2012.11月质量管理实施细则.docx

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1、教学班呈目标.43年度训练质:&目标.43年度科研质量目标.43撮务质量目标.43机关管理越呈目标.43安全保障目标.433.三级科评价指标体系45表25三级科评价指标体系.45注：标”的项H为关键业绪指标(KPI:KeyPerformanceIndication)质量考评概述质量考评项目分类才评臭别分值考评目K目分值主管部门共同部分50分基d质量20医务处政治处院务处护理部财经中心医疗安全5感染控制5科研战备5训练教学5服务质量5军队病人5专业度量120分物床科室20医务处护理部非临床科室20门急诊20信息科20临床护理病区20非临床护理病区20政工管理10分制度管理5政治处效果管理5后勤行

2、政10分行政管理5院务处营房否理4被服管理1时经管理10分经济管理4财经中心财务管理3物资管理3机关工作100分（仅考评机关，天上HH医务处20院首长科室政治处20院务处20分值）护理都20财经中心201.共同部分（50分）表1基础质量（20分）实施考评单位：机关各部门才评双目才评内容扣分林本身环方法医护核心制度（5分）KPI:5个妆容管度（）未执行收容管理附炭的论现收客,每起扣0.5-1分，病人皆用不计入科空放入（支出按实酢发生颔计入科室成本），时反复逢规的接治区生，停其处方U0.5-1个月网络数据医生莫荷科室人均负荷低于科乐于均值的50V每次扣0.5-1分,提成比下降1-*改校轴诊科提成比

3、时待：连续三个月不达标.医生调岗网络数据新技术、新业分it）未中报扣0.5分：未开展扣1-2分专用登记网络数据首次开展的表近行严格审批,每例扣0.5分严培捺技表准入规冠开展新技米新业务，不合格4例扣0.5-1分讨论制度（月）未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分助戋财历三级检滂过程）不按时完成各汲检诊每例扣0.5分物受病历什殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场.每例扣0.5分请示报告（过杈）按现定进行请示报告.未落实每例扣0.5分查看相关圮录业务在房什空无医5三圾教学查腐，母月扣0.5分（月）柚狂病历检攵科宣相关资料次接规定查序每例扣0.5分（过程）危左伤靖员抢枝（过程）科室无检故便宜扣0.

4、5-1分我相关资科拙吏先历危或伤病员抢牧无三级科主任我副高职以上人员到埼,每例扣0.5分会言（迂程）院内会谬未校规定中请改执行会诊,每例扣0.5分外遴会怜未按现定中访或执行会诊,每例扣1-3分物受病历网络找据U（值班）（注程）值班人员就念向位职货，了弟业务范围，室援工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班人员脱同每例扣1-3分未按规定遂行文班及填写文班记录,每例扣0.5分查有关记求质量体系科定质量管理体系健全.产烙落实医院IS09000历量认证体系相关规定，质量管足小如每月至少1次对科室未落实扣0.5-1分击看相关（3分）医疗覆量送行自查并有记臬（）记录KPI:1个机关时科宜开具的不合格报

5、告桑求科室制定整改指选并及时反情（过程）未落实扣0.2-0.5分科室针计机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺陷指标纪埴写月庵量分析记录（月）在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分严禁私自陀外出诊，由此引起的医柠事故、纠饰等问题仝部由玄任人及所在科室承担（过住年起通规扣1-2分举报投诉参保赛令管足（3分）KPI:2个按相关规定时参保、参合患者进行规范、合理治疗、改伊（）院外查出违规所罚费用等筱从科塞奖金扣除.并条倒扣1-2分：睨内走出逢规每例扣0.5-1分查看相关记录虱保、参合患者身份进疔确认,杜绝E名演替、技床（过程）发现一起扣2-3分，发生截扣除相关料空.监技部门负连带货任加0

6、.5分对参保、参合患者的钟别及时更正（过作）不及时扣0.2-0.5分行政管理（过杈）（2分）KPI:2个竹医院工作人资仪表、春装、举止等管理道行乂督不令格每次扣0.2-0.5分为堂严姑埼守劳动圮律迟到.年退一次扣03分无故不上班一次扣0.5分结果落实中月25a前.将下月门玲百点人员上报门诊管理科不及时扣0.5T分按时完成上级较导及机关布克的任务未完成每次扣0.5分门冷管度（3分）同期门诊量增长率大于8%（）不合格扣0.5T分网络数据现场捡受合理安排门诊节假日出诊，专室停诊极前1个工作H告知门诊管尔科（1.）不合格扣0.5分，C1.诊管理科费连*贵任扣0.5分门诊出诊严格遵守门波出澄管理规定过枉

7、）未落实扣0.5T分信息管理（过底）（2分）KP1.:2个24小时内各医悦外同健康.咨询并清理垃城信息.每府至少有一条新闻表落实每次扣0.5分现场检受网络数据按要求完成网上咨询、写艮、同页内容史新号任务不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医今文书等电子信息发蜕一是扣0.5-1分.信息科负连奉扣0.5分严格执行网络安仝等各项管理制度不合格每次扣0.3分业务i（过程）（2分）KPI:2个战分仄员在位，保忖通讯物道j分钟内不!与本人直接联系匕每次扣2分退到每例次扣0.5-2分关区事件记*实行战备物资动态管理,严格落实使用、维护登统计制度不合格扣0.2-0.5分现场检查按要求执疔战备任务不落实每人次扣

8、2分年度战备工作一票否决查质量记录 7军队病人（5分）实能才评单位：机关各部门才评Fm才评内答扣分标*才评方法军人满意度KP1.:1个军人满意率395%（月）每降低1、扣0.2分出现军人投注，在实有缺修者.每例加扣1分四上数据、检受落实军人收治(ii)KPI:1个按军人敢容管理规定迂行收治,杜绝行名国将未按奴定每次扣0.5-2分；发生而扣除相关科室,K控部门负连弟舞任旅报、投诉、知登、网络数据汇总合理谬疗（这程）KPI:1个D录外用药、大菽一次性材料严格审批未经审批扣0.57分，发生金盆近技从结我奖励中扣除冈上数据、审批表、现场Jb查、举报登记、充实瑜认严拈按娓定为部队伤翕员提供合理医疗不合格

9、每例扣0.5分：过度成*部分核算时从计价枚入中核发不准搭车开药、检查、住fZ.不发无诊断或开具与诊断不相符处方药查实每例扣0.5-1分,同时从立任科宣埼效奖励中等额扣除不合理医疗费用安全管理（过程）按规定加强住陀军人理违反规定中例次扣0.5分版时抽爻保饨工作（过程）严格笈实“变阳工程”、“制理工崔一等上级指示委求未落实母次扣05分统计敦将举报便记2.专业质量（120分）A表8临床科室（20分）实施考评单位：机关各部门、取能科考评/目考评内容扣分标准=Tif法合庄医疗（过程）4分）KPI:3个用药益测不应出现黑灯及红灯.抗拒黑灯、红灯警示痛枉汜杀中庭说明理由无圮录扣1分：无正当理由,杭拒黑灯W示

10、者，每次扣1分：抗拒红灯呼示老.每次扣0.5分由药学药诊室进行网上或,实地及测抗生索伏对不祥超过板量，对细薄时药率超近50%的杭面药物,应该参照药般求脸结果用西不合格每次扣1分网上及按、柚查：布剂件、质拉料贞连帝贵任应用二、三线植生*进行药敏实脸、要求细曲培养华达利50%无药敏实骏每次扣0.5分，E薄培养率每下得隔.加0.2分应用二、三也发生素.必须有楣证区学依据，按规定逐级审批不合格每次扣0.5分豆循发带药物临床应用掂导板则，拳理g常兄于术预防用杭西拓卷表选杼批苗筠物不合格每次扣0.5分林斯用药有明骑格床指证,不超期不合格每次扣0.5分单病种月）10门急诊（20分）实谨考评单征：医务处、护理

11、部、财中心料宣名佛考评内容扣分标准考评方法门诊部KPI:4个对氏陀周会内露、每月门诊各次掂标及医院相关规定更及时传达、培训（过框）未落实每次扣1分举报投诉检查门诊显亦屏、分ft等运行系统N理、更斯及时过程）未落实扣2-4分才敢华核算空忸式管理及志民医疗资难卬核迂衽）未落实扣1-2分对各怜宣出访人员贵格、在位及病人对诊室投诉等情况其有笺督管理职会过程）未执行每次扣0.5分迟到、早退、未出诊每次扣0.5分就医流程合理、联务态度良好、色医环埴史洁有序，病人按次序眈诊（过椽）不合将每次扣2分严格落实体检管理规定，体检系妩运行正常.挂号收费档案将令要求（i1.4D不合格每次扣1分门冷病人同上参评率50%

12、、满意率N90S（月）每下降1%,扣0.2分计各诊室眼分支拈保障到位（过程）不合格每次扣0.2分按规定时科室慢性疾昉、死亡病例粒测、及时上报月）不合格每次扣1分按规定选行计划免我按朴（过程不荐实处次扣1分按时、浪礁向军区上报大痛、把病数据（过福）不合格每次扣2分计导医分冷管理（过椽）出现挂号、收曾、取药排队大于5A,每次扣1分,经骨科应连带中任急诊科KPI:2个急诊留现时阿W48小时（月）不达标每人次和1-3分，用不计入科室枚人严格式实急诊病人收容节理现定（过程）违反一次扣5分.同时人除纬效奖励100o元严格执疔各级沈忖急款规定（过程）不合拈母次扣1分急诊值班人员必须在所在位,抢救病人及时到位

13、过程）不达标每次扣2分不及龄出诊每次扣1分合理医疗，产珞落实“求外用药、耗材审批制度迂核）未落实每次扣0.5分续表13科室名款才评内容扣分杯巾着评方法表11信息科（20分）实施才评单位：机关各部门考评事目考评内容扣分标准才评方法怙总职玄管理（过租）讨各科室的信息管理和冈络安全员方专项监督检查电楮导即衣，科室不达标,信g科负连带卡任不令拈每次扣1-2分举报投诉捡丈统计癌拿图书管理（过程）KPI:1个教提堂控、统计、汇总、分析、上报及时准，机为领导机关提供龙议和决策依据不合格每次同上长按现场查看抽金资料及时淮碉地校规定归档、保也和提供病案,监督指导临床科按规定终定和提交办案,不合格负连带责任电子图

14、书怆实行动态姓护，满足科研需委狼】3万按规定收案终理全眩相关信愿资料，及时、发检为各坡各类人员提供信息服务)个领信务库足程1祝通服保管过I:(Kp外网、内网、触摸屏、大展示解宣传信息准收、及时，外网、内网每日更新内容，满足医院定传需更，时科室停息工作it行长甘、和导不合格每次扣1-5分举报投诉指挥中心会议保漳及时到0医学摄影资料保存先於：电教保障及时、对住按时完成过程找竽、远程会诊、远程会议任务保证通信杨通：电话机和通信瓶珞出现故障地住及三t发3见一次不合格扣1分，3分钟内无法捶通发现一次扣1分风场交科闲资界话务员版务文明、热情、剧到吸务态度是发现一次扣1?固定电话住用秆令规.定.禁止私白安装

15、电,活.私自书、愎、报移电话发现一例规扣1分网络怙思技术保障（过程）KPI:3个在用软件版本统一,使用权限与本职工作一致.引逍、报停软件校规定审枇不合格每次扣1-5分现场安看训阅微限记录产婚执行后台敦据原修改、审批、登记、谓闻、&询、维护管理M度，维护数据安全，产船港常相关医疗教提对科室使用版件条定期注护,及时维修.隔保科室需要终端软件正常运行，故除及时排赊佥出科室私自安装长件、游戏，贞连带立任配发软件及时使用医保信息校规定每日上传和下载A表12临床护理病区（20分）实考讦单位I护理部才评M目才评内容扣分标准考评方法护崖核心制度（过程）（10分）KPI:1个收定管理未执行跨并区收治制度：危支病

16、人未按规定调整政治在主病区：躇科收治病人未经认证氏经过认证的病区有床拒收疝人，每起扣0.5-2分现埼检爻亚对制成未按规定执行查时异茶名，每次扣0.5-1分查玛制度表参加科主任查房.每次扣0.5分太极规定每月组织2次病区护理教学堂房少一次扣0.5分免交伤病员抢收的度病区无挖款预案扣0.5-1分护士对挖款预案不熟忠扣0.27分危吏伤病员拉款护士长无故未到场.每例扣0.2-1分护理安全拶理制度未落实痛入十项安全目标评则.一项O5分汾疮管理制度宗执行每起扣0.5T分消*隔禹制度一项不合格扣0.5分分织护理制度一项不合格扣0.5分拄理质量（8分）KPI:2个急救物品充好率100%（）-项不合格扣0.5-

17、1分无带物品质量1O（A月）一项不合格扣0.5-1分府区皆理质量（过程）一项不合格扣0.5分息应护理质量（过农）一项不合格扣0.5分危史病人护理质量（过代）一项不合格扣0.5分护戌技术操作质量（过程）一项不合格扣0.5分护理文书质量（过程）一项不合格扣0.5分健康极育知晚华80S（月）不达标加1分.在人不了黑疾翕相关知汉及医院相关制度扣0.1分护理工作效隼月）（2分）KPI:1个护理防区床使用率39OV每下降1%扣0.2分欢迎您搜索微信公众号：医管界（ygj30D并关注医管界（ygj30）!医管界致力于医院经营管理科学化，打造医院经营管理共享平台！做百年医院，就上医管界！1.对话框同及“PPT

18、”领取3000套高大上的医院经营管理PPT模版2.对话框回复“医学”领取508G（6750个）医学视频+文档3 .对话框回史“直播”听线上课程4 .对话框回更“公开课”参加线下课程5 .对话框回复“品管圈”领取品管圈资料A表13非临床护理病区（20分）实Xi考评单位：护理部步理我区考评内容扣分标席才评方法门诊护理组（过程）门诊厅理危量不合格每项扣0.5-5分现场检查急谆如现雄（过程）急诊加理危量供应中心（过秘）供应蜜西芝手术室护理蛆（M）手术室用量ttft中心（过程）KPI：2个伶送、倍检未按委求护送病人，每次扣05T分伶如中心管理住痞区千才终沽、住宿访均科室沟通附认身份,手续建记齐全、成疝使

19、用保证在96%,不合妗每次加0.5-1分：未绘记每次扣0.5分向住设置实行24小时双人值班制.岛足格庆京求，不合珞每次和0.5分取送标本淌足临床需求，不合格每次扣0.2分复印病历并将记认真械计所需证件.将记，亲人海案、不合珞每次扣0.2分，由此引发蚂纺扣1-3分物品发放根据科宣、病人常求10分钟内下送物品到科室及疝人床旁.不合格4次扣0.2分经济管度帐物相籽.帐目济更、无私收费及乱收S,途熄松照发生金领10倍罚款.并扣0.5-2分送苻工管理满足临床需求,不合格每次扣0.2分科室反馈问卷洞查痛区护士长及药原湍念度N95%,每下降1%扣0.2分注：临床、非哈乐如现病区工作质量标堆细则详见附表.3.

20、政工质量（10分）A表13制度管理（5分）实边考评单位：政治处才评M目考评内容扣分标准考评方法制度也理有具体的安全力处措瓶.及叶伟达医院安全教育指示要求，和报开展.技常性的安全软有不落实扣0.2分随机抽考检查原始汜求询问核查徉史文化鳍合科室实际开取将色文化It设，并有明琦指通不落实每项扣0.3-1分网药维护葺周有新内容枳极参加吃内尔的各，贞文体活动，科空文化设施处于良好使用状态A表14效果管理（5分）实*考*单位I政治处考评事目扣分标准考评方法个果理分1效近过41:产格按制定的考评内容对科空逸行质量监控.月考评内容：每月使用领率2:80%,月考评内容须考碎叁所有殳监控核算单位：过程考评内容：年

21、季度使用!率90%每下降1舟,扣0.2分每漏死角一处扣1分,质检科员连带货任扣1分效典通报蛉果第实过福记录执行能力（M）捺时、按要求完成医虎如导、部门硕导交办的各项工作，4小片复力不忐实每次扣0.5分，落实不力加2-4分站来落实部门数据城一（过程）人力、财务、物力资懑依据一致不落实每次扣1-5分过程监控对科里的块陷指标,机关根据情况及时开具的不会将报告，并委求科宣制定终改招选并及+反情不葬实每次扣1-3分接待海包（it程）捺及定接待来宾，并做好将统计不落实每次扣0.5-2分受控文件（itt）交拄文件管理规范不落实每次扣0.5-2分及叶组纵为技类人员执业考送报名，张好执业证、大型设备上商证号办理工作未落实扣01-0.5分豺果抽我对外出参加学术活动返回后进疔科里或,院级培训及送修学习引进的新技表开展情况逍行J1.if未落实扣0.5-1分检全底内