2024心力衰竭基层诊疗与管理指南（完整版）.docx

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1、2024心力衰羯基层诊疗与管理指南（完整版）心力衰弱（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难.为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会等多个组织、机构联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订r中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：I类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗

2、；n类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗,其中11a类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的,IIb类推荐指彳关证据/观点尚不能被充分证明方用和/或才效，可考虑应用；In类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能方害的操作或治疗，不推荐使用。对证据级别的表达如卜：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析;B级,证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。一、概述要点提示1心衰是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征1中国心衰患病率逐年匕

3、升，尤其是在老年人群中1按左心室射血分数(IeftVentriCUIarejeCtionfraCtion,1.VEF)进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰(heartfai1.urewithreducedejectionfraction,HFrEF)、射血分数改善的心衰(heartfai1.urewithimprovedejectionfraction,HFimPEF)、射血分数轻度降低的心衰(heartfai1.urewithmi1.d1.yreducedejectionfraction,HFmrEF)和射血分数保留的心衰(heartfai1.urewithpreservedejection

4、fraction,HFpEF)1按发病时间和进展速度进行分类，心衰分为慢性心衰和急性心衰1心衰的发展可分为a、B、C、D4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的重要性(一)定义心衰是一种更杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。（二）流行病学据报道，2015年我国35岁及以上人群心衰患病率为1.3%。2017W镇职工医疗保险数据显示，我国城镇居民标化的心衰患病率为1.1,25-64岁为0.57%,6579岁为3.86%

5、,80岁及以上为7.55%,估计我国心衰患者达1210万，心衰发病率为275/10万人年，2564岁为158/10万人年,6579岁为892/10万人年,80岁及以上为1655/10万人年,我国每年新增心衰患者约300万,我国心衰住院患者出院后30d、1年和3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%。由于心衰相关危险因素的流行与人口老龄化加剧，预计未来我国心衰疾病负担仍呈上升趋势。（二）分类及诊断标准1 .根据1.VEF分类：分为HFrEF、HFimPEF、HFmrEF和HFpEF。2 .根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。慢性心衰患者的症状和体征是在原有慢性心脏病

6、的基础上逐渐显现的,急性心衰患者的症状和体征则是突然出现，或是在慢性心衰的基础上突然加币:，需要立即给予医疗干预。(四)心衰的发展阶段心衰的发生和进展可分为4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的垂耍性C二、病因及诱因要点提示1心衰的主要病因包括冠心病、高血压、扩张型心肌病和心脏海膜病等1心衰患者常合并心房颜动、糖尿病、贫血、慢性肾脏病1心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发(一)病因原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，详见表3c除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。识别病因是心衰诊断的重耍组成部分,有助于尽早采取特异性或针对性的治疗方法.(二)诱因感染、心律失常、肺栓塞、电解质紊乱和

7、酸碱失衡、肾功能损害、贫血、缺铁、静脉补液过快或过多、强烈的情绪反应、过度的身体活动、损害心肌或心功能的药物、慢性心衰治疗药物的不规他停用或减增等均可诱发心衰。中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告(2022年)显示，住院心衰患者的主要病因，冠心病占59.9%、扩张型心肌病占12.2%、心脏爆膜病占9.3%;常见合并症依次为高血压(58.3%)、心房微动/扑动(34.8%)、糖尿病(27.4%)、贫血(25.3%)、慢性肾脏病(12.8%)、卒中/一过性脑缺血发作(13.5%)低钠血症(9.8%)和慢性阻塞性肺疾病(8.7%)三、诊断及病情评估要点提示1心衰诊断应基于病史、体格检杳和辅助检杳(I

8、,C)1心衰的主要症状包括呼吸困难、疲乏和水肿1心衰诊断及评估的常规检杳包括心电图(I,C)、胸部X线片(1,C)、血及尿液分析(1,0、利钠肽检测(I,A)、超声心动图(I,C)(一)诊断心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检行(I,C),完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。1 .症状和体征(1)主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。(2)不典型症状：夜间咳嗽、纳弟、抑郁、心悸、头晕等。(3)特异性体征：颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第二心音(奔马律)、心尖搏动向左或左N移位、心界扩大。(4)非特异性体征：体重增加、水肿、肺部湿啰音

9、、心动过速。2 .常规检查(1)心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查(1,0。(2)胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X纹片检查，查看是否有肺水肿/肺淤血和心脏增大征象（I,C）。（3）血及尿液分析：所有怀疑心衰的患者均应检查血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素如肌肝或估算的肾小球滤过率（estimatedg1.omeru1.arfi1.trationrate,CGFR）,肝功能、胆红素，铁果白、转铁式白饱和度,空腹血糖、糖化血红蛋白，血腑，以及促甲状腺激索等（I,C）。（4）生物标志物：血浆利钠肽：血浆利钠肽旧型利钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）或

10、N末端B型利钠肽原（N-termina1.pro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP）水平升高可辅助诊断心衰。BNP35ng/1.、NT-proBNP125ng/1.时通常可排除心衰。推荐血浆利钠肽检测常规用于心衰的筛查（Ha,B）、诊断和鉴别诊断（I,A）、病情严重程度和预后评估（I,A）。出院的检测利钠肽可辅助评估心衰患者出院后的心血管事件风险（I,B）o多种心血管和非心血管疾病可导致BNP/NT-proBNP水平升而，这可能影响其诊断心衰的准确性，常见的影响因素包括心房儆动、高龄和好功能不全等，详见表4。值得注意的是，在肥胖患者中BNP/NT-proBN

11、P水平可能降低；脑啡肽的抑制剂可抑制BNP降解，而对NT-PrOBNP没彳明显影响。心脏肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)：用于急性心衰患者的病因分析和预后评估。严重心衰患者CTn水平可能会升高，是由于心肌供依和需氧之间的不平衡，心肌局部发生缺血损伤，CTn升高的心衰患者死亡风险增加。其他：包括反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2(so1.ub1.esuppressoroftumorgenicity2,SST2)、半乳糖凝集索3(ga1.ectin-3,Ga1.-3)及生长分化因子15(growthdifferntiationfactor15,GDF-15)也

12、有助于心衰患者的危险分层和预后评估。(5)超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检杳(I,C),评估心脏的结构和功能，了解房室大小、心室收缩舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉高压等信息。3.特殊检杳用于进一步明确心衰的病因和病情严重程度，若基层医疗卫生机构不能完成，可将患者转诊至上级医院以完善相关检直。(1)心脏磁共振(CMR):当超声心动图成像不佳时，推荐行CMR评估心肌的结构和功能(I,C);对疑似浸润性心肌病、法布雷病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉样变病、心脏结节痛、血色病的患者应行CMR以明确诊断(I,C);对于扩张型心肌病(DCM)患者，可行CMR以区分缺血性与甘缺血性

13、心肌损伤(Ha,C),(2)冠状动脉造影：对于药物治疗后仍方心绞痛的患者，以及合并方症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者应进行冠状动脉造影检查(I,C);有冠心病危险因素、无创检杳提示存在心肌缺血的患者可行冠状动脉造影(11a,Oo(3)冠状动脉CT血管成像(CTA):对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的患者，可行冠状动脉CTA以排除冠状动脉狭窄(113,C)0(4)核索心室造影及核索心肌灌注和/或代谢显像：当超声心动图未能作出诊断时，可使用核索心室造影评估左心室容量和1.VEF(11a,Oo对于冠心病合并心衰患者，行心肌核素显像和/或代谢显像评价心肌缺血和活性也许是方益的，

14、可用于指导冠状动脉血运重建策略(1.ib,B)o对疑诊转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变的患者，推荐应用焦磷酸盐心脏显像进行诊断(I,B)o(5)6min步行试验:心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐必和心衰严重程度(I,C)。6min步行距离45Om为轻度心衰，6min步行距离221mo1.1.(2.5mg/d1.)或eGFR30m1.min-11.73m-25.0mmo1.1.妊娠期妇女。(3)使用方法：使用MRA期间应避免同时使用补钾剂,除非出现低钾血症。启动MRA治疗后3d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，后续每3个月监测1次。(4)不良反应：主要为肾功

15、能恶化和高钾血症C血钾55mmo1./1.或eGFR30m1.min-1.1.73m-2时，应考虑减量并密切观察。血钾6.0mmo1./1.或eGFR20m1.min-11.73m-2时应停用。肾功能恶化或高钾血症的进展往往是疾病进展的表现，除诚信或停用MRA夕卜，还要评估整体治疗方案和其他导致高钾血症的原因。此外，螺内所可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症，为可逆性。5.SG1.T-2i要点提示1有症状的HFrEF患者应使用SG1.T-2i,以降低心哀加重和心血管死亡风险(I,A)1使用期间需定期监测肾功能和血糖水平，注意泌尿生殖系统感染、容量状态、雨症酸中毒症状，必要时调整治疗方案对于NYHA心

16、功能11IV级、1.VEFV40%的HFrEF患者，在指南指导的药物治疗(guide1.ine-directedmedica1.therapy,GDMT)基础上，使用达格列净或恩格列净可降低心衰加重事件(因心衰住院或急诊静脉注射治疗)和心血管死亡风险。(1)适应证：对于有症状的HFrEF患者，应使用SG1.T-2i(达格列净或恩格列净)(I,A列(2)禁忌证：SG1.T-2i过敏。妊娠或哺乳期妇女。eGFR25m1.min-11.73m-2时禁用达格列净，eGFR20m1.min-11.73m-2时禁用恩格列净。症状性低血压(收缩压90mmHg)。(3)使用方法：达格列净、恩格列净的推荐剂冠均

17、为每日Iomg.视患者基线血压、体重、血容量及血糖等情况，起始剂地可减半。起始治疗前，应评估患者是否有酮症酸中毒、泌尿生殖系统感染、低血糖、脱水、低血压和肾前性肾功能衰竭等的风险。起始治疗时需监测肾功能，并定期复杳。尽管起始治疗时eGFR会轻微卜.降，但长期使用对肾脏有保护作用,需监测血糖水平，并根据需要调整其他降糖药物的剂域。需注意识别并避免可能导致雨症酸中毒的危险因素。应避免在手术或应激事件后24h内使用SG1.T-2i0定期评估患者的容量状态，特别是对于年老、体弱或服用利尿剂的患者,需要调辂利尿剂和液体摄入心(4)不良反应：泌尿生殖道感染：建议患者注意外阴部卫生，适硬饮水，需定期评估患者

18、尿路感染的症状和体征，并及时治疗。附症酸中毒：如患者出现酮症酸中毒可疑症状，如多尿、口渴、乏力等，应立即检测血附体和动脉血气，一经确诊，立即停药。6 .新型可溶性鸟甘酸环化施(so1.ub1.eguany1.atecyc1.ase,sGC)刺激剂要点提示1对于近期心衰加重的1.VEFV45%的患者，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心哀住院风险(Ha,B)1维立西呱起始剂成为25mgd,逐步滴定至IOmg/d1妊娠期妇女、严重肾功能不全以及症状性低血压患者避免使用sGC剌激剂维立西呱是一种新型口服sGC刺激剂，直接刺激sGC,增加环鸟甘酸(cyc1.icguanosinemonophosp

19、hate,cGMP)合成，增加其对内源1一氧化氮(NO)的敏感性,通过修复受损的No-SGC-CGMP通路，改善心肌重构和肾脏血流。研究显示维汇西呱可降低近期发生心衰加事事件的慢性HFrEF患者的心血管死亡或心衰住院风险，旦安全性、耐受性良好。(1)适应证：对于近期发生过心衰加重事件(如住院、急诊应用除脉利尿剂)的有症状的HFrEF患者(1.VEFV45%),可考虑在现有指南推荐的心衰治疗的基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡或心衰住院风险(11a,B)o(2)禁忌证：妊娠期妇女。(2)eGFR15m1.min-11.73m-2,(3)使用方法：起始剂量为2.5mg每日1次，与食物同服，每2周

20、左右剂量加倍，最终滴定至10mg/d的目标剂量。如患者出现症状性低血压或收缩压90mmHg,建议暂时下调剂量或停用.不推荐与磷酸二酯蟀-5抑制剂或长效硝酸盐同时服用，因可能增加低血压风险。7 .伊伐布雷定要点提示1对于已使用GDMT,但心率仍370次min的窦性心律的HFrEF患者，当B受体阻滞剂达到推荐剂肽或最大耐受剂(11a,B)或不耐受时(I1.a,C),可考虑使用伊伐布福定，以降低心衰住院和心血管死亡风险1需根据心率调整伊伐布福定的使用剂量，以便静息心率维持在55-60次min伊伐布留定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流(If),戚慢心率。(1)适应证：窦性心律的有症状的HFrEF患者，

21、合并下列情况之一时可考虑使用伊伐布宙定：对使用GDMT后B受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然37。次min的患者(Ha,B)。心率70次min,对0受体阻滞剂不耐受或存在禁忌证者(11a,C)o(2)禁忌证：患有病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞者。治疗前静息心率60次min0重度肝功能不全。血压90/50mmHg。急性失代偿性心衰。(3)使用方法：起始剂量为2.5mg每日2次，治疗2周后，根据心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg,使患者的静息心率控制在60次min左右，不宜低于55次min,最大剂成为7.5mg每日2次。患者发生心房颤动时，使用伊伐布市定无法

22、控制心室率。使用伊伐布宙定期间应监测心率和QT间期，应避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂(如伊曲康喋、红霉素、克拉霉素)合用。(4)不R反应：光幻症：出现闪光现象时一般无需调整剂量，出现视觉功能恶化时需停药。心动过缓：心率50次min或出现与心动过缓有关的症状时，需减少剂量或停用。8洋地黄类药物要点提示1对于已使用GDMT后仍有症状的HFrEF患者，可使用地高辛，以减少心衰住院风险（11a,B）1推荐剂成为0.1250.25mgd,使用期间需监测血药浓度（维持在0.5-0.9g1.）肾功能和电解质1使用期间需监测不良反应，包括心律失常、胃肠道症状和神经精神症状等洋地黄类药物通过抑制Na+K

23、+-ATP酶，发挥正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导C（1）适应证：使用GDMT后仍方症状的HFrEF患者，可使用地高辛,以减少心衰住院风险（11a,B）（2）禁忌证：病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞，已植入永久性心脏起搏器者除外。心肌梗死急性期（24h）,尤其是存在进行性心肌缺血。预激综合征合并心房颇动或扑动。患有梗阻性肥厚型心肌病。存在严重低钾血症或高钙血症。（3）使用方法：地高辛01250.25mgd,老年、肾功能受损、低体重的患者可给予0125mg,每日或隔日1次。用药期间应监测血药浓度，建议维持在0.5-0.9g1.;监测肾功能、血钾、血钙、血铁。检测地高辛血药浓

24、度的最佳时机是在连续服用地高辛57d后，达到稳态浓度时.在患者出现疑似地高辛不R反应、肾功能变化、使用影响地高辛代谢或排泄的药物以及出现心肌缺血等情况时，也应检测地高辛血药浓度。适当的剂量调整和血药浓度监测策略对于确保地高辛治疗的安全性和有效性至关重要。（4）不良反应：心律失常：最常见为室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。胃肠道症状.神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。9 .中药慢性心衰的中医治疗强调辨证施治，通过调蜷患者的检体状态来改善症状和生活质疑，并有助于改善长期预后。慢性心衰患者常见的中医证型喜气虚血瘀证、气阴两虚证、阳虚水泛证、痰饮阴肺证、心阳亡脱证。

25、研究显示，对于已接受GDMT的HFrEF患者，联合应用芭茵强心胶餐12周可降低NT-PrOBNP水平,改善NYHA心功能分级、心血管复合终点事件（死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰加重需要静脉用药、卒中、心衰恶化患者放弃治疗）、6min步行距离以及生活质Gb在GDMT基础上加用隹参益气滴丸,可以改善6min步行距离、明尼苏达生活质埴评分。使用建议：在HFrEFGDMT的基础上，根据患者意愿和具体情况，可考虑选择相应的中药制剂作为辅助治疗方法。10 .其他药物(I)血管扩张剂：对于有症状但因存在禁忌证无法使用ARNI/ACEI/ARB的HFrEF患者，可考虑使用硝酸丽类药物C(2)改善能

26、结代谢的药物：曲美他嗪用干合并冠心病的HFrEF患者可能是有益的(11b,B)c对于合并帕金森病、帕金森综合征、震颜和严重肾功能损害的患者，禁用曲美他嗪。辅醐Q10、磷酸肌酸、左卡尼汀、烟酰胺腺喋吟二核甘酸(辅懒I)可能可以改善患者症状，但应在医师指导下使用。(3)多不饱和脂肪酸：补充s-3多不饱和脂肪酸(1.gd)可轻度降低慢性心衰患者死亡或因心血管原因再入院风险，对慢性心衰患者可能是有益的。I1.应避免使用或慎用的药物HFrEF患者应避免使用非二氢毗碇类药物(维拉帕米、地尔硫草)、索他洛尔、决奈达降、多沙嘎嗪、非雷体类抗炎药或Cox-2抑制剂、嚏理烷二阳类(罗格列酮和叱格列酮)、沙格列汀。

27、糖皮质激索可能导致水钠潴留，使用前应评估。（二）HFrEF的心脏植入型电子器械治疗要点提示1需熟悉HFrEF的器械植入指征，对有介入指征的患者建议转至上级医院的心血管专科评估、治疗，病情稳定后转PI基层医疗机构维续随访管理1对于优化GDMT36个月后仍有症状，窦性心率，1.VEF35%,存在左束支传导阻滞，QRS时限150ms的患者，推荐进行心脏再同步化治疗（cardiacresynchronizationtherapy,CRT）,以改善生活质最，降低心衰住院和死亡风险（I,A）1对于发生过血流动力学不稳定的室性心律失常患者，或者1.VEF35%,NYHA心功能11III级的HFrEF患者，推

28、荐植入植入式心律转复除颤器（imp1.antab1.ecardioverterdefibri1.1.ator,ICD）,以预防心脏猝死（I,A）1.CRT：恢复心脏收缩的协调性，有利于改善HFrEF患者的症状，改善生活质量,降低死亡风险。对于接受GDMT3-6个月后仍守症状的HFrEF患者，可酌情进行CRT。2.ICD:用F心衰患者心脏猝死的一级和二级预防C（1）一级预防：缺血性心脏病导致心衰的患者，优化GDMT36个月后，心肌梗死后至少40d且血运重建至少90d,预期生存期1年,NYHA心功能11I11级、1.VEF35%或NYHA心功能I级、1.VEFW30%时推荐植入ICD以预防心脏猝死

29、（I,A）o非缺血性心脏病导致心衰的患者，优化GDMT36个月后，预期生存期1年，NYHA心功能I1.11I级、1.VEFV35%时可植入ICD以预防心脏猝死（Ha,A）。（2）二级预防：对既往发生过恶性室性心律失常伴有血液动力学不稳定或心脏骤停事件，预计生存期1年且生活质最良好的HFrEF患者，推荐植入ICD,以降低死亡和心脏猝死风险（I,A）。3.心脏收缩力调器（cardiaccontracti1.itymodu1.ation,CCM）CCM可通过在绝对不应期对心室进行非兴奋性的电刺激，增强心肌收缩力。1.VEF25%45%、NYHA心功能U1.级且QRSV1.30ms（无CRT适应证）、药物治疗无效的HFrEF患者，可考虑使用CCM。（三）HFrEF的治疗流程要点提示1HFrEF治疗起始应以利尿剂处理液体潴留，随后使用