医疗质量安全核心制度2023（第一部分）.docx

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1、医疗质量安全核心制度2023（第一部分）18鹏医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、直对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项H准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度卜六、抗曲药物分级管理制度十七、临床用血审核制度卜八、信息安全管理制度一、首诊负责制度2018年第一版1.首诊负责制度的核心理念是什么？2 .何谓首诊责任主体？3 .何谓诊疗活动的连续性？4 .如何界定泞位接诊医师？5何谓门、急诊-次就诊过程结束？6何谓

2、诊疗过程中的不同阶段？7 .首诊医师如何保障医疗行为可追溯？8 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供2023年第二版1.首诊负责制度的核心理念是什么？2 .何谓IVr诊责任主体？3 .何谓诊疗活动的连续性？4 .如何界定泞位接诊医师？5 .何谓门、急诊一次就诊过程结束？6何谓诊疗过程中的不同阶段？7 .首诊医师如何保障医疗行为可追溯？8 .非本医疗机构诊疗科H范围内疾病，无法提供诊治，如何做到诊治，如何做到首诊负责？9.如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负责制的主体责任？首诊负责？9.如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负贡制的主体交任？10.互联网医疗是否存在首诊责任？（T定义指患者的忏

3、位接诊医师（IVr诊医师）在次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度C医疗机构和科室的首诊责任参照医师忏诊责任执行。（二）基本要求1 .明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2 .保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性“3 .忏诊医师应当做好医疗记求，保障医疗行为可追溯。4 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。【弄义】1.首卷负责制度的核心理念是什么？答：医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，澄盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负贲制明确了医

4、疗活动的责任主体。2 .何谓首诊责任主体？答：是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律贡任的医师、科室或医疗机构。3 .何调疗活动的连馔性？答：医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求，确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰，诊疗活动的连续性具体体现在（但不限于）以卜.几点。对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员.对于普通患者，应当有医疗记录来体现所才的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。4 .如何界定首位接诊医师？答：（1）患者完成门急诊

5、挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。兔合伤或(第二版删除)涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。5 .何调门、急生一次就修过程结束？答：就诊过程结束的标志有4种情形。(1)门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者或其法定代理人知晓和接受处置方案。因诊疗需要，医师开

6、具住院单，患者办理完成入院手续。(3)门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况；预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估。(4)对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持.6 .何谓诊疗过程中的不同阶段？答：患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段.诊疗阶段发生变化时，责任主体也随之发生改变。在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。

7、当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。7 .首修医殍如何保障医疗行为可追冽？答：首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务,并及时完成医疗记录。8 .非本医疗机构诊疗科目范国内鹿病，无法提供诊治，如何做到首诊负责？答：如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。9 .如果借用他人信息挂号，是否承担首修

8、负责制的主体责任？答：如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。10 .互联网医疗是否存在首套责任？答：互联网医疗服务的首诊责任管理按照国家卫生健康委发布的互.联网诊疗管理办法（试行）互联网诊疗监管细则（试行）等有关规定执行。（胥雪冬、徐昕晔、李西英、李珊）二、三级套房制度2018年第一2023年第二版版1.何谓查房？2何谓患者评估？3 .医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”?4 .何人可为患者提供评估服务？5 .如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？6 .如何确立患者评估的时

9、间框架？7 .如何理解三级查房？8为什么要实行科主任领导下的三级杳房？1 .何谓查房？2 .何谓患者评估？3 .医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”?4 .何人可为患者提供评估服务？5 .如何使用患者评估的结果，指导医务人员的诊疗活动？6 .如何确立患者评估的时间框架？7 .如何理解三级查房？8为什么要实行科主任便导下的三级杳房？9 .科室人力资9.科室人力资源不足，如何实源不足，如何实施三级查房？施三级查房？10 .如何理解各级医师的医疗决策和实施权限？11 .如何理解查房周期？12 .为什么要设置不同级别医师杳房周期？13 .是否每次查房都需要记录？14 .查房行为规范包括哪些？15

10、尊重患者包括哪些内容？16 .如何保护患者隐私？17 .有条件的医疗机构如何开10.如何理解各级医师的医疗决策和实施权限？I1.如何理解查房周期?12 .为什么要设置不同级别医师查房周期?13 .是否每次查房都需要记录？14 .查房行为规范包括哪些？15 .尊重患者包括哪些内容？16 .如何保护患者隐私？17 .有条件的医疗机构如何开展护理查房？展护理查房？18 .有条件的医18方条件的医疗机构如何开疗机构如何开展药师杳房？展药师杳房？（T定义指患者住院期间，由不同级别的医师以杳房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的

11、三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3 .医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4 .医疗机构应当严格明确杳房周期。工作日每天至少杳房2次，非工作口每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少杳房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5 .医疗机构应当明确医师杳房行为规范，尊成患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6 .开展护理、药师杳房的可参照上述规定执行。【拜义】1 .何调查房？答：杳房是指医护人员在病房

12、里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查、评估患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。2 .何谓患者评估？答：由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，井结合患者心理、家庭和社会因素进行分析、综合判断，据其结果制订诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。3 .医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”?答：医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评估人及资质

13、、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且规定由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。患者评估的重点拖围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资质的人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。4 .何人可为患者提供评估原务？答：由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他肉位卫生技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注

14、册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训与教育。患者评估和再评估是一个医疗质量管理的重点过程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能.因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对进行急诊患者评估的人员资格进行明确规定。每一个专科必须在执业范国、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行患者评估。5 .如何使用患者评估的结果,指导医务人员障一版:医师）的妙疗活动？答：医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估，明确患者的医疗和护理服

15、务需求，并将评估结果记入住院病历中。患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。为r尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医疗机构应规定各科完成患者评估的时间框架，尤其是医疗和护理评估。6 .如何确立患者评估的时间梅架？答：患者评估的时间框架取决于许多因素，包括医疗机构为患者提供的服务类型、治疗的曳杂程度、持续时间及治疗过程中的病情动态变化。医疗机构可以对不同的部门和服务规定不同的患者评估时间框架.参与患者服务的相关人员能及时获得这些评估信息。至少包括但不限于以卜.内容。在紧急

16、情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估。当紧急手术前没有时间为急诊手术患者记录完整的病史和体检时，在病历中必须花一个包含术前诊断的简要病情记录。初次医疗和护理评估结果在患者入院后24小时内或根据病情在更短的时间内完成，应明确患者最紧急或最重要的治疗需求。根据急诊科患者需求和病情初次评估决定患者去向，包括回家休养、留观、收入住院、转院等。(4)在麻醉或手术、介入治疗前应完成相关评估记录。对急、危重症患者的评估。应及时完成是否应进人重症医学科诊疗的评估。诊疗过程中应及时对患者进行再评估，以判断患者对治疗的反应，适时调整医疗、护理方案，或根据评估结果确定出院或转院

17、。住院时间一个月以上或明显超过本科室平均住院天数的患者，应每月或及时进行一次再评估。患者评估结果应记录在住院（第二版删除）病历中。7 .如何理解三级查房？答：三级杳房，重在表明对于每一位住院患者都必须有三种不同级别的医师开展查房活动。医疗机构应当根据本机构医师队伍和管理体制建在本机构的二级杳房和相应的诊疗体系,所谓三种级别，即分别具有岛级、中级和初级三个不同层次或资质的医师，包括但不限于科主任/（第二版删除）主任医师/副主任医师-主治医师-住院医师。8 .为什么要实行科主任（导下的三级查房？答：医疗质量管理办法规定科室主任是科室医疗质量安全的第一责任人，所有本科室的诊疗活动应在科主任领导F完成

18、，实行分级分层管理。科主任根据科室/病区床位、工作以、医师的专业资质层次和能力等要索可组建若干个医疗团队（或称主诊医师制、医疗组长制、主任医师制等）,指定医疗团队的负贡人（含医疗组长、主诊医师和带蛆的主任医师/副主任医师等）,中间级别和最低级别的医师可参照职称、个人技术能力等因素选拔和认定，报医疗管理部门审核和相关委员会批准并定期调整。科主任可以同时担任医疗团队的负责人。医疗团队的负责人应对本团队（第一版：本组）经治患者的诊疗活动承担责任；为确保医疗质量与安全，医疗管理部门应对各级各类人员有明确的闵位职责与技能要求。医疗团队的组织模式可以多样化，应根据本机构的功能任务、专业设置、医疗资源分布以

19、及科研教学需求等要素，确立适合于本医疗机构运行需要的三级查房和诊疗责任体系，应采用本机构官方文件形式予以公布，医疗管理部门应履行监管责任。9 .科室人力责源不足，如何实三级杳房？答：医疗机构应当根据本机构医疗服务能力提供的实际情况，结合当地患者的医疗需求合理设置临床科室，积极配置相关科室必需的人力资源。对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的医师进行诊疗管理的专业部门/科室，医疗机构可采用专业类别相同或相近的专业部门/科室合并运行，或实行大外科、大内科管理体制开展医疗活动。确无法满足要求的，应当停止提供相关住院诊疗服务。10 .如何理解各级医部的医疗决策和实*权限？答：医疗行为权限分为两#

20、：医疗决策权限和医疔实it权限。医疗决策权限是指医师或医疗团队根据患者评估和医疗机构、医疗团队或医师个人的诊治能力制定患者个性化的诊疗方案，一般情况下，对于门、急诊患者，限于具备独立承担责任能力的门、急诊医师；对于住院患者，限于科主任、医疗团队负交人或医疗管理部门指定的医师。医疗决策权限的具体内容在不同医疗场所可有不同，以保证医疗质量与安全为目标，由医疗机构和所在专科共同制定。医疗实施权限是指患者的诊疗方案制定后，逐项予以实施的权限，每一位医师应当根据其个人能力经医疗机构授权后方可拥有相应权限。医疗行为的医疗决策权限包括但不限于诊疗方案的制定与确认，特别是手术（含介人、内镜卜.手术）、麻醉等高

21、风险操作的决策权；医疗行为的实施权限包括但不限于处方权、特殊药品处方权、会诊权、手术（含介人、内镜卜手术）、麻醉等高风险操作的实施权等，部分实施权限与决策权限是重叠的。医疗机构应重视对本机构各级医师医疗决策和实施权限的评价与授予工作，方本医疗机构发布的工作制度与实施管理文件，根据医疗机构功能定位、医疗技术更杂性和医师个人能力不同，通过相关的组织与评估流程，对不同的医师授予不同的医疗行为的决策权限和实施权限，记入个人技术档案，相关信息在医疗机构内部予以公布。医疗机构应对各级医师的医疗决策权限和实施权限开展定期及不定期的评估，并根据评估结果进行动态调整。11 .如何理解查房周期？答：所有患者必须有

22、三个不同级别的医师来实施查房等诊疗管理，医疗机构应当严格明确杳厉周期，不能少于要点规定的要求。作为住院患者，工作日每天至少接受查房2次，非工作日每天至少接受查房1次。作为医师，可以一个医师完成杳房，也可以几个医师共同杳房；其中，最高级别的医师每周至少杳房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。要点中规定的杳房频次是最低要求，科室和医师应当根据患者痛情和工作需要，对病情危重或病情变化存在不确定性的患者提高查房频次,以保障医疗质量安全。12 .为什么要设立不同级别医庠查房周期？答：患者住院期间，限于病情的个体性和诊疗措施的落实，不可避免地出现病情的变化甚至恶化，定期或根据病情不定期查房是随时、及时了

23、解患者病情变化的基本措施，同时，医师的个人专业知识及行为倾向也难以避免存在病情观察遗漏或片面等情况，多人、多次查房是尽地避免这类情况发生的重要手段。13 .是否每次查房都需要记录？答：杳房过程或结果，原则上应当在当天的病历记录中方所体现，病情稳定时可以每2-3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外）,病情不稳定时应随时记录。医崛作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医咽）应当在病程记录中说明其合理性和必要性。14 .查

24、房行为规范包括募些？答：医疗机构应当明确本机构的杳房行为规范，包括但不限于以下儿项。(1)上级医师查房一般有下级医师陪同。(2)查房前，医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。(3)首次查房时，医师应当对患者做自我介绍C(4)医师要仪容端正、衣着整齐。杳房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗相关的话题。15 .尊重羸者包括弊些内容？答：包括但不限于以下儿项。尊重患者的知情权和隐私权。尊重患者的诊疗选择权，主动提供替代方案并陈述优缺点供患者或其法定代理人选择时参考C(3)不得有侮辱、岐视性语言。(4)在患者心理、家庭承受能力可及的范囤内实施诊疗活动，以保护患者的尊严。16 .如何保护患者总私？

25、答：检杳患者身体时应当适当遮挡，避免无关人员窥视，不可在公开场合谈论患者相关信息。患者痛情、治疗及预后等情况应与其本人或其法定代理人沟通，并予以说明，不得向其他无关人员泄露。17 .有条件的医疗机构如何开展护理查房？答：护理查房是指不同级别的护理人员按照（第版：运用）护理程序开展患者评估，提出护理解决方案的护理活动，以保证患者照护过程中的质质和安全，进行护理工作协调，提鬲护理工作效率。rrM国内外专科护理发展新动态。（第二版删除）护理主管部门应当根据本机构的护理队伍及能力对本机构的护理查房体系（含级别和架构、人员资质等）予以确认，并明确各级护理查房内容和频次（第一版：期限）。医疗机构应积极推动

26、护士、医师或/和药师等人员联合杳房，更加有利于患者诊疗决策的全面性、综合性，以及促进团队沟通和体现集体合作精神.18 .有条件的医疗机构如何开展药师查房?答：临床药师通过参加医师杳房或单独杳房，了解患者病情及治疗情况，参与临床医师的药物治疗方案的制定、执行和修改，为患者提供用药教育、用药咨询等药学监护服务，为医疗团队提供药学技术支持，其目的是促进合理用药，减少药物治疗风险。药师杳房主要针对重点患者（例如，多病多药、脏器功能不全、术前术后、药物治疗毒副作用较大、对已有药物疗效不佳的危重患者、应长期用药但依从性不佳等）进行，全面监护药物疗效及不良反应。医疗机构应积极推动药师、医师和护士等人员联合杳

27、房，更加有利于患1.诊疗决策的科学桃，以及（笫二版删除）促进团队海通和体现集体合作精神。（张勤、尹畅、钱莎秽、刘秋生、李礼安）三、会修制度2018年第一版2023年第二版1.为什么要开展会诊？2 .在什么情况下需要会诊？3 .为什么机构内的多学科会诊要由医疗管理部门组织？4 .在什么情形下可以发出急诊会诊申请？5 .如何理解“会诊发出”？6急会诊如何才能做到】。分钟1.为什么要开展会诊？6 .在什么情况下需要会诊？7 .为什么医疗机构内的多学科会诊要由医疗管理部门组织？8 .在什么情形下可以发出急会诊申请？9 .如何理解“会诊发出”？6急会诊如何才能做到10分钟内到位？7请求会诊和受邀会诊医师

28、应该具备什么资质？8 .会诊革格式及填写规范应包含哪些基本要素？9 .医疗机构应该制定哪些类型的会诊流程？10 .为什么要求会诊请求人员陪同会诊？11 .会诊意见或建议执行如何在病程记录中体现？12 .是否允许进行电话会诊？13 .国家对前往或邀请机构外会内到位？7请求会诊和受邀会诊医师应该具备什么资质？8 .会诊单格式及填写规范应包含哪些基本要索？9 .医疗机构应该制定哪些类型的会诊流程？10 .为什么要求会诊请求人员陪同会诊？I1.诊意见或建议的执行情况如何在病程记录中体现？12 .是否允许进行电话会诊？13 .国家对前往或邀请机构外会诊有哪些规定？诊布.哪些规定？14 .如何开展互联网医

29、院会诊和远程会诊？15 .门诊疑难病例会如何开展？16 .会诊结束的标志是什么？（T定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。2 .按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。3 .医疗机构应当统会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。4 .原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记求C会诊意见的

30、处置情况应当在病程中记求。5 .前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。【弄义】1.为什么要开展会修？答：根据中华人民共和国民法典中华人民共和国刑法的规定，医师必须按照疾病的诊疗规范开展医疗活动。【注】法律修改：民法典实施后，侵权贡任法废止。医学的专科化发展决定一名医师不可能对所有疾病都具备相应的诊治（第一版：诊疗）能力，因此专科专治是给予患者同质化诊疗的基础。同时，一位患者就诊时往往患有多种疾病，需同时开展诊疗，鉴于疾病诊疗规范和指南往往有定期或不定期的更新和修订（第一版：改变），医师不可能知晓其所方经治疾病的所方诊疗规范的动态变化，多学科合作是规范诊疗和保障医疗质以及患者安全的

31、重要举措。因此，如果医师不熟悉本专科以外疾痛的诊疗规范，除急诊抢救患者外，应经上级医师查房同意提请他科会诊。2 .在什么情况下借要会计？答：中华人民共和国医师法第二十二条规定，医师在注册的执业他围内，按照有关规范进行医学诊杳、疾病调杳、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案。【注】法律修改：医师法实施，执业医师法废止。如果患者所患疾病属于执业范围之外，应通过会诊转至相关科室开展诊疗；患者褥患本科疾病的基础上并伴随有执业范用外的疾病需要同时治疗（第一版：诊疗），应在积极治疗本专业他用疾病的基础上，请求会诊协助诊疗或严格按照该疾病的诊疗规范实施诊疗。医疗机构应存院内会诊管

32、理相关制度与流程，包括会诊医师资质与职贡、会诊时限、会诊汜录书写等要求。3 .为什么医疗机构内的多学科会计要由医疗管理部门组织？答：多学科会诊是指同时邀请两个及以上学科参与的会诊，需要涉及跨部门/科室、跨专业领域的活动，为了确保多学科会诊的效率与质量，应由医疗管理部门负贡组织会诊。具体有以卜几个优势：一是可以提高会诊的效率和及时性；二是便于有效协调院内相关医疗资源；三是对会诊质房进行有效监管；四是对参与多学科会诊医师的资质进行把关等。4 .在什么情彩下可以发出急会生申请？答：当患者罹患疾病超出了本科室诊疗他围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救,此种

33、情形可以发出急会诊申请，并要求受邀科室医师10分钟内到达。为了避免造成有限的医疗资源浪费，提高急会诊的质总与效率，邀请会诊的医师需要严格把握急会诊指征。同时，医疗机构应当对急会诊的申请予以监管。5 .如何理解“会修发Hr?答：根据医疗机构自身实际情况制定制度与流程，明确“会诊发出”的定义，可以以电话呼叫、电子或纸质申请单发出等形式进行定义医疗管理部门需明确本机构“会诊申请收到”的定义，即以接听电话，收到电子、纸质申请单等形式进行定义。急会诊必须采用即发即达的通知方式，如电话通知，急会诊的巾请单不需送达应邀会诊科室。6 .急会修如何才能做到10分仲内到位？答：医疗机构应当重视急会诊的10分钟到位

34、原则，制定急会诊到位流程，定期组织演练；保证才效的通信方式、急会诊院内行走路径、电梯快速运送等畅通；合理调配医务人员以确保急会诊及时到位。急会诊记录单应明确记录邀请会诊时间和会诊到达时间，并具体到分钟。7 .请求会计和受建会医方应该具备什么贵及？答：请求会诊和受邀会诊医师的业务水平是会诊质殖的重要保障，医疗管理部门应对会诊相关医师的资质进行规定，以保证会诊质.量，提高会诊双方及患者的满意度。普通会诊应由主治及以上技术职称医师或三级杳房医师中的中级及以上的医师提出；多学科会诊的请求人员原则上为科主任、主诊医师、医疗组长、带组的主任医师等医师；邀请机构外专家会诊原则上应征得科主任同意及医疗管理部门

35、批准。非特殊原因，不得越级开展工作。普通会诊受邀医师应当具有主治医师资质或医疗管理部门认定的医师。急会诊的请求医婶和受遨医师不受资质限制，但应首选在岗的最高资质医师。8 .会计单格式及填写规他应包含舞些基本要素？答：会诊单至少应由以卜几个要素组成，住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间（时间记录到分）、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间（时间记录到分）。9 .医疗机构应该制定鼻些类型的会论流程？答：医疗机构制定的会诊流程包括但不限于以下类型。机构内普通会诊流程。（2）机构内急会诊流程。机构内多学科会诊流程（含全院大会诊）。邀请机构外专家会诊

36、流程。（5）被邀请至外机构会诊流程。远程会诊流程。10 .为什么要求会计请求人员陪同会诊？答：会诊是一个短时间完成的诊疗协商过程，为便于受邀会诊医师尽快并准确了解会诊患者的病情，请求会诊人员应向受邀会诊医师介绍患者基本情况和诊疗过程，并清晰、准确表明会诊目的、会诊要求，以便提高会诊效率。急会诊请求方必须全程陪同。会诊请求人员陪同会诊，也是对受邀会诊医Mi的尊重.11 .诊意见或建议的执行情况如何在病程记录中体现？答：会诊请求人员应当在病历中将会诊意见或建议的执行情况进行记录，对未执行的会诊意见或建议应在病程汜录中注明理由。12 .是否允许进行电话会建？答：医疗机构内的会诊，属于医师诊疗行为范附

37、，依据中华人民共和国医师法规定，必须亲自诊杳、调杳，并按照规定及时填写病历等医学文书，故医师必须到现场亲自诊查患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇有紧急抢救，可以在电话中先进行病情交流，同时尽快赶到现场会诊。电话交流不能代替急会诊10分钟内到位的要求。（第一版表述为：医疗机构内的会诊医师必须到现场亲自诊杳患者，不允许以电话形式进行会诊。若遇有紧急抢救，会诊医师一时无法在10分钟内到达现场时，可以在电话中先进行病情交流，随后再到现场会诊。）13 .国家对前往或邀请机构外会诊有哪些规定？答：参照原卫生部于2005年4月颁市的医师外出会诊管理暂行规定执行。14 .如何开展互联网医院会冷和远程会建？答

38、：按照国家卫生健康委于2018年颁布的互联网医院管理办法（试行）互联网诊疗管理办法（试行）远程医疗服务管理规范（试行）执行。15 .门卷疑难病例会修如何开展？答：医疗机构应当按照医疗机构门诊质量管理暂行规定，根据自身实际情况，制定门诊疑难病例会诊管理相关制度和流程，明确本机构门诊疑难病例会诊的范困、会诊的形式及会诊的程序。16 .会诊结束的标志是什么？答：受邀会诊医师根据本次会诊情况完成会诊意见书写视为本次会诊结束。（李西英、李珊、肯雪冬、徐昕晔、李明）四、分级护理制度2018年第一版1 .何谓分级护理？2 .国家分级护理管理相关指导原则有哪些？3 .特级护理，一级护理、二级护理、三级护理的适

39、用情况有哪些？4 .住院患者病情和（或）自理能力评估的内容有哪些？5 .如何明确标识护理级别？（一）定义2023年第二版1 .何谓分级护理？2 .国家分级护理管理相关指导原则有哪些？3 .特级护理、一级护理、二级护理、三级护理的适用情况有哪些？4 .住院患者病情和（或）自理能力评估的内容有哪些？5 .如何明确标识护理级别？指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。（二）基本要求】医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。2 .原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。3 .医护人员应当根据患者病

40、情和（或）H理能力变化动态调整护理级别C4 .患者护理级别应当明确标识。【拜义】1 .何谓分级护理？答：分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行分级别护理。护理级别依据患者病情和自理能力分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与患者病情和（或）自理能力相适应的护理级别，并给予相对应的标识提示,从而保障患者安全，提高护理质垃。分级护理制度作为重要的护理工作制度之一，在保证护理服务质量、确定临床护理人员编制、合理配置护理人力资源、制定护理服务收费标准等方面发挥着重要的作用。2013年，原国家卫生计生委颁布了中华人民共和国卫生行业标准WS/T4

41、31-2013护理分级，明确了分级护理的定义、基本要求以及患者自理能力的评估依据及标准。为使分级护理在临床上更具有可操作性，推进医疗机构临床护理服务质限持续改进，促进优质护理服务持久、深入发展，原国家卫生计生委又对分级护理制度的定义、核心要点、护理要求、制度督杳最化及落实流程进行了补充和细化。2 .国家分级护理管理相关指导原则有舞些？答：原卫生部1982年颁布的医院工作制度中规定：患者人院后，应根据病情决定其护理级别，划分为特级、一级、二级、三级护理4个级别。2009年原卫生部印发的综合医院分级护理指导原则（试行）中提出，依据疾病的轻重缓急和患者的自理能力来确定护理级别，首次将患者的自理能力引

42、入分级护理之中。如何确定患者的自理能力，在文件中没有统一的标准。2013年，原国家卫生计生委颁布了中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013护理分级（注：2023年08月29日发布WS/T431-2023护理分级标准，2024年02月01日实施），明确了采用BarthC1.指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据BarthC1.指数总分，确定自理能力等级，井提出临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务，根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。为各级各类医疗机构制定和执行本机构分级护理制度及护理工作服务标准提供基本遵循.可见，患者护理级别的确定应是在医护充分沟

43、通之后，由医生开具护理级别医短，护士有效执行，并做到能级对应。3 .特级护理、一级护理、二级护理、三级护理的适用情况有M些？答：护理级别由医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定。特级护理：适用于维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，殖时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间筋要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。二级护理：适用于病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且H理能力中度依赖

44、的患者。三级护理：适用于病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无须依赖的患者。4 .住院患者病情和（或）自理能力解估的内容有舞些？答：住院患者的病情由主治医师进行评定，分为病危/抢救、病重/病情不稳定、病情稳定/康复期，需根据病情变化及时评定。患者自理能力采用BartheI指数评定证表对日常生活活动，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上卜.楼梯10个项目进行评定（见表4-1）,将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无须依赖四个等级（见表4-2）。患者新入院（转入）、出院、手术当天、术后第一天时，护士需对患者进行

45、自理能力评分，当出现其他特殊情况，如病情变化等需重新评分。表47BartheI指数（BI）评定量表序号项目克全会立室都分用到有极大翦助完全依麟1迂金10502洗澡503修伤504穿（脱）衣10505控制大便10506槿制小便10507加展10508笫移床椅1510509行夷平地15105010接播上下1050Bartho1.指数评定量表总分：分注：根据患者的实际情况,在每个项目对应的得分上画引自WS/T431-2023护理分级0表4-2自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度篁度依艘总分W40分全都鬻要他人照护中度俊麻总分4160分大都分需他人髅岁轻度假帙总分61.99分少都分将他人照

46、举无果能总分100分无寄他人照护注：引自WS/T431-2023护理分级5 .如何明确标以护理级别？答：为r更好地落实各级别护理要求，各医疗机构应明确各级护理标识，护理标识需在患者床头卡、床位图（含电子信息用等患者信息载体中体现，使其在护士临床工作中发挥显著的提醒作用.当患者护理级别出现变化时需同步调整护理标识。由于我国医疗机构众多，各医疗机构传统习惯差异较大，建议用颜色来表示护理级别，包括但不限于以卜几种。特级护理（特护）一般用红色标记，其护理的对象是病情危重或重大手术后的随时可能发生意外，需要严密观察和加强照护的患者。一级护理用粉红色标记，表示重点护理，但不派专人守护。（3）二级护理用蓝色标记，表示病情无危险性，主要是照顾病情稳定的重症恢复期患者，年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的患者。三级护理是普通护理，用绿色标记或不做任何标记。（李环廷、魏丽丽、王平、林警、余双彬）五、值班和交接班制度2018年第一版1.为什么要建立“全院性医疗值班体系”？