知晓，每人扣0.5分。23.4.5.5.2小立多部门共同参与的多重耐苦菌管理合作机制.查阅评审周期相关玄料.无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会朝度，不得分；无牵头部门,或分工不明确，扣Q5分。13.4.5.5.3开展预

24、防多重耐药感染相关指熊培训.查阅评审周期相关费科.未开屣培训，不得分；缺少有效证推的原始资料，扣0.5分.13.4.5.6应用感央管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物.（2分）3.456I戏文抗菌药物合理使用的管理缎织，制定管理制度，并实施。查阅相关资料,扫查非手术科室抗荫药物使用病历3份至少涵登2个科宗。无管理迎织与制度.不辨分：未实施，扣0.5分：抗菌药物使用不合理，每份扣0.5分.I叁与医院消毒设备、设施与消毒剂审证、招投标等前期工作。并随机抽查医用耗材、消哥喝高相关产品与消莓剂各2项.05分：设备设施、医用耗材、消毒隔臭相关产品与消毒剂不符合要求.每项扣0.5分.3.4.5.7.5

25、建立消毒供应中心灭菌产品质量追溯制度,实现无菌物品追溯及,召回机制.查阅评审周期相关黄料，实,并随机拘查灭的产品、陋（入医疗器地各1个.未理立盾,追海制度，不得分.13.4.5.8医院感柒管理坦织监和医院感染危险因素、医院第淡率及其变化趋势；根据医院感类风险、医尻感型发病率和（或）患病率及其变化通势改进诊疗流程；定期通报医院感柒监测结果.（1分）3.4.5.8.1建立医院感染监测指标体系，按照医院感染猛测规范iST312-2009）开展收测工作并记录，医院感型管理俎织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感娄风险、医院感英军及其文化的势役出预警和改进诊疗流程等独查阅评审周期相关玄料.

26、未开展监测工作.不料分；未定期（至少号季度）发布医院感杂族测信息，扣0.3分：未提出改迸葭议.扣0.3分。0.53.1.5.8.2按照要求上报医院感染非测信息.笠阅评审周期相关资料。未按照要求上投医院感染监测信息，不得分。0.5五、住院沙疗管理（20分）评价指标评价方法评分组就分值3.5.1由符合法定资质的医务人员校照制度、质量管理要求.合疗指南与规范，对住院思青提供同演化医疗服务。（4分）3.5.1.1制定具有中医特色的患者评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围，评估人的受质、评估标准与内率、时眼要求，记录文件格式。登阅讦审冏期相关玄料,访谈医师2名，并旗机搐取归档内

27、科系统.外科系统病历各2份.未制定执行分专科的患者病情评估制度、操作既范与流程，不得分；无中医内容，扣1分；未对医务人员开展患者病情评估培训，扣1分。23.5.1.2实他评估人员具备法定资质：对医务人员进行患者讦估相关培训,以评估结果作为诊疗方案的依据。评估人员无资质，不得分：未培训，扣0.5分：评估结果未能作为诊疗方案的依箔，扣0.5分.13.5.1.3主管部门履行对上逑工作的驻管职责：并持续改造评估质量.为患者提供同质化的服务。无日常此背，不得分：持犊改进工作存在不足，扣0.5分。13.5.2科室负责人全面负费本科室住尻诊疗.各级医师取黄明瑜并落实.加强入院检诊与思考病情评估.落实知情同意

28、制度。（5分）3.5.2.1有合理的医疗小组,组长由主治医师以上任职资格人员担任，各级医师职责明确并落实。登阅讦审冏期相关密料,随机抽查运行及归裆病历内科果统、外科系统各2份。未建立分级诊疗体系,不蹲分；住院患者诊疗方案制定不规范，每例扣1介；上级医师对病历中的铝误未纠正.每例扣。.5分.23.5.2.2加强入院检诊.&次痛程拟定的濠疗方案内容具体,可操作性：估乐诊疗思路明确.首次病程拟定的诊疔方案无具体内容.或缺乏操作性,扣Q5分：首次病程临床诊疗思路不清，每例扣0.5分。13.5.2.3对住院30天以上市点扁人进行管理与评价，并作为主任大查房的重点.W长期住庞病人无若理措趟、无分析评价改进

29、，扣0.5分：未作为大查房重点，扣0.5分.13.5.2.4落实知情同意制度.无制度，不得分；落实不到位，行伊扣0.5分。13.5.3对急怠垂症抢救患者实施多专业参合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理.（3分）3.5.3.1对病情不利定的患者、痢情突然变化患者、急危重症患者实施多专业等合馋疗，有相关的抢救与急救制度与流程。登阅相关费料，网机抽查禽危垂症病历2伤。病情不他定的患者，或病情突然变化患者,或急危更症患者未开展相关科案会诊，不得分；未采用多专业绦合诊治方案,每例扣Q.5分：缺少上级医师专房指导诊疗,或无具球指导意见，每份扣0.3分.1.53.5.3.2有完善的会管管理制度、流程并落

30、实。无相关制度或流程，不得分：制度未落实,每份扣0.5分。1.53.5.4规范激素、肠道外管养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疔药物的使用。（5分）3.5.4抗菌药物使用指证咫啸，烫用规范。查阅讦审周期相关贡料，随机抽至使用抗的药物.肠外营养，激亲、化学治疗药物每美各2份痛历。相关文件不完善，不得分：使用不规范.每份扣。.5分。23.5.4.2有胸外营养疗法规范或指南，由药学部门按处方医嘱集中配制的道外营养注射剂，并衿合注射剂配制GMP规范要求；不具条药学部门集中配制条件，由药学部门培训与号粳合格的注用护理人员配制.肠边外营养疗法使用合理.无相关文件，或资料不完善，不得分：配制不规藏，每发冤一

31、处扣0.3分；使用不合理,每份扣0.5分.I3.5.4.3有谡素与化学治疗褥物指南或规范.风险首控措施，使用合理.无相关文件，或资料不完善，不得分：使用不规范，号份扣0.5分.23.5.5有规范的出院管理制.度，向患者隈供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗亲复与附访方案。（3分）3.5.5.1有规范的出院管理制度并育相应的监管措毡。查阅讦审冏期相关笠料,包机抽查内科系统、外科系统归档痛历各2份。未制定出院患者后续医疗指导厦控要求，不得分：未落实，扣0.5分.1.53.5.5.2为每个出院患者提供出浣后治疔康复与随访方案.出院小结不规,范，或缺少出院医嘱.出院后治疗康复与RS访方案，或内容不

32、具体,每项扣0.5分。1.5六、痫历（索）质量管理（20分）评价指标评价方法评分细则分值3.6.1病案科（室）设置满足医院医疗再求；痫案法理符合相关法规、规范。（2分）3.6.1.1病我科（室）设备设施、人员与医院规模和任务相符.查贸评审周期人事超案及相关费科，并实地考查.未设5E病集科/室,不得分：科室而枳、不能满足科室需求，扪0.5分；无从事军疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室.扣0.5分：I未配备相应的设备设熊，扣0.5分.3.6.1.2病历案）管理籽合中华人民共和国侵杈责任法上医疗事故父理条例h中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。不符合要求

33、，不爵分.13.6.2按煤定保存病历费料，保证可获得性,（4分）3.6.2.1对门、急诊患者至少保存包括患吉姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留现患者St立病历.实地考查.未保存门、急诊患者基本佶息，扣0.5分：急除留观思考未跳立病历，扣0.5分13.6.2.2每位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期或年给）、身份证号.每位患者有唯一识别病案资料的病案号。无姓名索引系统，扣1.5分：系统不完善.扣0.5分；病案号不唯一，扣0.5分.23.6.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率290%,有未归档病历追琮记录。雀网评审周期相关资料。3日病案归档率每低于标准5个百分

34、点，扣0.5分：无未归档病历追踪记录,扣05分：无改进或效，扣0.3分.I3.6.3建立病历书写质景的评估机制，定期提供质量评估我当。7分）3.6.3.1制定痫历书写质控管理目标:新员工岗前培训和住院医师三基调域同含率395%病历书写学核合格率295%:无丙坡病历.查阅评审冏期的相关资料.有丙级病历，不得分：目标不明确，和2分；住院医婶病历检森覆盖率100,或新员工岗前培训率100%,每个指标扣I分：未提供有效证据的原始资料，扣0.5分.2.53.6.3.2制定痛历书写质控管理制度及记录查阅评审周期的相关资料，陵机抽取质控传理问题痫历3份。无制度，不用分：质控管理指标来罐立.不再分；指标未落实

35、,扣1分；无持续改进.扣0.5分：无检查原始记录,扣0.3分：河堰仍存在，每份扣0.2分.1.53.6.3.3赛立痛历质量控制与评价祖圾，医兜有职的.质控医师，科室电济东的质控医帆查阅评审周期的人事档案及相关费料.无病历质量控制与讦价组织，或无符合要求的族控医师，不得分：管理人员资质不符合要求，扣0.5分。I3.6.3.4均病历书目质控营理持税改进措.娈阅评审周期相关资料.主营部门未定期督导检查，扣0.5分；未定期对病历廉*总结、分析、评价，提出整改措旋，扣1分：措施未落实，扣0.5分。23.6.4采用国际疾病分类与代码（ICHO）、中医质证分类与代码（TCD）与手术操作分类（1CD-9-CM

36、-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库帝理体系，包括病案箔号及示踪系统.出院病案信息的查询功能。（4分）3.6.4.1病案墉码人员变质符合要求.娈闽评审周期人事档案及相关赞料。人员赞质不符合要求，不得分.13.6.4.1采用国际疾病分类与代闿、中医病证分类与代码与手术操作分类对出杭病案进行分类爆码,提高潴码质Ik查阅相关资料，实地考查，并专核1名编码人员帽码准确情;兄。无信息系统支持疾病分类，扣1分：未按标准选行分类坞码,扣1分；编码不准确.扣0.5分.23.6.4.2建立出院病案信息的查询功能.实地专查，并担查评审周期3份归档病历.无出院病案信息查询系统，不得分：病案首页咬料信息未全

37、部录入查询系统，每少一项扣0.1分.13.6.5电子病历管理符合规定要求.电子病历个人佶息有严格的安全保护措施。（3分）实地与瓷，并宿交3份住院电子病历。未实施中医电子病历，不得分：电子病历管理不符合要求,扣2分：病历个人信息无安全保护措施.扣1分：措施不到位，扣0.5分.3第四章药事管理（40分）评价指标评价方法评分期则分值4加强药剂管理,有效控制药品质量，保证用药安全.（15分）4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，供苗果道：由药学部门笠一采购供应。列入“苑品处方臬”和“医院基水用药目录”中的药品有适宜的储缸每年增施调整苦品率W5&查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库

38、清单等）。无药品采购供应管理制度与流程，或供应商费质不全，不得分：无团定的供应奇.或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分：药品体备不符合要求，扪0.5分.24.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程：有高危药品目录，各环节贮存的西危药品设笠有统一警示标志。商品名称、外现或外包装楣似的苗品分开放置，并作明确标示查阅相关资料，并实地才配无药品效期管理相关制度与处理流程.扣2分：记录不完整.扣0.5分；无商危药品目录.扣1分：无统一瞽示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明映标示.扣0.5分.11.1.3执行“特殊管理药品-管理的有关更定.制定相应的麻醉药品、精神药品、

39、放时性药品、医用毒性莒品等*）特殊管理药品”若理制度，安全设菸到位。无管理制度，不得分：“麻、药品来实行三级管理和“五专E管理.扣1分：制度不完善，每项扣0.2分；安全设枪不到位，每处扣0.2分.21.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车八手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。在SJ相关费料，并抽宜3个科室含急诊科、手术室）。无制度和流程.不得分：未落实，每科扣1分。34.1.5有病房不需要馍用的药品办理退而的相关规定，对退药进行有效管理,确保质量并有记录.查阅评审周期相关密也无退荷相关规定，不野分；以药无记录.扣Q.5分。24.1.6速生完善的药品信息管

40、理系统，适宜的合理用药猿控装统，与医院整体信息系统联网运行,能为处方审核提供技术支持。实地考查无监控系统，不售分；未联网运行，扣0.5分：不能提供合理用拈监控信息服务，扣0.5分,24.2按照处方首理办法，开展处方点评,促进合理用药。（9分）1.2.1医师处方答名或签章式样应留样备案，医师在处方和周的医嘱中的答字或拄常与留样一致。受阅相关资料，并抽笠评审周期内处方10张。未分别在医疗营理、药学部门留样务案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的差字或若章与留样不一致,每张扣0.2分.24.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整,开具处方

41、全部使用燃定的药品通用名称、新活性化合希的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和静.蟀、精神等特殊药品开具符合既定。均查评审周期50张百药处方（含麻.、精药品处方20张）,并抽笠3份使用麻醉药的门诊病凡不符合要求，每张处方扣02分、每份病历扣0.2分。11.2.3按照另医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点评制度，烟织健全，费任明确.有处方点评实德细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预.点阅评审周期的相关费札无制度,不得分：组织不健全、费任不明确，扣0.5分：无处方点评实施细则和执行记录.扣0.5分：未定期进行点评或未发布结果.扣0.5分：未

42、对不合理处方进行干预，扣0.5分.34.3按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用若品,并有监督机制。（12分）4.3.1药事管理姐织下设杭菌药物管理小沮，人员菇构合理、职责明痢.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。杳阅相关费科。组发不弊金，或人员结构不合理，不科分：职责不明痢，扣2分：未开展培训和考核,扣1分：缺少有效证据的原始费料，扣85分.31.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理专帔指标。未纳入号陵指标,不得分：未落实.扣0.5分。11.3.3医院制定抗黄苗物临床应用和管理实施班则、抗菌药物分级管理制庾,并落实到位。查阅相关赞科，并抽妥20张抗面药物处方.

43、无相关制度，不售分；制度不完善，扣0.5分：处方不祚合要求,每张扣0.2分.24.3.4门诊患者抗菌药物使用率这20,住院患者抗菌茵物使用率W60%,急诊患者抗制药的处方比例WW%1类切口（手术时问W2小时）Ai防性抗面药物使用率这30%；1类切口手未患者预防使用抗苗得物的时间性W24小后；疣苗药将使用国度（R*100S）40DDDs,查阅评审周期相关资科，随机抽取I类切口抗菌药报使用病历5份。每超过5不百分点.扣0.5分：I类切口手术患者预防使用抗菌药牧的时间超过24小时,每份病历扣0.2分：抗盲药物使用强度用超过5DDDs.扣0.5分.41.3.5医院抗茜药物采购目录向卫生、中丢药管理部门

44、备案,药学部门按照目录进行采购.右特殊感柒患者治疔者使用本院杲购目录以外抗菌药斯.可以启动临时采购程序。立费相关费科。无抗苗新物采的目录,或目录未各案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购,每种扣0.5分.2（，1有菊物安全性监测管理制度，按照规定款告药物不良反应。（4分）1.4.1有药品不良反应与药害事件装测报告管理的赳度与程序.按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查,处理程序.立烫相关笠料,并抽笠2份病历.无药品不良反应与药吝事件食测报告首理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不再分：未按照规定上报不良反应,每例扪1分：无药书事件调支、处

45、理程序，扣1分.24.4.2有窕发事件药事管理应急预案、*院的突发事件医疗敕治药品目录，有针对里大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。杳阅相关费科。无应急慎案或救治药品目录或保障方案，不得分.25.5.3消净供应中心（室）质量控制符合要求,体现持续改进.瓷阅评审周期相关评科，并实地考专。无质量悚准，不得分；未体现持疑改进.扣1分；：缺少相关记录.扣0.5分。2第六章医院管理（50分）评价指标评价方法评分条则分值6.1强化法律意识，依法开展执业活动。（8分）6.1.1依法取得医疗机构执业许可迂,按照中医药管理部门检定的诊疗科目执业，根据规定申请医疗机构年度校睑.交网相关资料，并实地考氤未取寻医疗机构执业许可证，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一谀，或未运年度校验.不得分.26.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、设疗沪理规范的根架内开区诊疗活动.立SI相关费料。未根据医疗机构执业许可证赞记范囹开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求,或医疗技术（艰制限床应用的医疗技术、羽点医疗技术来按规定备案,或无徒督管理的相关制度.评审周期发生群体性，组织性逡规送圮事件或一税主食以上医疗事故，不再分.26