PICC穿刺置管术知情同意书.docx

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1、XXXX妇幼保健院PICC/CVC穿刺置管术知情同意书患者姓名:性别：年.科塞：病案号：粉标:;.代方案和治疗建议：医务人员告诉我根据我的病情和治疗,我需要实施中心峥脉穿期货.管(以下称操作)，其中P1.CC(经外同静脉置入中心静脉导管)官用于中长期静脓治疗，可用于任何性质的药物输注,不用于高乐注射泵注射造影剂和血液动力学监测(耐高压导管除外)：CYC(中心静脉导管)可用于任何性鲂的药物输注、血液动力学的监测，不用于高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外)。医务人员建议我于年月口在局部麻醉下进行：口Picc穿刺量管术口CVC穿刺置管术替代方案：口纲计口外周序置针口输液港口尚无替代方案医务人员告诉

2、我本次嫌作潜在风险及注意项有：医务人员告知我P1.Ce/CVC穿刺置管术是一种有效的静脉治疗途径,一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性“加之有个体差异及某些不可假料的因素,故穿剌及使用过程中可能会发生意外和并发症等,留置导管还可能发生一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，医务人员告诉我可与我的医务人员讨论有关该操作的具体内容，如果我有特殊的问题也可与我的医务人员讨论。1 .我理解任何麻醉都存在风险.2 .我理解此操作可能发生的风险有：(D麻醉意外、过敏性休克：(2)血管损伤,导致局部血肿、出血、出血性休克等：(3)胸膜扭伤,致皮下气肿,气胸等：(力穿刺或送管不成功,更换置管部

3、位；(5)穿刺点周困组织、神经、淋巴管损伤；(6)心律失常：(7)价脉炎、曲性形成及栓塞：(8)局部感染或败血症；(9)导管堵塞、脱出或断裂：(IO)导管移位致药物外法：(11)上述问题,旦发生,有可能需要拔除导管甚至再次祝爸；(12)拔管媒合征：如架厥、意识丧失、呼吸心跳骤停等：(13)其他.3 .我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次悚作的相关问遨.1.我同懑在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整，5.我理解我的操作需要多位医生共同进行。6、我并未得到操作百分之百成功的许诺.7、我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等.生者签名签名11期年月11如果生者无法签为知情同意书，清其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名E1.期年月B