口腔颌面部解剖学复习思考题及病例分析附加.docx
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1、口腔颌面部解剖学复习思考题及病例分析Reviewquestionsandcaseanalysis量二章颅骨一、复习思考题Reviewquestions试述脑颅和面颅各骨的名称。2 .何谓翼点?并说明其临床意义。3 .试述颅底外面的分区和各区的主要解剖结构。4 .茎突有何临床意义?5 .从前向后依次描述颅中窝外侧部主要的裂、孔、管、沟的位置和名称及穿行其内的结构。6 .试述穿过顿后窝各孔的解剖结构。7 .简述颗下颌关节窝的境界和组成。8 .描述颗下窝及翼腭窝的解剖境界和交通。9 .简述眶下管的走行及其临床意义。10 .试述上颌窦的解剖形态及其与上颌前磨牙和磨牙的位置关系。11 .何谓上颌骨三大支
2、柱?简述其功能。12 .试述下颌骨的薄弱部位。13,简述翼腭管的构成、交通及腭大孔的位置。14 .简述颈骨的主要解剖形态。二、病例分析Caseanalysis1.一男性患者,37岁,因车祸送来急救。检查发现:双侧眶周围皮下淤血,形成线骨折。4 .患者女性,35岁,肥胖体型。因右上颌侧切牙和尖牙根端囊肿手术作眶下神经阻滞麻醉口外法注射。术者在鼻翼外侧ICm处刺入皮肤直达骨面后向上后方向深入,始终未及睢下孔,经反复调整位置后,突然感阻力消失,然病人感眼球刺痛,随即拔出针头。请问术者操作是否正确,如何解释患者反应?分析:睢下孔位于眶下缘中点下方0.51.0Cm处,用手指扪及睢下缘最低点有一凹陷,用力
3、压迫该处,可有明显痛觉此即睢下神经出眶下孔处。睢下孔进入眶下管,朝向上、外、后走行,睢下管长约1.5cm,故临床进针应朝向上、外、后,同时应注意针尖角度,角度过小时针尖指向偏上,容易越过眶下缘而刺伤眼球,此种情况尤其在肥胖型病人中多见。5 .一女性患者,18岁,因下颌高度不足、面部不对称而求治。询问病史,幼儿时期曾有右侧中耳炎反复发作史近5年。检查:上下颌比例失调,面下1/3过短,呈“鸟嘴样”畸形,口内咬合关系异常,牙列拥挤,X线测量右下颌过短,试从解剖学角度分析此临床体征。分析:在解剖结构上,中耳与颍下颌关节紧密相邻,儿童岩鼓裂处,只有很薄软组织隔开,当患化脓性中耳炎时脓液可直接扩散到关节;
4、而镰状突是下颌骨生长的一个重要中常生长发育使右侧下颌支、体部都比左侧短小而导致两侧面部发育不对称。2. 一中年女性患者,因左侧瓢下颌关节响56年来就诊。询问病史:既往无全身疾病。颌面部无外伤史,也无全身关节病史。唯睡眠不好,白天常打哈欠,喜欢吃硬食物,如咬小核桃、榛子之类的坚果。左侧颍下颌关节区不痛。检查患者全身一般情况良好。牙颌面发育基本正常。开口5.0cm,开口型偏斜呈“一”。开口时下颌先向左侧偏,并可闻明显弹响声,然后下颌复原至正中继续开口。弹响发生在开口初。局部关节区压痛()。右侧关节未异常所见。牙合关系基本正常。X线片见关节骨质基本正常。唯左侧关节间隙有改变。试问,开口运动是否过大,
5、开口型为什么偏斜,从解剖上怎样解释开口型异常。分析:一般自然开口度在3.74.0cm,而此患者开口度达5.0cmo开口度过大,可能关节结构较松弛。引起关节结构松弛的因素从病史上提供的线索为经常打哈欠,经常使下颌到最大开口度而把韧带拉松,经常吃硬坚果类食物,也易损伤关节韧带。因为关节结构松弛,使盘一牌突复合体松弛关节盘前移。开口运动时,关节盘和牌突运动不协调,开口初时牌突的横崎挤压关节盘后带后缘,而产生开口初弹响,因此开口初时下颌偏向左侧,弹响声过后,盘一牌突复合体关系又复正常,故开口型又复正常,因此出现”开口型。3. 一中年男性,因开口受限34年来就诊。询问病史:既往无全身疾病,颌面部无须孔区
6、完全性骨折。请分析患者呼吸困难的原因。分析:患者为双侧须孔区骨折,两侧后骨折段因升颌肌群的牵拉而向上前方移位,前骨折段则因降颌肌群的牵拉而向后下方移位,致亥页部后缩须舌肌附着点后移导致舌后坠,阻塞呼吸道上口,故而引起呼吸困难。3o一位6岁男性患儿,出生后即发现腭部裂开,自腭垂至切牙孔完全裂开。患儿说话鼻音重,口齿不清,听力下降。试分析该患儿发生上述症状的解剖学原因。分析:当正常人发音时,软腭肌肉收缩,其中后1/3部向咽后壁、咽侧壁靠拢,并与咽上缩肌活动配合,使口腔与鼻腔的通道部分或全部隔断,称为腭咽闭合。该患儿为一腭裂患者,硬、软腭裂开,口鼻相通,破坏了软腭五对肌肉的肌纤维在软腭中线交织成拱形
7、的结构,即无法形成有效的腭咽闭合,导致鼻音重,口齿不清,同时因腭帆张肌和腭帆提肌附着异常,使咽鼓管活动障碍,影响中耳气流平衡,易于发生中耳炎。另外腭咽闭合功能障碍,易引起食物反流,也可形成中耳炎,导致听力障碍。4. 一16个月的男婴因脖子偏斜由其母亲带来就诊。检查见患儿的头偏向右侧,面朝向左侧。追问病史得知患儿于出生时因难产而使用产钳助产。根据你所掌握的解剖学知识,试分析该患儿的哪一肌肉受到了损伤。分析:胸锁乳突肌为唯一使头屈向同侧、面转向对侧的肌肉。在患儿出生时因难产而使用产钳助产,在此过程中损伤了右侧胸锁乳突肌,造成局部血肿。随着血肿的机化,使右侧胸锁乳突肌收缩变短并牵拉头部,从而导致患儿
8、斜颈的上述症状。第五章涎腺一、复习思考题ReVieWqIIeStiOnSL试述三对大唾液腺的形态、位置、毗邻、导管的走行及开口位置。2 .腮腺鞘有何特点?其临床意义是什么?3 .说明舌下腺导管的组成。4 .画简图说明舌下腺、下颌下腺深部和浅部、下颌舌骨肌、下颌下腺导管、舌下腺导管、舌神经的位置关系。二、病例分析Caseanalysis1. 一位30岁的男性患者,因右侧下颌下区进食时反复肿胀半年余而就诊。检查:可见右侧下颌下腺肿大变硬,挤压腺体其导管口有脓性物流出:右侧口底下颌下腺导管中份可触及绿豆大小硬结;下颌横断抬片示右侧下颌下腺导管内有一约5mm3mm之椭圆形高密度影。临床诊断为:右侧下颌
9、下腺涎石并发炎症。请从解剖学角度,分析该患者所出现上述症状的原因并说明为何下颌下腺易发生涎石病。分析:腮腺深叶的尖端紧邻咽旁间隙,肿瘤发生于腮腺深叶,由于被覆于腮腺浅面的筋膜致密而腮腺内侧面的筋膜较薄弱,故藏于下颌后窝腮腺深叶的肿瘤可经此薄弱区突向咽旁间隙,在口内可见咽侧壁出现肿块;又由于面神经穿行于腮腺深、浅两叶之间,与腮腺关系密切,当发生于腮腺的恶性肿瘤侵犯面神经时,可导致其所支配的表情肌瘫痪,在临床检查时出现患侧面瘫的体征。4.一男性糖尿病患者,76岁,腹部外科手术后4天,突发左侧耳垂下方红肿,疼痛剧烈,并向耳颗部放射,体温382C,临床检查左腮腺区有可凹性水肿,无波动感。请从解剖学角度
10、解释其临床现象并说明腮腺脓肿切开引流时的注意事项。分析:该患者的病史及症状符合左侧急性化脓性腮腺炎。腮腺表面覆盖着颈深筋膜浅层形成的腮腺筋膜,即腮腺鞘。由于腮腺鞘的浅层特别致密,故在临床检查时腮腺脓肿无波动感,可在腮腺区皮肤出现可凹性水肿。此外,由于腺体内压增大,产生刺激,导致疼痛剧烈,脓肿压迫耳颗神经,疼痛可向耳题神经的分布区(颍下颌关节区、外耳道、耳颗部)放射。腮腺鞘同腺体结合紧密并深入腺体内部,将其分成多个小叶,化脓时形成许多独立的小脓腔,切开引流时应注意分开各个腺叶的脓腔,以利于引流彻底、通畅。第六章血管一、复习思考题ReVieWqlIeStionS1 .描述颈外动脉的行程及主要分支。
11、2 .描述颍浅动脉的行程、主要分支及分布。3 .简述上颌动脉的行径及分段。4 .简述面动脉的行径及主要分支。5 .描述舌动脉的行径及分布。6 .描述上颌动脉翼肌段的行径及分布。7 .描述上颌动脉下颌段的行径及主要分支分布。8 .简述上颌动脉翼腭段的行径及主要分支。9 .简述上牙槽后动脉的行径及分支分布。10 .描述下牙槽动脉的行径及分布。11 .描述上牙槽前、中动脉的行径及分布。12 .说明腭降动脉的行径及分布。13 .简述面静脉的行程及收纳静脉血的范围。14 .简述面静脉的交通情况及临床意义。15 .描述下颌后静脉的行程及收纳静脉血的范围。16 .描述翼丛的位置及交通。17 .简述颈外静脉的
12、走行及收纳静脉血的范围。18 .颅内外静脉是如何沟通的?19 .简述颈内静脉的行程及收纳范围。二、病例分析CaseanalysisL某女青年,鼻旁生一绿豆大小的拜刖J因嫌其影响美观,自行对疗肿进行挤压。5日后出现头痛、双眼周围肿胀,眼球外突,呼吸急促而入院,经抗炎和对症处理,无效而死亡,试分析其死亡原因。分析:此处静脉血回流通过面静脉,该处(特别是鼻根部与口角连线的区内,称面部危险三角区)脓血栓由于唇部肌肉的活动有可能进入面静脉,该静脉有时缺少静脉瓣(特别是口角连线的上方静脉瓣的出现率少)。如处理不当(局部挤压、搔刮等),脓栓可经眼下静脉、面深静脉和翼从逆行向颅内播散,引起海绵窦化脓性血栓性静
13、脉炎而出现上述症状,严重的可导致死亡。2 .某男,因车祸致颜面、颈、咽部出血,在受伤现场,局部压迫创口无法止血,请根据所学解剖知识,提出暂时止血的措施。分析:压迫伤口止血无效,可指压损伤动脉的近心端,达到暂时止血的目的。为了确保该方法可靠、有效,需满足以下条件:易扪及该动脉搏动;被压迫部位的基底有骨支撑。口腔颜面部可通过压迫以下三条知名动脉达到暂时止血的目的:指压耳屏前方,可止住由颍浅动脉供应区域创口的出血;指压咬肌前下角处,可止住面动脉供应区的创口出血;在紧急状况下用拇指压迫患侧的胸锁乳突肌前缘的颈总动脉,可暂时止住口咽部的严重出血(由于此法可引起心搏骤停等严重并发症,一般不用)。3 .某男
14、,因锅炉爆炸,致使一约4cm长的管状金属物从右侧颈部穿入,滞留于软组织内,并部分进入气管。术中取出异物时,突然出现泉涌状大出血,即行右侧颈外动脉结扎术,无效。经查,颈内静脉不充盈,遂在颈上部、胸锁乳突肌深面对出血部位进行缝合结扎将血止住,送回病房观察。但患者一直没有苏醒,后出现双侧瞳孔不等大,对光反射消失,并于术后34小时死亡,死亡后拍CT发现:右侧大脑组织严重水肿,并严重向左侧偏移。试分析术中出血原因和术后患者死亡原因。第七章面颈部淋巴结核淋巴管分析:根据术中出血的部位和严重程度,应考虑是颈部知名大血管被损伤。根据结扎颈外动脉不能控制出血,应考虑是颈内静脉损伤。该患者死因是:在结扎颈内静脉同
15、时误扎了颈内动脉。结扎一侧颈内静脉后,由于静脉血回流受阻,使颅内压升高。加之误扎了颈内动脉,导致一侧大脑出现严重缺血(4/5的大脑血供靠颈内动脉),更加重了脑水肿,导致颅内压升高,而出现脑疝致死。一、复习思考题ReVieWqIIeStionS1.2.3.4.5.6.掌握腮腺淋巴结、下颌下淋巴结、面淋巴结及须下淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。了解枕淋巴结和耳后淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。掌握颈浅淋巴结、颈深淋巴结群的位置、收集范围、淋巴流向及临床意义。了解咽后群淋巴结和颈前群淋巴结的位置、收集范围及淋巴流向。了解右淋巴导管的组成及注入部位。了解胸导管的行程及注入部位。二、病例分析Case
16、analysis1 .左舌癌患者在接受左颈淋巴清扫术后第三天,出现左锁骨上窝肿胀,并逐渐加重,穿刺出乳白色液体。试分析什么结构的损伤导致了该症状的出现,并从解剖学角度说明其结构特点。分析:患者在接受左颈淋巴清扫术时左颈根部的胸导管受到了损伤,术后出现了乳糜漏。如果与外界穿通,则形成乳糜瘦。胸导管管壁薄,管径较细,多为颈根部的胸导管易受损伤的解剖学原因如下:0.10.5cm;胸导管穿行于脂肪结缔组织之间,其色泽与周围所包绕的结缔组织相近似,不易分辨清楚;胸导管从胸部后纵隔上升到注入静脉角时,在颈根部的行程呈一弓形,高出锁骨上约0.55cm,个体差异很大,有的胸导管位置很低,在手术时不能见到,而有
17、的高出锁骨5cm,极易受损,胸导管可呈一干、两干、三干或四干型(图7-7),在颈根部终止的部位也不恒定,可终止于左静脉角、左颈内静脉或左锁骨下静脉等,因而其走行途径有变异,或呈不典型的弓形,或呈斜行,胸导管颈段与颈内静脉关系密切,2/3的胸导管从颈内静脉外侧深面经过,而约有1/3的胸导管颈段从颈内静脉的前方经过,该位置正好处于颈淋巴清扫术时需要显露的层次。2 .某患者左额部皮肤鳞癌手术切除后二年,发现左腮腺有肿大包块,并累及左腮腺区皮肤,病理检查报告为鳞癌。试从腮腺区转移性包块与原发灶之间的关系,说明腮腺淋巴结收集淋巴的范围及治疗时应注意的解剖特点。分析:依据腮腺淋巴结的收集范围,可以推断该患
18、者左额部皮肤鳞癌术后发生了左腮腺淋巴结转移。根据面颍部淋巴回流特点和对肿瘤转移的观察,Storm(1977)提出易发生腮腺淋巴结转移的解剖区域:从耳廓沿冠状缝向上到颅顶矢状缝,向前经眉尖点、鼻根部沿面动、静脉至下颌下缘的咬肌前缘,经下颌下缘向后到下颌角,再向上后经胸锁乳突肌前缘至耳廓根部,此区域为腮腺淋巴结转移的高度危险区,称为StOrm区(图7-8)。Storm区包括同侧额部、前中份颍部、眼睑、后颊部、腮腺咬肌区及耳廓区域,此区的淋巴可注人腮腺淋巴结或颈深上淋巴结,提示在治疗该区的恶性肿瘤时,应特别注意有无腮腺淋巴结或颈深上淋巴结转移。发生在StOrm区域的皮肤鳞癌多出现腮腺淋巴结转移,皮肤
19、鳞癌发生腮腺转移时,最常累及的是腮腺深淋巴结中位于浅叶的淋巴结,即腮腺实质淋巴结。鼻咽癌的腮腺转移则多累及颈深上淋巴结中接近腮腺下极的淋巴结或腮腺深淋巴结,其转移灶位置较深,早期不易发现。若头颈肿瘤发生颈部淋巴结转移,上颈部淋巴回流的通路受阻时,面颈部淋巴可经侧支或逆流至其他的深浅淋巴结,部分癌细胞可向上逆流至腮腺下部的腮腺深淋巴结。因此,在行颈淋巴清扫术时需切除该淋巴结和部分腮腺下极。3 .某鼻咽癌患者右耳垂下方出现一包块,渐进性增大,现约3cmX4cm大小,质地较硬,活动度差。起初是无痛性的,后来微微有些疼痛,晚间胀痛明显。患者近来有流鼻血史,伴右侧轻微耳鸣。从区域淋巴结收集范围来推断,若
20、鼻咽部为原发病灶,最可能累及的淋巴结是什么?分析:鼻咽癌发生转移时,常见的体征是乳突尖部深处的颈深上淋巴结肿大,包块固定而质硬。此处为颌后区明显凹陷的地方,内部结构紧密,皮肤薄而柔软,当病变距离皮肤较近时易被触及和发现。若鼻咽癌转移至出入颅底处血管前方的淋巴结时,随着淋巴结的肿大,可压迫出颅的第IX、X、XI和刈对脑神经,引起神经激惹、疼痛和麻痹症状。如累及颈部淋巴结,可引起颈部不适、疼痛或功能障碍。鼻咽癌一般首先累及鼻咽部的粘膜,该处粘膜的淋巴引流规律如下:鼻咽部穹窿及咽后壁粘膜发出的淋巴管穿咽壁,一部分注入咽后间隙内的咽后淋巴结,即咽后外侧淋巴结和咽后内侧淋巴结,另一部分循颈内动脉及颈内静
21、脉的后方走行,主要有三种引流途径:一是向外侧浅出,引流至乳突尖部深处的颈深上淋巴结;二是沿颈鞘方向,直接注入颈内动、静脉出入颅底处血管前外侧的淋巴结;三是淋巴管绕过颈内动、静脉的后方,注入副神经淋巴结。最终鼻咽部粘膜的绝大部分淋巴直接或间接地引流至颈深上淋巴结,尤其是颈二腹肌淋巴结。因而,颈深上淋巴结、咽后淋巴结及副神经淋巴结皆可为鼻咽部的区域淋巴结。4 .患者右舌体前份边缘近舌尖部溃烂,久治不愈,伴有右侧颈中部淋巴结肿大,病理检查为舌鳞状细胞癌。手术行右舌颈联合根治术,保留了下颌骨。试解释患者右侧颈中部淋巴结为何先于右下颌下淋巴结肿大?为何不施行右舌颌颈联合根治术?分析:根据舌体淋巴引流的通
22、路,舌根部淋巴输出管注入位置靠上的颈深上淋巴结,如颈二腹肌淋巴结;舌尖部的淋巴输出管注入位置靠下的颈深上淋巴结,如颈肩胛舌骨肌淋巴结。舌尖部淋巴通常向下汇人下颌下淋巴结和亥页下淋巴结,再向下注入到位置靠下的颈深上淋巴结,有时也可直接向下汇人颈肩胛舌骨肌淋巴结。患者右侧颈中部淋巴结转移先于右下颌下淋巴结,可能是舌尖部鳞癌直接发生颈肩胛舌骨肌淋巴结转移。另外,舌尖部鳞癌细胞团可能向下转移时堵塞了到达下颌下淋巴结和须下淋巴结的淋巴输入或输出管,癌细胞借助于侧枝循环或逆流,转移至颈肩胛舌骨肌淋巴结,只是此时的微转移灶可能难于触及和发现。若舌癌未累及下颌骨舌侧粘膜,而舌尖部侧缘的淋巴引流向下,与下颌骨舌
23、侧粘膜淋巴管无直接上下级引流关系,那么,如果舌癌病灶距离下颌骨舌侧粘骨膜有一定的“安全”距离,应尽量保留下颌骨。舌淋巴回流的研究与临床实践证明,舌颌颈联合根治术改为舌颈联合根治术,不仅提高了患者的术后生活质量,而且并没有增加舌癌的复发率。5 .患者有上呼吸道感染症状,咽干、舌根异物感、灼热及咽痛,舌根两侧明显,放射至耳区疼痛,伴有发热。检查发现舌根部淋巴滤泡呈颗粒状高起,充血、肿胀,充血区上及咽侧索,下与腭扁桃体相连,诊断为急性舌扁桃体炎。在咽部有多处淋巴组织,试述其具体名称和部位。分析:在口腔与咽腔交界处,有一道重要的防御屏障,为咽淋巴环,又称WaIdeyer淋巴环或内环。咽淋巴环由咽部后上
24、方的咽淋巴滤泡、两侧的咽鼓管淋巴滤泡、腭扁桃体、咽侧索淋巴组织和舌根部淋巴滤泡所组成。此环位于咽部的上端,对消化管和呼吸道上端起重要的保护作用(详见第十章咽部局部解剖)。咽淋巴环各组成的部位如下:咽淋巴滤泡,又称咽扁桃体、咽腺样体,位于鼻咽顶部与咽后壁交界处的淋巴组织,与枕骨和蝶骨相邻。此淋巴组织在婴儿期易出现过度增殖,堵塞鼻咽腔和后鼻孔,妨碍鼻呼吸。咽鼓管淋巴滤泡,位于咽鼓管周围的淋巴组织。腭扁桃体,位于腭舌弓与腭咽弓之间的扁桃体窝内,腭扁桃体内有深浅不一的扁桃体隐窝,易成为感染“病灶”。咽侧索淋巴组织,为循腭咽弓向上,自软腭后方到咽隐窝的纵行条状淋巴组织,此处为脉管瘤好发区。舌根部淋巴滤泡
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