2024儿童慢性乙型肝炎防治专家共识要点（全文）.docx

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1、2024儿童慢性乙型肝炎防治专家共识要点(全文)儿童感染乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)后，可发展为急性乙型肝炎(acutehepatitisB,AHB)或慢性乙型肝炎(ChroniChePatitiSB,CHB)o儿童感染HBV的慢性化率远高于成人，且慢性化率与儿童感染时年龄密切相关。国内外慢性乙型肝炎诊疗指南已明确推荐肝炎活动期的患儿应进行抗病毒治疗，而对乙型肝炎e抗原(IiepatitisBeantigen,HBeAg)阳性慢性HBV感染(免疫耐受期)儿童的治疗态度较为保守。然而，近年多项临床研究证据显示，HBV感染儿童启动抗病毒治疗越M-,疗效越好。例如HBeAg

2、阳性的CHB儿童接受抗病毒治疗后，临床治愈率随着年龄增高显著下降，提示启动治疗的年龄是影响儿童临床治愈的重要因素。虽然包括乙型肝炎疫苗接种在内的母婴阻断等措施显著降低了儿童HBV感染率，但在经济不发达的国家和地区，阻断母婴传播和预防接种等措施难以普及，导致HBV感染儿童数盘较多。为实现世界卫生组织(Wor1.dHea1.thOrganization,WHO)决议的2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害目标，建议儿童HBV感染者尽早接受抗病毒治疗，有助于延缓患儿疾病进展，对减轻我国肝病负担具有重耍意义。为帮助临床医师做出合理的治疗决策提供更多的参考和依据，助力儿童HBV感染者尽早获益，共识撰写团队

3、必于国内外慢性乙型肝炎防治指南，结合近年来儿童乙型肝炎抗病毒治疗的临床研究进展，制定本共识，对儿童乙型肝炎的防治意见进一步补充和明确本共识由中华医学会感染病学分会、肝病学分会、儿科学分会感染学组和国家感染性疾病临床医学研究中心有关专家，联合统计学、药物学、伦理学和法学等多学科专家共同制定。共识起草过程中参考PICO(participant,intervention,comparison,outcome)原则和国际通用的共识制定流程，证据质量和推荐强度评估的方法学基于卫生系统中证据推荐分级的评估、制定与评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1.opm

4、entandeva1.uation,GRADE)系统.证据质量分为高质量、中质盘、低质度和极低质眼，即A、B、C、D四个等级；推荐等级分为强推荐、弱推荐。共识水平由审阅和讨论专家等相关专家共同投票确定，投票设置完全同意”基本同意.不明确意见不同意，有较小保留意见完全不同意”5个选项C每条推荐意见获得75%专家同意(包括完全同意、基本同意)属于达成共识。共识水平以完全同意、基本同意占比之和表示。本共识适用的目标群体可能涉及临床医生、患者或政策制定者等，由方法学专家进行证据质地评价和推荐等级评估。一、临床流行病学与自然史(一)临床流行病学HBV感染目前仍是危害全球人类健康的旗大公共丑生问题之一，每

5、年新发HBV感染人数约150万。搬至2019年，全球儿童和青少年HBV相关拽性肝脏疾病患病人数约4650万例.Po1.arisObSerVatOryCo1.1.aborators推算数据显示，2022年全球5岁以卜儿童乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)流行率为07%,患儿数约为560万例。我国自1992年在全国范用内推行新生儿乙型肝炎疫苗接种以来，儿童HBV感染率显著下降.2014年我国疾病预防控制中心调杳结果显示，14岁儿童HBSAg流行率为0.32%,514岁儿童为0.94%,育龄期女性HBSAg流行率为6%8%.虽然在全国范围内广泛施行了规范

6、的母婴阻断措施，但由于地区发展不平衡及个体差异等原因，乙型肝炎母婴阻断失败情况仍然存在。2024年报道的全国多中心、观察性队列数据显.示，HBV母婴传播率为023%.同时，我国人口基数大，HBV感染者存盘仍较多，育龄期女性的HBSAg流行率仍较高，儿童乙型肝炎防治任务仍然严竣，(二)自然史与成人不同，儿童HBV感染后疾病慢性化风险较高，围产期和婴儿期感染慢性化风险高达90%,15岁儿童为20%30%,而成人HBV感染后慢性化率仅约为5%0目前，成人慢性HBV感染自然史研究较多，但对于儿童,尤其是12岁以N儿童慢性HBV感染自然史研究数据仍晓乏II因此，儿童慢性HBV感染自然史划分参考成人指南，

7、即：HBeAg阳性慢性HBV感染（免疫耐受期、慢性HBV携带状态）、HBeAg阳性CHB（免疫清除期、免疫活动期）、HBCAg阴性慢性HBV感染（非活动期、免疫控制期、非活动性HBSAg携带状态）和HBeAg阴性CHB（再活动期）。部分HBV感染儿童，根据其HBVDNA.丙刎酸转氨酶（a1.anineaminotransferase,A1.T）水平和肝脏组织学等情况均难以归于以上4个时期，被称为不确定期工与成人HBV感染者相对明确的4个自然史分期有所不同，儿童感染多处于HBeAg阳性慢性HBV感染期和HBeAg阳性CHB期，但关于儿童慢性HBV感染自然史不同分期的人数构成比，尚不完全清楚。我国

8、一项PI顾性研究显示，儿童HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性CHB、HBcAg阴性慢性HBV感染和HBeAg阴性CHB分别占40.5%.16.3%,10.5%和3.5%,不确定期占29.2%。研究显示，儿童慢性HBV感染者HBeAg年自发清除率低于5%,HBsAg年自发清除率不到1%。荟萃分析结果提示，儿童HBV感染年龄、基线A1.T水平等因索与HBeAgH发清除相关。尽管大多数慢性HBV感染儿童的肝脏损伤相对较轻，但仍有少数可发展为肝硬化、肝细胞癌（hepatoce1.1.u1.arcarcinoma,HCC）等终末期肝病C一项纳入278例CHB儿童的肝组织检杳研究显示，分别才32

9、.7%、47.5%和8.3%的患儿存在轻度纤维化、中度纤维化和肝硬化；有001%003%的患儿在儿童时期罹患HeC,年发生率为032%.二、预防及健康教育我国儿童HBV主要传播途径为母婴传播，预防HBV感染的方法包括对高病毒载增孕妇进行抗病毒治疗、新生儿出生后接种乙型肝炎疫苗、对HBsAg阳性母亲的新生儿同时注射乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitisBimmunog1.obu1.in,HBIG)等特异性措施，以及开展血清学筛查和健康教育等一般性措施。(一)出生前预防我国孕产妇HBsAg阳性率约为6.3%0对孕妇普遍筛杳HBSAg、抗-HBS是实施HBV母婴阻断的首要环节。HBSAg阳性孕妇应进

10、一步检测HBeAg、乙型肝炎e抗体(抗-HBc)、HBVDNA和A1.T水平，综合考虑是否开始抗病毒治疗；已经接受抗病毒治疗的妊娠女性，建议在整个孕期继续使用富马酸替诺福韦酯(tenofovirdisoroxi1.fumarate,TDF)或需马酸丙酚替诺福韦(tenofovira1.afenamidefumarate,TAF)治疗。目前孕妇抗病毒治疗的阈值一般为HBVDNA2105IUm1.;由于HBcAg阳性与高水平HBVDNA相关性良好，在HBVDNA定量检测不可及的地区，HBeAg阳性可作为高HBVDNA载豉的替代指标。建议在与患者充分沟通并取得知情同意的基础上，于妊娠第24-28周开

11、始抗病毒干预。TDF因具有高耐药屏障和较好的新生儿安全性，且不影响母乳喂养，成为妊娠期进行母婴阻断首选的抗病毒药物。此外，有证据初步证实TAF用于母婴阻断有效且安全性良好。推荐意见1：对干HBVDNA定量2X105IUm1.或HBeAg阳性（无条件检测HBVDNA定最的情况下）的孕妇，建议于妊娠第2428周开始抗病毒治疗，推荐使用TDF;对于不适用TDF者，可考虑TAF。（共识水平：98.08%）（二）出生后预防新生儿接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染最力效的措施，且接种越早、效果越好。一般新生儿全程接种3剂疫苗后,抗体阳转率为97%100%,疫苗保护期限可达30年以ho1. 接种剂量和免疫程序

12、：目前使用的疫苗主要力重组酵母乙型肝炎疫苗、重组中国仓鼠卵巢（Chinesehamsterovary,CHO）细胞乙型肝炎疫苗。重组醉母乙型肝炎疫苗：每剂次10g;重组CHo细胞乙型肝炎疫苗：HBSAg阴性母亲的新生儿每剂次IOug,HBSAg阳性母亲的新生儿每剂次20g,均按”0-1-6月免疫程序接种3剂次。需注意的是，即使接受乙型肝炎疫苗和HBIG接种，仍有约5%10%HBeAg阳性且HBVDNA高水平母亲所产新生儿发生HBV感染。为促进儿童HBV感染的早发现、早治疗，本共识鼓励对于HBsAg阳性或HBSAg检测结果不明确的母亲所产新生儿,在完成第2剂疫苗接种后】2个月进行HBV血清学标志

13、物检测.2. HBSAg阳性母亲的新生儿：正常出生体质量儿应在出生后12h内尽早注射100IUHBIG,同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗,在1月龄和6月龄时各接种1剂乙型肝炎疫苗；出生体质J2OOOg的新生儿（无论早产儿还是足月小样儿）应在出生后12h内尽早注射100IUHBIG,同时在不同部位接种1剂次乙型肝炎疫苗，在满1月龄、2月龄、7月龄时按程序再分别完成1剂次乙型肝炎疫苗接种。HBSAg检测结果不明确的母亲所生的新生儿,建议按照HBSAg阳性处理，同时尽快明确母亲HBSAg情况，规他完成全程免疫接种。3. HBSAg阴性母亲的新生儿：正常出生体质埴儿应在出生后24h内尽早接种首剂乙型肝炎

14、废苗，在1月龄和6月龄时分别接种第2剂和第3剂；体质成2OOOg的新生儿尽可能在出生12h内完成首剂疫苗的接种，也可待体质量达到2OOOg后接种首剂(若直至出院体质量仍未达到200Og,可在出院前接种第1剂)，满1月龄后再按“0-1-6月”免疫程序接种3剂次。4特殊情况疫苗接种：(1)危重症新生儿：如极低出生体庾量:儿(1500g)、出生时严重缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种首.剂乙型肝炎疫苗.(2)应用化学疗法(化疗)或免疫抑制药物治疗的儿童：应根据儿童的免疫状态及血清学抗体检测结果，权衡疫苗接种的利弊，综合决定化疗后乙型肝炎疫苗接种时机.目前尚无统一的化疗后乙型

15、肝炎疫苗接种方案，美国感染病学会推荐在化疗结束后3个月接种C所有需要接受免疫抑制治疗的儿童在开始治疗前应常规筛杳HBSAg、抗-HBS及抗-HBc,如果h述指标阴性，应接种乙型肝炎疫苗。接受利妥昔单抗治疗的儿童，在治疗结束6个月后可以接种包括乙型肝炎疫苗在内的灭活疫苗。接受其他免疫抑制剂治疗的儿童在疾病稳定状态时可以接种包括乙型肝炎疫苗在内的灭活疫苗。(3)实体器官移植儿童：移植前接种疫苗能够较好地保护受者避免感染HBV,建议抗-HBS阴性者应在移植前尽早常规接种乙型肝炎疫苗，在移植前2周及以上可以实施接种.若准备接受器守移植的儿童未常规行免疫接种且般情况较好，可考虑按“0-1-2月，“0-7

16、-2130d”等模式进行快速接种，但抗-HBS转阳率较低。(4)人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染母亲所生儿童：可按正常免疫程序接种乙型肝炎疫苗。(5)疫苗延迟接种：新生儿乙型肝炎免疫接种建议严格遵循“0-1-6月”免疫程序，若出现首剂的延迟接种，需按”0-1-6月”免疫程序尽早补种C对于错过第2或第3剂乙型肝炎疫苗接种的儿童，应尽早补接种错过的剂次，但无需重新开始接种程序。应注意第2剂与第1剂间隔应如28d,第3剂与第2剂间隔应60d,第3剂与第1剂间隔不小于4个月。推荐意见2：HBSAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早完成首剂乙型肝

17、炎疫苗的接种，并注射1001.UHBIG,在1月龄和6月龄时再分别完成第2剂、第3剂乙型肝炎疫苗接种。(共识水平：100%)(三)加强儿童HBV筛查儿童HBV感染筛查有助于疾病的早发现、早治疗，同时可用于指导后续的治疗、疫苗接种、筛查计划等，因此应加大对儿童HBV感染的筛查力度，如：(1)有AHB、CHB症状或体征的儿童；(2)有乙型肝炎家族史、与乙型肝炎患者密切接触史或出生在HBV感染高风险地区的婴儿及儿童;（3）存在高暴露风险（如移植、血液透析）的儿童；（4）因自身免疫性或炎症性疾病、器仃移植后使用糖皮质激素、环胞素等免疫抑制剂以及利要昔单抗等生物制剂的儿童；（5）因贫血/再生障碍性贫血等

18、血液病反复输血的儿童；（6）丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）或HIV感染患儿未规范接种疫苗者；（7）HBsAg阳性或检测结果不明确母亲的儿量完成第2剂乙型肝炎疫苗接种后12个月；（8）不论母亲是否感染HBV,完成全程疫苗接种后12个月；（9）免疫接种无应答儿童补种后12个月；（10）有主动筛杳意愿者。筛杳项目包括HBsAg、抗-HBs、抗-HBc;对于HBSAg阳性儿童，需进一步评估肝功能、HBVDNA和HBeAg情况。对于有乙型肝炎家族史或与乙型肝炎患者密切接触的婴儿，以及HBsAg阳性母亲分娩的婴儿应进行常规HBV懑染筛杳；在条件许可情况下，也可在3月龄左右（接种第2

19、剂疫苗12个月后）进行HBSAg和/或HBeAg指标检测，如任何一项指标阳性，应进行HBVDNA检测，这样能更早明确是否发生HBV感染及其感染状态。（四）健康教育由于公众对于儿童CHB的危害及防治必要性认识还存在不足，亟锵加强全民健康教育以提高对疾病的就诊意识。通过加强对普通公众尤其是HBV感染儿童的父母或监护人的健康教育，树立乙型肝炎早筛查、早诊断、早治疗的意识。三、临床表现与诊断（一）临床表现儿童感染HBV后的临床表现较成人更加隐匿，多无其他明显临床症状和体征，通常表现为检查发现肝功能异常，少数可出现发热、乏力、食欲不振、腹部不适等，极少数CHB儿童会进展为HBV相关肝硬化、肝衰竭HCCo

20、在新生儿中，黄疽可能是HBV感染的唯一体征。（二）实验室检查1. HBV血清学检测：常规HBV血清学标志物包括HBSAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBC等。儿童是否感染HBV可通过检测血清HBsAg确定，首检阳性6个月后复HBsAg,同时结合病毒学检测结果，以确认是否为慢性HBV感染。抗-HBS为保护性抗体,见于乙型肝炎康复期及接种乙型肝炎疫苗者。HBeAg阳性通常提示病毒复制活跃，HBeAg转阴而抗-HBe出现称为HBeAg血济学转换。感染HBV后，无论是否获得病毒清除，抗-HBC通常为阳性。另外，部分母亲的乙型肝炎血清学标志物可通过胎盘传给胎儿，检测阳性不代表已经感染HBV

21、。例如HBeAg阳性母亲可将HBeAg传给新生儿，但阳性通常不超过3个月；抗-HBs、抗-HBe和抗-HBC均可通过胎盘屏障，但.抗-HBe阳性通常不超过1岁，抗-HBC阳性不超过2岁。2. HBV病毒学检测：我国HBV感染者基因型多为B和C型。血清HBVDNA定成主要用于评估HBV感染者的病毒复制水平，是决定是否抗病毒治疗和疗效判断的重要指标。分娩过程中可发生微盘的血液传播，新生儿血清HBVDNA出现低滴度阳性，但不代表HBV感染。高灵敏度的HBVDNA定量检测可用于低病毒载侬的HBV感染者的诊断和治疗监测。3. 血清生物化学检测：(1) A1.T和天冬氨酸转氨,能(aspartatetra

22、nsaminase,AST):国内一项入组了2054例CHB儿童和8149例健康儿童的研究结果提示，118岁男童A1.T正带值范困为V30U/1.,女童A1.TV24U/1.目前国内外儿童A1.T正常范围尚不一致，根据我国儿童临床常用生化检验项目参考区间行业标准(见附录3),儿童A1.T参考区间：2171mo1.1.,早期每日上升幅度多第171.umo1.1.应注意鉴别其他原因所致的胆红素异常，如肝内外胆管阻塞、胆红素代谢异常和溶血.(3)血清白蛋白：反映肝脏合成功能，受营养状况等因素的影响。肝硬化和肝衰竭患者可出现血清白蛋白水平下降。(4)凝血施原时间、凝血的原活动度及国际标准化比值：反映肝

23、脏凝血因子合成功能，对判断疾病进展及预后有重要价值。(5)甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体1.3及异常凝血酹原：是诊断HCC的重要指标C(三)病理学检查HBV感染儿童肝蛆织病理学检杳的主要目的是评估肝脏炎症坏死程度、纤维化程度，可用于监测疾病进展、判断预后及是否启动治疗。HBeAg阳性慢性HBV感染患儿肝小叶内易见HBsAg过表达的磨玻璃样肝细胞,无或轻度炎症坏死；HBeAg阳性CHB可同时出现炎症坏死与磨玻璃样肝细胞；少数患儿可呈现进展期肝纤维化、甚至肝硬化表现，对A1.T正常的患儿必要时可进行肝组织检查。我国常采用的评分系统为炎症分级（G04）、纤维化分期（SO-4）系统。若肝组织检杳证实存在活动

24、性病变或明显纤维化，建议对儿童进行抗病毒治疗。（四）肝纤维化无创检查由干肝组织病理学检查需要操作者严格遵循操作要求并熟练掌握操作技术，且为有创性检杳，因此，可考虑采用对儿童肝脏炎症、纤维化程度评估的其他非侵入性诊断手段，部分可替代肝组织病理学检查，有助丁指导治疗。1 .血清学标志物：血清学标志物在成人CHB中较为实用，但其动态变化不能全面反映其与抗病毒治疗后纤维化逆转及临床结局的必然相关性，在HBV感染儿童中经验尚少。2 .肝脏硬度值测定（IiverstiHnessmcasuremcnts,1.SM）：1.SM主要包括基于超声技术的瞬时弹性成像（transiente1.astography,T

25、E）点剪切波弹性成像和二维剪切波弹性成像，以及磁共振弹性成像，1.SM班年龄增长而上升，女童1.SM可能较男童低。TE的诊断和后价值在儿童乙型肝炎中研究较少，有研究表明CHB儿童FibroScan检测值1.SM与肝纤维化程度呈显著正相关,或可以作为进展期肝纤维化的无创诊断指标,3 .影像学检杳：主要包括腹部超声检杳、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）o怀疑儿童肝脏恶性肿瘤时考虑行CT,MRI检查。考虑到CT辐射对儿童的影响，条件允许时优选MR1.检杳。总之，评估HBV感染儿童的病情，通常包括HBV相关指标（HBVDNA定成、HBsAgHBeAg抗-HBe、抗-HBs、抗-HBc）

26、、血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、甲胎蛋白、肝脏影像学检杳、肝组织病理学检杳等，并结合儿童年龄、乙型肝炎及肝硬化和/或HCC的家族史和其他伴随疾病等。推荐意见3:HBsAg阳性和/或HBVDNA阳性，表明已经发生HBV感染；对于A1.T正常正常值上限（upper1.imitofnorma1.,U1.N）的慢性HBV感染儿童，可考虑肝组织病理学评估（尤其年龄7岁）。（共识水平：94.23%）(五)临床诊断诊断儿童感染HBV往往依赖实验室检杳。HBsAg阳性表示HBV感染。对于1岁以上儿童,HBsAg阳性且超过6个月即可诊断慢性HBV感染。当前，对于儿童感染HBV的疾病分期和临床诊断多参考成人指

27、南，临床诊断标准如下：1. HBeAg阳性慢性HBV感染：血清HBsAg阳性6个月，血清HBeAg阳性，成人HBsAg定量104IUm1.,HBVDN2107IUm1.;通常儿童HBsAg2.5104IUm1.,HBVDNA108IUm1.,A1.T持续正常，肝组织病理学检查或无创检查结果显示肝脏无明显炎症或纤维化等级较低(G01或S01)。2. HBCAg阳性CHB:血清HBSAg阳性分6个月，血消HBeAg阳性，血清HBVDNA阳性，A1.T持续或反豆异常或肝组织病理学检查结果显示炎症坏死(G1),伴或不伴纤维化.3. HBCAg阴性慢性HBV感染：血清HBsAg阳性6个月，血清HBsAg

28、G1BJcS1.）o部分患者根据其HBVDNA、A1.T水平和肝脏组织学难以归于以上4个时期，归为“不确定期。不确定期的成人患者中，有较高比例存在显著肝脏病理学改变，抗病毒治疗可显著降低HCC发病率；而此期的儿童疾病特征尚不明确，有待进一步研究。此外，还有部分儿童属于隐匿性HBV感染：血清HBsAg阴性，但血清和/或肝组织中HBVDNA阳性。四、抗病毒治疗（）治疗目标总体目标：通过对儿童HBV感染者及时进行抗病毒治疗，最大限度地抑制病毒复制（HBVDNA低于检测卜.限），促进HBeAg血清学转换，消除或减轻肝细胞炎症坏死和肝组织纤维化，进而追求临床治愈，从而阻断或降低进展为成年期慢性肝病和失代

29、偿期肝硬化、肝衰竭、HCC等终末期肝病的风险。研究品示起始抗病毒治疗的年龄是影响儿童临床治愈的主要因素之一，年龄越小，治愈率越高。因此对于17岁的HBV感染儿童，应追求有限疗程抗病毒治疗后的临床治愈；对于7岁以上HBV感染儿童，如无法达到临床治愈，应获得持续的病毒学抑制、A1.T复常，其中HBeAg阳性儿童应尽量获得HBeAg血清学转换。（二）治疗适应证在启动抗病毒治疗前,依据HBV感染儿童的A1.T水平、血清HBVDNA.HBSAg定乐HBeAg水平、肝脾B超和/或肝脏组织学情况，以及年龄、家族史和伴随疾病等综合评估病情，明确是否抗病毒治疗并制定抗病毒治疗的方案。现有指南推荐对于HBeAg阳

30、性CHB儿童及时进行抗病毒治疗。17岁组治愈率可达40%以上，13岁组治愈率高达60%,因此，低龄儿童尽早开展抗病毒治疗有利于临床治愈.HBeAg阳性CHB儿童可选用有限疗程的干扰素或聚乙二醉干扰素Q（egy1.ated-interferon-a1.ha,PEG-IFNa）治疗以追求临床治愈，也可选用核甘（酸）类似物nuc1.eos（t）ideana1.ogues,NAs治疗。对于干扰素或PEG-IFNa治疗未实现HBeAg血清学转换的儿童，可序贯联合NAS治疗。对于HBeAg阴性CHB儿童，治疗建议同HBeAg阳性CHB儿童，针对HBCAg阳性慢性HBV感染儿童的抗病毒治疗，近年研究表明，尽

31、管此阶段儿童A1.T水平正常，但有89.4%的患儿肝组织检查结果显示存在一定程度的炎症或纤维化C一些研究显示：HBeAg阳性慢性HBV感染儿童抗病毒治疗安全性好，HBeAg血清学转换率在22%以上，HBsAg转阴率在17%以上，提示低龄（17岁）是影响治愈的主要因素。对于未获得临床治愈的儿童，需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。抗病毒治疗药物适用年龄和用法、用量在依据相关药物说明书的基础上，参照成人慢性乙型肝炎防治指南的推荐意见，并结合临床实践适当调整。推荐意见4：对于HBCAg阳性和HBCAg阴性的CHB儿童，无论年龄大小，均应抗病毒治疗。（共识水平：92.31%）推荐意见5：对于HBeAg

32、阳性的慢性HBV感染儿童,若年龄为17岁，在与监护人充分沟通且获取知情同意的前提下，应考虑积极抗病毒治疗；对于7岁以上的儿童，在与监护人充分沟通旦同意的情况3建议进行肝组织病理学检杳，如肝组织炎症坏死分级G1.或纤维化分期S1.,应积极抗病毒治疗。（共识水平：92.31%）（三）儿童抗病毒治疗药物目前用于儿童的抗病毒治疗药物包括NAs和干扰素两大类（见附录4）。1. NAS治疗：目前常用的NAS主要包括恩替卡韦（entecavir,ETV）TDF、TAF和拉米夫定（IamiVUdine,1.AM）。NAS类药物使用方便，耐受性好，具有强效抗病毒活性，被广泛用于CHB患者的治疗。（1） NAS的

33、疗效和安全性：ETV:目前ETV被批准用于2岁及以上儿童，剂量为0.015mgkg-1.d-1.,体质fit大于30kg者按0.5mgdETV治疗HBeAg阳性初治儿童的HI期临床试敷数据显示，ETV治疗48周后，与对照组相比，治疗组实现HBVDNA转阴和HBeAg血清学转换的比例显著升高（49.2%对比3.3%,24.2%对比3.3%,PV0.05）,向治疗组在96周时HBVDNA转阴率和HBeAg血清学转换率分别提高至64.2%和35.8%,治疗1年与2年的耐药性分别为0.6%和2.6%oTDF:慢性乙型肝炎防治指南（2022年版推荐TDF用于治疗2岁或以上（体质值10kg）儿童，按体质玷

34、给药（1035kg,8mgkg-1.d-1.;35kg,300mgd)o一项212岁组儿童采用TDF治疗48周的研究表明,TDF治疗组的病毒抑制(HBVDNA69IUm1.)率更高(治疗组77%对比对照组7%,P0.001),但HBCAg血清转换率差异无统计学意义(治疗组25%对比对照组24%)。另一项用于1218岁CHB儿童的研究结果显示，治疗72周时，治疗组和对照组HBVDNA400拷贝/m1.者分别占89%、0(P0.001)。以上2项研究中，TDF治疗细肾小球滤过率的下降比对照组明显，骨密度的增加比安慰剂组减少。此外，2项临床研究均未出现耐药。TAF：慢性乙型肝炎防治指南(2022年版

35、)推荐TAF用于治疗】2岁以上、体质量超过35kg的儿童患者，剂量为25mgc1.TAF治疗6岁以上CHB儿童的In期临床试验结果显示，治疗安全且有效，2024年3月美国食品和药品监督管理局更新了TAF用于治疗慢性乙型肝炎的适应证,将患者人群扩大至体质量至少25kg的6岁及以上儿童。对于625kg者，可选用TAF治疗，推荐剂量为25mg/do与TDF相比，TAF在成人CHB中应用引起的肾损害及骨密度降低的发生率显著世少，未来仍需儿童大样本研究数据以进一步明确其安全性和有效性。1.AM:因新生儿及婴幼儿HIV感染者接受包括1.AM(4mgkg,2次d)在内的三联药物抗逆转录病库治疗有良好的安全性

36、，2岁以卜.旦需要接受抗HBV治疗的儿童通常选择1.AM治疗，剂以为4mgkg-1.d-1.0值得注意的是，2岁以上儿童患者研究数据显示1.AM治疗1年、2年、3年的耐药率分别为19%、49%、64%,因此采用1.AM治疗时，需严格监测耐药的发生。（2） NAS不良反应的顼防、监测和处理：NAS病毒学突破和耐药的预防和处理：在年龄准许情况下忏选强效低耐药的一线药物（ETV、TDF.TAF）治疗，2岁以下CHB儿童使用1.AM抗病毒治疗。1.AM耐药者，1岁以上可加用干扰素;对于ETV耐药者，可根据年龄联用或换用TDFTAF（见附录5）,或加用干扰素a/PEG-IFNa。少见不良反应的预防和处理

37、：NAS安全性和耐受性较好，少见不良反应包括ETV引起的乳酸酸中毒、TDF所致骨密度增加的减缓和肾损伤。因此建议治疗前询问相关病史，治疗中出现血肌肝、血乳酸明显升高，血钙、血磷的明显下降，骨痛等症状的患者，应及时明确原因，考虑停药并改用其他药物，同时积极给予其他F顼措施。患者肌肝清除率50m1.min时，ETV和TDF均需调整剂依；患儿（年龄12岁且体质量35kg）使用TAF:肌肝消除率15m1.min或肌肝清除率15m1.min旦正在接受血液透析的患儿无需调蜷TAF剂肽，对于肌肝清除率15m1.min且未接受血液透析的患儿，尚无给药剂量推荐。对于长期服用NAs的儿童及其监护人应多给予科普宣传

38、教育,进一步提高儿童服药和监测的依从性。(3)NAS的疗程：目前关于NAS治疗CHB儿童的疗程并不明确C我国慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)提出：对于HBcAg阳性CHB患者，HBVDNA低干检测下眼、HBeAg血清学转换后，若达到HBSAg108IUm1.或家长拒绝起始IFN-a/PEG-IFNa治疗可采用NAs起始治疗，治疗期间根据临床应答适当调假方案。对于7岁以上的HBeAg阳性CHB儿童，可采用起始IFN-a/PEG-IFNa联合NAs治疗以追求最大治疗获益。HBeAg阳性慢性HBV感染儿童若考虑抗病毒治疗，推荐采用起始IFN-PEG-IFN联合NAs治疗。(2)干扰素a/PEG-

39、IFNa治疗的不良反应及禁忌证：干扰素a/PEG-IFNa的不良反应主要包括流感样症候群、外周血细胞减少、短哲性的生长延迟、神经精神异常、自身免疫现象等，其主要特点及处理方式如下：(i)流感样症候群：表现为发热、头痛、肌痛和乏力等，发热一般为中低热，儿童出现发热(38C)或疼痛不适症状可以服用布洛芬或者对乙酰公基酚解热镇痛对症治疗。值得注意的是26岁儿童可出现高热惊厥，治疗前应了解儿童既往是否有高热惊厥史，治疗时干扰素a/PEG-IFNa采用小剂盘递增，发热时及时或者预先给予对症治疗，一股不影响干扰素Q/PEG-IFNa继续治疗。少数患者方脱发，出现皮疹，个别儿童有一过性耳鸣等。(ii)外周血

40、细胞减少：主要引起白细胞、中性粒细胞绝对计数和血小板降低，如中性粒细胞绝对计数WO75X109/1.和/或血小板v5OX1.O91.,应降低T扰素a/PEG-IFNa剂;12周后豆杳，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数05X1091.和/或血小板计数v25x1.O91.,则应暂停使用干扰素a/PEG-IFNa。对中性粒细胞明显降低者，可试用口服升白细胞药物或粒细胞集落刺激因子(granu1.ocyteco1.ony-stimu1.atingfactor,G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granu1.ocyte-macrophageco1.onystimu1.atingfac

41、tor,GM-CSF)治疗0(iH)短暂性生长延迟：在干扰索PEG-IFN治疗期间部分儿童会发生体质最、生长指数改变，但个体差异明显，且停药后大部分可出现追赶性生长“研究证明，48周的干扰索PEG-IFN治疗对儿童的身高、体质量无明显影响,但延长疗程至96周时可能有影响。（加）神经精神异常：可出现注意力不集中、睡眠异常，背少年患者极少数可表现为不同程度的焦虑、抑郁和妄想等精神症状。应同精神心理方面的专科医师进一步诊治，对症状严重者，应及时停用干扰素aPEG-IFNao（v）自身免疫现象：一些患者可出现自身抗体，少部分患者出现甲状腺疾病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综

42、合征等，应请相关科室医师共同诊治，轻者可以密切观察继续治疗，严重者应停药C（Vi）其他少见的不良反应：包括肾脏损告（应除外合并急性肾小球肾炎）和视网膜病变等，应停止干扰素a/PEG-IFNa治疗.干扰素Q/PEG-IFNa治疗的禁忌证包括：绝对禁忌证：婴儿、自身免疫性疾病、未能控制的精神疾病、无法控制的痂痫发作、失代偿性肝硬化、严重的血细胞减少症、严重的感染、视网膜疾病和严重的心肺疾病。（ii）相对禁忌证：甲状腺疾病、既往抑郁症病史、未控制的糖尿病、高血压、心脏病。推荐意见6:关于抗病毒治疗药物选择，1岁及以U1.童可考虑选用普通干扰素a治疗，2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗，3岁及以上

43、儿童可选用PEG-IFNa,6岁及以上儿童可选用TAF治疗（1岁以下婴儿治疗药物选择见推荐意见11）。（共识水平：100%）推荐意见7:对于17岁的HBeAg阳性或HBeAg阴性CHB儿童，在获得监护人知情同意基础上，可采用干扰素PEG-IFN或NAs单药治疗，治疗过程中根据儿童应答情况考虑是否联合治疗；对于7岁以上的HBeAg阳性或HBeAg阴性CHB儿童，充分考虑利弊后，可起始干扰索a/PEG-IFNa联合NAS治疗（共识水平：96.15%）推荐意见8:儿童接受干扰素a/PEG-IFNa治疗疗程一般建议为48周，延长疗程可进一步提高疗效，但需充分评估延长疗程的利弊，连续治疗总疗程不应超过9

44、6周。在干扰素a/PEG-IFNa治疗期间应密切观察其对儿童生长的影响,（共识水平：94.23%）推荐意见9：NAS停药标准，对于HBeAg阳性CHB儿童，HBVDNA转阴、HBeAg血清学转换后，若达到HBsAg100IUm1.时停药可降低停药后复发风险;对于HBeAg阴性CHB儿童,NAs治疗持续至HBsAg转阴伴或不伴抗-HBS出现，随后继续巩固治疗至少6个月后可考虑停药。（共识水平:92.31%）推荐意见10：干扰素a/PEG-IFNa停药标准，HBeAg阳性CHB儿童治疗持续至HBeAg转阴伴或不伴抗-HBC出现、HBsAg转阴伴或不伴抗-HBs出现后，巩固治疗1224周可停药；未实现HBSAg转阴者，治疗持续至HBCAg血清学转换后，巩固治疗1224周可考虑停药，总疗程通常不超过96周。（共识水平:92.31%）(四)慢性HBV感