生理止血原理.docx

《生理止血原理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生理止血原理.docx（7页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、生理止血、血液凝固与纤维蛋白溶解(血凝,凝血过程,抗凝,纤溶,血小板,止血功能(关键词：生理止血；血液凝固；血凝；凝血过程；抗凝：纤维蛋白溶解；纤溶；血小板；止血功能)小血管损伤后血液将从血管流出，但在正常人，数分钟后出血将自行停止，称为生理止血。用一个小撞针或注射针刺破耳垂或指尖使血液流出，然后测定出血延续的时间，这一段时间称为出血时间(b1.eedingtime)出血时间的长短可以反映生理止血功能的状态。正常出血时间为1-3分钟。血小板减少，出血时间即相应延长，这说明血小板在生理止血过程中有重要作用；但是血浆中一些蛋白质因子所完成的血液凝固过程也十分重要。凝血有缺陷时常可出血不止。生理止血

2、过程包括三局部功能活动。首先是小血管于受伤后立即收缩，假设破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反响，但持续时间很短。其次，更重要的是血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。接着，在局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白源转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。显然，生理止血

3、主要由血小板和某些血浆成分共同完成。一、血凝、抗凝与纤维蛋白溶解血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块，这一过程称为血液凝固(b1.oodcoagu1.ation)或血凝。在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白源转变为不溶的血纤维。血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。血液凝固后1-2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。血清与血浆的区别，在于前者缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的其他血浆蛋白质，但又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。血浆内具备了发生凝血的各种物质，所以将血液抽出放置于玻璃管内即可凝血。血浆内又有防止血液凝固的物质，称为抗凝物

4、质(anticoagu1.ant)0血液在血管内能保持流动，除其他原因外，抗凝物质起了重要的作用。血管内又存在一些物质可使血纤维再分解，这些物质构成纤维蛋白溶解系统(简称纤溶系统)(fibrin1.oyticsystem)o在生理止血中，血凝、抗凝与纤维蛋白溶解相互配合，既有效地防止了失血，又保持了血管内血流畅通。(一)血液凝固凝血因子血浆与组织中直接参与凝血的物质，统称为凝血因子(b1.oodc1.ottingfactors),其中已按国际命名法用罗马数字编了号的有12种(表34)。此外，还有前激肽释放酶、高分子激肽原以及来自血小板的磷脂等直接参与凝血过程。除因子IV与磷脂外，其余的凝血因子

5、都是蛋白质，而且因子H、V1.kIX、X、XI、刈以及前激肽释放酶都是蛋白酶。这些蛋白胸都属于内切前，即每一种辞只能水解某两种氨基酸所形成的肽键。因而不能将某一知肽链分解成很多氨基酸,而只能是对某一条肽健进行有限的水解。通常在血液中，因H、切、IX、X、XI、XU都是无活性的麻原，必须通过有限水解在其肽链上一定部位切断或切下一个片段，以暴露或形成活性中心，这些因子才成为有活性的晦，这个过程称为激活。被激活的酶，称为这些因子的“活性型”，习惯上于该因子代号的右下角加一“a”字来表示。如凝血酶原被激活为凝血醉，即由因子H变成因子11a因子Vn是以活性型存在于血液中的，但必须有因子HI(即组织凝血激

6、酶)同时存在才能起作用，而在正常时因子HI只存在于血管外，所以通常因子VII在血流中也不起作用。表3-4按国际命名法编号的凝血因子编号同义名因子I纤维蛋白原(fibrinogen)因子II凝血酶原(ProIhrombin)因子In组织凝血激素(tissuethrombop1.astin)因子IVCa2+因子V前加速素(proacce1.erin)因子Vn前转变素(ProCOnVertin)因子V1.1.1.抗血友病因子(antihemophi1.icfactor,AHF)因子IX血浆凝血激酶(PIaSmathrombop1.astincomponent,PTC)因子XStuart-Prower

7、因子因子XI血浆凝血激酶前质(P1.aSmathrombop1.astinantecedent,PTA)因子XII接触因子(COntaetfactor)因子Xin纤维蛋白稳定因子(fibrin-siabi1.izingfactor)凝血过程凝血过程根本上是一系列蛋白质有限水解的过程，凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个“瀑布”样的反响链直至血液凝固。凝血过程大体图3-4凝血过程的三个阶段简图上可分为三个阶段（图3-4）：即因子激活成惮；因子H（凝血酶原）激活成Ha（凝血酶）；因子I（纤维蛋白原）转变成Ia（纤维蛋白）。因子的激活可以通过两种途径。如果只是损伤血管内膜或抽出血

8、液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子激活从而发生凝血的，称为径内源性激活途径（intrinsicroute）：如果是依靠血管外组织释放的因子In来参与因子力的激活的，称为外源性激活途径（extrinxicroute）,如创伤出血后发生凝血的情况。医.学全.在.线网站1.内源性途径一般从因子刈的激活开始。血管内膜下组织，特别是胶原纤维，与因子刈接触，可使因子刈激活成刈a。X1.Ia可激活前激肽释放酶使之成为激肽释放醉：后者反过来又能激活因子XH,这是种正反响，可使因子刈a大量生成。X1.Ia又激活因子X1.成为Xia。由因子刈激活到X1.a形成为止的步骤，称为外表激活。外表激活过程

9、还需有高分子激肽原*参与，但其作用机制尚不清楚。外表激活所形成的XIa再激活因子IX生成IXa,这一步需要有Ca?+（即因子IV）存在。IXa再与因子VI1.1.和血小板3因子（PF3）及Ca”组成因子ViI1.复合物，即可激活因子X生成Xa。血小板3因子可能就是血小板膜上的磷脂,它的作用主要是提供一个磷脂的吸附外表。因子IXa和因子为分别通过Ca?而同时连接于这个磷脂外表，这样，因子IXa即可使因子X发生有限水解而激活成为a.但这一激活过程进行很缓慢，除非是有因子V1.I参与。因子印本身不是蛋白酶，不能激活因子X,但能使IXa激活因子的作用加快几百倍。所以因子VI1.虽是种辅助因子，但是十分

10、重要。遗传性缺乏因子VII1.将发生甲型血友病（hemophi1.iaA）,这时凝血过程非常慢，甚至微小的创伤也出血不止。先天性缺乏因子IX时，内源性途径激活因子I的反响受阻，血液也就不易凝固，这种凝血缺陷称为B型血友病（hemophi1.iaB）o2.外源性途径由因子Vn与因子11I组成复合物，在有Ca?+存在的情况下，激活因子生成a因子11I,原名组织凝血激酶，广泛存在于血管外组织中，但在脑、肺和胎盘组织中特别丰富。因子In为磷脂蛋白质。Ca的作用就是将因子Vn与因子都结合于因子HI所提供的磷脂上，以便因子VII催化因子的有限水解，形成a.Xa又与因子V、PE3和Ca?+形成凝血酶原晦复合

11、物，激活凝血所原(因子II)生成凝血所(Ha)。在凝血酶原酶复合物中的PF3也是提供磷脂外表，因子Xa和凝血酶原(因子11)通过Ca?+而同时连接于磷脂外表，a催化凝血酶原进行有限水解，成为凝血酶(IIa)。因子V也是辅助因子，它本身不是蛋白酶，不能催化凝血酶原的有限水解，但可使a的作用增快几十倍。因子与凝血酶原的激活，都是在PF3提供的磷脂外表上进行的，可以将这两个步骤总称为磷脂外表阶段。在这一阶段中，因子11(凝血前原)、因子VIk因子IX和因子,都必须通过Ca?+连接于磷脂外表。因此，在这些因子的分子上必须有能与Ca?+结合的部位。现，因子II、VII、IX、X都是在肝中合成。这些因子在

12、肝细胞的核糖体处合成肽链后，还需依靠维生素K的参与，使肽链上某些谷氨酸残基于位竣化成为丫段谷氨酸残基，构成这些因子的Ca?+结合部位。因此，缺陷维生素K,将出现出血倾向。凝血防(thrombin)有多方面的作用。它可以加速因子Vn复合物与凝血酶原酶复合物的形成并增加其作用，这也是正反响：它又能激活因子Xin生成X1.na：但它的主要作用是催化纤维蛋白原的分解，使每分子纤维蛋白原从N-端脱下四段小肽，转变成为纤维蛋白单体(fibrinmonomer),然后互相连接，特别是在Xina作用下形成牢固的纤维蛋白多聚体(fibrinpo1.ymers),即不溶于水的血纤维。上述凝血过程可见图3-5点示。

13、一般来说，通过外源性途径凝血较快，内源性途径较慢，但在实际情况中，单纯由一种途径引起凝血的情况不多。图3-5血液凝固过程示意图S：血管内皮下组织PF3：血小板3因子PK：前激肽释放酶1：因子VIi1.复合物K：激肽释放酶2：因子Vn复合物HK：高分子激肽原3：凝血的原酶复合物在凝血的某些阶段，内源性途径与外源性途径之间存在着功能的交叉，也就是说，这两条途径之间具有某些“变通”的途径。例如，外源性的因子Vna和In可以形成复合物直接激活因子IX,从而局部代替了因子XI和刈a的功能。这一机制得以解释为什么在因子IX缺乏时的出血倾向，较因子XI和刈缺乏时更为严重。另一方面，内源性因子刈的裂解产物和因

14、子IXa也能激活外源性的因子VI1.(二)抗凝系统的作用正用人ImI血浆含凝血酶原约300单位，在凝血时通常可以全部激活。IomI血浆在凝血时生成的凝血酶就足以使全身血液凝固。但在生理止血时，凝血只限于某一小段血管，而且Im1.血浆中出现的凝血酶活性很少超出8-10单位，说明正常人血浆中有很强的抗凝血酶活性。现在已经查明，血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血防In(anti(hrombin1.11和肝素，它们的作用约占血浆全部抗凝血防活性的75%。抗凝血酶HI是血浆中一种丝氨酸蛋白酶抑制物(serineproteaseinhibitor)0因子I1.a、VO、IXa、a.X11a的活性中心均含有丝氨

15、酸残基，都属于丝氨酸蛋白酱(serineprotease)o抗凝血酶11I分子上的精氨酸残基，可以与这些酶活性中心的丝氨酸残基结合，这样就“封闭”了这些酶的活性中心而使之失活。在血液中，每一分子抗凝血酶11I,可以与一分子凝血酶结合形成复合物，从而使凝血酶失活。肝素是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，存在于大多数组织中，在肝、肺、心和肌组织中更为丰富。肝素在体内和体外都具有抗凝作用，肝素抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝蛋白，如抗凝血醉In和肝素辅助因子H(heparincofactorII)等，使这些抗凝蛋白的活性大为增强。当肝素与抗凝血酶H的某一个-氨基赖氨酸残基结

16、合，那么抗凝血酶In与凝血酶的亲和力可增强100倍，使两者结合得更快，更稳定，使凝血酶立即失活。当肝素与肝素辅助因子II结合而激活后者时，被激活的肝素辅助因子II特异性地与凝血酶结合成复合物，从而使凝血所失活，在肝素的激活作用下，肝素辅助因子灭活凝血能的速度可以加快约100O倍。肝素还可以作用血管内皮细胞，使之释放凝血抑制物和纤溶酶原激活物，从而增强对凝血的抑制和纤维蛋白的溶解。此外，肝素能激活血浆中的脂醉，加速血浆中乳糜微粒的去除，因而减轻脂蛋白对血管内皮的损伤，有助于防止与血脂有关的血栓形成。天然肝素是一种分子量不均一的混合物，分子量为3000-57000不等。这种不均一是生物合成过程有差

17、异所致。不同分子量肝素的生物作用也不完全相同。般将分子量在7000以下肝素称为低分子量肝素。低分子量肝素只与抗凝血酶I1.结合，而分子量较大的肝素除了能与抗凝血防山结合外，还能与血小板结合，结果不仅抑制血小板外表凝血酶的形成，而且抑制血小板的聚集与释放。由于分子量较大的肝素抗凝作用的环节较多，作用较为复杂，易引起出血倾向，而低分子时肝素具有半衰期较长，抗凝效果好和引起出血倾向少等优点，因而更适于作为外源性抗凝剂。从化学本质看，凝血过程是一系列酶促反响链，其中主链是一系列丝氨酸蛋白酶的作用。组成抗凝系统的一类物质是血浆中存在的多种丝氨酸蛋白酶抑制物。上述抗凝血酶HI是其中最为重要的一种。属于丝氨

18、酸蛋白所抑制物的抗凝物质还有能抑制补体第1成分和因子刈a、Xia、的C1.抑制物(Cnnhibitor),广谱的蛋白酶抑制物值巨球蛋白Simacrog1.Obu1.inJ等。抗凝系统中的另一类物质是辅因子抑制物，这类抑制物通过对凝血辅因子如因子V和Vff1.活性的抑制而实现抗凝作用。下述的蛋白质C和凝血随调制素都是属于这类抗凝物质。蛋白质C(proteinC)是近年来引起注意的另一种具有抗凝作用的血浆蛋白，分子量为62000,它由肝合成，并有赖于维生素K的存在。蛋白质C以酶原形式存在于血浆中，蛋白质C在凝血酶的作用卜.发生有限的酶解过程，从分子上裂解下一个小肽后即具有活性。激活的蛋白质C与血管

19、内皮外表存在的辅因子凝血酶调制素(IhrOmbomodU1.in)结合成复合物，在Ca?+存在的条件下这种复合物使蛋H质C的激活过程大大加快。激活的蛋白质C具有多方面的抗凝血、抗血栓功能，主要的作用包括：灭活凝血因子V和V1.1.I。这种灭活也是一种解解过程，即是把因子V和VBI的重磅进行水解，使他们与磷脂的结合力降低。这种灭活反响需要有Ca?+的存在，反响的速度是很快的；限制因子Xa与血小板结合。存在于血小板外表的因子Va是因子Xa的受体。当因子Xa与这种受体结合后，可使因子Xa的活性大为增强。由于激活的蛋白质C能使因子Va灭活，使因子Xa与血小板的结合受到阻碍，结果可使因子Xa激活凝血酶原

20、的作用大为减弱；增强纤维蛋白的溶解。激活的蛋白质C能刺激溶酶原激活物的释放，从而增强纤溶活性。激活的蛋白质C的这一作用只有在内皮细胞存在的情况下才能实现。维生素K缺乏或患肝病可使蛋白质C的合成减少：某些病理情况造成血管内皮广泛损伤时使凝血酶调制减少，这种减少转而使蛋白质C的激活受阻。不管是蛋白质C减少或活化受阻都增加了形成血栓的倾向。体外延缓或阻止血液凝固的因素：降低温度，当反响系统的温度降低至Ioe以下时，很多参与凝血过程的酶的活性下降，因些可延缓血液凝固，但不能完全阻止凝血的发生；光滑的外表，也称不湿外表，可减少血小板的聚集和解体，减弱对凝血过程的触发，因而延缓了凝血防的形成。例如，将血液

21、盛放在内外表涂有硅胶或石蜡的容器内，即可延缓血凝，去Ca?+,由于血液凝固的多个环节中都需要Ca”的参加，因此如在体外向血液中参加某些能与钙结合形成不易解离但可溶解的络合物，从而减少了血浆中的Ca”，防止了血液凝固。由于少量枸椽酸钠进入血液循环不致产生毒性，因此常用它作抗凝剂来处理输血用的血液。此外，实验室中可使用草酸铁、草酸钾和螯合剂乙二胺四乙酸(ECTA)作抗凝剂，它们能与Ca”结合不易溶解的复合物。但它们对机体有害，因而不能进入体内。(三)纤维蛋白溶解在生理止血过程中，小血管内的血凝块常可成为血栓，填塞了这一段血管。出血停止、血管创伤愈合后，构成血栓的血纤维可逐渐溶解，先形成一些穿过血栓

22、的通道，最后可以到达根本畅通。血纤维溶解的过程，称为纤维蛋白溶解(筒称纤溶)纤维蛋白溶解（纤溶）系统包括四种成分，即纤维蛋白溶解癖原（p1.asminogen）（纤溶酶原，血浆素原）、纤维蛋白溶解所（p1.asmin）（纤溶酶，血浆素、纤溶原激活物与纤溶抑制物。纤溶的根本过程可分两个阶段，即纤溶酶原的激活与纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解（图3-6）。图3-6纤维蛋白溶解系统1.纤溶酶原激活纤溶酶原很可能是在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞与肾中合成的；在正常成年人每100m1.血浆中约含1（20mg纤溶酶原，婴儿较少，妇女晚期妊娠时增多。纤溶酶原激活物分布广而种类多，主要有三类：第一类为血管激活物，在小

23、血管内皮细胞中合成后释放于血中，以维持血浆内激活物浓度于根本水平。血管内出现血纤维凝块时，可使内皮细胞释放大量激活物。所释放的激活物大都吸附于血纤维凝块上，进入血流的很少。肌肉运动、静脉阻断、儿茶酚胺与组胺等也可使血管内皮细胞合成和释放的激活物增多。第二类为组织激活物，存在于很多组织中，主要是在组织修复、伤口愈合等情况下，在血管外促进纤溶。肾合成与分泌的尿激所就属于这一类激活物，活性很强，有助于防止肾小管中纤维蛋白沉着。第三类为依赖于因子刈的激活物，例如前激肽释放酶被Xna激活后，所生成的激肽释放酶即可激活纤溶布原。这一类激活物可能使血凝与纤溶互相配合并保持平衡。血浆中的激活物的半衰期约13分

24、钟，通常迅速被肝去除。纤溶醒原的激活也是有限水解的过程，在激活物的作用下，脱下一段肽链成为纤溶酶。2.纤维蛋白（与纤维蛋白原）的降解纤溶酶和凝血酶一样，也是蛋白酶，但是它对纤维蛋白原的作用与凝血酶不同。凝血酶只是使纤维蛋白原从其中两对肽链的N-端各脱下一个小肽，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。纤溶酶却是水解肽链上各单位的赖氨酸-精氨酸键，从而逐步将整个纤维蛋白或纤维蛋白原分割成很多可溶的小肽，总称为纤维蛋白降解产物。纤维蛋白降解产物一般不能再出现凝固，而且其中一局部有抗血凝的作用。纤溶酶是血浆中活性最强的蛋白酶，但特异性较小，可以水解凝血酶、因子V、因子皿、激活因子刈a；促使血小板聚集和释放5-羟

25、色胺、ADP等：还能激活血浆中的补体系统：但它的主要作用是水解纤维蛋白原和纤维蛋白。血管内出现血栓时，纤溶主要局限于血栓，这可能是由于血浆中有大量抗纤溶物质（即抑制物）存在，而血栓中的纤维蛋白却可吸附或结合较多的激活物所致。正常情况下，血管内膜外表经常有低水平的纤溶活动，很可能血管内也经常有低水平的凝血过程，两者处于平衡状态。3.抑制物及其作用血液中存在的纤溶抑制物主要是抗纤溶酶（antip1.asmin）,但其特异性不大，例如，az-巨球蛋白能普遍抑制各种内切酶，包括纤溶醉、胰蛋白酶、凝血的、激肽释放酶等。每一分子az-巨球蛋白可结合一分子纤溶酶，然后迅速被吞噬细胞去除。血浆中a卜抗胰蛋白酶

26、也时纤溶酶有抑制作用，但作用较慢，然而它分子量小，可渗出血管，控制血管外纤溶活动。看来这些抑制物的作用，是广泛控制在血凝与纤溶两个过程中起作用的一些酶类。这对于将血凝与纤溶局限于创伤部位，有重要意义。（四）外表激活与血液的其他防卫功能血管损伤后暴露出内膜下组织，通过外表激活使因子刈激活成因子刈a,因子Xna又激活肽释放酶成为激肽释放晦，而激肽释放酶又可激活因子刈，从而形成一个正反响环，可形成足够的XOa和激肽释放胸。这样，不但同时激活了血凝和纤溶系统，也激活了补体系统和激肽系统（图3-7）。补体激活的一些产物和激肽都是作用很强的趋化因子，能吸收吞噬细胞到受损伤的部位，产生非特异性免疫反响；这样

27、使生理止血功能与免疫功能相配合，有效的保护机体，减少创伤带来的损害。图3-7外表激活也血液各种防卫功能关系示意图PK：前激肽释放癖Pn：纤溶酶原K：激肽释放酶Pn：纤溶酶HK：高分子激肽原CI：补体Kn:激肽XIpJX1.Ia,因子刈及其激活型二、血小板的止血功能因血管创伤而失血时，血小板在生理止血过程中的功能活动大致可以分为两段，第一段主要是创伤发生后，血小板迅速粘附于创伤处，并聚集成团，形成较松软的止血栓子；第二段主要是促进血凝并形成坚实的止血栓子。(一)血小板粘附与聚集止血中较松软的血小板止血栓子的形成，耍经过血小板粘附与聚集两个过程。血管损伤后，流经此血管的血小板被血管内皮下组织外表激

28、活，立即粘附于损伤处暴露的胶原纤维上。参与血小板粘附过程的主要因素包括：血小板膜糖蛋白I(GPI)、VonWi1.1.ebrand因子(VW因子)和内皮下组织中的胶原。当血小板缺乏GP1.或胶原纤维变性时，血小板粘附(thrombocyteadhesion)功能便受损。发生血小板粘附过程的可能机制是VW因子再与血小板膜上的特异受体结合。此外，血小板膜上的糖苛移换酶活性和胶原蛋白分子的构型与粘附也有着密切关系。粘附主要是一种外表现象，粘附一旦发生了，血小板的聚集过程(thrombocyteaggregation)也随即发生。聚集是指一些血小板相互粘连在一起的过程。聚集开始时，血小板由圆盘形变成球

29、形，并伸出一些貌似小刺的伪足；同时血小板脱粒，即原来贮存于致密颗粒内的ADP、5-羟色胺等活性物质被释放。ADP释放和某些前列腺素的生成，对聚集的引起十分重要。1.ADP的作用在体外实验中看到，ADP是使血小板聚集最重要的物质，特别是从血小板释放出来的这种内源性ADP尤其重要。在血小板悬液中参加小量ADP(浓度在09mo1.1.以下)，能迅速引起血小板聚集,但很快又解聚;假设参加中等剂量的ADP(1.0mo1.1.左右),那么在第聚集时相结束和解聚后不久,又出现第二个不可逆的聚集时相,这是由于血小板释放的内源性ADP所引起的;假设是参加大量ADP,那么迅速引起不可逆的聚集,即直接进入聚集的第二

30、时相.以不同剂量的凝血酶参加血小板悬液,也可使血小板发生聚集;而且与ADP相似,随着参加剂量的逐渐增加,可看到从只有第时相可逆性聚集,到出现两个时相的聚集,再到直接进入第二时相的聚集.因为，用腺昔阻断内源性ADP的释放或用腺甘三磷酸双磷酸酶(apyrase)以破坏ADP,均可抑制凝血酶引起的聚集，说明凝血酶的作用可能是由于凝血酶与血小板细胞膜上的凝血醒受体结合后，引起内源性ADP释放所引起的。参加胶原也可引进悬液中的血小板聚集，然而只有第二时相的不可逆聚集，般认为这也是由于胶原引起内源性的ADP释放所致。医学全在线退回一般能引起血小板聚集的物质均可使血小板内CAMP减少，而抑制血小板聚集的那么

31、使CAMP增多。因而目前认为,可能是CAMP减少引起血小板内Ca?+增加，促使内源性ADP释放。ADP引起血小板聚集，还必须有Ca?+和纤维蛋白原存在，而且要消耗能量。将血小板悬浮于缺乏葡萄糖的溶液中数小时，或用药物阻断或减弱血小板产生ATP的代谢过程，均将抑制血小板的聚集。ADP也不能使洗净了的血小板聚集，除非参加纤维蛋白原；但凝血酶和胶原可使洗净了的血小板聚集。因为在这种情况下，可使血小板a颗粒内的纤维蛋白原释放。ADP是通过血小板膜上的ADP受体引起聚集的。目前认为，血小板膜上有外表ATP醉，这是防止血小板相互粘聚所必需的，而ADP可抑制外表ATP醉的活性；ADP还可使血小板暴露出磷脂外

32、表，因而可以通过Ca?“搭桥”而互相粘聚。2.血小板前列腺素类物质的作用血小板质膜的磷脂中含有花生四烯酸，血小板细胞内有磷脂酸A2。在血小板被外表激活时，磷脂酶A2也被激活。在磷脂酶A2的催化作用下，花生四烯酸从质膜的磷脂中别离出来。花生四烯酸在血小板的环氧化所作用下，产生前列腺素G2和H2(PGG2、PGH2)0PGG2和PGHz都是环内过氧化物，有很强的引起血小板聚集的作用。但是PGGz和PGH2都很不稳定，可以直接生成小量PGE2和PGF2。PGHz可以在血栓素合成酶的催化作用下，形成大量血栓素AM1.hromboxaneA2,TXA2)0TXA2使血小板内CAMP减少，因而有很强的聚集

33、血小板的作用，也有很强的收缩血管的作用。TXAz也不稳定迅速转变成无活性的血栓素B?(TXB2)o咪嘎(imidazo1.e)可抑制血栓素合成酶，所以有防止血小板聚集的作用。此外，正常血管壁内皮细胞中有前列腺环素合成酶，可以催化血小板生成的PGHZ生成前列腺环素(PrOStaCyC1.in,PGk)。PGk可使血小板内CAMP增多，因而有很强抑制血小板聚集的作用，也有很强的抑制血管收缩的作用。PGk也很不稳定，迅速变成无活性的6-阳-PGF-关于由花生四烯酸衍变成TXA2与PGh的过程可参看图3-8。图3-8血小板前列腺素与血栓素的合成在发现TXA2和PGk之后，曾设想在正常情况下可能是血管壁

34、的PGk与血小板的TXAz之间保持了平衡，因而使血小板不致聚集。可以设想，血管损伤暴露内皮下组织时，一方面激活血小板和激活内源性凝血途径，损坏的血管组织释放凝血因子川又激活外源性凝血途径，于是在此局部迅速形成凝血酶；另一方面血管损伤使局部血管壁PGh减少。这样，由此血管通过的血小板即粘附于损伤处的胶原纤维上，随即血小板也发生变形、聚集，并激活磷脂酶A2,导致合成TXA2,TXA2可使血小板内CAMP减少而游离Ca?+增多，以致血小板脱粒释放内源性ADP,又使更多的血小板聚集，迅速形成松软的止血栓子。(二)血小板与凝血血小板对于血液凝固有重要的促进作用，如将血液置于管壁涂一薄层硅胶的玻璃管中，使

35、血小板不易解体，虽然未参加任何抗凝剂，血液可保持液态达72小时以上；假设参加血小板匀浆那么立即发生凝血。这说明血小板破裂后的产物对于凝血过程有很强的促进作用。血小板外表的质膜结合有多种凝血因子，如纤维蛋白原、因子V、因子XI、因子X1.n等。a-颗粒中也含有纤维蛋白原、因子因子XIn和一些血小板因子(PE),其中PFz和PF3都是促进血凝的。PF可中和肝素，PFe那么抑制纤溶。当血小板经外表激活后，它能加速凝血因子XD和X1.的外表激活过程。血小板所提供的磷脂外表(PF3),据估计可使凝血酶原的激活加快两万倍。因子Xa和因子V连接于此磷脂外表后，还可以免受抗凝血酶HI和肝素对它们的抑制作用。当

36、血小板聚集形成止血栓时，凝血过程已在此局部进行，血小板已暴露大量磷脂外表，为因子X和凝血酶原的激活提供了极为有利的条件。血小板聚集后，其颗粒中的各种血小板因子释放出来，促进血纤维的形成和增多，并网罗其它血细胞形成凝块。因而血小板虽逐渐解体，止血栓子仍可增大。血凝块中留下的血小板有伪足伸入血纤维网中，这些血小板中的收缩蛋白收缩，使血凝块回缩，挤压出其中的血清而成为坚实的止血栓，牢牢地封住血管缺口。在外表激活血小板和血凝系统时，同时也激活了纤溶系统。血小板内所含的纤溶酶及其激活物将释放出来。血纤维和血小板释放的5.羟色胺等，也能使内皮细胞释放激活物。但是由于血小板解体，同时释放出PF6和另一些抑制蛋白酶的物质，所以在形成血栓时，不致受到纤溶活动的干扰。