妇产科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告汇编3篇.docx
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1、医师职称晋升专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*20*年*月*曰医师职称晋升专题报告妇产科典型病例分析-一宫颈癌病史L病史摘要:刘*,女,22岁。主诉:阴道接触性出血半年。患者平时月经正常,半年前同房后阴道少量出血,未到医院诊治。近期同房后阴道出血较前增多,白带中夹有血丝,但无腹痛,无尿频、尿急、尿痛,无便秘、下肢浮肿。到我院就诊,妇检及宫颈病理活检后以“宫颈鳞癌”收入院。发病以来无发热,无恶心,呕吐,二便正常,无体重减轻。患者既往体健,否认手术及外伤史。月经规则、量中等、未婚,16岁开始性生活,有多个性伴侣,无生育史。2.病史分析:(1)患者为年轻女性,性生活开始
2、较早,性伴侣较多,性生活紊乱是宫颈癌发生的重要原因。(2)病史特点:阴道接触性出血半年。宫颈病理活检提示宫颈鳞癌。16岁开始性生活,有多个性伴侣。体格检查L结果:T36.8,P80次/分,R18次/分,BP10065mmHgo一般情况可,发育正常,营养中等,神智清楚,检查合作;皮肤黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大;头颅无畸形,巩膜无黄染;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音;心界无扩大,心率80次/分,律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音;腹平软,无腹壁静脉曲张,未触及腹部包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常;四肢活动正常,无畸形,无浮肿;神经系
3、统检查无异常。妇科检查:外阴已婚未产式;阴道:通畅,穹隆存在;宫颈:呈不规则菜花状,直径约4cm,触及时出血明显,宫旁无增厚;宫体:如正常大小、无压痛、活动好;附件:未触及包块。2.体格检查分析:(1)患者全身一般情况可,除妇科情况外,未发现明显异常体征,患者宫颈为不规则菜花状,触及时出血明显,宫旁无增厚,子宫及双附件未见异常,盆腔未触及包块,提示宫颈病变,高度怀疑宫颈恶性肿瘤。(2)体检特点:妇检见宫颈呈不规则菜花状,触及时出血明显。其余未发现其他异常体征。辅助检查1 .结果:(1)血常规:RBC3.3109L,Hb105gL,WBC4.3109Lo(2)肝、肾功能,胸片,心电图检查结果均正
4、常。(3) B超:子宫及双附件未见异常,宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(4) CT:宫颈肿瘤,腹盆腔淋巴结未见肿大。(5)宫颈活检:宫颈鳞状细胞癌级。2 .辅助检查分析:B超、CT提示宫颈部病变,宫颈病理活检可确诊为宫颈癌,B超、CT可提示盆腔及淋巴结情况以及有无盆腔转移。诊断与鉴别诊断L诊断:宫颈癌(Ib期)2 .诊断依据:(1)阴道接触性出血半年。(2) 22岁女性、未婚未育、但有性生活史,性伴侣多。(3)妇科检查:宫颈不规则菜花状,直径约4cm,触及时出血明显,宫旁无增厚。(4) CT:宫颈肿瘤,盆腹腔淋巴结未见肿大。(5) B超:宫颈部不规则强回声光团提示宫颈肿块。(6)宫颈病理
5、活检诊断为宫颈鳞状细胞癌。3 .鉴别诊断:(1)宫颈良性病变:宫颈糜烂、患肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等,根据宫颈活检病理诊断可以鉴别。(2)宫颈良性肿瘤:宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤质地比较硬,且有一定时间的病史;可扪及蒂部从宫颈管内延伸出来;宫颈乳头状瘤与宫颈癌的表现比较相似,但宫颈表面少有溃疡和糜烂,有反复发作的倾向,且没有周围组织的浸润性生长。(3)宫颈恶性肿瘤:原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移瘤,应注意原发性宫颈癌与子宫内膜癌并存的可能。应有身体其他部位肿瘤病史,宫颈组织学检查可以证实。(4)宫颈上皮内瘤样病变和宫颈原位癌:均可表现为阴道出血,但宫颈活检组
6、织学检查可帮助诊断及鉴别。治疗L治疗原则:患者较年轻,尽量保留卵巢内分泌功能,故应早期手术治疗。因局部菜花较大,应选择术前放化疗为手术创造条件。2.治疗方案:首选放疗及化疗使局部病灶缩小后再手术治疗。子宫肌瘤病史L病史摘要:张丽英,女,40岁。主诉:月经量多三年。患者既往月经正常,周期30天左右,经期4天,无痛经,每次月经来潮用卫生巾十多片。近三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片,有血块,伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力。生育史:G2Pl,10年前足月妊娠自然分娩;产后半年上环,因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显减少。发病以来,食欲
7、尚好,有尿频、无尿痛,时感腰酸、无明显腰痛,大便正常,无明显消瘦。既往身体健康,无身体其他部位出血病史,无抗凝药物使用史。否认肝炎、结核等传染病史;否认药物、食物过敏史;否认外伤及手术史。月经:13岁初潮,周期7/30天,量中等,轻度痛经,白带正常;生育家族史无特殊情况。2.病史分析(1)在询问月经量多的病史中,应重点询问出血时间与月经的关系,有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见
8、疾病的鉴别。妊娠并发症往往有停经史,伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛,可有组织物排出。子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经,出现贫血时可有头晕。功能失调性子宫出血可以发生在月经期,也可以发生在其他时间。(3)病史特点:三年来月经周期虽然正常,但经期延长至7天。月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块,伴下腹坠感。可见该患者月经经期延长,且经量增多的特点。体格检查1 .结果:T37.2,P90次/分,R20次/分,BP11080mmHgo一般情况可,发育正常,营养状况中等,表情自如,神志清晰,自动体位,检查合作;皮肤黏膜苍白,无黄染;全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官
9、无异常,巩膜无黄染,睑结膜苍白;颈软,气管居中,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大;胸廓无畸形,心肺体检未发现异常;腹平软,无压痛,无腹壁静脉曲张,肝脾肋下未触及;脊柱四肢正常。妇科检查:外阴发育良好,已婚已产式;阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味;宫颈正常大小、质地中等、光滑;宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛;两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。2 .体格检查分析:(1)患者除贫血貌外,全身一般情况尚可。妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块、无压痛。以上提示子宫病变可能。(2)体检特点
10、:妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛,两侧附件未触及肿块,无压痛。其余无明显阳性体征。该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断。辅助检查1.结果:(1)血常规:RBC29X107L,Hb54gL,WBC4.3109L,PLT189107Lo(2)B超:子宫大小12cmllcmIOcm,子宫前壁见5cmX5CmX5cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4cmX3cmX3cm稍低回声区,子宫后壁2.5CnlX2cmX2cm稍低回声区,向宫腔内突出,宫腔线不规则,双附件未见异常。(3)肝、肾功能,心电图,
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