《北京市基本医疗保险、工伤保险 医院制剂报销目录》.docx

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1、附件1医院制剂报销目录序号医疗机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准1中国医学科学院北京协和医院硫酸镁口服溶液西药口服溶液剂50%(gm1.)口服液体药用高密度聚乙烯瓶，每瓶装40m1.8.592中国医学科学院北京协和医院复甦片中成药片剂每片含生药1.oOg,每片片芯重0.28g0.28g*200片/瓶34.023中国医学科学院北京协和医院复松片中成药片剂每片含生药1.Oog,每片片芯重0.3g0.3g*200片/瓶36.244中国医学科学院北京协和医院复方丹苜片中成药片剂每片含生药1.OOg,每片片芯重0.28g0.28g*100片/瓶19.005中国医学科学院北京协和医院

2、硫酸新霉素-硫乳膏西药乳膏剂硫酸新霉素0.5%,升华硫5%药用软膏剂用聚丙烯盒，每盒装40g14.366中国医学科学院北京协和医院复康片中成药片剂每片含生药1.o0g,每片片芯重0.28g0.28g*100片/瓶22.587中国医学科学院北京协和医院溃疡油中成药搽剂每Im1.含生药0.21g30m1./瓶10.218中国医学科学院北京协和医院薄酚甘油洗剂西药洗剂薄荷脑0.4%,液化苯酚1.1%200m1.瓶9.449中国医学科学院北京协和医院氟轻松二甲亚碉擦剂西药搽剂0.025%IoOnI1./瓶44.5010中国医学科学院北京协和医院补骨脂酊中成药酊剂每ImI相当于饮片0.30gIOOmI/

3、瓶13.1211中国医学科学院北京协和医院硫酸新霉素软膏西药软膏剂0.5%20g盒11.16序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准12中国医学科学院北京协和医院薄荷淀粉西药散剂1.00%50g盒10.8413中国医学科学院北京协和医院氟18F脱氧葡糖注射液西药注射剂1毫居/瓶1毫居/瓶155.1014北京医院碘甘油涂剂西药涂剂每IOOm1.含碘3g与碘化钾3gIOm1./瓶1.6615北京医院复方碘口服溶液西药口服溶液剂每Ioon)I含碘5g与碘化钾IOg30m1.瓶1.8816北京医院苯酚滴耳液西药滴耳剂2.00%IOm1./瓶1.5417北京医院碘甘油涂剂西药涂剂

4、每IOOm1.含碘2g与碘化钾2gIOn1.1./瓶1.5818北京医院复方薄荷脑洗剂西药洗剂每IOOn)I含薄荷脑0.5g与苯酚0.9524gIOOmI/瓶3.6019北京医院盐酸苯海拉明乳膏西药乳膏剂2%(gg)20g盒2.5520北京医院复方薄荷脑软膏西药软膏剂每IOOg含硼酸2.5g、氧化锌7.5g与薄荷脑IgIOg/盒2.2921北京医院复方稳脑乳膏西药乳膏剂每IOOg含樟脑5g、水杨酸甲酯2g与薄荷脑2g20g盒3.4522北京医院复方水杨酸搽剂西药搽剂每IOOm1.含水杨酸4.Og与乳酸依沙口丫咤0.02gIOo1.nI/瓶3.6123北京医院硼酸滴耳液西药滴耳剂3%(gm1.)

5、IOm1./瓶3.0024北京医院水合氯醛胶浆西药口服溶液剂10%(gm1.)60m1.瓶7.5025北京医院碳酸氢钠滴耳液西药滴耳剂5%(gm1.)IOn1.1./瓶4.0026北京医院润肤止痒乳西药乳膏剂薄荷脑0.3乐普鲁卡因0.3%IOOmI/瓶8.60序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准27北京医院甘油氯化钠口服溶液西药口服溶液剂每IOOm1.含甘油50g和氯化钠0.9g200m1.瓶9.5728北京医院薄荷脑滴鼻液西药滴鼻剂0.5%(gm1.)IOmI/瓶6.0029北京医院复方甘油乳西药乳膏剂每IOOg含甘油12.5g、二甲硅油5g与维生素E0.5gIo

6、Og/瓶11.0030北京医院水杨酸鱼肝油软膏西药软膏剂每IOOg含水杨酸2.5g与鱼肝油5g20g盒6.1031北京医院冰醋酸搽剂西药搽剂25%(gm1.)60m1.瓶7.6032北京医院新霉素氯己定软西药软膏剂新霉素1%,醋酸氯己定0.2%,冰片1%20g盒7.8733北京医院新霉素二甲亚碉搽剂西药搽剂1%(gm1.)30m1.瓶11.9234北京医院糅酸软膏西药软膏剂5%(gg)50g盒12.2935北京医院复方苯甲酸软膏西药软膏剂每IOOg含苯甲酸6g与水杨酸3g20g盒7.2636北京医院枸椽酸钾口服溶液西药口服溶液剂10%(gm1.)200m1.瓶8.1537北京医院氯霉素甲硝嘤搽

7、剂西药搽剂每IOOm1.含氯霉素2.Og与甲硝陛0.75g30m1.瓶8.1838中日友好医院肛肠熏洗散中成药散剂每Ig相当于饮片1.00g,每袋装55g55g袋，2袋/包28.5339中日友好医院紫色消肿膏中成药软膏剂每Ig含生药0.22g30g瓶24.8940中日友好医院硫酸镁搽剂西药搽剂50%(gm1.)200m1.瓶74.4341中日友好医院补骨脂酊中成药酊剂每Im1.含生药0.3gIOOmI/瓶14.7342中日友好医院祛湿霜中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.30g30g瓶14.28序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准43中日友好医院碘甘油涂剂西药涂剂每IO

8、Om1.含碘2g与碘化钾2g5m1.瓶7.0644中日友好医院溃疡油中成药搽剂每Im1.含生药0.21gIOOmI/瓶17.6445中日友好医院苓柏软膏中成药软膏剂每Ig含生药0.20g30g瓶14.0446中日友好医院复方芙蓉膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.20g30g瓶13.9647中日友好医院如意金黄膏中成药软膏剂每Ig含生药0.2g30g瓶13.6248中日友好医院消瘦丸中成药丸剂（水丸）每100粒重7g6g*30袋/盒48.7449中日友好医院甘油氯化钠口服溶液西药口服溶液剂每IOOm1.含甘油50g和氯化钠0.9g200m1./瓶12.1550中日友好医院复方碘口服溶液西药口服溶

9、液剂每Ioom1.含碘5g与碘化钾IOg20m1.瓶9.5951中日友好医院复方薄荷脑滴鼻液西药滴鼻剂每IOOm1.含薄荷脑Ig与樟脑IgIOm1./瓶6.9452中日友好医院痛块消口服液中成药合剂每支相当于饮片20g,每支装IOm1.Iom1.X1.O支/盒89.0853中日友好医院碳酸氢钠滴耳液西药滴耳剂5%(gm1.)IOnI1./瓶6.6354中日友好医院水合氯醛口服溶液西药口服溶液剂10%(gm1.)IOn1.1./瓶6.0455中日友好医院水合氯醛胶浆西药口服溶液剂10%(gm1.)Ion1.I/瓶5.8956中日友好医院糅酸软膏西药软膏剂5%(gg)30g瓶8.6157中口友好医

10、院氧化锌糊西药糊剂25%(gg)20g瓶6.4158北京大学第一医院碘酊西药酊剂每IOOm1.含碘3g与碘化钾1.8g500m1.瓶38.2459北京大学第一医院复方氯霉素洗剂西药洗剂氯霉素0.5%水杨酸2%IOonI1./瓶11.72序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准60北京大学第一医院硫酸镁口服溶液西药口服溶液剂50%(gm1.)IOOmI/瓶19.6061北京大学第一医院醋酸曲安奈德擦剂西药搽剂0.10%60m1.瓶14.8662北京大学第一医院冰醋酸涂剂（【）西药涂剂30%(gm1.)60d瓶7.7463北京大学第一医院复方薄荷脑滴鼻液西药滴鼻剂每IOOm

11、1.含薄荷脑Ig与樟脑IgIom1./支6.9464北京大学第一医院枸椽酸钾口服溶液西药口服溶液剂10.00%IoomI/瓶7.6965北京大学第一医院氧化锌搽剂（【）西药搽剂40%(gg)20g瓶7.7066北京大学第一医院复方碘口服溶液西药口服溶液剂每IOOm1.含碘5g与碘化钾IOg20m1./瓶9.5967北京大学第一医院硼酸滴耳液西药滴耳剂3%(gm1.)IOnI1./瓶6.5468北京大学第一医院碳酸氢钠滴耳液西药滴耳剂5%(gm1.)Iom1./支6.6369北京大学第一医院鱼肝油软膏西药软膏剂10%(gg)20g盒6.0870北京大学第一医院糅酸软膏西药软膏剂20%(gg)20

12、g盒9.0971北京大学第三医院颈痛平片中成药片剂每片重0.314g0.314g*80片/瓶28.0072北京大学第三医院硼酸氧化锌散西药散剂每IOOg含硼酸IOg与氧化锌20g3g袋10.2673北京大学第三医院清化止痛散中成药散剂每Ig相当于饮片1.OOg20g袋22.7074北京大学第三医院可麻滴鼻剂西药滴鼻剂盐酸麻黄碱1%,醋酸可的松0.25%IOm1./瓶9.3575北京大学第三医院复方紫草烫伤油中成药搽剂每Im1.相当于饮片0.20g60m1./瓶18.3776北京大学第三医院复方银花片中成药片剂每片重0.32g（相当于饮片1.25g）0.32g*60片/瓶28.4677北京大学第

13、三医院氨薄荷搽剂西药搽剂每IOOm1.含氨2.25g与薄荷脑2.5g60血/瓶9.88序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准78中国医学科学院肿瘤医院薄荷脑淀粉散西药散剂2%(gg)50g盒10.4279中国医学科学院肿瘤医院硫酸镁搽剂西药搽剂50%(gm1.)40nd瓶17.7180中国医学科学院肿瘤医院健胃理气合剂中成药合剂每Im1.相当于饮片0.67g200m1./瓶35.0381中国医学科学院肿瘤医院盐酸丁卡因明胶块西药2%(gg)2.5g盒6.9782中国医学科学院肿痛医院复方盐酸异丙嗪吸入剂西药吸入剂盐酸氯丙嗪0.05%,硫酸庆大霉素0.04%,地塞米松磷

14、酸钠0.0025%IOOmI/瓶18.5683中国医学科学院肿瘤医院紫竭消肿膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.15gIOg/盒17.7484中国医学科学院肿瘤医院复方盐酸丁卡因乳西药乳剂复方IOOnI1./瓶58.0485中国医学科学院肿瘤医院复方碘口服溶液西药口服溶液剂每IoOinI含碘5g与碘化钾IOg0IOnI1./瓶7.6786中国医学科学院肿瘤医院复方氯化镀甘草口服溶液西药口服溶液剂每IOOm1.含氯化镂3gIOOmI/瓶17.1587中国医学科学院肿瘤医院氢氯喷雾剂西药喷雾剂每IOomI含氢化可的松0.03g与氯霉素0.25g60m1.瓶38.9388中国医学科学院肿瘤医院复方水杨

15、酸洗剂西药洗剂每IOOm1.含水杨酸6g、苯甲酸12g碘0.2g与碘化钾0.15go30m1.瓶7.4889中国医学科学院肿瘤医院复方水合氯醛口服溶液西药口服溶液剂每IOOm1.含水合氯醛6.5g与溟化钾6.5g.IOOm1./瓶11.4990中国医学科学院肿瘤医院硫酸镁口服溶液西药口服溶液剂50%(gm1.),40m1.o40m1.瓶15.7791中国医学科学院肿瘤医院复方薄荷滴鼻液西药滴鼻剂每IOOm1.含薄荷脑Ig与樟脑IgIOmI/瓶6.64序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准92中国医学科学院肿瘤医院枸椽酸钾口服溶液西药口服溶液剂10%(gm1.)IOOm

16、I/瓶7.6393中国医学科学院肿瘤医院碳酸氢钠溶液西药洗剂4%(gm1.)250m1.瓶10.5594中国医学科学院肿瘤医院复方水杨酸洗剂西药洗剂每IOOmI含水杨酸6g、苯甲酸12g、碘0.2g与碘化钾0.15g1,60m1./瓶8.6795中国医学科学院肿瘤医院甘油氯化钠口服溶液西药口服溶液剂甘油50%,氯化钠9%IoOnI1./瓶10.4796中国医学科学院肿瘤医院复方硼砂溶液西药洗剂每IOOnI1.含硼砂1.5g,碳酸氢钠1.5g与苯酚0.286go500m1.瓶16.9497中国医学科学院肿瘤医院丁卡因溶液西药涂剂1%,IOOm1.oIOOnII/瓶32.3098中国医学科学院肿瘤

17、医院胃蛋白酶合剂西药口服溶液剂胃蛋白酶2%,稀盐酸2%IoOnI1./瓶18.2799中国医学科学院肿瘤医院醋酸氯已定酊西药酊剂0.1%(gm1.)500m1.瓶12.47IOO中国中医科学院广安门医院止痒润肤霜中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.05g20g支9.32101中国中医科学院广安门医院加味五石膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.28g20g盒10.54102中国中医科学院广安门医院软坚消瘤片中成药片剂每片心重0.25g（相当于饮片1.10g）0.25g*240片/瓶84.93103中国中医科学院广安门医院活血散中成药散剂每Ig含生药1.Oog30g袋13.46104中国中医科学院广安门

18、医院活血洗药中成药煮散剂（非药典剂型）每Ig含生药1.oOg,每袋装25g25g袋9.00105中国中医科学院广安门医院玉黄膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.23g20g盒13.80106中国中医科学院广安门医院温胆宁心颗粒中成药颗粒剂每Ig含生药2.08g,每袋装6g6g*10袋/盒48.68序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准107中国中医科学院广安门医院复方五倍子膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.25g20g盒14.90108中国中医科学院广安门医院醋泡方洗剂中成药洗剂每Im1.相当于饮片0.23g500m1.瓶37.93109中国中医科学院广安门医院肺瘤平膏

19、中成药煎膏剂每Ig相当于饮片1.63g250g瓶581.15110中国中医科学院广安门医院益气清热膏中成药煎膏剂（膏滋）每Ig相当于饮片1.17g250g瓶69.78111中国中医科学院广安门医院湿毒软膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.24g20g盒12.50112中国中医科学院广安门医院降糖通脉宁胶囊中成药胶囊剂每粒装0.5g（相当于饮片1.02g）0.5g*60粒/盒55.21113中国中医科学院广安门医院扶正解毒口服液中成药合剂每支相当于饮片13.5g10m1.*10支/盒45.93114中国中医科学院广安门医院四黄膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.20g20g盒13.64115中国中医

20、科学院广安门医院糖微康胶囊中成药胶囊剂每粒装0.5g（相当于饮片1.49g）0.5g*60粒/盒65.26116中国中医科学院广安门医院扫癣丸中成药丸剂（蜜丸）每丸重9g9g*10丸/盒52.00117中国中医科学院广安门医院甲亢宁胶囊中成药胶囊剂每粒装0.45g（相当于饮片1.42g）0.45g*60粒/盒30.09118中国中医科学院广安门医院糖心平胶囊中成药胶囊剂每粒装0.5晨相当于饮片1.63g）0.5g*60粒/盒74.55119中国中医科学院广安门医院苦参酊中成药酊剂每IInI相当于饮片0.14gIoOnI1./瓶15.89120中国中医科学院广安门医院滋肾清利膏中成药煎膏剂每瓶装

21、250g250g瓶62.75121中国中医科学院广安门医院瘦瘤消胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片1.80g）0.4g*60粒/盒25.11122中国中医科学院广安门医院湿疹膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.18g20g盒12.35123中国中医科学院广安门医院正骨紫金丸中成药丸剂（蜜丸）每丸重9g9g*10丸/盒48.28124中国中医科学院广安门医院复方苯甲酸软膏西药软膏剂每IOOg含苯甲酸6g与水杨酸3g20g盒7.26125中国中医科学院广安门医院前列健胶囊中成药胶囊剂每粒重0.4g（相当于饮片1.62g）0.4g*60粒/盒26.74126中国中医科学院广安门医院泌感平口服液

22、中成药合剂每支相当于饮片17.5g10m1.*10支/盒41.19序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准127中国中医科学院广安门医院化食消积口服液中成药合剂每支相当于饮片10.OgIOnI1.*10支/盒34.52128中国中医科学院广安门医院胆病颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.16g10g*10袋/盒35.29129中国中医科学院广安门医院芭术颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片2.93g6g*10袋/盒48.55130中国中医科学院广安门医院痔疮栓中成药栓剂每粒相当于饮片0.58g,每粒重2g2g*12粒/盒14.11131中国中医科学院广安门医院消喘膏中成药软

23、膏剂每盒装40g40g*3盒/袋34.96132中国中医科学院广安门医院明目逍遥颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片0.65g9g*10袋/盒25.79133中国中医科学院广安门医院静脉炎胶囊中成药胶囊剂每粒装0.5g（相当于饮片1.27g）0.5g*60粒/盒37.62134中国中医科学院广安门医院风湿安颗粒中成药颗粒剂每Ig含生药2.34g,每袋装6g6g*10袋/盒45.66135中国中医科学院广安门医院补肾明目颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.oIg9g*10袋/盒33.82136中国中医科学院广安门医院妇科消瘤丸中成药丸剂（蜜丸）每丸重9g9g*10丸/盒17.89137中国中医科学院

24、广安门医院紫光丸中成药丸剂（蜜丸）每丸重9g9g*10丸/盒17.70138中国中医科学院广安门医院培元益精丸中成药丸剂（浓缩丸）每100粒重12g,每袋装6g6g*10袋/盒31.23139中国中医科学院广安门医院白斑丸中成药丸剂（蜜丸）每丸重9g9g*10丸/盒16.98140中国中医科学院广安门医院归翘栓中成药栓剂每粒相当于饮片0.68g,每粒重2g2g*10粒/盒17.63141中国中医科学院广安门医院玉红膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.26g20g盒15.47142中国中医科学院广安门医院复方薄荷脑滴鼻液西药滴鼻剂每IOOm1.含薄荷脑Ig与樟脑IgIOnI1./支6.94143中

25、国中医科学院广安门医院炉甘石薄荷脑洗剂西药洗剂每IOOmI含炉甘石15g、氧化锌5g与苯酚IgIOO1.nI/瓶8.27序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准144中国中医科学院西苑医院骨刺消膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.96g20g盒8.00145中国中医科学院西苑医院顽癣膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.20g20g盒8.00146中国中医科学院西苑医院热积腹痛胶囊中成药胶囊剂每粒装0.3g（相当于饮片0.3Og）0.3g*80粒/瓶14.00147中国中医科学院西苑医院复方补白酊中成药酊剂每Im1.相当于饮片0.27gIOO1.nI/瓶12.00148中国中

26、医科学院西苑医院血尿安片中成药片剂每片重0.3g（相当于饮片1.40g）0.3g*150片/瓶32.00149中国中医科学院西苑医院山明合剂中成药合剂每Im1.相当于饮片0.75g20支/盒14.00150中国中医科学院西苑医院加味牵正片中成药片剂每片重0.3g（相当于饮片0.62g）0.3g*150片/瓶67.00151中国中医科学院西苑医院复方草芨牙粉中成药散剂每Ig相当于饮片1.OOg7g盒13.00152中国中医科学院西苑医院养阴生肌散中成药散剂每Ig相当于饮片1.OOg5g盒17.00153中国中医科学院西苑医院补肺咳喘贴中成药贴剂每贴相当于饮片0.65g,直径2.5cm1.g*12

27、贴/袋40.00154中国中医科学院西苑医院复方冰柏散中成药散剂每Ig相当于饮片1.OOg15g盒8.00155中国中医科学院西苑医院复方枯帆散中成药散剂每Ig相当于饮片1.OOg15g盒10.00156中国中医科学院西苑医院化腐生肌定痛散中成药散剂每Ig相当于饮片1.oOg4g盒12.00157中国中医科学院西苑医院氯化钾口服溶液西药口服溶液剂10%(gm1.)IOonII/瓶8.00158中国中医科学院西苑医院通窍止涕胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片1.09g）0.4g*80粒/瓶27.00159中国中医科学院西苑医院益通胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片1.22g）0.

28、4g*30粒/瓶13.00160中国中医科学院西苑医院澳化钾口服溶液西药口服溶液剂10%(gm1.)IoOnI1./瓶11.62161中国中医科学院西苑医院苯酚滴耳液西药滴耳剂2%(gm1.)IOmI/瓶7.73162中国中医科学院西苑医院复方酸枣仁膏中成药煎膏剂（膏滋）每Ig相当于饮片1.25g500g瓶151.00163中国中医科学院西苑医院清血颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.66g12g*10袋/盒93.00序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准164中国中医科学院西苑医院益气养阴口服液中成药合剂每支相当于饮片16.1gIOm1.*20支/盒115.0016

29、5中国中医科学院西苑医院蓝药膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.20g20g盒13.00166中国中医科学院西苑医院化湿败毒颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片2.85g12g*10袋/盒61.00167中国中医科学院西苑医院复方川丹颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.44g12g*10袋/盒47.00168中国中医科学院西苑医院辛凉颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片2.33g12g*10袋/盒44.00169中国中医科学院西苑医院滋肾养肝口服液中成药合剂每支相当于饮片15.0g10m1.*20支/盒96.00170中国中医科学院西苑医院坤宝止血颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.25g,每袋装12g

30、12g*10袋/盒59.00171中国中医科学院西苑医院四妙消痹颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.62g13g*10袋/盒49.00172中国中医科学院西苑医院祛风解毒颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.32g13g*10袋/盒48.00173中国中医科学院西苑医院十味益元颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.12g12g*10袋/盒38.00174中国中医科学院西苑医院止血明目颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.31g12g*10袋/盒38.00175中国中医科学院西苑医院活血明目颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.31g13g*10袋/盒37.00176中国中医科学院西苑医院益气补肾颗粒中

31、成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.oOg13g*10袋/盒37.00177中国中医科学院西苑医院复方黄丹口服液中成药合剂每支相当于饮片15.OOg101.*20支/盒82.00178中国中医科学院西苑医院复方归芍颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.OOg13g*10袋/盒35.00179中国中医科学院西苑医院宽胸解毒颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.09g12g*10袋/盒32.00180中国中医科学院西苑医院小儿止哮平喘颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片2.44g3g*10袋/盒24.00181中国中医科学院西苑医院宣肺平喘颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.OOg12g*10袋/盒30.001

32、82中国中医科学院西苑医院冰醋酸涂剂西药涂剂30%(gm1.)30m1.瓶7.01183中国中医科学院西苑医院固肠胶囊中成药胶囊剂每粒装0.25g（相当于饮片0.25g）80粒/瓶21.00184中国中医科学院西苑医院扶正补血颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.IIg12g*10袋/盒27.00185中国中医科学院西苑医院胃舒胶囊中成药胶囊剂每粒装0.2g（相当于饮片0.20g）80粒/瓶20.00序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准186中国中医科学院西苑医院复方薄荷脑滴鼻液西药滴鼻剂每IOOm1.含薄荷脑Ig与梯脑IgIOmI/瓶6.94187中国中医科学院西苑

33、医院湿毒膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.20g20g盒13.00188中国中医科学院西苑医院十味金黄膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片020g15g盒12.00189中国中医科学院西苑医院益肾生血片中成药片剂每片重0.3g（相当于饮片1.18g）0.3g*150片/瓶79.00190中国中医科学院西苑医院益气平喘颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.47g12g*10袋/盒31.00191中国中医科学院西苑医院碳酸氢钠滴耳液西药滴耳剂5%(gm1.)Ion1.I/瓶6.64192中国中医科学院西苑医院玉蝉卫肺丸中成药蜜丸每丸重9g9g*10丸/盒39.00193中国中医科学院西苑医院益气滋肾口服液

34、中成药合剂每支相当于饮片17.3g10m1.*20支/盒91.00194中国中医科学院西苑医院复方覆盆子丸中成药丸剂（蜜丸）每丸重9g9g*10丸/盒35.00195中国中医科学院西苑医院降压胶囊中成药胶囊剂每粒装0.3g（相当于饮片1.80g）0.3g*80粒/瓶42.00196中国中医科学院西苑医院止痒酊西药酊剂株脑2%,薄荷脑1%,苯酚2%IooinI/瓶25.46197中国中医科学院西苑医院降糖消脂胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片1.68g）80粒/瓶41.00198中国中医科学院西苑医院芽芍胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片3.00g）0.4g*80粒/瓶44.00

35、199中国中医科学院西苑医院补肾泄毒颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.06g12g*10袋/盒49.00200中国中医科学院西苑医院清热润喉丸中成药蜜丸每丸重9g9g*10丸/盒27.00201中国中医科学院西苑医院碘化钾口服溶液西药口服溶液剂10%(gm1.)IoOnI1./瓶21.51202中国中医科学院西苑医院靖咽丸中成药蜜丸每丸重9g9g*10丸/盒25.00203中国中医科学院西苑医院复方前贝胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片1.18g）0.4g*30粒/瓶17.00204中国中医科学院西苑医院风热感冒通颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.39g12g*10袋/盒39.00

36、205中国中医科学院西苑医院郁舒颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片2.80g,每袋装8g8g*10袋/盒66.00序号医疔机构名称医院制剂名称西药/中成药剂型规格包装规格支付标准206中国中医科学院西苑医院复方马勃颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片1.14g12g*10袋/盒38.00207中国中医科学院西苑医院通降颗粒中成药颗粒剂每Ig相当于饮片2.38g10g*10袋/盒35.00208中国中医科学院西苑医院水合氯醛口服溶液西药口服溶液剂10%(gm1.)IOOnII/瓶18.08209中国中医科学院西苑医院偏瘫复康胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片1.23g）0.4g*30粒/瓶22

37、.00210中国中医科学院西苑医院复方半夏胶囊中成药胶囊剂每粒装0.35g（相当于饮片2.52g）0.35g*30粒/瓶25.00211中国中医科学院西苑医院健胃定痛胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片0.4Og）80粒/瓶22.00212中国中医科学院西苑医院宽胸丸中成药蜜丸每丸重3g3g*10丸/盒14.00213中国中医科学院西苑医院清解丸中成药蜜丸每丸重3g3g*10丸/盒8.00214北京中医药大学东方医院青石止痒软膏中成药软膏剂每Ig相当于饮片0.18gIOg/盒16.18215北京中医药大学东方医院肝脂消胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片3.05g）0.4g*36粒/盒30.82216北京中医药大学东方医院和降胶囊中成药胶囊剂每粒装0.4g（相当于饮片2.28g）0.4g*56粒/瓶47.95217