护理质量持续改进表方案总结.docx

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1、XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进等级医院评审即招来临,经护理质量管理委员会时论对XXX月份质量检杳工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会,将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负货传达到科室，并枳极落实。第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。第三周针对各科护理目标管理.、护士分层级管理、护士樗班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检杳。又将护理部成员分为三组分别对忠者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元侦量管理重点进行了督导检

2、查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班,主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：检查项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效科宣护理管理（护士长目标管）抽IS了着临床科室的护理质fit管理1、交接班规范。2、分工明确.病人满意度i5fo3、病区整治安静，陪客控制好4、二甲台帐整理有序较齐全。优质护理服务宣传显特色。1、防控记录不全.2、未开展疑难病例讨论.3、未开展会会诊。4、护士长手册质龈分析没有内涵。5、特色服分没有体现.6、排班不合理.7、查对制度落实不规范.8、护理文书的书写问题较多.9、业绩与护士长手册中的分数不符.1、部分科室没在落实质控小组质控并记录.2、护士长对疑难就例概念

3、模糊，不知道哪些疾病应该进行讨论和会诊，年轻护士长认为只有危重病人才能够讨论.科室如果没有危重病人就不用讨论和公诊的思想.3、护士长的监管力度不够，分析成法时没有学会如何分析.4、优侦护理服务的重要性没有意识到，5、护士操作培训抓的不够严谩,习惯了陈旧的工作方式.6、护士对业绩分的计算内涵尚未彻底掌握，7、部分科室护士不幡，只能I个班次I个人.1、落实护理质控小组成员的职责,按照计划去落实工作.2、科塞可对跨科的不能解决的护理何即及病情复杂的都可以提出讨论和会诊，不一定非要是危HI症患者。3、护士长要学会用数字分析,去体现成效.4、强调优质护理服务为二甲评审的帙心条款.要求落实各项基础护理服务

4、项目和专科护理服务项目并开展特色服务势在必行.5、护上长每日跟踪2-3新护士长对护理工作的重点检皆项目没有做到心中有数。名护士查对流程是否合理。6、向上级医院学习和观摩.掌握具体操作方法.7,科室要护理按川人力资源，合理排班，适当调整排班模式.护士长针对科室的护理现状计划护理工作的重点，做到心中有数.病区护理管理.本月共对全院14个护理单元住院病人共70间胸房的病区护理安全。无不合格科室，合格率100%,平均分9S分.提问22名护理人员护理安全相关制度，流程内容，其中8名回答全面，回答不全14名.知晓率36%.K妇科，病房比较整洁,物品摆放序.床单位链洁,排班较合理。2、中医科,护理入员相关制

5、度掌握较好.3.内分泌科，跌倒坠床.压疮评估，做得较好.I病房管埋氧气管道管理不到位，物从乱放,床头卡不规范.床单位不洁.2 .工作程序：护理人员核心制度掌樨程度不勤，护理人员排班未提现：三规，护理人员绩效考核方法未掌握.3 .病区安全管理：交接班不规范,护理人员危急俏报告制度及流程掌握不全.4 .人员管理：护理人员上班时间接电话，打电话现象.S物资管理:护理人员相关抢敕医疔设得使用流程掌握的不熟练.1、各科病人多.工作后大，年轻妒士多,只应付当班工作,不注意细节管理，再则护士长不重视，交给质控小组的护士，对患者危险评估未审核，或者是妒士长未进行帑导.2、护士长对年轻护士相关制度制程等内容培训

6、不到位,不理解其内涵。4、护士长对护埋人员相关要求培训不到位,护士对其标准不重觇.3、护理人员责任心不强,护理组长及护士长监督立度不够。4、科内护理人员抢救仪器使用流程培训不到位.建议整改措施：I、要求护士长每天对新入您者的和关危险评估填写,采取措施了解并在床边点评，对新入患者掌握程度.尤其危Hi病人，户术病人，要培训经过夜查房时15导、检S.已经落实。科室每天利用1小时时间学习，内容包括核心制度、取费、三基理论、操作、筋出检查标准等.经过一个月的整改,护理人员对提问的知识知晓率有了明显的提高.大科护上长每周下三个科室，对交接班的形式和内容进行督导、监控.经过一个月的整改,全院各科室交接班场本

7、规护士相关要求，保证患者安全2.各科根据科室具体情况安排制度流程的学习，妒士长诳行不定时抽考，了解人员掌握程度.2、各科科内组织人员培训抢救仪器使用流程并进行抽考。3、科内质控组及护士长定时，不定时进行督导检查存在问虺及时提出并改迸.范，部分科室还有待提高C消毒育本月共对全院I1.个护理单元检查消毒隔高管埋质量标准检查消埠隔离、无曲操作、无菌物品管理、仪涔管理、污物处理、手卫生、职业防护7个I贞目进行检查、无不合格科室，合格率100%,平均分96.4.提问I1.名护理人员对职业防护制度流程，发生职业处常处理及上报回答全面7名、回答不全IO名、回答1、各科室拖把有表示，并能按要求分类悬挂.2全院

8、所有科室的污物处置间干净整齐，各类垃圾均能按院感要求分类放置.1、手消毒凝胶时间过长（有2月份、3月份）没有及时用完，实际工作中没有做到治疗前后手消毒.2、医疗垃圾没有靛子没有感染性垃圾的标示.3、注射器用后没有及时毁型处理，族复使用.4、病区输液没有做到一人一止IfII带.5、消毒登记表有漏埴写没有摊月总结消毒时间.6、消祢液的浓度偏高.7、棍问护士大部分对职业防护制度回答不出.而职业暴露报告处理流程回答不全.1、培训不到不、护士配置消毒液后没有检测浓度2、操作后作士没有执行手消手没有使用.3、护士长的监管力度不够，4、自觉学习的超识差.建议整改措施：1、护士培训新护士配置消毒液的方法昨天跟

9、踪检衣。2、操作完后妒士执行手消毒、提岛个人防护,护士长在输液高峰期赛将检查护上手酒褥的落实情况3、货任祖长及护士长检女护士操作流程毡否规范.4、舞月培训护士消毒隔离的知识,晨间随机提问护士知晓情况。夜查房对培训效果进行红查及消毒液浓度测试基本达标.不出5.知晓率65.1%.危一级护理本月共对全院I1.个护理单元住院病人共55份病历进行了抽查.其中体温单55份，医W145张，首次护理记录单55份,宣教学55张,护理记录单30份，其中为就患者护理记录单4份.交班本|本.侵入性操作告知书25张,其中1份病历不合格,合格率98%,平均分95分.提问22名护理人员对病方书写基本规他，回答齐全13名，回

10、答不全3名，不会6人.知晓率72.7%,较上月增长22%。1、内分M科首次评估记录单体现专科病情阳性症状及护理措施。2、儿科首次护理记录评估单记录内容详细与病情相符。1、体盘单：缺页码，。日期写锚，。无入院时间，发热病人没有连续监测体温，0未执行双码.在55份体温单中存在问题的白6份,占总数的11%.2,医嘱单：未执行双玛,O塞名不规葩，3裔危药品未鑫名,高危药品未执行双签名，漏签名得165张医岫单有向2的15张,占9%，3、首次护理记录单：未突出专科特点，。评估不正确，缺项，眉栏写错误，6特殊置管从外院带入的没行描述.55张首次护理记录单中有问题的19张,占34.5%.4、护理记录单：缺页码

11、，。记录格式不规范，G)没有双签名，缺乏连续性.5特殊用药无效果评价.怆也记录签名不一致，On期不全.护理措施及效果观察情况没有重点,护士专业理论不扎实，书写去达能力差.3()份一般护理记录中有问题的I1.份占37%.5、健康教育单：项日填写不全，。涂改,签名不规范.抽查55份.有问时的6份，占11%.6,侵入性操作告知单：未双签名,。缺项，签名不规范.抽查20份，有问题的4价，占20%.7,交班报告本：没有双卷名,有缺项.查U个科型的交办本,有问题的2个科占18%K法律意识淡薄，护理文书书写的自我保护意识不强。2、费任心不强，缺乏良好的职业道乜3、护理文书书写质量监控力度不4、护理人员也备不

12、足，氏期处于超负荷工作.呢护之间的交流不足，记录不符。建议整改措施：1、以科室为单位组织护理人员学习各种记录单的规范再写法，并在实际工作中言传身教，提海护士的综合素质，对记录过冲中不规范或书面表达能力差的护士要做好传带带工作.2、加强护理理论知识的学习,提岛i普吉及专业术语表达能力.3、护士长年日对新入,摘重患者的记录逍点查看，时书写的疑点、越点进行指点，并按护理文书书写质K标准将科内护理文书存在的问题进行反馈，整改，并与绩效挂钩。4、护士长坚持每日护理查房，对护理记录中存在的同题及时指出改进方法,加强护士的谢任心。5、Jjii强护理人员对专科疾病及其1、外科科护士长召开片区反馈会针对管道护理

13、迸行讨论,护理部成员下科室进行杼导管道护理得到各科护士长的电视，护理到位。2、科护士长对有安全1患的科室加强了监督，要求护士长姆周对科内不安全因栽向科护士长汇报.科护士长现场检S.以此督促护士长加强r科室安全督察。3、护士长每日利用下班后组织护士在科内进行集中进行应知应会及各项要求知晓的内容迸行强化培训考核,护士知晓率在逐步提升。8、手麻科卷名存在何题：手术未写全名，手术交接单涂改严由，医狠签名为写双玛，9、手术系列科室共存问题：接病人时间与实际不符，护理记录时间不准确.并发院观察要点学习培训。6、制定专科疾病观察指引.7、各科制定专科的护理文书书写样板.基础护理MW本月共对全院11个护理第元

14、55个住院病人健康教育进行督导检查、无不合格科室、合格率100%平准分94.5、提问I名护士健康教育的内容、6名护士回答不全、知晓率45%1、内分泌科健康数百多样化.每个月进行多媒体健康教科。2、骨科、（U科、普外科、泌尿外科、内二科行健康教科a传栏做的比较特色.I,科主任、护士长、击任护士名字不知晓、优质护理内容病人未掌握、药名不知、护理级别不知、腕带不知。2,输液管脱落、液体外港、术前术后的告知病人未掌握、月顺减压的注意事项不知.3,输液N未签名,吸乳的注意事项就人不知、跌倒标示病人不知、高位菊品标示未告知病人.1.辅助检查结果病人不知、腕带未转床、过敏标示病人不知道.5.提问护士健康教科

15、的内容不知哓、K护理人员健康教育质疑标准掌握不好、护士长培训不到位、责任Si长作用发挥不好.2、囚妒理人员短缺、与病人沟通时间不多、宜教部到位、大部分时间在做治疔.3、病人大部分是农民、文化水平较低.建议整改措施：K要求护士长对每一位护士培训到位、严格要求护士、俅天提问护士了解护理人员的知晓率.2、每个星期一次给病人进行集中集教、要求护士增加宣教次数、与病人多沟通、做治疗时也进行宣教和特殊告知.3、护士长年天床头交接班时了解病人掌握情况、护士长带头给病人进行健康指导、反攵宣教、提高病人知晓率和满意度.1、护士长每日利用下班后期织护士在科内进行集中迸行应知应会及各项要求知晓的内容迸行强化培训考核

16、,护士知晓率在逐步提升。护理文书书与质,本月共对全院H个护理通元住院病人共55份病历进行了抽查,其中体温单55份.医1、内分泌科首次评估记录单体现G科病情阳性症状及护理措施。2,各科室已后动了跌倒与坠床、乐疮、各种管道评估1、体温单：映页码.。日期写错.。无入院时间,发热病人没有连续监渊体温.未执行双码，在55份体温单中存在向Sg的有6份，占总数的11%.2、医做牛：（D未执行双碍,签名不裂,1、法律意识淡薄，护理文书书写的自我保护意识不强.2、责任心不避，块乏良好的职业道.3、护理文书书写质贵监控力度不大科妒士长就护理文15.全院做出了模板，统一放在护士站，方便查阅，护理文书水平也在逐步提高

17、.明单145张.苜次护理记录单55份,宣教单55张，护理记录单30份,其中为羽患者护理记录单4份，交班本I1.本.侵入性操作告知书25张,其中1份病历不合格,合格率98%,平均分95分.提问22名护理人员对病历书写基本娓范,回答齐全13名，回答不全3名，不全6人，知晓率72.1%,较上月增长22.单，危电护理计划单.高危药品未签名.高危药晶未执行双签名，漏签名。165张医瞩单行同典的15张，占W.3、苜次护理记录单：未突出专科特点,O评估不正确,地项，后栏写错误，0特殊置管从外院带入的没彳i描述，55张首次护理记录单中有间Bf1.的19张，占34.5%.1、护理记录单：缺页码,记录格式不规范，

18、没有双签名，缺乏连续性，特殊用药无效果评价，。输血记录签名不一致,日期不全.护理措施及效果观察情况没有重点.护士专业理论不扎实,书写表达能力差，30份一般护理记录中有问Sf1.的11份占37%.5、A1.康教育总：项目填写不全,涂改.签名不规范。抽查55份，有问即的6份，占11%.6、侵入性操作告知单：未双签名，。缺项，6答名不现他。抽杳20份，有问题的4份，占20%,7、交班报告本：没有双签名，有缺项.查U个科室的交办本,有问题的2个科占18%.8、手麻科卷名存在何题：手术未写全名，平术交接单涂改严由，医灼签名为与双弼，9、手术系列科室共存问题：接病人时间与实际不符,护理记录时间不准确。姒1

19、、护理人员鼠侪不足，长期处于超仇荷工作.医护之间的交流不足.记录不符.建设整改措施:1、以科室为单位组织护理人员学习各种记录单的规能书写法，并在实际工作中言传身教提高护士的综合素质,对记录过冲中不规范或书面表达能力差的护士要做好传帮带工作.2、加强护理理论知识的学习，提高语言及专业术语丧达能力.3、护士长每日对新入、病更患者的记录理点查看.对书写的就点、冰点进行指点，并按护理文书书写麻收标准将科内护理文书存在的问HS进行反馈，整改,并与绩效挂的.1、护士长坚持每日护理老房,对护理记录中存在的何超及时指出改进方法,加强护士的货任心.5、加强护理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习培训。6、制定专

20、科疾病观察指引.7、各科制定专科的护理文书书写样板，抢救药品mt普通药品本月共对全院I1.个护理单元进行督导检青:备用口抢救车规范、药品物品准备齐全。1、抗生素抽吸不干净:2、输液瓶未写全名.3、高位药品输液卡未双签字。1、护士长培训不到位.2、护理人员责任心不强.3、护理人员安全意识不强，经过科护士长参加晨交班，已经落实。服药品、针剂，药品管理、输液制剂管理、外用药管理、冰用药管理、用药管睥、无不合格的科室，合格率100也平均94.6.提问20人给药制度及科塞普通药品的作用，其中10个回答全面10个回答不全面，知晚率5O,1、抢救设备常握不熟练5、沙丁以到未写开瓶时6、抢救车不洁.7、复苏奏

21、不洁1、责任组长没有起到监督检查作用，建议整改措施：1、要求护士长加强管理.每周2次检查普通药品，抢救药品。2、护士长加强护理安全意识教育，每天提问妒士，抽查落实情况.3、贲任组长每天检查高危药品的签字.经过也查房的督导和监控，抢救车内物品菰本那已经齐全，分类放置.统一按照护理部要求部署,护士长每日利用下班后组织护士在科内进行集中进行应如应会及各项要求知晓的内容进行强化培训考核，护士知晓率在逐步提升。修床路径护理质量本月抽A4各科室开展临床路径情况翦本没抽到临床路径的病人护士时路及相关知识知晓不达标临床路径是今年新开展的内容，好名护士还没完全掌握.大科护士长对各科模板再次组织进行了实地指导,修

22、改.点部门环节质本月对急诊内科，急诊外科.产科，ICU,F麻科，供应室等进行了督查,其中对产科,急诊内科,急诊外科的痂区安全管理、护理文H，住院患者基础护理、危JR正护理、消毒隔离、抢救药品物品的管1、提问产科管道的护理要点，急救药品相关知识掌握熟练.手麻科岗位职责,核心制度掌握较好。1、病区管埋：科室质盘检查挣续改进没有体现,各类被服没有定期清点，高危凤隆评估单未启用.2、护埋文书:高热病人物理降温标识不河慈,眉栏填写不金，医嘱单未执行双码.护理记录单未审核签名3、基础护理方面：指甲不洁，入院宣教不到位。1、急救药品物品管理方面:专管妒士检查彩名不现葩，登记本上的药品和物品数盘与实际不符.行

23、多药少用物情1、科室质限持续改诳的意义没有掌握,护士长写作能力低,不知怎么分析.2、护理文书书写质址监控力度不修法律意识淡薄,护理文书书写的自我保护患识不强。3、护士责任心不强,没有认真交接班,限包了病人健康教丙情况.4、护士长的监管不到位，培训力度不够，5、侵入性操作告知的要点没有掌握.空点科室由护理部主任亲自抓落实进过不定期下科空督导、夜杳房加强监控，经过一个月的整改.已经基本将存在问题整改.护士长每日利用下班后组织护士在科内进行集中进行应知应会及各J要求知晓的内容进行强化培训考核.护士知晓理、健康教育等方面进行了检我，其中急诊内科，1CU、急诊外科的病区管理和手麻科的粽合管理不达标，其余

24、均达标.况，ICU高危药品管理不到位.5、维康健康方面:留置针的告知不到位，不知晓科主任、医生的名字.6、危重症患者护理方面湿化瓶中的薮匐水过少，没有进行管道风险评估及监管.7、消毒班尚方面：锐器盒过滴,棉签未马开袋日期。体温计浸泡液浓度不达标，液体未写开瓶时间，药液未抽吸干净.各类指把无标识.手麻科无应急演练的培训，I交接病人程序不符合要求、：甲资料准备不全。6、护士长没有组织培训学习管道评估的范雨，护士不会。7、护士自律性差，总是偷懒，没有严格执行无的操作的意识.护理人员配备不足，长期处于超负荷工作.建议整改措施：1、以科室为单位组织护理人员学习各种记录单的规范书写法，并在实际工作中吉传身

25、教提i护士的综合素质.对记录过冲中不视他或书面表达能力差的护士要做好传帮带工作，2、加强护理理论知识的学习,提高诺吉及专业术谙表达能力.3、护士长每日对新入、就重患者重点杳看，时书存在的问时及时进行反馈,捶改,并与馍效挂钩.4、护士长坚持每日护理杳房,利用下午提问.5、加强妒理人员对专科疾病及其并发症观察要点学习培训.6、制定与管道观察指引.7、对如何有效实施消毒隔离制度及无曲操作原则进行培训.率在逐步梃升。护士培训管理1、本月对内外系临床科室护士培训管理进行督导检查2、本月护士培士管理加入到质St检查中,各科室都比较重视,台账基本都已经建立。3、无机动护士培训计划4、科内护士的培训无签到.5、无姐长培训计划.】、各科没有机动护士.2、没有了解重要性.1、护理部成立了机动护士库.统一由ICU进行培训并制定计划.2、今后的每一项学习都要有签到.并建立了笠到本，并已经落实。各科室根据工作特点已经制定了组长培训计划，卜一步将抓落实情况.