初乳口咽滴注在新生儿重症监护室早产儿中的应用.docx

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1、初乳为泌乳期I期分泌的母乳.俗称“黄金液体，通常母亲在完成分娩后原本猿密连接的乳腺上皮细胞骡然开放，混合来自出体血液中的免疫保护成分等形成最H期乳汁，初乳与常规母乳相比富含充足的近白质、低豉脂肪和大小生长因子、免狡细恤因子等，有研究证实初乳中的免疫细胞因子能保护新生儿免于疾就侵袭，因此被视为一种免疫治疗方法。然而新生儿重症监护室(NCOnataI1.ntCnSiVCCamUnit.NICU)的早产儿因为呼吸吞咽等功能发行不成熟或疾病等因素易错失初乳喂猝的时机,导致失去初乳的一系列保护作用.携手这因素，美国学者Rodrigue提出初乳口咽滴注的构思.2009年Rodriguez等的研究团队在结合

2、成人口咽用药方式和动物实脸结果的蔚础上提出初扎UJ通过口咽方式补给由儿，以获取初乳对新生儿独特的营养价值.本文就当前初乳I】咽滴注在NICU开展的研究现状概述如下.一、初乳口咽滴注的作用1 .免疫保护作用：初乳之所以能发挥免豉保护作用在于其组成成分中包含大眼的机体保护因子,其中免疫母蛋白里分泌型IgAs1.gA)的含量最为丰富，初乳中的SIgA可附著于新生儿呼吸道和消化道豺漠的表面从而抵御致病苗侵袭，而SIgA又是唾液中主要的免疫成分，因此推断口咽初孔滴注可增加口腔内SigA的含域，进而起到保护机体免受捕原菌的骋染.乳铁蛋白是初乳中另一理要的具有强大杀菌作用的糖基化铁结合蛋白.早产儿母来初乳中

3、的乳铁蛋白含量往往比足月儿母亲更高，其除了最基本的抗衡、抗炎作用外，还能阻止病原曲从早产儿体内掇夺铁元素。2 .生长发育作用：初乳除了免疫保护作用之外.还有促进生长发育的作用.原因在于初乳中含有大量的生氏因子,其中腴岛素样生长因子(IGF-I)和转化生长因子(TGF)的唯一来源就是初乳，更凸显其对早产儿极其珍出的促生长作用。目前的研究认为，初乳时早产儿发挥的促发用作用主要体现在表皮生长因子(EGD通过黏膜吸收或者H接进入体内冏苜于呼吸遒和11顺道表面,营养器官,促进生长成熟“二、初乳口咽滴注的适用对望Rodriguez等首次提出该理会时，主要针对的那体即NICU圾的极低和超低出生体田儿。极低和

4、超低出生体垂儿由于自夕生理特征，出生后常伴有各组织和器官的发育不完善，其免疫系统功能低下，抵抗力弱,这使得该类早产儿在住院期间极易患感染性疾病,电拧他及生命.因此.初乳中丰宫的免投活性物质对极低和超低出生体单:儿的早期存活生长布着重大的意义，对其开展初乳11咽洸注也有促进早产儿胃肠道成熟，推动隔内营养进程的作用。三、初乳的管理初乳收集的方式主要为电动吸奶器和手动挤J卡2种,其中手动挤压是早期较为推券的方A.为了使母亲能尽快地分泌乳汁，通常母亲于产后每隔2h3h规律性挤压乳房，首次若收集到2.5In1.(半个正行大小的汤勺优)的初扎，可立即送往N1.CU用于滴注研究.之后同理，一旦收集到初乳都需

5、尽快送到NICU,储存于冰箱的冷藏室(4TC6C)内,以随时开展滴注.对于患儿母亲的初乳收集宣教也会相应地增加家庭储奶方法,具体内容为临送奶前1d收集的初乳可放于冰箱冷藏塞(4C-6C)内,其余的母乳肺放于冷冻室(-18C)冷冻储存，有效期3个月。四、初乳口咽滴注方案目前,关于初乳U期滴注的方法尚未确立具体标准.研究中常见的初乳给予方式为研咒拧使用Im1.无衡注射器将初乳先沿着一侧颇部缓慢滴入之后再将注射器移至对侧颇部匀速滴入余下的初乳，此方式的优点在于可以确保傩次的初乳滴入信准确无误。此外,也有研究者尝试使用无曲棉签进行初乳口咽干预,具体操作法为操作者用初孔将棉签瓶湿.操作时棉签沿着一例颊拈

6、膜和口咽部轻轻涂擦后转至另一例.但是此方法存在一些弊端,首先相签的吸水性可能会导致一部分初乳的残留，加之.患儿的吸吮力较差,因此姆次初乳用状可能达不到预期的标准:其次稿签上附蓿的棉团棉线等所质可能会在操作过程中落入患儿口腔内，造成呛咳塞思等不良的后果。五、初乳口咽滴注的应用效果1 .免疫相关作用：F产儿特别是极低或超低出生体外儿在N1.CU住院期间由于机体发育的不成熟，有着极高的梆患坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症、VAP等第染性疾病的风险，理论上认为初就中富含sIgA,巩铁蛋白等因子可抵御病原赭对早产儿呼吸、胃肠道的侵袭，从而预防并发症的发生.2 .喂养相关作用：SCigd等的研究曾分析比

7、较初乳组和对照组两组患儿的肠内营养进程，结果&示初乳殂开始经口喂养的时间和全胃肠道营养的时间明显短于对照组。季福姆等的研究还指出初轧UJ减少早产儿PJ内潴帝玳：而陈利芬等的研究则认为初孔滴注有利于促进胎兼推空和提早开始经口喂养时间.3 .缩短住院时间：住院时间的长短可间接反映产儿疾病的严曳度.事实上，5产儿住院时长受疾衲、治疗等多方因家的影响，现行的研究还不能铭完全排除这些干扰因素来证实初孔口咽滴注与缩蚯住院时长之间存在紧密的相关性，综上所述,N1.CU内开展初乳1.1.明滴注的研究还存在诸多儒要探究之处.目前.国内的研究主要以单中心、小样本的研究为主，涉及初乳兔疫作用的研究屈指可数，同时研窕

8、对望主要柒中为极低出生体质儿或极早早产儿，鲜有涉及超低出生体电儿或翊早早产儿，因此未来M在这些方面开展深入的研究。参考资料：E1.BW早产儿实施初乳U腔滴注可增强其免较力近年来，叨着南产医学和新生儿急救医学技术的日益提高，超低出生体重（E1.BW）H产儿的数量逐渐增第，但E1.BW早产儿因吸吮吞咽功能不协调等，限制了初乳经口喂养的最大保护作用,研究表明，初乳含有丰富的免疫活性物质和营养成份，不仅UJ以促进E1.BW早产儿的生长发育,还可以促进免疫反应,从而降低院内感柒及各种并发症的发生率.因此.医科大学附属第二医院就Y期初乳1腔滴注对E1.Bw早产儿临床预后的防响进行研究，旨在为我国新生儿科推

9、广E1.Bw早产儿机械通气早期实施初扎口腔滴注提供理论依据E1.BW早产儿指出生体重V100o8胎龄28周的早产儿,其因全身各个潺计发育极其不完善，f期需机帔通气维持生命,但易出现各种并发症而导致终身的残疾或死亡，从而增加寥庭、社会的羟济负担，初初乳的采集、储存和运输新生儿科护士对家长进行初乳收集技巧的宣教.对产后初乳分泌困难者由产科泌乳帅协助泌乳.收集的初乳奶越外注明产儿住院号、床号、姓名、收集日期、时间及奶鼠等伯息,收集后即刻送至新生儿科。根据初乳般及早产儿喂养情况对采集的初乳进行冷藏或冷冻，用于口腔滴注的初况放置于4医用冷藏冰箱保存，呆长保存24h:若初扎用较貌可以将多余的初乳放置干-1

10、8。C医用冷冻冰箱保存.最长保存3个月.初乳的滴注方法获得初乳后由流任护士双人核对，核财无误后开始口腔滴注：初孔滴注前清沽早产儿口腔内分泌物，必要时吸痰,采用生理盐水进行日常口腔护理。初乳滴注方法：使用Im1.一次性无菌口微液滴管抽取初乳0.2m1.,于室温下加置5min：沿一恻口角将海管送入早产儿11中（脸粒部内例口腔黏膜），头地指向小产儿11咽部,匀速缓悔推注初乳0.1m1.（大约7滴），出推注1滴需停顿I52s,以便初乳被口腔黏膜吸收，约2min推注完毕：满完一例后将滴管移至对侧口角，用同样的方法滴注余下0.1m1.初乳；于早产儿出生后24h内完成首次初乳1.1.腔滴注,每4h滴注I次,

11、持续5d若5d内医螭开始肠内营养，11腔初乳滴注与母乳肠内营养同步进行.以上操作均需严格遵守无能操作原则，操作者故无|手套。在滴注过程中，芳早产儿出现恶心、不吐、呼吸初停、血氧饱和度下降、心动过姬等不良反应时立即皆媛滴注.待生命体征平稔后再维续完成初乳U腔滴注.M期初乳【1腔滴注的研窕结果1,可提高E1.BW早产儿的免疫能力早产儿是一个极其脆弱的群体，尤其E1.BW早产儿局部与全身免疫功能低卜而易发生医旗性礴染,住院期间提升早产儿免役功旋、制订预防感染的策略至关型要.本研究提出对于EIBWH产儿机械通气期间应尽早进行11g初乳油注，要求产儿于生后24h内完成首次初乳口腔酒注，结果表明E1.BW

12、早产儿机械通气早期初乳口腔滴注可以获取初乳中珍世的免按物质，提高早产儿的局部与全身免疫功能。早产儿母亲初风中免投活性物质含量高于足月母亲初乳,初乳时间越早.保护性物质含St相对更高.因此,临床上进行初乳口腔滴注时应尽里提供H产儿亲用的初乳,并尽千通过烦豺媵途径进行吸收，2 .降低E1.BW早产儿近期并发症的发生率E1.BW早产儿早期人工气道的建立破坏了口腔、公腔对细胸的天然屏障作用，从而使呼吸道病原体穿透出膜屏障而发生呼吸机相关性肺炎(VAPr在研究结果H示,实施U腔初乳滴注后可阻止细菌粘附在呼吸道粘膜内层，保护j符度的完整性,发挥免投作用,从而减少了早产儿口咽致病微生物和气管内诙病做生物，降

13、低VAP的发生率。此外初乳中的免疫因子可系统地刺激机体全身的免疫系统,并且促进肠遒黏膜分化，从而形成保护性黏膜屏障.对预防败血症、降低新生儿坏死性小肠结胸炎的发生率具有重要作用.医护工作者应及时开展健康教育,鼓励产妇为E1.BWH产儿提供母乳,尽f后动泌乳.3 .缩短E1.BW早产儿机械通气时间与住院时间E1.BW早产儿由于身体各器官发育不成熟，出生后需机械通气进行呼吸支持，机械通气下的E1.BW早产儿更容易出现生长发育退援，并可导致近期或远期的后遗症.且机械通气时间越长，住院时间相对越长.本研究结果说明机械通气期的EIBWF产儿f期1腔酒注的初乳，能在早产儿最初数天衲情GH1.和感染风险最高

14、时发挥JR要的保护作用，且能有效促进极低出生体重儿丹肠道成熟，加快喂养进程，促进生长发育,从而缩短机械通气时间，尽快出院.E1.BWH产儿在NICU住院期间，Y期易发生感染相关性疾病而导致终生的残疾或死亡，造成高额的社会医疗成本.本研究结果发现，早期初乳口腔滴注能提高E1.BW早产儿免疫功能，缩用机械通气时间与住院时间，改善感染相关性疾病崎床预后，因此应在开始肠内营养前尽早实施初乳口腔滴注.初乳11腔免疫疗法应用于超/极低出生体曳V产儿的研究诳展陶着新生儿Hi症监护技术的提高，超低出生体迎exireme1.y1(Wbinhweight.E1.BW)或极低出生体重(Very1.5vbirthwe

15、ight,V1.BW)早产儿的抢救成功率和存活率得到显著提高口)。但是.E1.BW/V1.BW早产儿患病率和死亡率较拓,自染常常是重要原因,主要包括晚发型败血症(I;ItConsetsepsis.IOS)和新生儿坏死性小肠结肠炎(nccroi7ingenteroco1.itis.NEC)2,大此研究显示，母乳喂养可降低早产儿医院感染、1.oSfUNEC等发生率，还可增强神经行为的发f113.456.7.81因此，新生儿专家倡导在新生儿重症监护病房(neonata1.intensivecareunit.NICU)开展母乳喂狗E1.BWN1.BW早产儿因存住疾病、母矍分离和母乳管理困难等因素，使母

16、乳喂养面临诸多挑故5|,对于病情危近、吸吮和吞咽能力较差的E1.BW.V1.BW早产儿，母乳喂养的开展更加困难，通常早期需要通过肠外普养和管网喂养来满足生长发行需求，2009年.美国拉什医学中心Pau1.aMCiCr教授提舟初乳1.1.腔免疫疗法的概念,在肠外营养和管饲喂养阶段，初乳可作为初期的11腔护理方法，起到消化道、呼吸道黏膜和全身性免疫保护作用，同时还可缩短达到全明道喂养时间19,本文就初乳I】腔免疫疗法应用于E1.BWIV1.Bw早产儿的研究进展总结如Ko一、初乳口腔免疫疗法的概述1 .初乳I腔免疫疗法的作用机制：新生儿出生后即暴露于大m的慨生物、异种蛋日及化学物质中，钻膜相关淋巴组

17、织是正要的免疫器官10）,内顺和口咽黏膜相关淋巴组织是重要的组成部分9。新生儿早期，免疫球蛋白主要来源为母乳.生后”h内可招母乳中的IgA经同肠吸收入做液.提高储环抗体水平，24h后多数不能再吸攻，仅停留于肠道局部发挥作用I1.1.口腔黏膜有面枳较大且性侦桓定的平滑肌，其吸收部位包括烦舜膜和舌下黏膜，这些部位以有利于药物和其他物侦吸收进入体循环9|,初轧中含有多种细胞因子及免疫活性物质，包括超过13种生长因子、68种细胞因子、415种蛋白质和200种以上的寡聚临等,含有丰富的SIgA.具有抗菌、抗炎、抗氧化和免疫调节功能.通过口腔涂抹或11腔滴注,免投因子与“咽部淋巴组织相互作用，抑制促炎性细

18、胞因子的分泌，捉而血液中免控保护因子水平12，调节肠道正常苗群，对促进E1.BWjV1.BW早产儿消化道成熟具有枳极的作用（2J32 .初乳口腔免疫疗法的概念：初乳中含有大量免役保护因子，中国匡师协会新生儿科医师分会营养专业委员会及儿球俅康专业委员会母乳库学祖专家建议初乳层呆经口途径给予11/,但E1.bww1.bw早产儿尚未隹立防调的吸吮-吞咽-呼吸机制，需要肠外营养和管饲喂养,而初乳不能经肠外喂养91.管饲喂养又降低了初乳的保护作用5.在生后I周内E1.bwn1.bw早产儿因用肠道发育不成熟、应用抗生素及菌群失谓等因素，君存在喂养不耐受和感染的危险.因此，E1.BW.V1.BW早产儿无法经

19、口摄入母乳时需要种杵代途径，2009年Pau1.aMeier研究小组件先提出初乳口腔免疫疗法的概念，即在E1.BWN1.BW早产儿肠外喂养和管饲喂养阶段，用生母的初乳进行口腔擦拭9.3 .初乳口腔免投疗法的操作方法：初乳免疫疗法的概念被提出后，国内外进行了有关初乳口腔免疫疗法的研究，操作方法基本相同（12.13.14.15.16.17）,均采用冷藏或冷冻初乳，经消褥加热后进行口腔涂抹或口腔滴注，但操作时机与侦次不同.20K）年.ROdngUa等”51报道了较精确的操作方法，产妇分娩后24h内开始使用电动泵奶器进行双（W乳房吸奶,2h1.次，每日8次,用标记好的无苗收集杯收儿产妇初乳，收集后快速

20、送到NICU冰箱内保存，在新生儿生后48h内，用Im1.注射器抽取初乳0.2m1.进行口腔滴注,每IW0.1m1.,每次时间不少于2min,2015年,Rodriguez等采用同样方法延长初乳使用时间,在新生儿生后4Nh内每2h1次48h后3hI次.至校正肮龄32周.季福婷等13在新生儿生后7d内每4h应用初乳M腔擦拭1次.Seige1.等16在新生儿生后48h内开始使用无菌棉症施取初?1.，每次约0.2m1.,进行口腔（舌、烦两侧等）擦拭护理。虽然研究者对初轧口腔免授疗法的安全性和可行性均有报道，但实施的最佳时机和频次尚无统一定论。二、初乳【1腔免枝疗法的效果1 .降低1.OS发生率：由于早

21、产儿免疫功能缺陷，尚未建立成熟的肠道钻膜屏障，外界细荫可通过未成熟的整膜屏障到达血液中，引发败血症.新生儿1.oS是导致新生儿死亡的贞要原因18.19,大多起病隐匿，临床症状不典型、无特弁性，病情进展迅速,易导致神经系统后遗症，病死率达10%50%20,目前临床上预防新生儿1.OS的方法有早期母乳肠内喂养、应用免挖球蛋自、然少侵袭性操作和加强手JI生等I21母轧中含有分泌性抗体、酸生元和轧铁蛋白等,健钙倪进新生儿免段功能成熟.研究显示.母乳喂养的新生儿1.OS发生率较对照组降低22J.1.cc等112|选择胎龄28周、出生体收4007450g的H产儿，自生后4896h开始实施初乳口腔免疫疗法，

22、3hI次，连续3d,生后1周尿液中SIgA为使用生理盐水进行口腔护理对照抗早产儿的2.7倍，生后2冏为4.8倍，乳铁半白、白细脆介素2水平均较需，而1.OS发生率远低于对照组.Rtxirigucz等”5研究显示,初乳滴注组早产儿尿液中SIgA水平显著开面.但也有研究指出初乳11腔免及疗法虽然提供了免授保护作用，但并不能降低IQS发生率9卜因此，初乳口腔免疫疗法是否能筋降低1.OS发生率，且实施的频次和时间尚制进一步研究证实.2 .降低NEC发生率：NEC是一种产田威胁新生儿生命的疾病，也是N1.CU最常见的用肠道急症.近年来，随着E1.BW/V1.BW早产儿病死率下降，NEC发病率逐渐增多.据

23、不完全统计，目前国内NEC病死率为IO%5O%11J0研究表明母乳喂养可降低新生儿NEC的发生率3,4,母亲乳汁能蜂帮助机体建立最佳叩场道用生物环境,维持内坏境平衡.RodrigUCZ和Cap1.an23)提出新乳】腔免投疗法预防NEC的机制包括以下5个方面：(1)加强初乳中的细胞因f与门期驾胺组织之间的相互作用：(2)建立抵御病原体的黏漠屏障保护；(3)使期膜吸收保护性的笆物因子；(4)低聚糖的益生弟作用；(5)ft炎作用和抗氧化作用.SeigeI等16采用新鲜初H对E1.BWV1.BW早产儿实施初乳11腔免疫疗法,自生后48h内开始.4h1次、连续5d.虽然初乳组NEC发生率低于对照组，但

24、基弁无统计学意义.因此.初乳11腔免疫疗法如何实施才能降低NEC发生率仍衢进一步研究。3 .降低呼吸机相关性肺炎(YEiIa1.or-assOCiuKdpneumonia.VAP)发生率：对于机械通气患儿.严格有效的口腔护理是对气道的重要保护,目前常用的1.1.腔护理液有09%氯化钠、洗必泰和碳酸乳钠溶液，但都存在不足24.张玉玲等24、Thibcau和BOUdiVaUx1.25研究显示，使用母乳进行口腔护理可预防新生儿VAP发生。进行口腔护理的母乳包括初乳,过渡乳和成熟孔，每4h1.次.食至患儿能自行哺乳24。母乳中S1.gA可阻止细菌钻附在呼吸道黏膜,乳块蛋白能鲂通过抗炎作用杀灭微生物.应

25、用母乳进行口腔护理可刺激唾液分泌,弥补机械通气导致的唾液分泌减少，从而降低天然防御屏障作用的缺陷.应用母乳进行口腔护理是安全可行的，可加入到新生儿VAP毙束化管理措施中251，但不同时期母乳预防VAP的作用目前尚无报道，还需要进一步研究证实。4 .缩短达全肠道喂养时间：E1.BW/V1.BwY.产儿的喂养和营养摄入对于减少出生H期的合并症或对远期体格发Ff,以及精神神经发育均会产生重要的影响26。2015年加京大计及低出生体Hi儿吧!养指南3(27)首先将达到足量肠内营养定义为150-1.80m1.(kgd).建议出生体电V1.(X)Og早产儿生后2周达足量版内营养：出生体揖1Ooo-1500

26、8早产儿生后1周达足量肠内营养.能否按照预期时间达足量肠内营养,除与开奶时间、加奶速度有关,还与枳极预防和控制医院感染，以及开始时选持母乳喂养有关，这些因素均影响消化系统对肠内喂养的耐受性27,Seige1.等16研究显示，生后48h内实施初乳口腔免疫疗法的E1.BW早产儿经口喂养的时间和喂养量达到100m1.(kgd)的时间均短于对照组,校正胎龄36同时体重高于对照组.李福妙等13使用生理冷藏初丸对V1.BW早产儿进行11腔滴注，4h1.次,0.2m1./次,连续7d结果发现初乳口腔滴注可改湃V1.BW早产儿喂养状况，减少胃潴留的发生，缩迈患儿达全肠道喂养时间。三、总结初乳1腔免我疗法不仅可以对E1.BWN1.BwF产儿起到免疫保妒作用，降低NICU相美感鎏发生率，还可促进患儿及早羟口喂养，缩短达全肠道喂养时间。对于E1.BW/V1.BW早产儿,初轧口腔免疫疗法被认为是一种简单易行、经济且安全的方法114.281。但是,对于初乳口腔免疫疗法的实施时机和短次尚无统一标准.国内在此方面研究较少.仅限于对喂养和营罪相关指胡的观察.因此，需要更多有关初乳11腔免疫疗法应用于E1.BW/V1.BW早产儿的研究，深入探索初乳口腔免疫疗法应用于E1.BWN1.BW早产儿的免疫机制、有效性、可行性和安全性。